Lineamientos Dengue

Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue
Ministerio de Salud
Lineamientos actualizados para

el manejo de casos de dengue
San Salvador, marzo del 2010
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AUTORIDADES
MARÍA ISABEL RODRÍGUEZ

MINISTRA DE SALUD
DR. EDUARDO ESPINOZA

VICEMINISTRO DE POLÍTICAS SECTORIALES
DRA. ELVIA VIOLETA MENJÍVAR

VICEMINISTRA DE SERVICIOS DE SALUD
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4
Presentación
El
Ministerio de Salud, en coordinación con todas las instituciones
que conformamos la Comisión Intersectorial de Salud
(CISALUD), con la cooperación de Organización Panamericana de
la Salud y apoyados en un grupo interdisciplinario de profesionales
salvadoreños de la medicina, presentamos a todo el personal del
sector salud del país los Lineamientos actualizados para el manejo de
casos de dengue.
El Ministerio de Salud define esta línea de actuación para que juntos,

todo el personal de salud de los diferentes niveles de atención,
tengamos los insumos y herramientas necesarias que nos guíe de una
forma sistemática, ordenada y sencilla de abordar a nuestros pacientes
que se les sospeche o adolezcan la enfermedad del dengue.
Demás está decir que agradecemos a todas las personas e instituciones

que participaron en la elaboración de estos lineamientos que con
seguridad ayudará al abordaje integral del paciente con dengue.
Maria Isabel Rodríguez

Ministra de salud
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6
Indice
Presentación 5
Introducción 9
Objetivo 9
Manejo del dengue 10
Recomendaciones para el tratamiento 14

Paso 1: Evaluación General
Paso 2: Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad
de la enfermedad 14
Paso3: Manejo 15
Grupo A: Pacientes que pueden ser manejados en el
hogar 15
Grupo B: Pacientes que deben ser referidos a un 16
manejo hospitalario
Grupo C: Pacientes que requieren tratamiento de ur- 18
gencia y referencia de emergencia al estabili- 22
zarlo
Guía, revisión de la historia clínica 34
Definiciones 35
Manejo del dengue durante el embarazo 37
Vigilancia Epidemiológica 40
Anexos 45
7
8
Introducción
El dengue es una enfermedad grave de impacto epidemiológico, social

y económico y constituye un problema creciente para la salud pública
mundial y en particular para El Salvador. Es una enfermedad endémica
en la mayoría de los países de América, manteniéndose durante los
últimos 20 años con brotes cíclicos de dengue cada 2 a 5 años.
El dengue en El Salvador, se ha presentado con una alta incidencia cada

año con expresiones clínicas diferentes: síntomas leves y graves de la
enfermedad, consecuencia de la alterna presencia de los diferentes
serotipos virales y el alto nivel de infestación del vector, apuntan a la
necesidad de intensificar las actividades de prevención y control. Lo
anterior hace que este problema sea cada vez más importante para
la Salud Pública, no sólo por el número de casos, sino también por el
número de defunciones que provoca.
Es imperativo mantener una capacitación continua de los recursos

de salud en todos los niveles de atención, para realizar un abordaje
integral para la prevención y control el dengue.
Objetivo
Proporcionar un protocolo unificado al Sistema Nacional de Salud,

que permita un abordaje adecuado a los pacientes, cumpliendo con
lineamientos de Vigilancia Epidemiológica que asegure la detección
y notificación oportuna de casos para la ejecución de medidas
preventivas.
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Manejo de casos de dengue
El Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. Posee

un espectro clínico amplio que incluye las expresiones graves y no
graves.  Después del período de incubación, la enfermedad comienza
abruptamente y es seguida por 3 fases: fase febril, fase crítica y fase de
recuperación.
Dengue curso de la enfermedad
Figura 1: Dengue curso de la enfermedad
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Tabla 1. Diagnóstico sospechoso
Fiebre más dos de los siguientes:

1. Anorexia y nauseas
2. Exantema (rash)
3. Malestar y dolor (cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias)
4. Prueba de torniquete (+) o sangrado espontaneo.
5. Leucopenia < de 5,000 mm3
6. Cualquier signo de alarma (Tabla 2)
7. Vivir o haber viajado a aéreas endémicas de dengue
Ø Fase febril
La fase febril aguda dura generalmente 7 días. Las complicaciones
clínicas más importantes pueden estar dadas por fiebre y
deshidratación. Monitoree los signos de alarma, porque marcan el
inicio de la progresión a la fase crítica (vea Tabla 2).
Ø Fase crítica
La defervescencia ocurre entre el 3° y 7° día de la enfermedad,
cuando la temperatura baja de 38° C a 37.5° C y permanece en
esos niveles o menos.Alrededor del momento de la defervescencia
los pacientes pueden mejorar o empeorar.
Los que mejoran después de la defervescencia tienen dengue sin

signos de alarma. Aquellos que se deterioran y presentan signos de
alarma tienen dengue con signos de alarma. Los signos de alarma son
resultado de un aumento en la permeabilidad capilar al plasma. Esto
marca el inicio de la fase crítica.
Algunos de estos pacientes pueden deteriorarse y progresar a dengue

grave con fuga importante de plasma que conduce a un estado de
choque (Choque por dengue) con o sin distress respiratorio, sangrado
severo y/o daño a órgano(s). El período de fuga plasmática significativa
dura generalmente 24 a 48 horas.
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Tabla 2. Signos de alarma
• Dolor espontáneo intenso y mantenido o a la palpación

de abdomen
• Vómitos persistentes (vómitos que deshidratan)
• Acumulación de líquidos, clínicamente demostrable
• Sangrado de mucosas
• Letárgia/ irritabilidad
• Astenia
• Agrandamiento del hígado mayor de 2 cm
• Laboratorio: aumento del hematocrito, asociado a
disminución rápida del conteo de plaquetas dentro de
un periodo de 24 horas
Ø Fase de recuperación
La reabsorción gradual de líquido del compartimiento extravascular

ocurre dentro de las 48-72 horas siguientes. El estado general
de los pacientes mejora, el estado hemodinámico se estabiliza
y se presenta diuresis normal o aumentada. Algunos pacientes
pueden tener una erupción clásica de “islas blancas en mar rojo” el
hematocrito se estabiliza, o puede ser más bajo debido al efecto
dilucional por el líquido reabsorbido.
La cuenta de leucocitos comienza a mejorar después de la

defervescencia, pero la recuperación del conteo de plaquetas, es
típicamente más tardía. Los problemas clínicos durante las diversas
fases del dengue se pueden resumir en la tabla 3.
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Tabla 3. Fase febril, Fase crítica y Fase de recuperación

de la enfermedad del dengue
Fase febril: Deshidratación; fiebre que

puede causar convulsiones
febriles en niños, jóvenes y
alteraciones neurológicos.
Fase crítica: Choque por la salida del plasma.

hemorragia severa y/o daño de
órgano(s).
Fase de recuperación: Hipervolemia (solamente

si la terapia con líquidos
intravenosos ha sido excesiva y/
o extendida innecesariamente
en este período).
Dengue grave: Es definido por uno de los

siguientes hallazgos descritos en
la tabla 4.
Tabla 4: Dengue grave
1. Escape masivo de plasma con choque

2. Acumulación del líquido con Distress Respiratorio
3. Sangrado severo
4. Daño grave de órgano(s)
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Recomendaciones para el tratamiento
Manejo del dengue paso a paso:
Paso 1: Evaluación general
1.1 Historia Clínica

• Fecha del inicio de la enfermedad o de la fiebre.
• Cantidad de ingesta por vía oral.
• Búsqueda de signos de alarma (vea Tabla 2).
• Evacuaciones líquidas.
• Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia,
letárgia, lipotimias.
• Mareos, convulsiones y vértigo.
• Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la última micción).
Otros datos relevantes de la historia clínica:

• Hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o
historia de viajes recientes a áreas endémicas de dengue.
• Condiciones coexistentes tales como: lactantes menores,
adultos mayores de 60 años, embarazo, obesidad, asma,
diabetes mellitus, hipertensión, etc.
• Caminatas en áreas boscosas y/o baños en corrientes o caídas
de agua (considerar el diagnóstico de leptospirosis, malaria,
fiebre tifoidea).
• Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadicción
(considere síndrome de seroconversión por VIH).
1.2 Examen físico

• Evaluar el estado mental con la escala de Glasgow
(ver anexo).
• Evaluar el estado de hidratación.
• Evaluar el estado hemodinámico ( Ver Tabla A).
• Evaluar la presencia de efusiones pleurales, taquipnea,
respiración de Kussmaul.
• Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis,
hepatomegalia > de 2 cm.
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• Buscar la presencia de exantema (rash), petequias o signo de

Herman “mar rojo con islas blancas”
• Buscar manifestaciones hemorrágicas espontáneas o
provocadas.
- Prueba del torniquete (repita si previamente fue
negativa). Frecuentemente es negativa en los obesos,
negros y durante el choque.
1.3 Laboratorio
• Hemograma completo en la primera visita: hematocrito,
hemoglobina, plaquetas, leucocitos.
• Pruebas diagnósticas de dengue: virales NS1 O PCR en los
primeros 5º día, de anticuerpos IgM o IgG a partir del 6º día.
Los resultados de pruebas de laboratorio no son necesarios para el

manejo clínico de los pacientes.
Paso 2: Diagnóstico, evaluación de la fase y

severidad de la enfermedad
Determinar:
¿Es dengue?
¿Qué fase del dengue? (febril/crítica/recuperación)
¿Hay signos de alarma?
¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación?
¿El paciente requiere hospitalización?
¿Está en choque?
Paso 3: Manejo
1.1 Llenado de formulario de notificación de dengue.

1.2 Registro de caso en expediente y plan indicado.
1.3 Registro de caso en censo de consulta.
1.4 Notificación.
1.5 Tomar IgM a partir del 6° día.
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1.6 Decisiones de manejo clínico: dependiendo de las manifestaciones
clínicas y circunstancias, los pacientes pueden requerir:
• Manejo en el hogar (Grupo A).
• Referir para manejo en un hospital (Grupo B).
• Requerir tratamiento de urgencia y referencia de emergencia
(Grupo C).
GRUPO A
Pacientes que pueden ser manejados en el hogar
Estos son pacientes que toleran volúmenes adecuados de

líquidos por la vía oral y han orinado normalmente (2-4cc/
kg/h) por lo menos una vez cada 6 horas, no tienen signos de
alarma y no es el día de la defervescencia de la fiebre.
No tienen condición coexistente, ni riesgo social; los pacientes

ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar
progresión de la enfermedad, disminución de leucocitos,
defervescencia y búsqueda de signos de alarma, hasta que
estén fuera de peligro.
Si se practica la prueba de hemograma, los que tengan el

hematocrito estable y un conteo de plaquetas ≥ 100,000
mm3 se pueden enviar a casa, aconsejándoles que regresen
urgentemente a un hospital si uno de los signos de alarma se
presenta.
Plan de acción:
Proveer una ficha o copia para detallar los cuidados en el
hogar y hallazgos en los controles.
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Ficha para cuidados en el hogar de pacientes

con dengue y hallazgos en los controles médicos
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Grupo B
Pacientes que deben ser referidos para el manejo en un
hospital. Iniciar el tratamiento en el lugar donde se hace
el diagnóstico.
OBJETIVO: Prevenir el CHOQUE
En este grupo se incluyen pacientes con uno o más de

los siguientes signos o síntoma(s):
1. Signos de alarma.
2. Presencia de condiciones asociadas, que hagan que el dengue
o su manejo se complique, por ejemplo el embarazo, menor
de 2 años, mayores de 60 años, obesidad, diabetes mellitus,
asma, falla renal, enfermedades hemolíticas, etc.
3. Riesgo social: por ejemplo vive solo o vive lejos de donde
puede recibir atención médica, falta de transporte, pobreza
extrema.
Plan de acción:
B.1. Dengue con signo (s) de alarma:

• Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y
leucocitos) antes de hidratar al paciente.
• Administre únicamente soluciones isotónicas tales como
solución salina al 0.9%, lactato de Ringer, solución Hartman.
- El no disponer de un hematocrito no debe de retrasar el
inicio de la hidratación.
- ABC y monitoreo de signos vitales.
- Administrar SSN 0,9%ç
- Lactato de Ringer: iniciar a 10 ml/kg en 1 hora.
- Reevaluar persisten los signos de alarma y la diuresis es
< 1cc/kg/h. repetir la carga 1 o 2 veces más.
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• Reevaluar hay mejoría de los signos de alarma y la diuresis es

≥ de 1 cc/kg/h. Reducir el goteo a 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4h.
• Reevaluar continúa la mejoría clínica y la diuresis ≥ 1 ml/kg/
h. Reducir el goteo a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 h.
• Reevaluar continúa la mejoría clínica y la diuresis es ≥ 1ml/
kg/hora. Reducir a 2-3 ml/kg/h, por 2-4 horas.
• Reevaluar el estado clínico del paciente y repita el
hematocrito.
• Si el hematocrito, es igual o hay una aumento mínimo
continuar con 2-3 ml/kg/h por otras 2-4 horas.
• Si hay deterioro de signos vitales o incremento rápido del
hematocrito. Maneje como Choque.
• Reevalué estado clínico, repita hematocrito y revise la velocidad
de infusión de líquidos.
• Reduzca la velocidad de líquidos gradualmente cuando el
volumen de fuga de plasma disminuya o ha finalizado la fase
crítica.
• Esto está indicado por:
- Diuresis adecuada (2-4 cc/kg/h).
- Disminución del hematocrito por abajo del valor de base
en un paciente estable.
- La vía oral se mantiene según la tolerancia del paciente aun
en presencia de signos de alarma.
Valore de nuevo el estado clínico y repita el

hematocrito.
4. Si hay estabilidad de los signos vitales en cualquier paso de la
reevaluación y la diuresis es < de 1cc/kg/hora o aumento leve
del hematocrito, vuelva al paso anterior.
Si hay deterioro de los signos vitales o un aumento importante
del hematocrito tratar como dengue grave.
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5. Si hay empeoramiento de los signos vitales y un descenso
brusco del hematocrito; considerar hemorragia grave y trate
como sangrado severo (ver dengue grave).
Valorar de nuevo el estado clínico, repita el

hematocrito y reevaluar el volumen de líquidos de la
infusión y considerar lo siguiente:
1. Administre el volumen mínimo requerido para mantener una

buena perfusión de órganos y diuresis de por lo menos 1 ml/
kg/h. Los líquidos intravenosos son necesarios generalmente
por 24 a 48 horas.
2. Reducir gradualmente el volumen de líquidos IV, hacia el final

de la fase crítica, cuando la fuga de plasma disminuye, y esto es
indicado por:
• Diuresis normal (2 – 4 cc/kg / hora).
• Ingesta adecuada de líquidos.
• El hematocrito disminuye por debajo del valor de base
en un paciente estable.
Monitoreo por el personal de salud

(enfermeras/médicos):
Los pacientes con signos de alarma deben ser monitorizados

hasta que el riesgo desaparezca (hasta 48 horas después que la
fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de
líquidos y electrolitos.
Evaluar los siguientes parámetros:

• Signos vitales y de perfusión periférica cada hora hasta que el
paciente esté fuera de la fase crítica. (cada 1 a 4 horas).
• Diuresis cada hora (en las siguientes 4-6 horas).
• Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos,
luego cada 12 - 24 horas).
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• Glucosa (antes del reemplazo de líquidos y repetir según

necesidad, cada 12 – 24 horas)
• Otros: según el órgano afectado (por ejemplo perfil renal,
perfil hepático, perfil de la coagulación, antes del reemplazo
de líquidos y según evolución)
B.2. Dengue sin signos de alarma
Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no bebe o bebe

poco y no esta deshidratado comenzar la terapia con líquidos
intravenosos (según la fórmula de Holliday & Seagar +5%) SSN
0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa al 2% en la fase
de mantenimiento, los pacientes pueden usualmente reinician la
ingesta después de algunas horas de la terapia intravenosa.

Evaluar lo siguiente:
• Curva de la temperatura (detectar la defervescencia).
• Volumen de líquido ingerido o infundido y las pérdidas.
• Diuresis - volumen y frecuencia.
• Signos de alarma.
• Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos.
          
21
Grupo C
Pacientes que requieren tratamiento de urgencia y
referencia de emergencia al estabilizarlo (dengue grave,
ver Tabla 4)
Plan de acción:
Tomar hematocrito antes de iniciar la terapia de sustitución.
I. Tratamiento del choque

• Iniciar resucitación con cristaloide IV a 20 ml/kg en 15 min.
• Si el paciente mejora: Administre cristaloide a 10 ml/kg/h por
1 - 2 h, y reduzca gradualmente como se indicó antes.
• Si el paciente continúa inestable revise el hematocrito tomado
antes del primer bolo.
• Si el hematocrito es bajo (<30% en niños y mujeres adultas, <
40% en hombres adultos) esto sugiere sangrado y la necesidad
de tomar una prueba cruzada y transfundir lo antes posible.
• Si el paciente continúa inestable y el hematocrito continúa alto
comparado con el de base (>42 en los niños, > de 44 en las
mujeres y >50% en hombres), administre un segundo bolo de
cristaloide a 20 ml/kg en 15 minutos. Si el paciente continúa
inestable administre un tercer bolo de cristaloide a 20 ml/
kg en 15 minutos. Revise el hematocrito tomado después del
tercer bolo.
• Si el hematocrito continúa alto comparado con el de base
cambie la solución cristaloide a coloide:
Ejemplo:
Albúmina al 5% infundir en 30 a 60 min.
Reevalué después del bolo.
Si mejoro cambiar la solución de coloide a cristaloide a
razón de 10 ml/kg en una hora y reduzca la velocidad
del goteo como se señalo anteriormente.
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• Continuó inestable considere el uso de aminas.

• Tratamiento de hemorragia. Iniciar 5-10 ml/kg de glóbulos rojos
empacados o 10-20 ml/kg de sangre fresca. Puede repetir
hasta que hemoglobina sea mayor de 10 g%. Otros bolos
de líquidos pueden ser requeridos durante las próximas 24
horas. La velocidad y volumen de cada bolo será valorado
según la respuesta clínica. Los pacientes con dengue grave
deben ser ingresados preferentemente a las áreas de cuidados
intensivos.
Monitoreo:
Los pacientes con Choque por dengue deben ser monitoreados
con frecuencia, hasta que estén fuera de la fase crítica. Llevar un
balance hidroelectrolitico detallado de toda entrada y salida.
Nota
Interpretación del hematocrito:

Los cambios en el hematocrito son una guía útil para el
tratamiento. Sin embargo, deben ser interpretados a la par del
estado hemodinámico, la respuesta clínica a la terapia con líquidos
y al equilibrio ácido-base.
Por ejemplo:
Un incremento del hematocrito o nivel persistentemente alto:

• Junto con signos vitales inestables (particularmente
el estrechamiento de la presión de pulso) indica fuga
plasmática activa y la necesidad de otro bolo o más
reemplazo de líquidos.
Con un estado hemodinámico estable y diuresis adecuada
no requiere líquidos intravenosos adicionales. Continuar
el monitoreo cercano y es probable que el hematocrito
comience a caer en las próximas 24 horas cuando la fuga
del plasma haya finalizado.
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Una disminución del hematocrito:
• Asociado con signos vitales inestables (particularmente el
estrechamiento de la presión de pulso, taquicardia, acidosis
metabólica, pobre diuresis) indica hemorragia mayor y la
necesidad de transfusión urgente de sangre.
• Junto con un estado hemodinámico estable y diuresis

adecuada, indica hemodilución y/o reabsorción de
líquido extravasado; los líquidos intravenosos deben ser
descontinuados inmediatamente para evitar el edema
pulmonar.
II. Tratamiento de complicaciones hemorrágicas
• Los sangrados de mucosas pueden ocurrir en cualquier fase

del dengue, pero si el paciente sigue estable con la resucitación
y el reemplazo de líquidos, deben ser consideradas como
hemorragias menores.  Estas mejoran rápidamente durante la
fase de recuperación.
• En pacientes con trombocitopenia profunda, asegure el reposo
estricto en cama para disminuir la posibilidad de trauma y
riesgo de sangrado.
• No dar inyecciones intramusculares para evitar formación de
hematoma.
Nota:
Las transfusiones profilácticas de plaquetas para la

trombocitopenia severa en pacientes hemodinámicamente
estables no son necesarias.
Si ocurre sangrado importante será generalmente del aparato
gastrointestinal y/o por la vagina en mujeres adultas. Los sangrados
internos pueden no llegar a ser evidentes por muchas horas, hasta
que el paciente tenga su primera deposición negruzca.
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¿Quiénes están a riesgo de los sangrados mayores?
1. Pacientes con choque prolongado/refractario.

2. Pacientes con hipotensión y choque y falla renal o del hígado
y/o acidosis metabólica severa y persistente.
3. Pacientes que reciben tratamiento con AINES.
4. Pacientes con úlcera péptica preexistente.
5. Pacientes en terapia anticoagulante.
6. Pacientes con cualquier forma de trauma, incluyendo la
inyección intramuscular.
Nota:
Los pacientes con condiciones hemolíticas tienen riesgo de

hemólisis aguda con hemoglobinuria y podría requerir transfusiones
de sangre.
¿Cómo reconocer los sangrados severos?
• Sangrado severo/ persistente en presencia de un estado

hemodinámico inestable, sin importar el nivel del
hematocrito.
• Una disminución importante del hematocrito después de la
resucitación con líquidos, aunado a un estado hemodinámico
inestable.
• Choque refractario que no responde después de la reanimación
consecutiva con 40-60 ml/kg de fluidos IV.
• Choque hipotensivo con el hematocrito bajo/normal antes de
la reanimación con líquidos.
• Acidosis persistente o empeorando con o sin alteración de
la presión sistólica, especialmente en pacientes con dolor
abdominal o de tórax intenso y distensión del abdomen.
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Plan de acción
1. Administrar 5-10ml/kg de glóbulos rojos empacados o 10-20 ml/
kg de sangre completa fresca a una velocidad apropiada y observar
la respuesta clínica.
• Una buena respuesta clínica incluye mejorar estado
hemodinámico y equilibrio ácido-base.
• Considere repetir la transfusión de sangre si hay pérdida
adicional o no hay un apropiado incremento del hematocrito
después de la transfusión(≥10mg/dl).
Es poca la evidencia para apoyar la práctica de administrar plaquetas
y/o plasma fresco congelado para evitar las hemorragias severas.
Pero están siendo practicados cuando hay sangrado masivo que no
responde al manejo con sangre fresca/ glóbulos rojos empacados.
Sin embargo, esto puede exacerbar la sobrecarga de líquidos.
Técnica de prueba de torniquete:
Se realiza inflando la manga de un tensiometro de presión sanguínea

hasta un punto medio entre la presión sistólica y diastólica durante
5 minutos. La prueba se considera positiva cuando se observan
mas de 3 petequias por cm² (mas de 20 por pulgada cuadrada). La
prueba puede ser negativa o ligeramente positiva durante la fase
de choque profundo. Suele tornarse positiva, a veces muy positiva,
si se realiza después de la recuperación del choque.
Tabla 5. Criterios de alta:

Todas las condiciones siguientes deben estar presentes:
• Ausencia de fiebre por 48 horas.

• Mejoría del cuadro clínico (buen estado general, buen
apetito, estado hemodinámico estable, diuresis adecuada,
ausencia de distress respiratorio).
• Aumento del recuento de plaquetas.
• Hematocrito estable sin líquidos intravenosos.
26
Tabla A. Estado hemodinámico- Cambio hemodinámico continuo
Hemodinámica Choque Choque

Parámetros
estable compensado hipotensivo
Claro y lúcido
(el choque
Cambio del estado
Nivel de puede no ser
Claro y lúcido mental - agitado,
conciencia detectado si
combativo
no se toca al
paciente)
Enérgico Muy prolongado

Llenado Prolongado
(<2 segundos) (> 2 segundos),
capilar (>2 segundos)
piel pegajosa
Calientes y
Extremidades Frías Frías y húmedas
rosadas
Volumen
del pulso Pulso fuerte Pulso débil Pulso débil o ausente
periférico
Ritmo Ritmo cardíaco Taquicardia severa

cardíaco normal para la Taquicardia con bradicardia en
edad choque tardío
Presión sistólica
normal pero
Estrechamiento de la
Presión arterial presión diastólica
presión de pulso (≤20
normal para la elevada
mmHg)
edad,
Presión
Estrechamiento
arterial Hipotensión (véase la
Presión de pulso de la presión de
definición abajo)
normal para la pulso
Presión arterial no
edad
medible
Hipotensión
postural
Acidosis metabólica
Normal para la
F. respiratoria Taquipnea hipernea o respiración
edad
de Kussmaul
27
Definición de hipotensión:
Presión arterial sistólica <90 mmHg o presión arterial media

<70 mmHg en adultos o una disminución de la presión
arterial sistólica >40 mmHg en hipertensos o menor de
2 desviaciones estándar para la edad en ausencia de otras
causas de hipotensión.
En niños hasta 10 años de la edad presiones arteriales sistólica

< 5° percentil para la edad define hipotensión y se obtiene
por la fórmula: < 70 + (edad en años x 2) mmHg.
Tabla B. Cálculo de líquidos de mantenimiento
El volumen de líquido normal de mantenimiento por hora se puede

calcular en base a la fórmula siguiente * (equivalente al fórmula de
Halliday & Segar):
  4 mL/kg/h para los primeros10kg de peso
  + 2 mL/kg/h para los siguiente 10kg de peso
  + 1 mL/kg/h por cada Kilogramo de peso subsecuente.
* Para los pacientes (gordos-obesos) calcule el mantenimiento normal líquido de acuerdo con el
peso corporal ideal (IBW) (Adaptado de OMS 1997)  
El peso ideal para los adultos gordos/obesos se puede estimar en base

a la fórmula siguiente:
Mujer: 45.5 kg + 0.91 (altura -152.4 centímetros)
Hombre: 50.0 kg + 0.91 (altura -152.4 centímetros )
(Gilbert DN, y col. 2007)
28
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia respiratoria
Edad
(Percentil 5 y 95)
Lactante <1 año 30-60
1 a 4 años 24-40
Preescolar (5 a 6 años) 22-34
Escolar (7 a 14años) 18-30
Adolescente y adulto 12-16
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Medio Frecuencia

Edad en vigilia (percentil 50) durante el sueño
(percentil 5 y 95) (percentil 5 y 95)
Lactante < 1 año 85-205 140 80-160
3 meses a < 2 años 100-190 130 75-160
2 a < 10 años 60-140 80 60-90
>10 años y adulto 60-100 75 50-90
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Formulas para averiguar el peso y la talla aproximada
de lactantes y niños normales
Peso para niños normales
Al nacer: 3kg.
3 meses a 12 meses: edad (meses) + 9 ÷ 2
1 año a 6 años: edad en años x 2 + 8
7 años a 12 años: edad en años x 7 – 5 ÷ 2
Fórmula para talla aproximada de niños
Al nacer: 50 cm.
Al año: 75 cm.
2 años a 12 años: edad en años x 6 + 77
Valores promedio de hematocrito y hemoglobina para

diferentes grupos de edad
Edad Hemoglobina Hematocrito
Rn 14.5 42
1 mes 10.7 33
2 meses 9.4 28
3 < 6 meses 10.5 31
6 meses < 2años 11.5 33
2 a < 6 años 11.5 34
6 a < 12 años 11.5 35
M: 13 38
12 a 18 años F: 12 37
30
Tabla C. Régimen de líquidos de mantenimiento

por hora para los pacientes gordos u obesos
Líquido normal de Régimen
Régimen de
Peso corporal mantenimiento líquido
líquidos basado
ideal estimado, (ml/h) basado basado en
en 2-3 ml/kg /h
IBW (kilogramos) en la fórmula de 1.5 -2 ml/
(ml/h)
Halliday-Segar kg/h (ml/h)
5 10 10-15
10 20 20-30
15 30 30-45
20 60 40-60
25 65 50-75
30 70 60-90
35 75
70-105
40 80 80-120
50 90 100-150
60 100 90-120
70 110 105-140
80 120 120-150
Notas:
Para los adultos con peso ideal > 50 kilogramos, 1.5-2 ml/kg/h, para el
cálculo rápido del régimen de líquido del mantenimiento.
Para los adultos con IBW < 50 kilogramos, 2-3 ml/kg/h, para el cálculo
rápido del régimen de líquido de mantenimiento.
31
Tabla D. Peso corporal ideal estimado
para los adultos gordos u obesos
Peso estimado, IBW Peso estimado

Altura
(kilogramo) para (kilogramo) para las
(centímetro)
los varones adultos mujeres adultas
150 50 45.5
160 57 52
170 66 61.5
180 75 70
Escala de Glasgow para evaluar el estado mental

Escala de Glasgow para evaluar el estado mental en niños y adultos
Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora
Espontánea 4 Orientada, Obedece órdenes 6

apropiada 5
Al oír la voz 3 Localizada al estimulo
Confusa 4 doloroso 5
Solo responde
al dolor 2 Palabras Retirada ante el dolor 4
inapropiadas 3
No responde 1 Flexión en respuesta
Sonidos al dolor 3
incomprensibles 2
Extensión en respuesta
No responde 1 al dolor 2
No responde 1
Interpretación: 13 a 15: deterioro leve. 9 a 12 deterioro moderado. 3 a 8 deterioro grave
32
Escala de Glasgow para evaluar el estado mental en lactantes
Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora
Espontánea 4 Arrullos y Se mueve

balbuceos 5 expontaneamente y
Al oír la voz 3 a proposito 6
Irritable (llanto
Solo responde inconsolable) 4 Se retira en respuesta
al dolor 2 al contacto 5
Llora en respuesta
No responde 1 al dolor 3 Se retira en respuesta
al dolor 4
Gime en respuesta
al dolor 2 Postura de fleción
anormal ante el dolor 3
No responde 1
Postura de extensión
anormal ante el dolor 2
No responde 1
Interpretación: 13 a 15: deterioro leve. 9 a 12: moderado. 3 a 8 deterioro grave
Escala simplificada de evaluación del estado mental
A V
Alerta Responde a la
P U
Responde al No responde
voz dolor
Amerita atención mediata Amerita atención inmediata
33
Escala de rostro de dolor
Guía
Revisión de la historia clínica, desde el primer contacto

con el paciente hasta el momento del alta.
Los pacientes serán reclutados tan pronto cumplen con el criterio de

definición de caso de dengue y se debe de informar a epidemiología
dentro de las siguientes 24 horas. La ficha clínica será completada al
momento del alta del paciente.
Durante las revisiones diarias del paciente, se podrán completar la

ficha con los parámetros que sean positivos, junto con la fecha en la
que dieron positivo.
Por ejemplo, si el día de admisión el paciente presenta síntomas como

fiebre, exantema y vómitos, estos parámetros pueden marcarse como
positivos junto con la fecha correspondiente en que estos síntomas
se han observado por primera vez; sin embargo, si el paciente no
presenta dolor abdominal al ser admitido, todavía no se debe negar el
síntoma, sino que hay que seguir monitoreando los signos y síntomas
en los días que siguen.
34
Si uno de los signos y síntomas negativos se convierte en positivo

posteriormente, se debe incorporar en la nota de evolución, con la
fecha correspondiente.
Si los signos y síntomas permanecen negativos en el transcurso de

la enfermedad, entonces se marcará “NO” en el momento de dar el
alta.
Definiciones
• Agrandamiento del hígado (hepatomegalia) hígado medido en

centímetros > de 2cm. por debajo del margen costal.
• Choque: un estado clínico de reducción de la perfusión final
a los órganos como la piel, que se define como presencia
de pulso débil y una de los siguientes: piel fría, aumento del
llenado capilar, cianosis periférica, piel moteada. Se inició la
resucitación con fluidos intravenosos.
• Defervescencia: descenso de temperatura: cambio en
temperatura corporal <380C si la medición es oral, rectal o en
conducto auditivo externo o menor de 37.2 si la medición
de la temperatura es axilar.
• Dificultad respiratoria (distress respiratorio): definido como
aleteo nasal, taquipnea y tirajes.
• Distensión abdominal: cuando el abdomen en decúbito supino
sobrepasa el tórax.
• Dolor abdominal intenso y persistente: lo bastante intenso
como para ser la principal o una de las principales quejas del
paciente y que lo hace infeliz.
• Erupción generalizada del cuerpo: exantema macular, no-
petequial.
• Fiebre: Temperatura corporal ≥ 380C oral o rectal y ≥ de 37.2
si es axilar.
• Piel roja (o rubor facial): enrojecimiento que desaparece al
presionar.
35
• Sangrado significativo: sangrado que provoca inestabilidad
hemodinámica que requiere reposición de líquidos para el
choque y/o transfusión de sangre.
Casi nunca se transfunde a los pacientes y el sangrado puede
ser significativo sin cumplir con estos criterios; ejemplo, si se
requiere taponamiento nasal por epistaxis o el hematocrito
cae de por decir 40% a 25% con melenas en un par de días
pero no hay un compromiso hemodinámico agudo y no se
transfunde, o si hay un hematoma masivo en el sitio de una
inyección intramuscular.
Así que depende de si el sangrado preocupa al clínico lo cual
es difícil de definir, cualquier sangrado preocupante, como
hematemesis, melena, hemorragia cerebral o sangrados que
amenazan la vida también se considerarán como sangrado
significativo
• Tendencia de plaquetas: cambio en el conteo de plaquetas
(caída súbita en 24h. a un valor ≤ 100.000mm3).
• Hematocrito tendencia: cambio en hematocrito con tendencia
al aumento progresivo durante 24 h.
• Hematocrito valor máximo: valor máximo durante la
hospitalización, en el transcurso de la cual por lo menos uno
de los días el valor está comprendido en el “periodo crítico”
(definido como día de defervescencia + 1) y no se ha recibido
sangre o glóbulos rojos en paquete.
1) Hematocrito valor mínimo hasta el día 9 o más tarde y
no hay sangrado durante la hospitalización (este método
para el hematocrito de base es “TARDÍO”.
2) Hematocrito de base: valor mínimo de hematocrito
tomado dentro de los 3 días de iniciada la enfermedad; si
no ha habido intervención hasta el momento y recuento
de plaquetas ≥ 100.000 mm3 (este método para el
hematocrito de base es “TEMPRANO”.
36
Nota:
Si no se puede definir hematocrito de base para un
determinado paciente, se deberán utilizar valores de referencia
en la población (ver Guías de la OMS, 1997). (Este método es
“POB. HTO”)
• Vómitos persistentes: vómitos que deshidratan.
Manejo del dengue durante el embarazo

Las pacientes embarazadas, pertenecen a un grupo de alto riesgo
para complicaciones graves cuando presentan esta patología, ya
que aunque la gestación no es una enfermedad sino una condición
fisiológica, situaciones como la depresión inmunológica secundaria
al fenómeno de aloinjerto y las modificaciones hemodinámicas
debidas a la fístula uteroplacentaria incrementan el riesgo que se
presenten las complicaciones mortales de la enfermedad, por lo
cual ante la historia clínica sugestiva o sospechosa de dengue, la
vigilancia intrahospitalaria está indicada en todos los casos y los
lineamientos generales son los siguientes:
1. Ingreso.
2. Reposo absoluto.
3. Medidas de bioseguridad ( mosquitero).
4. Vigilancia hemodinámica materna continua: monitoreo
continuo de signos vitales y diuresis horaria.
5. Evaluación continua y detección precoz de signos de alarma.
6. Tratamiento basado en hidratación adecuada de acuerdo a
severidad de la enfermedad y en base a las guías de manejo
de la OMS 2009.
7. Uso de antipiréticos tipo acetaminofén.
8. Transfusión de hemoderivados si es necesario (evidencia de
sangrado activo o descenso del hematocrito que no responde
adecuadamente a la hidratación).
37
9. Inducción de la madurez pulmonar fetal en embarazos de 26
a 34 semanas, excepto casos graves con dexametasona 6 mg
IV cada 12 horas en número de 4 dosis.
10. USG Obstétrica bidimensional y si es posible estudio Doppler
feto placentario para evaluación hemodinámica fetal.
11. NST (test no estresante fetal) si edad gestacional es mayor
de 32 semanas.
12. La presencia de signos de alarma, hemorragia obstétrica y/
o pruebas de bienestar fetal ANORMALES debe implicar
referencia expedita al tercer nivel de atención.
13. Confirmación del diagnóstico mediante pruebas de
laboratorio: pruebas de NS1 en los primeros cinco días de
fiebre ó IgM para dengue a partir del quinto día cumplido de
inicio de la fiebre.
Dengue asociado a síndromes de preeclampsia y

HELLP. Consideraciones especiales
La confluencia tripartita en el país de alta tasa de natalidad,
incidencia de preeclampsia al doble que la población general (13%)
y un vector eficiente; hacen tan probable estas asociaciones, que
resulta importante analizar el comportamiento clínico del dengue
en un embarazo complicado simultáneamente con uno de estos
síndromes
La evolución rápida y abrupta a eclampsia mientras se discuten otros
diagnósticos diferenciales es una manifestación desafortunadamente
usual, si bien unos pocos casos no dan elementos de juicio suficiente,
ni la mejor evidencia que permita sacar conclusiones definitivas; su
análisis epidemiológico y clínico deja importantes interrogantes e
inferencias por resolver.
En estos casos, pueden considerarse indicios sugestivos de mal
curso de los trastornos hipertensivos del embarazo cuando existe
asociación con dengue severo o con manifestaciones hemorrágicas
en mucosas, lo cual es probablemente explicado por un efecto
sumatorio del daño endotelial y aumento de la permeabilidad
capilar en las tres entidades, que resultan en hemoconcentración,
38
hipovolemia, coagulación intravascular diseminada y alteraciones

de otros órganos de la economía, comparables a falla de uno o
más órganos en las tres entidades. No obstante estos cambios, y
la conocida respuesta inmunológica con liberación de citoquinas,
mediadores químicos de célulasT, monocitos infectados y linfocitosT
citotóxicos activados, la infección directa del virus dengue produce
edema de las células endoteliales con daño de la membrana basal
y una reacción inflamatoria en el endotelio vascular.
Por todo lo anterior, el dengue complicado con manifestaciones
hemorrágicas es una entidad de presentación clínica polimorfa,
con complicaciones mortales, entraña difícil diagnóstico diferencial
con otras patologías propias del embarazo como: hígado graso,
Síndrome Hellp, preeclampsia severa, y aún el mismo dengue
“clásico”, lo que podría resultar en intervenciones tardías en
pacientes con cuadros atípicos. Ayuda la historia clínica precisa,
evolución de la paciente, evaluación del bienestar fetal y algunas
particularidades de los exámenes de laboratorio de cada una de
las patologías ya mencionadas.
La anemia hemolítica que se presenta en los síndromes de
preeclampsia y HELLP se ve enmascarada por hemoconcentración
cuando existe un cuadro subyacente de dengue, lo que explica el
severo compromiso hemodinámico durante el parto o la cesárea,
aun con pérdidas sanguíneas estimadas como normales.
En cuanto al episodio convulsivo, si se acepta que el 30% de los
casos de eclampsia son imprevisibles y el 10% aparecen sin signos
y síntomas de preeclampsia previos, la clínica puede ser muy
sugestiva de eclampsia aunque podría considerarse la posibilidad
de compromiso neurológico viral como causa de las convulsiones,
puesto que en la epidemia cubana se observó edema cerebral,
hemorragias subaracnoideas focales y encefalitis esporádica como
causante de convulsiones.
39
Vigilancia Epidemiológica
Los establecimientos que conforman el Sistema Nacional de Salud

de los diferentes niveles de atención deben realizar: detección,
notificación, recopilación, análisis, interpretación, difusión e
investigación de casos sospechosos de dengue detectados en la
consulta médica o búsqueda activa en la comunidad en forma
diaria
Definición da caso sospechoso de dengue: fiebre, más

2 de los siguientes:
• Anorexia y nauseas.
• Exantema (rash).
• Malestar general y dolor (cefalea, dolor retroocular,
mialgias, artralgias).
• Prueba de torniquete positiva, ó sangrado
espontáneo.
• Leucopenia < de 5000 mm3.
• Cualquier signo de alarma (Tabla 2)
• Vivir o haber viajado a aéreas endémicas de dengue.
Para efectos prácticos se considerará
• Caso sospechoso de dengue sin signos de alarma o CONDICIÓN

ASOCIADA o riesgo social/dengue clásico.
Fiebre, más 2 de los siguientes:
• Anorexia y nauseas.
• Exantema (rash).
40
• Malestar general y dolor (cefalea, dolor retroocular,

mialgias, artralgias).
• Prueba de torniquete positiva, ó sangrado espontáneo.
• Leucopenia < de 5000 mm3.
Condición asociada: paciente con uno o mas de los siguientes

hallazgos: condición coexistente (embarazo, lactante, personas
mayores, diabetes mellitus).
Riesgo social: vivir solo, difícil acceso, pobreza extrema.
• Sospecha de dengue con signos de alarma/dengue

hemorrágico.
• Fiebre mas presencia de uno o mas signos de alarma: dolor
abdominal intenso o moderado, vómitos persistentes,
acumulación de líquidos por clínica, sangrado de mucosas,
letargia o inquietud, astenia, aumento del hígado > de 2
cm, aumento del hematocrito y disminución concomitante
de plaquetas dentro de un periodo de 24 horas.
• Sospecha de dengue grave/dengue hemorrágico
• Paciente con uno o mas de los siguientes hallazgos:
importante fuga de plasma con choque, acumulación de
líquidos con distress respiratorio, sangrado severo, daño
importante de órgano (s).
• Caso confirmado
• Toda persona que cumpla con la definición de caso
sospechoso mas prueba de IgM para dengue positiva
o aislamiento del virus del dengue en suero o tejido o
demostración del antígeno del virus en suero.
41
¿Como reportar?
En el censo diario de consulta debe registrarse como:

a. Sospecha de dengue sin signos de alarma ó condición
asociada o riesgo social/sospecha de dengue clásico.
b. Sospecha de dengue con signos de alarma/sospecha
de dengue hemorrágico.
c. Sospecha de dengue grave/sospecha de dengue
hemorrágico.
El estadístico o encargado de codificar lo reportará
como Z 03.8
Notificación
Con el objeto de ejercer una adecuada vigilancia epidemiológica del

dengue en todo el país, toda persona natural, jurídica, instituciones
de salud pública autónomas y privadas, deben proporcionar
información de las personas, que por el cuadro clínico sean
identificadas como caso sospechoso y/o confirmado de dengue
al Ministerio de Salud, así como las muertes asociadas a esta
enfermedad, para fines epidemiológicos y de intervención.
La notificación deberá realizarse en las primeras 24 horas de

haber detectado el caso; para remitir la información requerida se
utilizará el formulario de Estudio de caso y se enviará de acuerdo
a flujograma de notificación; además, se deben coordinar acciones
de control con el establecimiento de salud del área geográfica
correspondiente.
42
Figura 2.
Flujograma de notificación de casos sospechosos de dengue en
cualquiera de sus manifestaciones
Una vez se disponga del resultado de laboratorio, se deberá realizar

la clasificación final del caso como confirmado o descartado.
Clasificación
Dengue sin signo de alarma ó

condición asociada o riesgo social = Dengue clásico
Dengue con signo de alarma
Dengue grave = Dengue hemorrágico
43
Procesamiento de muestras para dengue
Las muestras deberán hacerlas llegar al laboratorio central de
referencia “Dr. Max Bloch”, para ser procesada. Los resultados se
emitirán en forma impresa
Vigilancia serológica
La vigilancia serológica en los establecimientos de salud, debe

realizarse a través de la toma de muestras para la detección
de anticuerpos IgM con el método de ELISA para dengue,
considerando las siguientes situaciones:
• En situaciones no epidémicas, se deberá tomar la muestra de
IgM a todo paciente sospechoso sin signos de alarma entre
el quinto y décimo día de evolución de la enfermedad. Si
el paciente es sospechoso de dengue con signos de alarma
se le tomará muestra para IgM e IgG al contacto, más una
segunda muestra entre el 7o y 14o días después de haber
tomado la primera muestra. A todo paciente catalogado
como sospechoso de dengue grave, se le tomara muestra
para PCR
• En situación epidémica, el personal de salud debe tomar
muestra para detección de anticuerpos IgM al 10% de los
casos sospechosos de dengue sin signos de alarma y al 100%
de los casos sospechosos de dengue con signos de alarma y
dengue grave.
Vigilancia Virológica
Con el fin de evaluar el serotipo de dengue circulante, se ha

establecido la vigilancia centinela en establecimientos de salud del
Sistema Nacional de Salud. Estos sitios centinela; semanalmente
colectarán entre 3 a 5 muestras en pacientes sospechoso de
dengue con menos de 4 días de proceso febril. Las muestras serán
enviadas al Laboratorio de referencia “Dr. Max Bloch”.
En los casos de fallecidos por sospecha de dengue grave se les

procesará PCR, para determinar el serotipo.
44
Anexos
45
46
Anexo 1
Hoja de monitoreo paciente con dengue hospitalizado
47
47
48

Lineamientos Dengue

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Lineamientos actualizados para el manejo de casos de dengue

Lineamientos actualizados para

San Salvador, marzo del 2010

MARÍA ISABEL RODRÍGUEZ

DR. EDUARDO ESPINOZA

DRA. ELVIA VIOLETA MENJÍVAR

El Ministerio de Salud define esta línea de actuación para que juntos,

Demás está decir que agradecemos a todas las personas e instituciones

Maria Isabel Rodríguez

Manejo del dengue 10

Recomendaciones para el tratamiento 14

Manejo del dengue durante el embarazo 37

El dengue es una enfermedad grave de impacto epidemiológico, social

El dengue en El Salvador, se ha presentado con una alta incidencia cada

Es imperativo mantener una capacitación continua de los recursos

Proporcionar un protocolo unificado al Sistema Nacional de Salud,

El Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. Posee

Dengue curso de la enfermedad

Figura 1: Dengue curso de la enfermedad

Tabla 1. Diagnóstico sospechoso

Fiebre más dos de los siguientes:

Los que mejoran después de la defervescencia tienen dengue sin

Algunos de estos pacientes pueden deteriorarse y progresar a dengue

• Dolor espontáneo intenso y mantenido o a la palpación

La reabsorción gradual de líquido del compartimiento extravascular

La cuenta de leucocitos comienza a mejorar después de la

Tabla 3. Fase febril, Fase crítica y Fase de recuperación

Fase febril: Deshidratación; fiebre que

Fase crítica: Choque por la salida del plasma.

Fase de recuperación: Hipervolemia (solamente

Dengue grave: Es definido por uno de los

Tabla 4: Dengue grave

1. Escape masivo de plasma con choque

Manejo del dengue paso a paso:

Paso 1: Evaluación general

1.1 Historia Clínica

Otros datos relevantes de la historia clínica:

1.2 Examen físico

• Buscar la presencia de exantema (rash), petequias o signo de

Los resultados de pruebas de laboratorio no son necesarios para el

Paso 2: Diagnóstico, evaluación de la fase y

1.1 Llenado de formulario de notificación de dengue.

Estos son pacientes que toleran volúmenes adecuados de

No tienen condición coexistente, ni riesgo social; los pacientes

Si se practica la prueba de hemograma, los que tengan el

Ficha para cuidados en el hogar de pacientes

OBJETIVO: Prevenir el CHOQUE

En este grupo se incluyen pacientes con uno o más de

B.1. Dengue con signo (s) de alarma:

• Reevaluar hay mejoría de los signos de alarma y la diuresis es

Valore de nuevo el estado clínico y repita el

Valorar de nuevo el estado clínico, repita el

1. Administre el volumen mínimo requerido para mantener una

2. Reducir gradualmente el volumen de líquidos IV, hacia el final

Monitoreo por el personal de salud

Los pacientes con signos de alarma deben ser monitorizados

Evaluar los siguientes parámetros:

• Glucosa (antes del reemplazo de líquidos y repetir según

B.2. Dengue sin signos de alarma

Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no bebe o bebe

I. Tratamiento del choque

• Continuó inestable considere el uso de aminas.

Interpretación del hematocrito: