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LES FRACTURES BIMALLEOLAIRES

I. INTRODUCTION :
— Fractures articulaires qui désorganisent la pince malléolaire ;
— Souvent associées à des lésions ligamentaires, instabilité de la cheville ;
— Urgences traumatologique ;
— Polytraumatisé(AVP) ou traumatisme local (accident de sport) ;
— TRT urgent : chirurgical, avant l’apparition des lésions cutanées.

II. ANATOMIE :
— Mortaise tibio-astragalienne ;
— Stabilité (auto serrage de la poulie astragalienne par la pince, par les ligaments et les tendons).

Ligament latéral externe

III. PHYSIOLOGIE :
— Le pied exécute différents mouvements :
— La flexion dorsale, la flexion plantaire, la rotation externe, la rotation interne ;
— La pronation : la plante du pied regarde en dehors ;
— La supination : la plante du pied regarde en dedans ;
— Les mouvements combinés :
. L’éversion, abduction : rotation externe + flexiondorsale + pronation ;
. L’inversion-adduction : rotation interne + flexion plantaire + suppination.

IV. MECANISME :
— En général le mécanisme est indirect : la contrainte sur un pied bloqué, l’astragale va briser le système ostéo
ligamentaire du cou du pied ;
— 3 mécanismes peuvent être à l’origine de ses fractures :
— Adduction ;
— Abduction ;
— Rotation externe.
V. ANATOMOPATHOLOGIE :
 Classification de Danis :
— Situation du trait au niveau de la malléole externe par rapport aux ligaments
péronéo-tibiaux :
— Sus ligamentaire ;
— Inter ligamentaire ;
— Sous ligamentaire.

 Classification de DUPARC +++ :


— Fracture en adduction
— Fracture en abduction
— Fracture en rotation externe sus ligamentaire
— Fracture en rotation externe inter ligamentaire

 Type 1 : fracture par adduction :


— Le pied est bloqué en inversion, la chute du corps se fait du côté opposé
— Le trait de la ME est sous ligamentaire et transversale
— Le trait de la MI est oblique en haut et en dedans
— La syndesmose est intacte

 Type 2 : fracture par abduction :


— Le pied est bloqué en éversion, la chute du corps se fait latéralement
— Le trait de la ME est sus ligamentaire, transversale avec comminution externe
— Le trait de la MI est transversal au niveau de la partie moyenne ou la pointe
— La syndesmose est lésée

 Type 3 : fracture par rotation externe :


— Le pied est bloqué en éversion
— Le trait de la ME est spiroide sus ligamentaire ou inter ligamentaire
— Le trait de la MI est transversal
— La syndesmose est atteinte
— Une fracture marginale post

 Type 4 : fracture par rotation interne rare


— Le trait du ME est inter ligamentaire où atteinte du LLE
— Le trait de la MI est transversal

VI. FORMES CLINIQUES : EQUIVALENTS BIMALLEOLAIRE :


1. Fracture de MAISONNEUVE :
— Fracture de la MI+ fracture du col de la fibula.
2. Fracture malléole externe + Rupture LLI :

VII. DIAGNOSTIC POSITIF :


— Traumatisme : chute, mécanisme…
— Traumatisé : âge, ATCD….
— Signes fonctionnels : douleur, impotence fonctionnelle totale du MI
— Inspection : cheville œdématiée parfois déformée en valgus avec un aspect coup
de hache externe
— Etat cutané : ecchymose, phlyctènes …
— Examen Vx Nx
— Bilan radiologique :
- Rx standard :
. Rx cheville face en rotation interne 10° ;
. Profil ;
. Analyse les traits, trame osseuse , classification.
- TDM : analyse plus fine si lésion du pilon tibial associée.

VIII. TRAITEMENT :
A. Buts :
- Cheville stable mobile et indolore
- Restitution anatomique des surfaces articulaires de la mortaise
B. Méthodologie :
- Médical ;
- Orthopédique : réduction sous AG par manœuvre arrache botte + contention plâtrée cruro-pédieuse ;
- Chirurgicales :
. Malléole interne : vissage, embrochage haubanage , embrochage vissage ;
. Malléole externe : plaque vissée, embrochage ;
. Fixation : syndesmose par un vissage.
- Rééducation ++++

IX. EVOLUTION – COMPLICATIONS :


A. Consolidation : 2 à 3 mois
B. Complications immédiates :
- Les lésions cutanées : phlyctènes, décollement cutané, perte de substance et parfois même nécrose cutanée ;
- Lésions vasculo-nerveuse : les ruptures vasculaires sont rares ;
- Lésions associées : fracture du pilon tibial, fracture de l’astragale ;
- L’irréductibilité.
C. Complications secondaires :
- Déplacement secondaire de la fracture ;
- Dé bricolage du matériel ;
- Infection ;
- Complications thromboemboliques ;
- Algodystrophie.
D. Complications tardives :
- La pseudarthrose septique ou aseptique ;
- Les cals vicieux de la cheville ;
- L’arthrose de la tibio-astragalienne ;
- La raideur de la cheville.

X. CONCLUSION :
- Fractures articulaires.
- Urgences thérapeutiques.
- Complications cutanées.