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SEMERGEN
Diabetes gestacional
A. HERNÁNDEZ MIJARES, C. MORILLAS ARIÑO, C. RIERA FORTUNY, J. GRAÑA FANDOS, C. MELIÁ SUÁREZ.
Sección Endocrinología. Hospital Universitario Dr. Peset. Departamento de Medicina. Universidad de Valencia
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REVISION
TABLA I
Factores de riesgo para la diabetes gestacional
Hallazgos maternos Hallazgos fetales
que se presente una macrosomía o tengan una muerte en la gestación, debido a esto, un resultado normal antes
perinatal. de las 24 semanas de gestación no excluye el diagnóstico
Por todo lo anterior el diagnóstico de diabetes gesta- en momentos posteriores del embarazo; sólo en el caso
cional se basa en determinaciones analíticas, que básica- de la existencia de factores de riesgo se realizará en la pri-
mente consisten en: pruebas de despistaje o screening para mera mitad de la gestación, o en su caso, desde la prime-
seleccionar las mujeres embarazadas con riesgo de diabe- ra visita. Si obtenemos un resultado normal y coexistan
tes gestacional y pruebas de confirmación que nos ratifican los factores de riesgo comentados, el test se realizará
el diagnóstico. nuevamente sobre la 33 semana de gestación para detec-
Para el despistaje se han utilizado diversas pruebas: tar la presencia de diabetes gestacional de presentación en
glucemia basal, glucemia al azar, glucosuria tras doble mic- las últimas semanas del embarazo (Fig. 1). Algunos auto-
ción, etc. Actualmente la prueba más generalizada como res consideran que con un valor de glucemia ≥ 185 mg/dL
de screening es el test de los “50 g”, consistente en la tras los 50 g de glucosa, el diagnóstico de diabetes gesta-
administración de esta cantidad de glucosa en cualquier cional es seguro y no es necesario recurrir a la prueba
momento del día (sin necesidad de mantenerse en ayunas) diagnóstica (16); en estos casos recomendamos la deter-
y determinar la glucemia plasmática una hora más tarde; minación de la glucemia basal antes de proceder a la
se considera normal una cifra inferior a 140 mg/dL. A las sobrecarga oral de glucosa.
gestantes con cifras de glucemia ≥140 mg/dL, se les debe Como prueba de confirmación diagnóstica se ha gene-
practicar una sobrecarga oral de glucosa para confirmar el ralizado la sobrecarga oral con 100 g de glucosa y deter-
diagnóstico (15). Los valores de esta prueba siempre minaciones de glucemia cada hora durante tres horas; los
hacen referencia a la glucemia plasmática, por lo que no valores considerados normales se expresan en la tabla II.
deben ser utilizados para su realización los medidores de Si dos valores cualesquiera superan los límites indicados,
glucosa que utilizan sangre total. Esta prueba se practica se confirma el diagnóstico de diabetes gestacional (15, 17).
entre las 24 y 28 semanas de gestación, momento en que Debe realizarse después de permanecer 12 horas de
empieza a ser notable la resistencia a la insulina habitual ayuno y haber mantenido una dieta con un aporte mínimo
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Prueba de los 50 g
entre la 24-28 semana
(en la 1ª visita si existen
factores de riesgo)
Glucemia Glucemia
≥ 140 mg/dL < 140 mg/dL
Tratamiento dietético y
autoanálisis de glucemia
Tratamiento insulínico
de 150 g/día de hidratos de carbono, al menos durante 10 y 12 Kg; la ganancia ponderal en el primer trimestre
tres días antes y sin restricción a la práctica de ejercicio. deberá ser mínima (1-2 Kg), el resto deberá producirse a
Las pacientes deben permanecer en reposo, en ambiente lo largo del segundo y tercer trimestres, a razón de 350-
tranquilo y abstenerse de fumar durante el tiempo de la 400 g semanales.
prueba. Es útil enfriar la bebida de glucosa, que deberá ser En general se requieren para la correcta nutrición
ingerida en cinco minutos, con el fin de reducir la posibi- maternofetal, entre 30 y 40 Kcal por Kg. de peso y día. En
lidad de náuseas o vómitos, situación esta última que inva- pacientes obesas, con un sobrepeso superior al 120 %,
lidaría la prueba. pueden aconsejarse dietas de 24 Kcal por Kg. de peso
ideal y día, aunque durante la gestación no deben emple-
arse dietas muy restrictivas (18). El aporte de hidratos de
■ Tratamiento carbono corresponderá al 50 % del total de calorías (míni-
Todas las pacientes con diabetes gestacional deben ser mo 200 g /día), las proteínas representarán alrededor del
tratadas con dieta, ya que la utilización de hipoglucemian- 20 % (1,5-2 g por Kg. de peso) y a las grasas le corres-
tes orales está contraindicada en la gestación. Sólo si la ponderán el 30 % de las calorías totales (19). La grasa
dieta resulta insuficiente para conseguir y mantener el total debe contener sobre un 8 % de grasa saturada, un 10
control glucémico se utilizará la insulinoterapia, instaura- % de poliinsaturada (ácidos linoleico y linolénico) y el
da y controlada en la unidad de diabetes y embarazo en resto de monoinsaturada (ácido oleico). Debe asegurarse
donde la gestación se seguirá desde una doble vertiente: el aporte de hierro (48-78 mg/día), calcio (1200 mg/día),
metabólica y obstétrica. ácido fólico (800 µg/día) y fibra (aproximadamente de 1g
Al igual que en el resto de las embarazadas, se reco- por cada 100 Kcal). Es aconsejable la restricción modera-
mienda una ganancia de peso al finalizar el embarazo entre da de sodio (3-4 g de sal/día) por la tendencia a la hiper-
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tensión arterial en estas pacientes. Es aconsejable distri- y traumatismos del parto; las ecografías seriadas pueden
buir el aporte calórico en diferentes comidas durante el ayudar a identificar al feto con macrosomía. Si la mujer ha
día (desayuno 10 %, a media mañana 15 %, comida 30 %, seguido tratamiento dietético no es necesario ningún tra-
merienda 10 %, cena 25 % y 10 % al acostarse), de esta tamiento adicional durante el parto. Las mujeres que han
manera evitaremos períodos largos de ayuno, situación no seguido tratamiento insulínico, necesitan determinaciones
deseable durante la gestación. horarias de glucemia durante el trabajo de parto, para
Una vez instaurada la dieta, a la paciente se le sumi- mantener la glucemia entre 70 y 105 mg/dl mediante la
nistra un medidor de glucemia para la realización del correspondiente perfusión de glucosa e insulina, con lo
autoanálisis de glucemia domiciliario (20). Si con la dieta que evitaremos la hipoglucemia neonatal.
no se consigue el control metabólico adecuado (Tabla Tras el parto suele suspenderse la administración de
III) y se superan las cifras indicadas en dos o más oca- insulina, manteniendo un control de glucemia basal y post-
siones en el transcurso de una a dos semanas tras el prandial para comprobar la normalización de la glucemia,
diagnóstico, el tratamiento con insulina debe ser instau- situación que acontece la mayor parte de las ocasiones. La
rado (Fig. 1). gestante será evaluada entre 3 y 6 meses tras el parto
Debido a que en estas pacientes el diagnóstico con mediante sobrecarga oral de glucosa, para comprobar si se
frecuencia les ocasiona cierto grado de ansiedad y que mantiene la normoglucemia o se confirma la presencia de
además no están familiarizadas con el tratamiento insulí- diabetes mellitus. Es conveniente realizar controles anuales
nico, la pauta de insulinización inicial debe ser sencilla; en estas pacientes pues se ha comprobado que existe una
habitualmente el empleo de insulina intermedia en dos elevada incidencia de diabetes, debido a que persisten en
dosis diarias suele ser suficiente, el perfil glucémico en las el tiempo alteraciones de la secreción y de la sensibilidad
semanas siguientes aconsejará los cambios necesarios de periférica a la insulina (21). Así mismo, en estas pacientes
la pauta de insulina. La frecuencia de visitas ambulatorias se detectan alteraciones del perfil lipídico (22) que indica-
suele ser quincenal. Las determinaciones de hemoglobina rían un mayor riesgo cardiovascular en las mismas, lo que
glucosilada (HbA1c), nos servirán para confirmar el ade- aconseja su seguimiento clínico.
cuado control metabólico. En este contexto, es importan- En conclusión, la diabetes gestacional es un problema
te el diagnóstico de las diabetes gestacionales aún en fases que puede presentarse en cualquier gestación; su diagnós-
tardías (> 33 semana de gestación), ya que la pronta ins- tico y tratamiento oportunos evita las frecuentes complica-
tauración del control metabólico adecuado, evitará proba- ciones neonatales asociadas a este trastorno. Las pautas
blemente la hipoglucemia neonatal. diagnósticas están claramente establecidas y al alcance de
El objetivo final del tratamiento médico y obstétrico es cualquier nivel asistencial. Establecido el diagnóstico, las
conseguir un parto espontáneo por vía vaginal, a partir de pacientes deben ser seguidas por los correspondientes
la 38 semana de gestación. Habitualmente, el recién naci- especialistas que instauren el tratamiento médico oportuno
do de una mujer con diabetes gestacional no diagnostica- y aseguren el transcurrir del embarazo y el parto con las
da o no controlada adecuadamente tiende a la macroso- mayores garantías posibles. Las pacientes deben ser poste-
mía ( > 4 Kg. o > percentil 90 para edad gestacional), lo riormente evaluadas, por su tendencia a desarrollar diabe-
que da lugar a la práctica de cesárea, distocia de hombro tes mellitus y presentar factores de riesgo cardiovascular. ❏
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