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MÓDULO 8 AULA 3 14º CURSO

2015
Abordagem Inicial do Paciente com
Doença Hepática Avançada e
Encefalopatia Hepática

Dr. Herlon Saraiva Martins


Médico Supervisor do Pronto-Socorro do HC-FMUSP
Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas
da Faculdade de Medicina da USP
MBA em Gestão de Serviços de Saúde - FGV
14 de Novembro Professor Colaborador da FMUSP
de 2015
Cirrose Hepática
• Mundialmente: causa crescente de morbidade e
mortalidade
• EUA: quase 400.000 internações e quase 34 mil
mortes/ano nos EUA
• No Brasil associada a taxa de mortalidade de
7,89/100.000 habitantes
• Associada a complicações, necessidade intensa
de serviços de saúde, alta morbimortalidade,
custos econômicos e perda de qualidade de vida

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Etiologias das Hepatopatias Crônicas

• Hepatite C • Deficiência de alfa1-


• Doença hepática antitripsina
induzida por álcool • Autoimune
• Doença hepática • CEP, CBP, CBS
gordurosa não • Síndrome de Budd-Chiari
alcoólica • Doença de Wilson
(esteato-hepatite não
• Hemacromatose
alcoólica)
• Idiopática e outras
• Hepatite B

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Cirrose Hepática

Estágio final de
fibrose hepática
com distorção da
arquitetura e
formação de
nódulos regenerativos

Diferentes mecanismos
• Inflamação/necrose
• fibrogênese

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Alterações Microscópicas e Macroscópicas

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Doença Hepática “Crônica”

Doença
Cirrose
Hepática
Hepática
Avançada

• Histopatológico • Um ou mais eventos


• Muito variável: mortalidade agudos levam a
em 1 ano entre 1 a 57% deterioração clínica

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Doença Hepática “Dinâmica”

Classificação Clínica – Mortalidade 1 Ano


Classificação Clínica

Estágio 1 Doença hepática compensada e sem varizes 1%

Estágio 2 Doença hepática compensada + VARIZES 3,4%

Estágio 3 Doença hepática descompensada com 20%


ASCITE

57%
Estágio 4 Descompensada e HEMORRAGIA DIGESTIVA

Estágio 5 Descompensada com INFECÇÃO E LESÃO 67%


RENAL
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Doença Hepática e Prognóstico

• Bilirrubina
Child- 3 Meses • Creatinina
MELD
Pugh • INR

UKELD
(com Na+)
• Bilirrubina
• Creatinina
1 ano
• INR
• Sódio

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Manifestações e Consequências
Hepatopatia Crônica  Cirrose
Resposta
inflamatória e Vasodilatação Shunt Porto-
disfunção esplâncnica Sistêmico
endotelial

Resistência
Circulação
fluxo SH: Síntese
hiperdinâmica
anatômica e hepática
periférica
funcional

Pressão Metabolização
Retenção de sal
porta hepática

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Tentando Correlacionar as Variáveis

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Hipertensão
Portal

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Achados Clínicos

• Fatores de risco: álcool, uso de drogas,


tatuagens, práticas sexuais, transfusões

• Obesidade, diabetes, dislipidemia, síndrome


metabólica

• História de icterícia, hepatite

• História familiar de doença hepática crônica

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Achados Clínicos
• HPP: DPOC, doença autoimune, trombofilia, câncer,
doença inflamatória intestinal, história medicamentosa

• Antecedentes da doença atual (HMA):

 Edema de MMII, aumento de volume abdominal,


baqueteamento, ginecomastia, queda de pelos

 Manchas na pele, sangramento, hematêmese

 Alteração ciclo sono vigília, alteração de


comportamento/memória, tremores etc.

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Exame Clínico
• Macicez dos flancos, macicez móvel, piparote
(ultrassom POC é muito melhor)

• Achados de doença hepática avançada: aranhas


vasculares, ginecomastia, eritema palmar, circulação
colateral, esplenomegalia, flapping, edema MMII,
ascite, aumento de parótidas

• Buscar diagnósticos diferenciais de doenças não


hepáticas: estase jugular, B3, sopro, nódulo
endurecido periumbilical, nódulo supraclavicular,
massas abdominais, etc.

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Exames Complementares

Enzimas hepáticas, função hepática e


exames gerais

Exames de imagem

EDA, paracentese

Outros: raramente úteis no DE

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Doença Hepática Avançada
Evento Agudo? DESCOMPENSAÇÃO

Hemorragia
por varizes
Hipertensão
portal

Ascite

DHA

Insuficiência
Encefalopatia
hepática
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Doença Hepática Avançada
Evento Agudo - Descompensação

Hemorragia
por varizes
Hipertensão
portal Ascite

DHA
Insuficiência
Encefalopatia
hepática

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Encefalopatia Hepática
• Reflete um espectro de anormalidades
neuropsiquiátricas vistas em pacientes com disfunção
hepática ou por shunt porto-sistêmico, após exclusão
de outras doenças neurológicas conhecidas
• Nenhumas das manifestações hepáticas da EH são
específicas
• Essencial excluir diagnósticos responsáveis por
alterações do nível de consciência
• DD: hipoglicemia, DHE e AB, uremia, infecções,
patologias SNC, trauma etc.

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Encefalopatia Hepática

Sinal de péssimo prognóstico no


paciente com doença hepática avançada

Mortalidade de até 64% em 1 ano

Se função hepática normal ou pouco


alterada: diagnóstico difícil no DE

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Hipertensão
Portal

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Fisiopatologia da EH

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NORMAIS
Fisiopatologia da EH

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Shunt Porto-Sistêmico
Fisiopatologia da EH

14º Curso Nacional de Atualização em Emergências Clínicas 2015


Fisiopatologia da EH

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Graduação da EH
• Sem alterações detectáveis clinicamente
ZERO

• Alteração na atenção, inversão do ciclo sono-vigília


1

• Letargia, desorientação, comportamento inadequado


2

• Sonolência, estupor, confusão mental significativa


3

• Coma
4

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Classificação – Tipo de EH
TIPO A: Encefalopatia associada com insuficiência hepática
fulminante.
TIPO B: Encefalopatia associada com shunt portossistêmico
na ausência de doença hepática intrínseca.
TIPO C: Encefalopatia associada com cirrose e hipertensão
portal
1. Episódica 2. Persistente 3. Mínima
A) Precipitada A) Leve
B) Espontânea B) Grave
C) Recorrente C) Dependente
de tratamento

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Fatores Precipitantes da EH?

Constipação
Medicamentos
Desidratação
Alcalose metabólica
Ingestão excessiva
de proteínas Hipocalemia

Hemorragia Infecções
digestiva
PBE
Lesão renal e SHR

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Princípios do Tratamento

Medidas
Gerais e
especí-
suporte
ficas

Buscar e
tratar
precipitantes

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Gerais e Suporte

Intubação orotraqueal S/N

Glicose S/N + tiamina

Hidratação e controle de eletrólitos

Suspender diuréticos

Evitar sedativos, opioides, nefrotóxicos

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Buscar e Tratar Precipitantes

Constipação
Medicamentos
Desidratação
Alcalose metabólica
Ingestão excessiva
de proteínas Hipocalemia

Hemorragia digestiva Infecções


Lesão renal e SHR PBE

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Princípios do Tratamento

Gerais e Medidas
suporte específicas

Buscar e tratar
precipitantes

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Tratamento da EH

Tratar a
Lactulose
constipação

LOLA e
outros
Rifaximina
antibióticos
orais

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 299 pacientes

 91% estavam em uso de lactulose

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Rifamixina

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Rifamixina - Metanálise

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14º Curso Nacional de Atualização em Emergências Clínicas 2015
N. Kimer, et al. Systematic review with meta-analysis: the effects of rifaximin
in hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 123–132
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Resolução
da EH

14º Curso Nacional de Atualização em Emergências Clínicas 2015


Mortalidade

N. Kimer, et al. Systematic review with meta-analysis: the effects of rifaximin


in hepatic encephalopathy.
14º CursoAliment Pharmacol
Nacional de Ther
Atualização em 2014; 40:
Emergências 123–132
Clínicas 2015
Estudo Recente
• Estudo randomizado, placebo-controlado com 120
pacientes com EH “aguda”

• Lactulose + placebo vs. Lactulose + Rifamixina

• EH grau 2: 18,3%

• EH grau 3: 33,3%

• EH grau 4: 48,4% Vol: 108, 1458-1463 (September 2013)

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Resultados

Desfecho Lactulose Lactulose + Valor P


Rifamixina

Completa reversão da EH 50,8% 76% <0,004

Mortalidade 49,1% 23,8% < 0,05

No dias de internação 4,6 dias 5,8 dias 0,001

Vol: 108, 1458-1463 (September 2013)


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LOLA: L-Orninina L-Aspartato

• Sal de 2 aminoácidos

• Aumenta a metabolização hepática da amônia


 Ativação da enzima carbamil fosfato sintetase e
ornitina carbamil transferase

 Amônia em glutamina

• Reduz a concentração sérica de amônia

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Metanálise 2013 - LOLA

Vol: 28 (2013) 783–792

Total de 8 estudos randomizados

4 estudos com EH clinicamente manifesta

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Resultados: Amônia Sérica
AMÔNIA EM JEJUM

AMÔNIA PÓS PRANDIAL

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Resolução da Encefalopatia

CONCLUSIONS:
1. “LOLA and lactulose demonstrated similar effectiveness in the
improvement of HE (RR: 0.88, 95% CI: 0.57 to 1.35).”
2. “LOLA benefits both overt and minimal HE patients in the improvement
of HE by reducing the serum ammonia concentration compared with the
placebo/nointervention control.”
3. “Further, evaluations between LOLA and other effective treatments are
needed.”
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JAMA Intern Med. 2014;
174(11):1727-1733.

Melhora de um ou mais pontos na


escala de EH em 24h
• PEG: 91%
• Lactulose: 52%

CONCLUSIONS AND RELEVANCE:


Resolução da EH PEG led to more rapid HE resolution than
(média) standard therapy, suggesting that PEG may be
• PEG: 1 dia superior to standard lactulose therapy in
• Lactulose: 2 dias patients with cirrhosis hospitalized for acute HE
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Outras Opções?

• Reposição de zinco

• Enemas

• Erradicação do H. pylori

• Aminoácidos ramificados

• Probióticos

• L-carnitina e benzoato sódico

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Prescrição na Sala de Emergência
• Jejum VO (e passar sonda nasogástrica com cuidado)
• SG10% - 1000 mL
NaCl (20%): - 40 mL IV em 24 horas
KCl (19,1%): - 10 mL
Sulf. Mg (10%)- 10 mL
• Tiamina: 200 mg IV 1 x dia

• Lactulose: - 300 mL Via Retal Agora


Soro Fisiológico - 700 mL

• Lactulose: 30 mL, por sonda, de 6/6 horas

• Rifamixina?: 550 mg, por sonda, 12/12 horas


• Dextro de 3/3 horas
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MUITO OBRIGADO !!!

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14º Curso

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