Taller 3: Estudio del gasto energético.

P Matía Martín
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Unidad de Nutrición
Hospital Clínico San Carlos
Madrid.
ESQUEMA DEL TALLER
• 1.-Componentes del gasto energético
• 2.-Utilidad práctica de la estimación del gasto energético
• 3.-Estimación del gasto energético basal y en reposo
– Fórmulas
– Calorimetría indirecta
– Sensores
• 4.-Estimación del gasto energético por actividad física
– Cuestionarios
– Sensores
• 5.-Estimación del consumo de calorías por la dieta
• 6.-Estimación del gasto energético en la agresión (el
paciente hospitalizado)
• 7.-Nuevas aplicaciones de interés
GASTO ENERGÉTICO
"Awake and Fed Thermogenesis"
 Time course of EE (thick black line, left y-axis) and SPA (thin black line, right y-axis) is shown
during 24 h in a respiratory chamber.

Piaggi P et al. Diabetes 2013;62:4043-4051

Copyright © 2014 American Diabetes Association, Inc.

 Relationships between AFT (percentage of energy intake) and age, FPG concentration, BMI,
and WC. Inverse associations were found between AFT (expressed as percentage of energy
intake) and age (A) and FPG concentration (B).

Piaggi P et al. Diabetes 2013;62:4043-4051

Copyright © 2014 American Diabetes Association, Inc.

 Razones para considerar el gasto energético en obesidad

• Prescripción de una dieta hipocalórica “efectiva”.

• Predicción de la pérdida ponderal esperable con un plan de dieta

y ejercicio individualizado.

• Seguimiento del gasto energético conseguido a través del

ejercicio físico.

• Educación sobre modificación en el estilo de vida.

• Planteamiento de soporte nutricional artificial evitando infra- o

sobrenutrición

• Investigación
• ……
CASO 1.-
Mujer de 35 años:

• HTA, dislipemia

• Insuficiencia renal (GN extracapilar, p. de Scholein-Henoch). Cuarto

trasplante renal en 2009 –rechazo de los tres previos-. Buena
función renal actual –Cl creatinina 77,1 ml/min-.
Hiperparatiroidismo secundario.

• ITUs de repetición

• Leucotrombopenia atribuida a enalapril.

• Episodio de TSV controlado con atenolol.

• Queratitis punctata a estudio.

• No consumo de alcohol. No tabaquismo.

CASO 1.-

• Tratamiento habitual:
– Prednisona 5mg: 1-0-0 –desde primeros trasplantes-
– Prograf (Tacrolimus)
– Rapamune (Sirolimus)
– Coropres: 1-0-1 (Carvedilol)
– Zemplar 1-3 días a la semana (Paricalcitol)
– Atorvastatina 20 mg: 0-0-1
– Nitrofurantoína diaria
– Preparado de arándano
• Motivo de consulta:
Aumento ponderal progresivo desde hace 1 año. Peso habitual: 57 kg
La paciente no refiere cambio de hábitos previos.
La única modificación terapéutica ha sido la introducción de Sirolimus.
CASO 1.-

• Exploración:
Peso 73,25 kg, talla 1,53 m,IMC 31,3 kg/m2. TA 100/70 mmHg.
Perímetro cintura: 99 cm. No edemas.
Resto sin alteraciones.

• En análisis:
Glucemia 91 mg/dl, HOMA 1, HbA1c 5,4%.
Función tiroidea normal
Triglicéridos 170 mg/dl.
CASO 1.- Composición corporal

Lean Body Mass (LBM)= 50,45 kg – 2,6 kg = 47,85 kg

TANITA MC-180 MULTIFRECUENCIA SEGMENTAL

CALORIMETRÍA DIRECTA
AGUA DOBLEMENTE MARCADA
free-living conditions
CÁLCULO DEL GASTO
ENERGÉTICO BASAL
CASO 1.- GASTO ENERGÉTICO BASAL. http://www.seen.es/nutricion-
Fórmulas predictivas interactiva/estimacionreqener.html

Harris Benedict (RMR)

A biometric study of basal metabolism in man. J. Arthur Harris and Francis G. Benedict. Published 1919

Hombre = 66,47 + (13,75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) - (6,76 x edad)

Mujer = 665,1 + (9,6 x peso en kg) + (1,85 x altura en cm) - (4,68 x edad)

-Según peso real: 1815,15 kcal /día

-Según peso ajustado: 1336,35 kcal /día
-Según peso ideal*: 1285,95 kcal /día

*Peso ideal según Metropolitan Life Insurance Company

En la referencia inicial, la fórmula de Hamwi
Fórmulas predictivas
CASO 1.- GASTO ENERGÉTICO BASAL.
FAO/OMS/UNU
Food and Agricultural Organization/World
Health Organization/United Nations
University.Energy and Protein
Requirements. Report of a Joint
FAO/WHO/UNU Expert Consultation World
Health Organization Technical Report Series
724. Geneva, Switzer-land: WHO; 1985.

FAO/OMS/UNU
Edad (en años) Hombres Mujeres
<3 MB = 60,9 P - 54 MB = 61 P - 51
3- 10 MB = 22,7 P + 495 MB = 22,5 P + 499
10-18 MB = 17,5 P + 651 MB = 12,2 P + 746
19-30 MB = 15,3 P + 679 MB = 14,7 P + 496
31-60 MB = 11,6 P + 879 MB = 8,7 P + 829
> 60 MB = 13,5 P + 487 MB = 10,5 P + 596
P = peso en kg
MB= metabolismo basal
Fórmulas predictivas
CASO 1.- GASTO ENERGÉTICO BASAL.
FAO/OMS/UNU

FAO/OMS/UNU
Edad (en años) Hombres Mujeres
<3 MB = 60,9 P - 54 MB = 61 P - 51
3- 10 MB = 22,7 P + 495 MB = 22,5 P + 499
10-18 MB = 17,5 P + 651 MB = 12,2 P + 746
18-30 MB = 15,3 P + 679 MB = 14,7 P + 496
30-60 MB = 11,6 P + 879 MB = 8,7 P + 829
> 60 MB = 13,5 P + 487 MB = 10,5 P + 596
P = peso en kg
MB= metabolismo basal

-Según peso real: 1466,28 kcal /día

-Según peso ajustado: 1329,25 kcal /día
-Según peso ideal*: 1283,58 kcal /día
Fórmulas predictivas
CASO 1.- GASTO ENERGÉTICO BASAL.

ECUACION DE OWEN
Am J Clin Nutr.1987; 46:875-885.
Am J Clin Nutr.1986;44:1-19.

1980

Hombres
GER=879+(10,2 x Peso)

Mujeres
-Según peso real: 1320,94 kcal /día
GER=795+(7,18 x Peso) -Según peso ajustado: 1207,85 kcal /día
-Según peso ideal*: 1170,16 kcal /día
CASO 1.- GASTO ENERGÉTICO BASAL.
Fórmulas predictivas

(RMR)
ECUACION DE MIFFLIN-ST. JEOR
Mifflin, MD; St Jeor, ST; Hill, LA; Scott, BJ; Daugherty, SA; Koh, YO (1990). "A new predictive equation for resting
energy expenditure in healthy individuals". The American journal of clinical nutrition 51 (2): 241–7.

• Hombres
GER= 9,99 x peso + 6,25 x talla -4,92 x edad + 5

• Mujeres
GER= 9,99 x peso + 6,25 x talla -4,92 x edad -161

-Según peso real: 1354,82 kcal /día

-Según peso ajustado: 1197,48 kcal /día
-Según peso ideal*: 1145,03 kcal /día
JPEN 2011
 CASO 1.- GASTO ENERGÉTICO BASAL.
Fórmulas predictivas

Fórmula de Katch-McArdle (BMR):

GER=370+(21,6 x LBM* –kg-)

*Lean Body Mass

1403,56 kcal /día

CASO 1.- GASTO ENERGÉTICO BASAL.
Fórmulas predictivas

ECUACION DE CUNNINGHAM
Reanalysis of the factors influencing basal metabolic rate in normal adults.Am
J Clin Nutr. 1980;33: 2372– 4.

GER=500+(22 x LBM* –kg-)

1552,70 kcal /día

*Lean Body Mass

CASO 1.- GASTO ENERGÉTICO BASAL.
Fórmulas predictivas

Schofield WN: Predicting basal metabolic rate, new standards and review of
previous work. Human Nutrition: Clinical Nutrition 1985; 39C (Supl. 1): 5-41

10-18 años, GER= 8,4 P + 4,5 T + 200

18-30 años, GER= 13,7 P + 2,8 T + 99
30-60 años, GER= 8,2 P + 0,01 T + 847

-Según peso real: 1449,18 kcal /día

-Según peso ajustado: 1320,03 kcal /día
-Según peso ideal*: 1276,98 kcal /día
CALORIMETRÍA INDIRECTA
Gasto energético basal

-Mínimo: 5 h de ayuno
-Ausencia de ejercicio físico
-Abstinencia de nicotina, cafeína y
otros estimulantes.

Gasto energético en reposo (en hospitalizados)

 CALORIMETRÍA INDIRECTA
VCO2 155 ml/min

VO 184 ml/min

RQ (Cociente Respiratorio) 0,84

GER 1260 Kcal
COCIENTE RESPIRATORIO

CR= 1
Oxidación de glucosa
CR= 0,85
DIETAS MIXTAS
CR= 0,7 Range of 0.67–1.2
Oxidación de lípidos
CR= 0,83
Oxidación de Proteínas
Caso 1.- Calorimetría Indirecta: Deltatrac®
Fitmate®
www.medgraph.com/products_cpx.html
www.mgcdiagnostics.com

Sundström, Clinical Nutrition xxx (2012) 1e4

e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism 6 (2011) e7ee15

Sundström, Clinical Nutrition xxx (2012) 1e4

Quark RMR
http://www.cosmed.it/en/products/indirect-calorimetry/quark-rmr-indirect-calorimetry-lab
Caso 1. GASTO ENERGÉTICO BASAL (Kcal/día)
Comparación de los métodos de medida

PESO REAL PESO PESO IDEAL LBM

AJUSTADO
HARRIS-BENEDICT 1815,15 1336,35* 1285,95
OMS-FAO 1466,28 * 1329,25 1283,58
OWEN 1320,94 1207,85 1170,16
MIFFLIN-ST. JEOR 1354,82* 1197,48 1145,03
IRETON-JONES 1466,25* 1072,50 941,25
KATCH-MCARDLE 1403,56*
CUNNINGHAM 1552,70
1449,18 * 1320,03 1276,98

1400 Kcal/día
Male REE = 58.6 + (6.1 x weight (kg)) + (1,023.7 x height (m)) - (9.5 x age) 1620 Kcal/día
Female REE = 1,272.5 + (9.8 x weight (kg)) - (61.6 x height (m)) - (8.2 x age).
de Luis DA, Aller R, Izaola O, Romero E. Prediction equation of resting energy expenditure in an
adult Spanish population of obese adult population. Ann Nutr Metab. 2006;50(3):193-6.
 http://www.sediabetes.org/calculadoraGCB.asp

ECUACION DE MIFFLIN-ST. JEOR***

ECUACIÓN DE HARRIS-BENEDICT
ECUACIÓN DE OWEN
FAO/OMS/UNU ?
JPEN.31:217–227,2007
Nutr Hosp. 2007;22:410-6
 Estimación del gasto
energético basal mediante
calorimetría indirecta portátil
y holter calórico

Rubio MA, Hernández G, Martín Rojas-Marcos P, Lorenzo L, Matía P, Khreshi W, Sánchez-

Pernaute A*, Torres AJ*, Cabrerizo L.

Servicio de Endocrinología y Nutrición y Cirugía General y Digestiva*.

Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Becas: FMM y Vegenat S.A.

 Fórmulas de estimación del GEB
• Harris-Benedict
– Hombres: 66 + (13,7 x peso) + (5 x talla) - (6,8 x edad)
– Mujeres: 655 + (9,6 x peso) + (1,9 x talla) – (4,7 x edad)

• Salas J, et al
– (12,3 x peso) - (3,4 x talla) – (4,2 x edad) + 1215
• Rubio MA, et al
– (12,52 x peso) + 369
 DIFERENCIA ENTRE GEB-GEB CINÉTI
800 800
Difference between methods 700 700
600 600

500 500

400 400
300
300
200
200
100
100
0 Zero bias
0 Zero bias
-100
-100
800 1300 1800 2300
1000 1500 2000 2500
Media GEB-GEB CINÉTICO
Mean of all m ethods

Med-Gem Arm Band Sense Wear

500 600

Difference between methods

Difference between methods

400 400
300
200
200
0 Zero bias
100
-200
0 Zero bias

-100 -400

-200 -600
800 1300 1800 2300 2800 800 1300 1800 2300 2800
Mean of all m ethods Mean of all m ethods

Harris-Benedict Salas J.
CÁLCULO DEL GASTO
ENERGÉTICO POR
ACTIVIDAD FÍSICA
CASO 1.-

Ejercicio físico:

3 veces a la semana gimnasio (mixto; 1,5-2 horas diarias).

Resto de los días: caminata. A ritmo moderado.
Trabaja en una oficina caminando, subiendo y bajando escaleras durante 7 horas
diarias, 5 días a la semana.

http://www.fundaciondelcorazon.com/ejercicio/calculadoras.html

http://deportesinquimica.blogspot.com.es/2011/02/calculo-gasto-
calorico-diario-tmb-
gasto.html?Weight=73&WeightUnit=2.2&Time=100&TimeUnit=6
0&Activity=2&Calories=535
Factores de actividad física CASO 1.- GASTO ENERGÉTICO TOTAL.
Corrección por ACTIVIDAD FÍSICA
Ligera Moderada Alta

Hombres 1.60 1.78 2.10

Mujeres 1.50 1.64 1.90

Fuente: FAO/WHO-OMS/UNU Expert Consultation Report. Energy and Protein

Requirements.
Technical Report Series 724. Ginebra:WHO/OMS. 1985

GEB x F actividad física (moderada)= 1400 kcal x 1,64 = 2296 kcal

 -Días laborales de gimnasio: 1457 kcal por actividad física (+actividades
cotidianas y tareas domésticas)?

-Días laborables sin gimnasio: 1606 kcal por actividad física (+actividades
cotidianas y tareas domésticas)

-Días no laborables:?

Ainsworth BE, et al. 2011 Compendium of Physical Activities: a second update of codes and
MET values. Med Sci Sports Exerc. 2011 Aug;43(8):1575-81.
Se consideran dos definiciones de persona activa: a) tener un gasto energético total diario en tiempo libre >300 equivalentes
metabólicos (MET) y b) realizar ejercicio físico en actividades ≥4 MET al menos 25min diarios las mujeres y 30 los hombres

Gac Sanit. 2009;23(2):127–132

De Abajo S, et al. J Sports Med Phys Fitness 2001;41(4):479‐85. < 51 sedentarios
 Modified Baecke Physical Activity Questionnaire (Baecke modificado)

Baecke JA, Burema J, Frijters JE. Am J Clin Nutr 1982;36:936-42.

 Los sujetos con valores
inferiores a 9 se
consideran sedentarios,
entre 9-16, sedentarios
moderados, y por encima
de 16, activos
http://sensewear.bodymedia.com/SenseWear-Studies/SW-Key-Publications
*

*
*

*
Med Sci Sports Exerc. 2012 January ; 44(1 Suppl 1): S1–S4.
El mundo de las “Apps”

Contador de
Calorías FatSecret MyFitnessPal, LLC Calorie Counter

Runtastic Runtastic Pedometer

CÁLCULO DE LA INGESTA
DE CALORÍAS CON LA
DIETA
CASO 1.-

• RECORDATORIO DE 24 HORAS:

DE: Té solo
MM:-
CO: Judías verdes cocidas (ración media) con aceite de oliva y tomate natural.
Filete de ternera a la plancha (125 g). Sandía (150 g). Descafeinado con agua, sin
azúcar.
No pan.
ME: -
CE: Ensalada (queso fresco, lechuga, arándanos rojos, aceite de oliva y vinagre).
Plátano.

967 kcal (20 % P, 29,8% CH, 50,2 % L)

http://demo.alimentador.es/graficos.asp
 RESUMEN DEL CASO 1
• Gasto energético basal: 1400 kcal

• Gasto energético por actividad física: 575 kcal

• Ingesta calórica: 967 kcal

BALANCE TOTAL: 967-1400-575= -1008??

https://www.fitday.com/fitness/Login.html*
http://www.caloriescount.com/getMoving.aspx*
http://www.cordianet.com/calculator.htm
http://www.seh-lelha.org/calena.aspx
CASO 2.-

• Varón de 52 años
Acude a consulta 4 meses después de cirugía bariátrica (SADIs -Single
Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass with Sleeve Gastrectomy-)
Peso precirugía: 168 kg, talla 1,81 m, IMC 51,3 kg/m2
Comorbilidades previas: HTA, SAOS/CPAP, dislipemia

Actualmente:
No complicaciones postquirúrgicas.
No síntomas digestivos
Peso: 130,9 kg (-22 %), talla 1,81 m, IMC 40,4 kg/m2
CASO 2.- TANITA MC-180 MULTIFRECUENCIA SEGMENTAL

Lean Body Mass (LBM)= 82,90kg – 4,05 kg = 78,85 kg

Caso 2. GASTO ENERGÉTICO BASAL (Kcal/día)
Comparación de los métodos de medida

PESO REAL PESO PESO IDEAL LBM

(130,9 kg) AJUSTADO (72,5 kg)
(87,1 kg)

HARRIS-BENEDICT 2439,85 1837,55* 1636,85

OMS-FAO 2397,00 1889,40* 1720,00
OWEN 2214,18 1767,42 1618,50
MIFFLIN-ST. JEOR 2213,11* 1775,51 1629,71
IRETON-JONES 2720,00 1625,50 1260,5
KATCH-MCARDLE 2073,16*
CUNNINGHAM 2234,70
1922,23* 1563,07 1443,35

1950 Kcal/día
20 artículos

IMC 40-50 kg/m2 : 1800-2000 Kcal/día

1600 Kcal/día
↑2300 Kcal/día

IMC 50-60 kg/m2 : 2300 Kcal/día

2000 Kcal/día
↑2600-3000 Kcal/día

IMC ≥ 60 kg/m2 : 2400-3000 Kcal/día (menor nivel de evidencia)

Caso 2. GASTO ENERGÉTICO (Kcal/día)
Ejercicio físico

• Gimnasio (1 hora de L a V). Ejercicio aeróbico

de intensidad moderada
• Caminata de intensidad moderada: 45
minutos diarios (7 días a la semana)

??
Factores de actividad física CASO 2.- GASTO ENERGÉTICO TOTAL.
Corrección por ACTIVIDAD FÍSICA
Ligera Moderada Alta

Hombres 1.60 1.78 2.10

Mujeres 1.50 1.64 1.90

Fuente: FAO/WHO-OMS/UNU Expert Consultation Report. Energy and Protein

Requirements.
Technical Report Series 724. Ginebra:WHO/OMS. 1985

GEB x F actividad física (moderada)= 1950 kcal x 1,78 = 3471 kcal

Caso 2. BALANCE ENERGÉTICO BASAL
Ingesta calórica

• De: Té con 70 ml de leche desnatada. 5 g de

azúcar.
• MM: Loncha de ternera asada (30 g)
• Co: Puré de patata (150 g) con zanahoria (75
g)
• Me: Melón 50 g
• Ce: 80 g de lenguado a la plancha

464 kcal (23,3 % P, 42,8% CH, 34,0 % L)

http://demo.alimentador.es/graficos.asp
 CÁLCULO DEL GASTO
ENERGÉTICO EN
PACIENTES
HOSPITALIZADOS

GEB X FACTOR DE AGRESIÓN?

Baxter ESPEN Satellite Symposium 2012
JPEN 2011
-La calorimetría indirecta continua es el
patrón oro para el cálculo de los requerimientos
energéticos del paciente obeso crítico (A).

-Las necesidades energéticas del obeso crítico

son altamente variables, lo que dificulta su
cálculo con las ecuaciones predictivas (C).
Nutrición parenteral hipocalórica. Estudios en obesos
Sujetos (n) Diseño/Métodos Kcal/prot estudiadas Resultados

n=13 Media: 881 kcal NP/día (51,5% REE) • ↑Albúmina

No Críticos -1058 ± 720 kcal/día • ↑Transferrina
Dickerson,1986 Postquirúrgicos Serie de casos Proteínas: 2,13 g/kg IBW; 1.16 g/kg • Bal. nitrogenado +
Am J Clin Nutr (7 Post-GBP) REE semanal peso actual- •  Peso (2.3 ± 2.7 kg/sem)
1986; 44: 747 208% IBW (CI) Glucosa 150-350 g (media 230 g) •  REE,  RQ
(126,9 ± 60,0 kg) • Reparación total de tejidos
n=16 Ensayo clínico 50% REE; KcalNP/gN 75:1 •No diferencias en balance
Burge, 1994 No críticos aleatorizado vs nitrogenado
JPEN 1994;18:203 > 130% IBW* REE semanal 100% REE; KcalNP/gN 150:1 •No diferencias en resultados
(CI) clínicos
Kcal/kg/día: 14±4.1 vs 25.0±4.0
g Prot/kg/día: 1.23±0.4 vs 1.31 ±0.2
•No diferencias en balance
Kcal/gN 75:1 nitrogenado (positivo en
Choban, 1997 n=30 vs ambos grupos)
Am J Clin Nutr Hospitalizados, críticos y Ensayo clínico Kcal/gN 150:1 •No diferencias en cambio
1997; 66:546 no críticos aleatorizado ponderal.
Incluidos diabéticos Kcal/kg/día: 13.6±2.9 vs 22.5±5.0 •Tendencia a menor
IMC medio 35 kg/m2 Balance g Prot/IBW*/día: 2.0±0.1 vs 2.0±0.1 necesidad de insulina en
Control glucémico: nitrogenado g Prot/kg/día: 1.2±0.2 vs 1.2 ±1.2 hipocalórica (DM2).
100-180 mg/dl •No diferencias en otros
resultados clínicos

Liu, 2000 n=30 Restrospectivo •Más pacientes en el grupo

Am Surg 2000; 66: 18 < 60 años 1.5 g proteínas/kg/día de más de 60 años, tuvieron
394 12 ≥ 60 años 75 % TCR >120-150% IBW un BN negativo
Harris-Benedict 60 % TCR >150% IBW
(TCR)
GBP: Gastric Bypass TCR: Total Caloric Requirements
IBW: Ideal Body Weight –*fórmula de Hamwi-. BN: Balance Nitrogenado
-Se recomienda la “infranutrición permisiva”o la nutrición hipocalórica. Para
todos los grados de obesidad, con IMC > 30, no se debe superar el 60-70 % del
objetivo calórico (11-14 kcal/kg de peso actual/día o 22-25 kcal/kg de peso
ideal/día).

-En OBESIDAD MÓRBIDA: 50-60% del gasto calórico medido o 18-20 kcal/kg de
peso ideal (B).
-En OBESIDAD NO MÓRBIDA: 20-25 kcal/kg de peso ajustado/día (C).
Clinical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult
Patients With Obesity. JPEN. 2013 Nov;37(6):714-44.

¿Cómo deben estimarse los requerimientos en

obesos hospitalizados?
Críticos:
• Penn State University 2010
RMR (kcal/d) = MSJ(0.96) + Tmax(167) + VE(31) – 6212
• Modified Penn State equation if the patient is over the age of 60 years.
RMR = (MSJ × 0.71) + (Tmax × 85) + (Ve × 64) – 3,085
• Recommendation: Strong
• Evidence: High

No críticos:
• Mifflin–St Jeor equation using actual body weight
• Recommendation: Weak
• Evidence: Moderate
Clinical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult
Patients With Obesity. JPEN. 2013 Nov;37(6):714-44.
¿Dietas hipocalóricas-hiperproteicas?
• Clinical outcomes are at least equivalent in patients supported with high
protein, hypocaloric feeding to those supported with high protein,
eucaloric feeding. A trial of hypocaloric, high protein feeding is suggested
in patients who do not have severe renal or hepatic dysfunction.
• Recommendation: Weak
• Evidence: Low

• Hypocaloric feeding may be started with 50%-70% of estimated energy

needs or < 14 kcal/kg actual weight. High protein feeding may be started
with 1.2 g/kg actual weight or 2-2.5 g/kg ideal body weight, with
adjustment of goal protein intake by the results of nitrogen balance
studies.
• Recommendation: Weak
• Evidence: Low

• Hypocaloric, low protein feedings are associated with unfavorable

outcomes. Clinical vigilance for adequate protein provision is suggested in
patients who do not have severe renal or hepatic dysfunction.
• Recommendation: Weak
• Evidence: Low
FACTORES DE AGRESIÓN

http://www.seen.es/nutricion-interactiva/index.html
CRÍTICOS
Referencias bibliográficas (I)
• Anderegg BA, Worrall C, Barbour E, Simpson KN, Delegge M. Comparison of
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