FORMAT PENGKAJIAN KLIEN

Nama mahasiswa : Kiki Faoji Ahmad

NIM :
Ruangan :
Tanggal Praktik : 09 Januari 2019
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA KLIEN TN. A DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI
DI PANTI REHABILITASI YAYASAN DHIRA
Inisial : Tn. A Tanggal Dirawat : 10 Juni 2018
Umur : 15 Tahun RM No. : 2018 – 00 - xxx
Status : Belum Menikah Pendidikan :
Agama : Islam Alamat : Kp. Banjar Agung
Indah Block F11/1
Suku Bangsa : Indonesia Informan : Pembimbing klinik

ALASAN MASUK
Alasan klien dibawa ke klinik adalah karena klien suka marah-marah tidak jelas, dan suka
membanting barang yang ada di hadapannya, bicara sediri, melamun, dan mengalami mengalami
halusinasi serta angresif dan gampang tersinggung.

I. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?  Ya  Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil  Kurang berhasil  Tidak berhasil
3.
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindak kriminal

Jelaskan No. 1,2,3 :

Klien mengatakan mengalami halusinasi sering mendengar suara-suara
Masalah Keperawatan : koping individu tidak efektif dalam kondisi sakit
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa  Ya  Tidak
 Riwayat
Hubungan keluarga Gejala
pengobatan/perawatan
................................... ................................... ...........................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan ketika orang tua nya menikah lagi
Masalah Keperawatan : koping individu tidak efektif

II. FISIK

1. Tanda Vital TD : N : 87x/mt S: 36,7oC P: 25 x/mt

110/70mmHg
2. Ukur TB : ± 155 cm BB: 46 kg
 naik  turun
3. Keluhan  Ya  Tidak
Fisik
Jelaskan : postur tubuh sedang, rambut lurus, dan kulit sawo matang
Masalah Keperawatan : tidak ada masalak keperawatan

III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

klien

Jelaskan : klien adalah anak ke 3 dari 3 bersaudara, anggota keluarga

tidak ada yang sakit yang sama
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri :

a. Citra tubuh : Digunakan untuk melakukan aktifitas misal :

bekerja
b. Identitas : Kiln mengatakan tidak terlalu semangat dalam
bekerja
c. Peran : Klien mengatakan belum bisa membahagiakan
orang tuanya
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin dapat sembuh dan
ingin cepat pulang
e. Harga diri : Klien termasuk orang yang pendiam dan
mengtakan kurang percaya diri
 Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah (HDR)

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : Kakak
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien mengatakan senang bila
ada wawancara seperti saat ini, di rumah kadang keluar untuk main
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien mengatakan orang-orang di
sekitar rumahnya belum bisa menerima kalau klien pulang nanti
MasalahKeperawatan : isolasi social

4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan bahwa orang yang dibawa ke RS Jiwa adalah
orang gila, dan klien tidak mau dirinya disebut orang gila
b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan kadang sholat, kadang tidak
Masalah Keperawatan : kebutuhan spiritual

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 tidak rapi  penggunaan pakaian tidak sesuai
 cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: klien berpakaian cukup rapih dan bersih
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
 cepat  keras  gagap  inkoheren
 apatis  lambat  membisu
 tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan: klien mampu menjawab pertanyaan yang di ajukan perawat dan susunan kata-
katanya teratur
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas motorik
 lesu  tegang  gelisah  agitasi
 tik  grimasen  tremor  kompulsif
Jelaskan: klien masih terlihat gelisah
Masalah keperawatan : risiko perilaku kekerasan

4. Alam perasaan
 sedih  ketakutan  putus asa
 khawatir  gembira berlebihan
Jelaskan: klien ketakutan jika halusinasinya datang
Masalah keperawatan : risiko perilaku kekerasan
5. Afek
 datar  tumpul  labil  tidak sesuai
Jelaskan: klien terlihat gelisah dan tidak tenang
Masalah keperawatan : risiko perilaku kekerasan

6. Interaksi selama wawancara

 bermusuhan  tidak kooperatif  mudah tersinggung
 kontak mata kurang  defensif  curiga
Jelaskan: ketika berbincang kontak mata kurang dengan perawat
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

7. Persepsi
Halusinasi
 pendengaran  penglihatan  perabaan
 pengecapan  penghidu
Jelaskan: klien suka mendengar suara-suara dan melihat bayangan
Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran dan penglihatan

8. Proses pikir
 sirkumstansial  tangensial  kehilangan asosiasi
 flight of idea  blocking  pengulangan
pembicaraan/perseverasi
Jelaskan: ____________________________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________

9. Isi pikir
 obsesi  fobia  hipokondria
 depersonalisasi  ide yang terkait  pikiran magis
Waham
 agama  somatik  kebesaran  curiga
 nihilistik  sisip pikir  siar pikir  kontrol pikir
Jelaskan: ____________________________________________________
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

 bingung  sedasi  stupor
Disorientasi
 Waktu  tempat  orang
Jelaskan: klien tidak mengalami diorientasi waktu, tempat dan orang
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 11. Memori
 gangguan daya ingat jangka panjang
 gangguan daya ingat jangka pendek
 gangguan daya ingat saat ini  konfabulasi
Jelaskan: klien tidak mengalami gangguan daya ingat
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 mudah beralih  tidak mampu berkonsentrasi
 tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: klien mampu berhitung secara sederhana
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

 gangguan ringan  gangguan bermakna
Jelaskan: klien dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain
misalnya klien memilih mandi dulu sebelum makan karena makan terasa enak jika
mandi dulu
Masalah keperawatan :

14. Daya tilik diri

 mengingkari penyakit yang diderita
 menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan: klien mengatakan mengalami halusinasi
Masalah keperawatan : halusinasi

V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan total

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan total

3. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal  Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

  Tidur siang lama : 11: 30 s/d 13:00
 Tidur malam hari : 22:30 s/d 04:30
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur : berdoa sebelum dan sesudah tidur

6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal  Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan  
Sistem pendukung  

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengatur keuangan
Ya Tidak
 
 
 
 

9. Kegiatan di luar ruangan

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  
Jelaskan:
Masalah keperawatan :

VI. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladatif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya........................  Lainnya........................

VII.MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik klien mengatakan temannya mendukung

dirinya bisa pulang dan dijemput oleh keluarganya
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _________________
___________________________________________________________
  Masalah dengan pendidikan, spesifik klien lulus SMP
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik klien termasuk orang yang pekerja keras
 Masalah dengan perumahan, spesifik klien tinggal bersama kakak pertama
 Masalah ekonomi, spesifik klien mengatakan keluarganya/kakaknya termasuk keluarga
yang mampu
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik klien mengatakan jika dirinya sakit
dibawa ke puskesmas
 Masalah lainnya, spesifik ______________________________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik klien mengatakan lingkungan sekitar
belum bisa menerima jika pulang karena dianggap membahayakan
Masalah Keperawatan : _________________________________________

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
 Lainnya
Masalah Keperawatan : __________________________________________

IX. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizofrenia
Terapi medis : CP 2 1X 100 mg,
halopuridol 2 x 5 mg
THP 2 x 1 mg
injeksi skizonoate 2 x ½ ampul

Serang, 09 Januari 2019

Mahasiswa,

Kiki Faoji Ahmad

ANALISA DATA

Tanggal DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

09/01/19 DS : Gangguan perubahan persepsi
Klien mengatakan suka melihat sensori halusinasi dengar dan
bayangan dan mendengar suara-suara lihat
DO :
  Klien tampak gelisah dan tidak
tenang
 Kontak mata kurang
 Susah tidur
 Bicara sendiri
 melamun
DS : Isolasi sosial
Klien mengatakan senang senang
bila ada wawancara seperti ini
DO :
 Klien nampak menyendiri
 Kurang bisa bergaul

DS : Harga Diri Rendah

 Klien mengatakan orang tuanya
berpisah
 Klien mengatakan ditinggal
menikah oleh perempuan yang
di sukainya
DO :
Klien tampak melamun

DS : Risiko perilaku kekerasan

Klien mengatakan pernah
mencederai tetangga dan ibunya
DO :
Klien terlihat gelisah dan tidak
tenang

POHON MASALAH

Risiko Perilaku
Kekerasan

Gangguan Perubahan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran dan

Penglihatan

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran dan penglihatan
2. Isolasi social
3. Harga diri rendah
4. Risiko perilaku kekerasan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. A Ruangan :

No.RM : 2018 – 00 - XXX
Tgl No Diagnosa Perencanaan
DX Keperawatan Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
09/01/19 1 Gangguan Pasien mampu : Setelah ….x pertemuan, SP I
perubahan  Mengenali pasien dapat menyebutkan :  Bantu pasien mengenal halusinasi (isi,  Sebagai data dasar dalam
persepsi halusinasi yang  Isi, waktu, frekuensi, waktu terjadinya, frekuensi, situasi pemberian intervensi
sensori : dialaminya situasi pencetus, pencetus, perasaan saat terjadi - agar klien mengetahui
halusinasi  Mengontrol perasaan halusinasi) halusinasi dan dapat
pendengaran halusinasinya Mampu memperagakan cara  Latih mengontrol halusinasi dengan membedakan keadaan
dan  Mengikuti program dalam mengontrol halusinasi cara menghardik nyata dan tidak nyata
penglihatan pengobatan Tahapan tindakannya meliputi : - agar dapat mengontrol
 Jelaskan cara menghardik halusinasinya
halusinasi - membantu klien untuk
 Peragakan cara menghardik mengingatkan untuk

 Minta pasien memperagakan latihan cara 1

ulang - supaya klien bisa

 Pantau penerapan cara ini, beri mengerti bagaimana

penguatan perilaku pasien cara menghardik

Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien - untuk mengidentifikasi

pada klien
Setelah ….x pertemuan, SP 2  sebagai data dasar intervensi
pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1) selanjutnya
 Menyebutkan  Latih berbicara / bercakap dengan  mengingatkan tentang cara
kegiatan yang sudah orang lain saat halusinasi muncul mengontrol halusinasi pada
dilakukan Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien cara 1
Memperagakan cara  berbicara/bercakap-cakap
bercakap-cakap dengan dengan orang lain saat
orang lain halusinasi muncul dapat
membantu klien untuk
berorientasi pada klien
 agar klien dapat latihan cara
mengontrol halusinasi setiap
kali halusinasi muncul
Setelah ….x pertemuan
pasien mampu :
 Menyebutkan
kegiatan yang sudah
dilakukan dan
Membuat jadwal kegiatan
sehari-hari dan mampu
memperagakannya.
SP 3  mengetahui apakah latihan
 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan cara 1 dan 2 berhasil
2) diterapkan
 Latih kegiatan agar halusinasi tidak  memberikan klien banyak
muncul kegiatan dapat membantu
Tahapannya : klien untuk memusatkan
 Jelaskan pentingnya aktivitas perhatiannya terhadap hal
yang teratur untuk mengatasi positif sehingga halusinasi
halusinasi akan berkurang atau tidak
 Diskusikan aktivitas yang biasa muncul
dilakukan oleh pasien
 Latih pasien melakukan aktivitas
 Susun jadwal aktivitas sehari-hari
sesuai dengan aktivitas yang telah
dilatih (dari bangun pagi sampai
tidur malam)
Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan,
berikan penguatan terhadap perilaku
pasien yang (+)
Setelah ….x pertemuan, SP 4  sebagai data dasar intervensi
pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1,2&3) selanjutnya
 Menyebutkan  Tanyakan program pengobatan  meningkatkan kesadaran
kegiatan yang sudah  Jelaskan pentingnya penggunaan obat klien pentingnya
dilakukan pada gangguan jiwa penggunaan obat yang
Menyebutkan manfaat dari  Jelaskan akibat bila tidak digunakan dilakukan secara teratur
program pengobatan sesuai program yang dapat memotivasi klien

 Jelaskan akibat bila putus obat untuk patuh terhadap jadwal

 Jelaskan cara mendapatkan obat/ penggunaan obat

berobat
 Jelaskan pengobatan (5B)
 Latih pasien minum obat
Masukkan dalam jadwal harian pasien
2 Isolasi sosial Pasien mampu : Setelah ….x pertemuan klien SP I
 Menyadari mampu :
penyebab isolasi  Membina hubungan
sosial saling percaya
Berinteraksi dengan orang  Menyadari penyebab
lain isolasi sosial,
keuntungan dan
kerugian berinteraksi
dengan orang lain
Melakukan interaksi dengan
orang lain secara bertahap
 memberikan kesempatan
 Identifikasi penyebab untuk mengeksplorasikan
 Siapa yang satu rumah dengan perasaannya dapat
pasien mengurangi stres dan
 Siapa yang dekat dengan pasien penyebab perasaan menarik
 Siapa yang tidak dekat dengan diri
pasien  untuk mengetahui
 Tanyakan keuntungan dan kerugian bagaimana perkembangan
berinteraksi dengan orang lain dari bergaul dengan orang
 Tanyakan pendapat pasien tentang lain
kebiasaan berinteraksi dengan  untuk mengetahui akibt

orang lain yang dirasakan setelah

 Tanyakan apa yang menyebabkan menarik diri

pasien tidak ingin berinteraksi  mengeksplorasikan

dengan orang lain perasaan klien terhadap

 Diskusikan keuntungan bila perilaku menarik diri yang

pasien memiliki banyak teman biasa dilakukan

dan bergaul akrab dengan mereka  untuk mengetahui

 Diskusikan kerugian bila pasien perilaku menarik diri dengan

hanya mengurung diri dan tidak bantuan perawat bisa

bergaul dengan orang lain membedakan perilaku

 Jelaskan pengaruh isolasi sosial konstruktif dan destruktifnya

terhadap kesehatan fisik pasien  agar pasien dapat

SP 2  Mengetahui apakah ada
 Evaluasi SP1 perkembangan positif
 Latih berhubungan sosial secara  Memotivasi klien dalam
bertahap berhubungan sosial
 Masukkan dalam jadwal kegiatan
pasien
SP 3  mengetahui sejauhmana
 Evaluasi SP1 dan 2 perkembangan sp 1 dan 2
 Latih cara berkenalan dengan 2 orang  untuk meningkatkan
atau lebih perilaku konstruktif dan
 Masukkan dalam jadwal kegiatan klien dapat percaya diri
pasien
3 Harga diri Pasien mampu : Setelah ….x pertemuan klien SP I  Mengetahui tingkat
rendah  Mengidentifikasi mampu :  Identifikasi kemampuan positif yang kemampuan klien seperti
kemampuan dan  Mengidentifikasi dimiliki. menilai realita kontrol yang
aspek positif yang kemampuan aspek  Diskusikan bahwa pasien masih diperlukan sebagai askep
dimiliki positif yang dimiliki memiliki sejumlah kemampuan dan  keterbukaan tentang
 Menilai kemampuan  Memiliki aspek positif seperti kegiatan pasien kemampuan yang dimiliki
yang dapat kemampuan yang di rumah adanya keluarga dan adalah persyaratan untuk
digunakan dapat digunakan lingkungan terdekat pasien. berubah
 Menetapkan /  Memilih kegiatan  Beri pujian yang realistis dan  memotivasi klien untuk
memilih kegiatan sesuai kemampuan hindarkan setiap kali bertemu mengungkapkan
yang sesuai dengan  Melakukan kegiatan dengan pasien penilaian yang kemampuan yang dimiliki
kemampuan yang sudah dipilih negatif.  membentuk individu
 Melatih kegiatan  Merencanakan  Nilai kemampuan yang dapat yang bertanggung jawab
yang sudah dipilih, kegiatan yang sudah dilakukan saat ini terhadap diri sendiri
sesuai kemampuan dilatih  Diskusikan dengan pasien  melibatkan klien dalam
Merencanakan kegiatan kemampuan yang masih digunakan menetapkan aktifitas adalah
yang sudah dilatihnya. saat ini untuk menilai kepercayaan
 Bantu pasien menyebutkannya dan klien
memberi penguatan terhadap  contoh peran yang
kemampuan diri yang diungkapkan dilihatkan klien akan
pasien memotovasi klien untuk
 Perlihatkan respon yang kondusif melaksanakan
dan menjadi pendengar yang aktif kemampuannya
4 Risiko Pasien mampu : Setelah ….x pertemuan, SP I  informasi dalam
perilaku  Mengidentifikasi pasien mampu :  Identifikasi penyebab, tanda dan gejala pemberian intervensi
kekerasan penyebab dan tanda  Menyebutkan serta akibat perilaku kekerasan  nafas dalam membantu
perilaku kekerasan penyebab, tanda,  Latih cara fisik 1 : Tarik nafas dalam dalam pelebaran pembuluh
 Menyebutkan jenis gejala dan akibat  Masukkan dalam jadwal harian pasien darah sehingga perfusi ke
perilaku kekerasan perilaku kekerasan jaringan perifer adekuat (TD
yang pernah Memperagakan cara fisik 1 menurun, tonus otot
dilakukan untuk mengontrol perilaku menurun) yang dapat
 Menyebutkan akibat kekerasan membuat klien tenang
dari perilaku sehingga dapat mengontrol
kekerasan yang kemarahannya
Setelah ….x pertemuan, SP 2  sebagai validasi apakah
dilakukan
pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1) intervensi yang perawat
 Menyebutkan cara
 Menyebutkan  Latih cara fisik 2 : Pukul kasur / bantal berikan berhasil dan
mengontrol perilaku
kegiatan yang sudah  Masukkan dalam jadwal harian pasien bermanfaat bagi klien atau
kekerasan
dilakukan tidak
 Mengontrol perilaku
 Memperagakan cara  pukul bantal /kasur
kekerasannya
fisik untuk merupakan pengalihan objek
dengan cara :
mengontrol perilaku kekerasan sehingga dapat
 Fisik
kekerasan menghindarkan menciderai
 Sosial / verbal
diri sendiri dan orang lain
 Spiritual Setelah ….x pertemuan SP 3  sebagai data dasar
 Terapi pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan intervensi selanjutnya
psikofarmaka  Menyebutkan 2)  latihan sosial/verbal
(patah obat) kegiatan yang sudah  Latih secara sosial / verbal setiap hari akan menambah
dilakukan  Menolak dengan baik kegiatan positif sehingga
Memperagakan cara sosial /  Meminta dengan baik klien diharapkan perilaku
verbal untuk mengontrol  Mengungkapkan dengan baik kekerasan akan berkurang
perilaku kekerasan
 Masukkan dalam jadwal harian pasien
Setelah ….x pertemuan, SP 4  sebagai data dasar
pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1,2&3) intervensi selanjutnya
 Menyebutkan  Latih secara spiritual:  kegiatan spiritual akan
kegiatan yang sudah  Berdoa lebih menenagkan jiwa dan
dilakukan  Sholat pikiran serta ketentraman
Memperagakan cara spiritual  Masukkan dalam jadwal harian pasien hati : melatih kesabaran
Setelah ….x pertemuan SP 5  sebagai data dasar
pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu intervensi selanjutnya
 Menyebutkan (SP1,2,3&4)  minum obat dengan
kegiatan yang sudah  Latih patuh obat : teratur akan mempercepat
dilakukan  Minum obat secara teratur dengan proses penyembuhan
Memperagakan cara patuh prinsip 5 B
 Susun jadwal minum obat secara
obat teratur
 Masukkan dalam jadwal harian
pasien
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Nama : Tn. A Ruangan :

No. RM : 2018 – 00 - XXX

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI Prf

1 Gangguan SP I S: KIKI
perubahan  Membantu pasien  Klien mengatakan
persepsi mengenal halusinasi dapat mengenal
sensori : (isi, waktu terjadinya, halusinasinya
halusinasi frekuensi, situasi  Klien mengatakan
pendengaran pencetus, perasaan saat dapat mengontrol
dan terjadi halusinasi) halusinasinya
penglihatan  Melatih mengontrol  Klien mengatakan
halusinasi dengan cara mendengar suara-
menghardik, meliputi : suara dan melihat
 Menjelaskan cara bayangan
menghardik O:
halusinasi  Klien dapat mengenal
 Memperagakan halusinasinya
cara menghardik  Klien dapat
 Meminta pasien memperagakan cara
memperagakan mengontrol
ulang halusinasinya dengan
 Memantau menghardik
penerapan cara ini, A:
beri penguatan SP 1 telah tercapai
perilaku pasien P:
 Masukkan dalam Lanjutkan ke SP 2
jadwal kegiatan
pasien