Accesos Venosos Centrales

Los CV son sondas intravasculares que se insertan en los grandes vasos venosos del tórax y
abdomen. Se instalan en pacientes que requieren administración de fluidos, fármacos, nutrición
parenteral o determinar constantes fisiológicas.

Tipos de catéteres

- CVC no tunelizado
- CVC tunelizado
- CVC implantado
- Catéter impregnado (clorhexidina, sulfadiazina de plata, minociclina)
- CVC de inserción periférica
- Catéter swan-ganz

Indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones Contraindicaciones Absolutas

Medicion de la PVC Infección próxima o en el sitio
de puncion.
Trombosis de la vena
Coagulopatía
Requerimientos de múltiples transfusiones en Contraindicaciones relativas
forma simultanea Bulas pulmonares (subclavio)
Administración de drogas vasoactivas Hernia inguinal (femoral)
Quimioterapia Alteración carotidea (yugulares)
Antibióticos (anfotericina-b) e infusiones por Paciente no cooperador
largos periodos
Malos accesos venosos periféricos Cuadros diarreicos en catéteres
femorales
Nutrición parenteral Traqueostomia con abundante
secreciones (yugulares
Procedimientos dialíticos Puncion de subclavia y yugular
izquierda en pacientes cirróticos
Instalación de filtro de vena cava HTA severa en accesos yugulares y
subclavios
Técnica de Seldinger modificada

Introducción de una guia metálica a través de un acceso venoso por la cual se introduce un catéter
Paciente monitorizado con ECG, PA, Sa02 y acceso venoso periférico.

Pasos:
A. Asepsia de la zona e instalación del campo
quirúrgico.
B. Posición de Trendelenburg.
C. Identificar punto de reparo anatómico, e infiltrar
con lidocaína al 1% en zona de punción (Reparos
anatómicos del cuello ). Esto se puede realizar con
visión directa por ultrasonografía.
D. Punción de la vena con trócar y constatación de
reflujo venoso.
E. Inserción de la guía con la mano dominante,
mientras que la no dominante se sujeta el trócar.
F. Retiro del trócar sin la guía, y a través de ésta se
introduce un dilatador 2/3 de su extensión y luego se
retira.
G. Inserción del catéter según el largo determinado
para el paciente, y a medida que se realiza esto se
retira la guía.
H. Comprobar permeabilidad del catéter, fijación a piel
y conexión a la solución intravenosa.

Elección del sitio de inserción

- Vena yugular interna: fácil acceso y bajo riesgo

de falla ante un operador sin experiencia, pero
no debe mantenerse por largos periodos de
tiempo y siempre esta patente el riesgo de
punción arterial.
- Vena subclavia: fácil de mantener, baja tasa de infección, alto riesgo de neumotórax y
ante sangrado es difícil la compresión.
- Vena femoral: mas fácil, rápida y gran tasa de éxito, alta tasa de infección por lo que se
considera transitoria o en ultima opción.

Vena yugular interna

- Paciente en trendelemburg a 15°. Operador a la cabeza
del paciente
- Se gira la cabeza al lado contrario de la puncion hasta 45°
(no mas porque puede producir colapso venoso)
- Ubicar triangulo de Sedillot (rama esternal y claviular del
ECM y la clavicula)
- Puede abordarse por: anterior, central y posterior.
 - Via central: la carótida común se encuentra paralela, medial y profunda respecto a la VYI,
con la mano no dominante se debe ubicar el pulso y puncionar en el ápex del triangulo en
dirección causal hacia la mamila ipsilateral a 45° del plano frontal avanzando 3 a 5 cm
según contextura del paciente.
- Via posterior: a 5 cm sobre la clavicula se punciona tras el borde posterior del vientre
claviular del ECM dirigiendo la aguja hacia la fosa supraesternal rozando el borde posterior
del musculo avanzando 2 a 4 cm hasta encontrar la vena.

Vena Subclavia
- Paciente en trendelemburg a 15° con el brazo
ipsilateral a la puncion adosado al tronco, ubicándose
el operador al costado del paciente.
- Se gira la cabeza al lado contrario hasta 45° (se puede
girar al mismo lado para colapsar la VYI y evitar que el
catéter avance por el)
- Abordaje infraclavicular es el mas utilizado por la baja
tasa de complicaciones.
- Delimitar la claviula en toda su extensión y se punciona
en la unión del tercio lateral con el tercio medio a 1 cm
del reborde clavicular
- Se avanza la aguja bajo la clavicula, paralela al plano
horizontal en dirección a la escotadura esternal,
alrededor de 3 a 5 cm según el paciente.

Vena femoral
- Paciente en decúbito supino, piernas en ligera
abducción. Operador en el lado ipsilateral a la
puncion.
- Identificar espina iliaca anterosuperior y tubérculo
del pubis (ligamento inguinal).
- 1-2 cm bajo el ligamento inguinal en la unión del
tercio medio con tercio medial se identifica el pulso
de la arteria femoral. La vena femoral se encuentra
paralela, medial, a 1 cm de la arteria
- Se punciona en dirección cefálica hacia el ombligo
avanzando 3 a 5 cm según el paciente.
ULTRASONIDO
La ubicación clásica descrita para la VYI es anterolateral en relación a
la carótida. Casi en el 50% de los pacientes presentan la vena
anterior, existiendo alto riesgo de punción arterial, incluso hasta en el
18% de los casos la vena está ausente o trombosada
El diámetro promedio de la VYI es 11,5 mm (min de 5 mm).
Existiendo diferencias entre la VYI derecha e izquierda, siendo la
derecha más grande en un 65% de los pacientes.

Dos formas de abordaje por US:

- Estático: visualiza anatomía en forma previa y luego procede a la inservion.
- Dinámico: se realiza en tiempo real durante todo el procedimiento.

La VYI tiene 2 características fundamentales: es compresible y su calibre varía con los movimientos
respiratorios. El diámetro puede aumentar hasta un 37% con el trendelembug. La inserción se
realiza en tiempo real, avanzando a través de la piel 2,4 a 3 cm por técnica del seldinger.

Consideraciones

- Puncion arterial: complicación potencial. En pacientes normotensos y con adecuada

oxigenación es fácil identificarla al ver reflujo pulsátil a través de la aguja de sangre roja
brillante. En pacientes inestables esto no se puede observar, por lo que se debe considerar
un transductor de presión o medir gases.
- Embolia aérea: durante la inspiración se genera presión negativa por lo cual si el catéter
permanece abierto se puede generar un ingreso de aire. Esto se evita al mantener el
catéter cerrado durante todo el procedimiento.
- ATB profilácticos: su uso disminuye la infección asociada a catéter, pero aumentan la
resistencia antibiótica por lo que si se utilizara el catéter por largo plazo preferir los
medicados.
Posición del catéter

La determinación de la ubicación de la punta del catéter se puede realizar de 2 formas: por

radiografia de torax , donde la posición ideal es en la carina pues indica la vena cava
extrapericardica y la otra es mediante un ecocardiograma transesofagico, siendo muy útil,
ubicándose la punta del catéter a 1 cm sobre la cresta terminal.

Zonas de posicionamiento del catéter (Stonelake y cols)

- Zona A (VCS baja y AD): zona segura para la punta del

CVC insertos desde el lado izquierdo ya que permite un
mayor paralelismo entre la punta del catéter y la vertical.
Zona insegura para los del lado derecho, por lo que se
recomienda retirarlos.
- Zona B (VCS alta y unión de venas innominadas): zona
segura para los CVC del lado derecho. Pero para los del
lado izquierdo son inseguros dado que tienen mayor
probabilidad de formar un angulo > 40° con la vertical
pudiendo perforar.

- Zona C (vena innominada izquierda proximal): zona de

seguridad dudosa solo utilizable para infusiones por periodos cortos y reposicionar
volumen.
Complicaciones

Mecánicas: punción arterial, hematoma, hemotorax, pneumotorax. La punción tardia suele

producirse por una lesión permanente de la punta del CVC sobre la pared del vaso y parecen
ser más frecuentes en los CVC izquierdos. En caso de producirse una perforación, la
consecuencia más grave es el taponamiento cardiaco que se produce al perforar la cava
intrapericardica o la AD. Para evitar esta complicación, la punta del CVC debería ubicarse
idealmente en la VCS extrapericardica.

Arritmias: son muy comunes pero raramente tienen repercusión clínica y ocurren durante la
introducción de la guia metalica para posicionar el catéter.

Trombóticas: alrededor de un 15% de los pacientes presentan trombosis asociada a los

catéteres al realizar un Eco doppler. Los catéteres femorales suelen trombosis hasta en el
21,5% de los casos en comparación al 1,9% de los subclavios. El riesgo esta determinado por:
el tiempo de permanencia, el material del catéter, características del paciente (patologías que
predisponen a trombosis vascular) y el lugar donde quede ubicada la punta del catéter. El
daño vascular producido por la punta del CVC, tanto en su inserción o secundario a un daño
crónico, se ha reconocido como un evento inicial y perpetuador de la trombosis. Para evitar
esto el curso del catéter debe estar paralelo a la pared de la vena cava superior y la punta del
catéter debe poder moverse libremente dentro de la luz del vaso.
Las soluciones irritantes dañan el endotelio adyacente al catéter favoreciendo la trombosis. Al
poner el catéter en la AD, se disminuye la lesión endotelial y que el alto flujo prevenga la
acumulación de trombos en la punta del catéter.

Infecciosas

- Del sitio de inserción: eritema, calor local, induración o secreción purulenta en los 2
cm próximos
- Colonización del catéter: crecimiento de un organismo en el catéter demostrado por
cultivos cuantitativos o semicuantitativos.
- Bacteremia asociada al catéter: aislamiento del mismo organismo en los HMC y
cultivos cuantitativos o semicuantitativos de catéter, acompañada de síntomas clínicos
de bacteremia sin otro aparente de infección. La vena subclavia es la que se asocia al
menor riesgo de infección.