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Pneumothorax spontané : diagnostic et prise en charge

Introduction : Diagnostic positif : Diagnostic de gravité :


Le pneumothorax correspond au passage d’air Signes fonctionnels : Signes cliniques de gravité :
dans l’espace pleural normalement virtuel. Il est  Douleur thoracique, intense, en coup de poignard,  Une IRA, parfois asphyxique avec dyspnée, polypnée, cyanose
dit spontané en l’absence de facteur causal augmentée par la toux et les mouvements. et impossibilité de parler ; hémithorax distendu ; des signes de
traumatique ou iatrogénique.  Dyspnée, variable : polypnée superficielle ou dyspnée mauvaise tolérance hémodynamique : tachycardie > 120/min,
Le pneumothorax spontané peut être primitif majeure en cas de pneumothorax important. signes d’insuffisance ventriculaire droite ou hypotension
(absence de lésions radiographiques et cliniques  Toux quinteuse sèche, irritative artérielle doit faire évoquer un pneumothorax compressif
décelables), ou secondaire à une atteinte  Une pâleur associée à une tachycardie doit faire évoquer un
pulmonaire préexistante. Singes physiques : hémopneumothorax, lié à une rupture d’une bride.
Il provient de l’apparition d’une brèche Syndrome d’épanchement gazeux de la plèvre : Signes radiologiques de gravité : 5
permettant la communication entre le  Immobilité relative de l’hémithorax lésé  Signes de compression = pneumothorax compressif : rétraction
compartiment gazeux broncho-pulmonaire et la  Abolition des vibrations vocales à la palpation du parenchyme pulmonaire en moignon autour du hile +
cavité pleurale où existe une pression négative  Hypersonorité à la percussion = tympanisme refoulement controlatéral du médiastin + aplatissement de la
favorisant l’irruption brutale d’air et un  Abolition du murmure vésiculaire à l’auscultation coupole diaphragmatique ipsilatérale.
collapsus du poumon adjacent. La brèche résulte  Bride pleurale, Niveau hydro-aérique (hémopneumothorax)
de la rupture de formations bulleuses dont 2 Radiographie de thorax en inspiration  Pneumothorax bilatéral, Anomalie du parenchyme sous-jacent
types sont classiquement décrits : les blebs et les  Hyperclarté périphérique, sans trame vasculaire, limitée par
bulles d’emphysème. un liseré fin (plèvre viscérale). Apical le plus souvent. Diagnostic différentiel :
La tolérance et les conséquences d’un  Le cliché en expiration forcée (dangereux en cas de Se pose devant un pneumothorax localisé ou minime :
pneumothorax sont fonction de l’importance du pneumothorax compressif ou bilatéral), jamais à demander
 Au niveau de le base (gauche) : hernie diaphragmatique →
collapsus pulmonaire et du terrain sous-jacent. d’emblée, mais en cas de doute sur un pneumothorax
refaire la radio avec sonde gastrique
L’évolution est le plus souvent favorable, mais minime localisé sur le cliché en inspiration.
 Au niveau du sommet ou axillaire : kyste aérien ou bulle.
peut constituer une urgence thérapeutique.

Diagnostic étiologique :
Pneumothorax spontané primitif ou idiopathique
 Le plus fréquent, en rapport avec la rupture d'une bulle sous-pleurale ou « bleb »
 Il se produit le plus souvent au repos chez un sujet jeune, masculin, longiligne, fumeur.
 Evolution le plus souvent bénigne ; poumon apparemment sain,
 La récidive est fréquente (d’autant que le tabagisme perdure) : 25 % dans les 2 ans et 50 % dans les 5 ans.
Pneumothorax spontané secondaire : en rapport avec une lésion parenchymateuse (emphysème) ou pleurale viscérale sous jacente :
 Rupture d’une caverne tuberculeuse : pyopneumothorax tuberculeux.
 Rupture d’une bulle staphylococcique : pyopneumothorax du nourrisson.
 BPCO en cas de lésions emphysémateuses associées, Asthme, Mucoviscidose.
 Rupture d’un cancer bronchique sous-pleural, principalement épidermoïde.
 Pneumopathies infiltratives diffuses (Sarcoïdose, Fibrose pulmonaire, Histiocytose X et lymphangiomyomatose), Hydatidose (hydro pneumothorax)
 Pneumocystose pulmonaire, Endométriose pleurale (pneumothorax récidivant cataménial isolé ou hémopneumothorax).
Prise en charge :
A- Conduite à tenir en situation d’urgence : la conduite à tenir devant un pneumothorax n’est pas standardisée, celle-ci dépend de l’importance du pneumothorax, de la tolérance de celui-
ci, du terrain sous-jacent et de la notion de récidive éventuelle.
Pneumothorax spontané primitif
Pneumothorax minime (inférieur à 10 %) sans signes de gravité
 Abstention thérapeutique avec Surveillance clinique et radiologique, Repos strict.
 Antitussifs et antalgiques si nécessité
Pneumothorax moyen ou complet sur poumon sain : l’évacuation de l’air est indiquée par :
 Exsufflation simple à l’aiguille (2e EIC ant), soit au pleurocathéter avec aspiration douce, de 15 à 30cm d’eau, au moyen d’un système de siphonnage anti reflux relié au vide mural.
 Le drainage par trocart thoracique s’impose en cas d’échec de l’exsufflation ou de volume plus important, ou en présence de signes de gravité radiologiques. La mise en aspiration sera
réalisée de la même façon et le drain étant maintenu 24 heures après arrêt du bullage.
Pneumothorax compliqué avec gêne respiratoire : gestes urgents
 Oxygénothérapie nasale 6-8L/min au masque à haute concentration
 VVP avec remplissage massif en présence de signes de déglobulisation (hémopneumothorax)
 Pneumothorax compressif : d’abord une exsufflation à l’aiguille en attendant le drainage pleural.
 Pneumothorax bilatéral : le drainage doit être entrepris d’abord du côté le moins décollé.
Place de la chirurgie : « la symphyse pleurale ou pleurodèse »
 Consiste à provoquer des zones d’adhérences parenchymateuses en créant une réaction inflammatoire entre la plèvre pariétale et viscérale, plusieurs techniques sont proposées : talcage
sous thoracoscopie ; thoracotomie avec abrasion pleurale ; thoracoscopie interventionnelle sous vidéo-caméra (c’est la méthode de choix actuelle qui permet de visualiser les lésions, de
traiter par électrocoagulation les blebs ou de faire une résection des bulles ; le geste est complété par une abrasion pleurale par avivement ou talcage)
 Recommandée en cas de 2e récidive homolatérale, de récidive controlatérale ou de pneumothorax bilatéral. Elle est également nécessaire en cas de persistance du bullage plus de 8jours,
et d’emblée chez les patients à professions exposées ou sportifs de haut niveau.
Pneumothorax spontané secondaire : il impose un drainage d’une durée plus importante. Le bullage persistant peut nécessiter le recours à la chirurgie. Toujours traiter l’étiologie.

C- Conseils d’hygiène de vie : la récidive étant fréquente et imprévisible, les conseils donnés au sujet au décours d’un pneumothorax idiopathique sont les suivants :
 Arrêt du tabagisme.
 Eviter les activités générant de grandes variations de pression intra thoracique : les efforts violents à glotte fermée ; le parachutisme ; les instruments à vent ; contre-indication absolue et
définitive de la plongée sous-marine (sauf symphyse pleurale bilatérale).
 Vie normale sinon (aucune contre-indication sportive notamment).

Points forts à retenir :


 Le pneumothorax peut être une urgence thérapeutique.
 Le pneumothorax spontané primitif est fréquent chez le sujet jeune et récidive souvent.
 Le pneumothorax spontané secondaire peut compliquer l’évolution d’une maladie respiratoire.
 Les gestes instrumentaux sur le thorax exposent au risque de pneumothorax iatrogénique.
 Le diagnostic de pneumothorax repose sur des éléments cliniques et radiologiques.
 La radiographie thoracique en inspiration permet en général d’affirmer le diagnostic de pneumothorax en montrant une hyperclarté entre la paroi et le parenchyme pulmonaire.
 La conduite thérapeutique à tenir devant un pneumothorax dépend de son importance, de sa tolérance, et de l’existence ou non d’une affection pulmonaire sous-jacente.

Conclusion : Si le pneumothorax spontané est généralement bien toléré,


certaines formes peuvent mettre en jeu le pc vital par la survenue d’une IRA
nécessitant une prise en charge thérapeutique urgente.