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9.

Méningites purulentes (adultes et enfants) : diagnostic et traitement


Introduction : Diagnostic positif :
La méningite purulente est une infection Tableau clinique :
bactérienne suppurative des espaces sous- Début brutal ou rapide
arachnoïdiens qui se définie par l’existence Syndrome infectieux : fièvre brutale à 39- 40 C ° ± frissons.
d’un sd infectieux avec un LCR trouble à la PL. Syndrome méningé :
Il s’agit d’une grande urgence médicale,  Singes fonctionnelles : céphalées intense, photophobie, vomissement en jet.
diagnostique et thérapeutique.  Signes physiques : la raideur méningée qui se traduit par une attitude en
Le pronostic vital et fonctionnel est toujours chien de fusil, raideur de nuque, signe Kernig (flexion genou lors élévation
engagé et il est d’autant meilleur que la prise en des MI du plan du lit), Brudzinski (flexion des MI lors flexion de la nuque)
charge est rapide et appropriée. Signes de gravité
 Purpura+++ extensif et nécrotique, faisant craindre un
purpura fulminans.
Diagnostic différentiel :  Signes neuro : signes déficitaires, tr de la vigilance, coma,
Il se discute en cas de méningites puriformes convulsions.
aseptiques : LCR avec une hypercellularité (à  Signes de choc : tachycardie, marbrures, chute de la TA, oligurie.
prédominance PN) mais ED et culture sont (-) :  Troubles neurovégétatifs.
Méningite bactérienne décapitée par ATB ant. Forme de l’enfant : otalgies, dl abdominales, diarrhée, arthralgies pouvant
Méningite virale/tuberculeuse vue induire une erreur mais le sd méningé est généralement franc.
précocement
Réaction méningée secondaire à une Ponction lombaire en urgence
infection ou à un processus expansif Résultat :
non infectieux au contact des  Macroscopie : liquide trouble ou franchement purulent
méninges (abcès cérébral, empyème  Cytologie : > à 500 éléments/mm3 (prédominance de PNN altérés)
sous-dural, tumeur intracrânienne…)  Biochimie : hyperprotéinorachie (> 1 g/l), hypoglycorachie (< 0,4 g/l)
Thrombophlébite cérébrale.  Bactériologie : ED + (un tiers des cas) ou cultures +, antibiogramme
Méningites néoplasiques. Contre indication :
Méningites au cours des maladies de  Signes de focalisation ou trouble de la conscience (TDM cérébral avant PL)
système.  HTIC, trouble de l’hémostase.

Autres examens
 Hémocultures, ECBU, NFS, TP-TCA, iono, bilan hépatique et rénal, CRP.
 Recherche d’antigènes solubles dans le LCR, le sang et les urines.
Diagnostic étiologique :
Méningites à pneumocoque
Terrain +++ : immunodéprimé, éthylisme, diabète, vieillard, splénectomisé…
La porte d’entrée est le plus souvent ORL, pul ou une brèche ostéo-durale.
Tableau brutal et franc, formes comateuses et complications neuro fréquentes.
LCR : diplocoque Gram positif

Méningite cérébro-spinale à méningocoque


Epidémie hivernale à déclaration obligatoire
Survient à tout âge sans terrain particulier.
Tableau brutal et franc, parfois rhinopharyngite initiale, purpura très évocateur.
L’évolution vers purpura fulminans représente une urgence médicale extrême.
LCR : diplocoque à Gram négatif

Méningite à Hæmophilus influenzæ


Terrain : enfant jeune non vacciné ou le sujet immunodéprimé
La porte d’entrée est le plus souvent ORL ou pulmonaire
Tableau clinique à début parfois insidieux avec un syndrome méningé discret.
LCR : bacille Gram négatif

Méningite listérienne (Listeria monocytogenes)


Terrain : surtout l’immunodéprimé, la femme enceinte ou le sujet âgé.
Transmission à partir aliments contaminés (crudités, fromages
non pasteurisés)
Tableau d’un syndrome méningé à début progressif avec rhombencéphalite
(atteinte du tronc cérébral avec paralysies d’un ou plusieurs nerfs crâniens)
LCR : bacille à Gram positif, rarement retrouvé à l’ED, culture lente,
initialement, le liquide est clair, lymphocytaire ou à formule
panachée.
Hémocultures.

Autres germes
Les anaérobies : suspectés en cas de foyer infectieux ORL ou stomatologique.
Les méningites à staphylocoque, au cours d’une spondylodiscite, septicémie,
Traitement :
Mesures générales :
Hospitalisation en urgence - USI en cas de défaillance cardiovasculaire ou de coma.
Correction des troubles hydro-électrolytiques
Traitement d’un éventuel choc septique, de convulsions ou d’un œdème cérébral.
Antipyrétiques

Traitement antibiotique en urgence dès la réalisation de la PL


Il fait appel à des molécules ayant une activité bactéricide, assurant de bonnes concentrations
rachidiennes (au moins 10 x la concentration min inhibitrice CMI dans le LCR) en administration toujours
IV, de préférence par inj rapprochées et à fortes doses.
ED non disponible immédiatement ou négatif : L’antibiothérapie de 1ère intention est choisie de façon probabiliste sur
les éléments d’orientation étiologique, les signes de gravités et les données épidémiologiques de sensibilité aux ATB :
 Absence d’orientation étiologique et de signe de gravité : amoxicilline ou C3G (cefotaxime ou ceftriaxone)
Amoxicilline (200 à 300 mg/kg/j en 4 à 6 perfusions)
Ou cefotaxime (200 à 300 mg/kg/j en 4 perfusions)
Ou ceftriaxone (70 à 100 mg/kg/j en 1 ou 2 perfusions)
 Absence d’orientation étiologique et présence de signes de gravité : amoxicilline + C3G
 Présence des éléments d’orientation étiologique et (ou) de signes de gravité :
Pneumocoque :
] S’il n’y a pas de risque de résistance à la pénicilline, ni signe de gravité : C3G
] Si suspicion de PSDP (pneumocoque de sensibilité ↓ à la pénicilline) et (ou) des signes de gravité : C3G + vancomycine
40-60 mg/kg/j en 4 perfusions d’une heure au moins ou perfusion continue après une dose de charge de 15 mg/kg.
Méningocoque : amoxicilline ou C3G
Hæmophilus influenzæ : C3G
Listeria : amoxicilline + gentamicine (3 à 6 mg/k/j) ou cotrimoxazole.
ED positif : L’antibiothérapie est choisie en fonction du germe et de son profil de résistance.
Cocci Gram négatif (méningocoque), Cocci Gram positif (pneumocoque), Bacille à Gram positif (listeria), BGN
La culture et l’antibiogramme permettent une adaptation thérapeutique secondaire.
La durée de traitement :
 Méningites à pneumocoque : 10 à 14 jours.
 Méningites à méningocoque : 7 à 10 jours.
 Méningites listériennes : 21 jours (genta 3 à 5j).
 Méningites à BGN : 14 à 21 jours.
Cas particuliers :
 La méningite de l’enfant de moins de 5 ans est encore possiblement due à H. influenzæ. Compte tenu de la fréquence des
souches productrices de bêtalactamases, il est impératif d’utiliser une C3G.
 Les méningites à H. influenzæ de l’enfant sont les seules chez qui la prescription de corticoïdes, en même temps que l’ATB,
est validée en clinique (dexaméthasone, 1 mg/kg/j x 3j) ; ils contribuent à ↓ de façon significative la fréquence des séquelles.

Traitement préventif
Méningite à méningocoque :
 Infection à déclaration obligatoire
 Antibioprophylaxie des sujets en contact : rifampicine orale x 48h (600 mg x 2/j) ou spiramycine (3M ui x 2/j x 5j) si allergie.
 Le patient doit également recevoir un ttt par rifampicine x 2j à la sortie de l’hôpital pour supprimer le portage rhinopharyngé.
 Le vaccin ne concerne que les sérogroupes A et C, il est recommandé pour les voyageurs qui se rendent en zone d’endémie.
Méningites à pneumocoque :
 Traitement d’une infection ORL, une brèche ostéo-durale.
 Vaccination antipneumococcique recommandée chez les sujets à haut risque (splénectomisés, drépanocytaire)
Méningite à Hæmophilus influenzæ : la vaccination est maintenant proposée à tous les nouveau-nés.
Méningite listériennes : pas de prophylaxie IIaire, car pas de transmission interhumaine, éviter certains fromages chez sujet à risque.

Surveillance
Dans les 48 premières heures les éléments de surveillance sont : la fièvre qui ↓ progressivement avec régression du sd méningé.
Aucune PL de contrôle n’est utile, sauf en cas d’évolution atypique ou défavorable, ou s’il s’agit d’une souche de pneumocoque de
sensibilité ↓ aux βlactamines. Dans ce cas une [ATB] doit être pratiquée dans le LCR et comparée à la CMI de la souche isolée.

Conclusion :
Une urgence diagnostique et thérapeutique absolue, qui impose une hospitalisation sans retard.
Le traitement repose sur une antibiothérapie bactéricide initialement empirique, choisie en fonction du
terrain, du tableau clinique et du contexte épidémiologique, puis adaptée au germe isolé dans le LCR.
Problèmes : apparition récente d’un nombre croissant de pneumocoques résistants à la pénicilline.
Des mesures prophylactiques importantes en cas d’infection à méningocoque.