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11.

Œdème aigu du poumon cardiogénique : diagnostic et traitement

Introduction : Diagnostic positif :


L’OAP cardiogénique est un OAP hémodynamique défini par Tableau clinique
l’inondation brutale des espaces extravasculaires du poumon  Dyspnée+++, brutale, nocturne, angoissante, avec orthopnée
(interstitium + alvéole) par un transsudat suite à une  Précédé par un grésillement laryngé et toux quinteuse
hyperpression capillaire pulmonaire limitant ainsi le transfert ramenant une expectoration mousseuse et saumonée.
de l'oxygène de l'alvéole vers les vaisseaux.
Il est habituellement le fait d'une dysfonction ventriculaire G. Interrogatoire
L'OAP réalise un tableau d’IRA mettant en jeu le pc vital.  ATCD de cardiopathie, ttt en cours, histoire de la maladie.
 Urgence médicale fréquente  Facteur déclenchant : écart de régime désodé, arrêt du ttt en
cours, introduction récente d’une nouvelle thérapeutique
Diagnostic de gravité : inotrope négative (β-), remplissage vx excessif, IDM, EP…
OAP asphyxique (FR > 30/min) :
 Signes de détresse respiratoire Examen clinique
 Trouble de conscience.  Examen général : patient assis au bord du lit, sueur,
 Epuisement musculaire avec bradypnée. cyanosé, polypnéique, tachycarde, TA normale, basse ou ↑.
 Gaz du sang = PaO2 < 50mm Hg et PaCO2 > 50mm Hg  Auscultation pulmonaire +++ : râles crépitants, + rarement
 Acidose métabolique des sibilants (pseudo-asthme cardiaque) surtout sujet âgé.
OAP avec choc cardiogénique : TAS < 90mm Hg + signes  Auscultation cardiaque (svt gênée par crépitants) : signes en
d'hypo perfusion périphérique (marbrures, cyanose, sueurs… rapports avec cardiopathie causale (souffle, galop…)

Diagnostic différentiel : Toutes les causes d’IRA : Examens complémentaires


OAP lésionnel, Crise d’asthme, EP, BPCO décompensée… Radio de thorax face
 Œdème alvéolaire = opacités floconneuses mal limitées ±
confluentes, bilatérales, à prédominance péri hilaire «image
Diagnostic étiologique : en ailes de papillon» respectant les bases et les sommets.
Toutes les causes de défaillance cardiaque gauche :  Œdème interstitiel = lignes septales de Kerley ; correspond
Cardiopathie ischémique, Cardiomyopathie, Valvulopathies à l'élargissement des septa inter lobulaires par l'œdème.
gauches, Troubles du rythme, HTA systémique…  ± Epanchement pleural
 Etudie la silhouette cardiaque : cardiomégalie.
Traitement : ECG : 18 dérivation = systématique
Mise en condition du malade  Signe de cardiopathie chronique (HVG, HAG…)
Urgence préhospitalière (recours au SAMU)  Facteur déclenchant possible : ischémie myocardique
Hospitalisation en USIC. évolutive, troubles du rythme (ACFA, TV)
VV, position demi assise + jambe pendante (↓ PVG) Échocardiographie Doppler :
 Sa réalisation est difficile : hyperventilation et orthopnée
Traitement symptomatique  Recherche des signes de dysfonctionnement systolique ou
Correction de l’hypoxémie diastolique du VG, authentifier une valvulopathie…
Oxygénothérapie par sonde nasale ou au masque à haut débit Cathétérisme cardiaque droit :
6-10L/min (objectif SaO2 > 90 %)  Il est surtout utile dans cas difficiles (diagnostic différentiel
Ventilation au masque en pression (+) continue : améliore le avec une BPCO décompensée ou un OAP lésionnel).
rapport ventilation/perfusion donc corrige l'hypoxie, facilite  Il montre une HTAP post-capillaire (PAP d’occlusion >
l'éjection du VG et ↓ le travail respiratoire. 18mmHg), un bas débit cardiaque (IC < 3 L/min/m 2) et une
Ventilation mécanique après intubation trachéale (si état de SO2 du sang veineux basse (< 65 %).
choc, épuisement resp ou troubles de la conscience) Biologie :
Traitements hémodynamiques  Iono sanguine (natrémie, kaliémie, fonction rénale),
Diurétiques de l’anse : Lasilix   K+  aggravation des troubles de rythme.
 Furosémide (Lasilix* 1mg/kg)  NFS (anémie), troponine, CPK-MB
 Effet vasodilatateur veineux + natriurétique.  GDS : hypoxie, hypocapnie parfois acidose hypercapnique
 40 à 80mg en IVD ; peut être répétée au bout de 15min.
Dérivés nitrés si TA > 100mmHg NB : Ces examens complémentaires ne doivent pas retarder ou
 Vasodilatateurs à prédominance veineuse interrompre la prise en charge thérapeutique adéquate.
 Administré en sublinguale dés le diagnostic (Risordan*)
 Relais par DN en IV continue (Linitral* 1-5mg/h) avec Conclusion :
surveillance de la PA (ils la ↓) (CI si TA < 100mmHg)  Le traitement de l’OAP hémodynamique est une urgence
Amines vasoactives : médicale. Il doit être institué avant la réalisation des
 Indiqués si signes de bas débit cardiaque ou d'hypoTA. examens complémentaires.
 Dobutamine (5 à 20g/kg/min), dopamine...  Après le traitement de l’urgence et de la dyspnée aigue, il
Amiodarone (5mg/kg/20min) si tr rythme supra ventriculaire faut faire un bilan étiologique guidé par la radio du thorax
Nicardipine à débit continu (1-2mg/h) si persiste HTA sévère l’ECG et l’échocardiographie.
Anticoagulant préventif en dehors des CI est systématique  Le pronostic est lié au degré de l’altération du VG et aux
possibilités thérapeutiques étiologiques.
Traitements étiologiques
IDM : thrombolyse, angioplastie, pontage aorto-coronaire.
Valvulopathie aigue : chirurgie.
Troubles du rythme : choc électrique externe.