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Grosse jambe rouge aiguë : conduite à tenir

Introduction Diagnostic étiologique


Motif fréquent de consultation aux urgences. Érysipèle
Elle réalise un tableau clinique d’installation rapide en qlq h ou = une dermo-hypodermite aiguë bactérienne à streptocoque β-
qlq jours associant un placard érythémateux assez bien limité, hémolytique du groupe A (plus rarement B, C ou G).
parfois extensif, en général unilatéral et associé à un œdème et Maladie fréquente.
pouvant s’accompagner de signes infectieux. 1er dc à évoquer devant une grosse jambe rouge aiguë et fébrile.
La cause la + fréquente est l’érysipèle, hypodermite infectieuse Terrain : adulte > 40ans (âge moyen vers 60 ans).
aiguë streptococcique, dont le diagnostic est en général facile. Facteurs favorisants locaux (lymphoedème, porte d’entrée
D’autres causes sont possibles, de dc parfois plus difficile. intertrigo interorteil, ulcère de jambe) et généraux (obésité).
Tableau habituelle : « grosse jambe rouge aiguë fébrile » unilat.
Diagnostic positif  Début brutal, avec fièvre élevée (39 à 40°C) + frissons,
Interrogatoire  Puis en qlq h : un placard cutané inflammatoire = plaque
 Modalités évolutives : rapide ou lente érythémateuse, œdémateuse, circonscrite et dlse palpation.
 ATCD chirurgicaux sur le membre concerné.  Un bourrelet périphérique marqué (rare). Dans certains
 Pathologie récente locorégionale : intertrigo interorteils,… cas, des décollements bulleux superficiels ou un purpura.
 Notion de piqûre ou morsure d’animale (chat, chien).  ADP inflammatoires homolatérales (fréquentes).
 Œdème chroniq de jambe par stase veineuse ou lymphatiq.  Traînée de lymphangite homolatérale (1/4 des cas).
 Maladies associées : diabète, artériopathie MI, obésité… Qlq ex complémentaires peuvent aider au dc, qui reste toutefois
 Traitements débutés : ATB générale, traitements topiques. clinique (syndrome inflammatoire bio, hyperleucocytose PNN)
Signes subjectifs locaux : variables L’évolution est favorable en 8 à 10 jours sous traitement ATB
 Sensation de brûlure ou de tension douloureuse, prurit. dans plus de 80% des cas. L’apyrexie est obtenue en 48 à 72 h.
 La douleur est aggravée par position déclive ou palpation. Les signes locaux s’améliorent plus lentement, en 1 semaine.
La récidive est la complication la plus fréquente (~ 20%). Elle
Examen clinique est la conséquence de la persistance des facteurs de risque.
Examen locorégional
 Siège uni ou bilatéral. Dermo-hypodermite nécrosante / Fasciite nécrosante /
 Nature des lésions cutanées : Gangrène gazeuse
– Erythème rouge vif, + œdème svt tendu et dl Urgence vitale, impose PEC médicochirurgicale rapide en USI.
palpation Signes locaux de gravité sont en général présents d’emblée
– Vésicules et/ou bulles. (zones nécrotiques, anesthésie locale, écoulements fétides,
– Décollements superficiels étendus (sujet âgé) crépitation) avec des signes généraux marqués.
 Bonne ou mauvaise limitation des lésions cutanées. Les prélèvements bactério sont souvent positifs (hémocultures
 Nécrose cutanée superficielle ou profonde. et prélèvements locaux). Les germes responsables sont le
 Porte d’entrée potentielle : intertrigo interorteils, ulcère de streptocoque, le staphylocoque doré, des BGN, des anaérobies.
jambe, plaie trauma, lésions de grattage, piqûre d’insecte…
 Signes insuffisance veineuse chronique : œdème, varices… Autres dermo-hypodermites bactériennes aiguës
 Signes neuro associés (hypo ou anesthésie superficielle) Pied diabétique infecté.
 Pouls périphériques pédieux et tibial postérieurs. Dermo-hypodermites infectieuses des immunodéprimés :
 Lymphangite, ADP inflammatoire inguinale homolatérale.  Présentation clinique souvent trompeuse.
Examen général  Germes inhabituels++.
 Fièvre, altération de l’état général. Pasteurellose d’inoculation : notion morsure animale.
 Signes de sepsis sévère, voire de choc septique. Rouget du porc.

Signes de gravité Dermo-hypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse


Signes généraux : L’IVC évolue progressivement avec des altérations cutanées
 Fièvre avec confusion. visibles : télangiectasies, varices, œdème, tr trophiques à type
 Désorientation. de dermite ocre ou d’ulcération correspondant au dernier stade.
 Tachypnée, tachycardie, oligurie, hypotension, pâleur. La lipodermatosclérose (infiltration scléreuse des jambes) est
Signes locaux : quasiment spécifique de l’IVC. Sur ce terrain ils peuvent
 Douleur locale intense. apparaître poussées inflammatoires, qui simulent un érysipèle
 Œdème majeur, bulles hémorragiques. lorsqu’elles sont unilatérales.
 Nécrose focale, hypoesthésie, livédo, crépitations.
Autres facteurs : Eczéma
 Comorbidité (diabète, obésité) Il est caractérisé cliniquement par un prurit, des vésicules sur
 Contexte sociale : état de précarité (SDF) un placard érythémateux à bordure émiettée, localisés à la
Examens complémentaires région de contact avec allergène et svt associés à œdème local.
 Pas de bilan standard.  Les eczémas de jambe se voient fréquemment chez des
 NFS, VS, CRP, ± hémocultures (sepsis grave) malades traités pour des ulcères (svt péri ulcéreuse, mais
 Prélèvement bactériologique de toute érosion ou ulcération peut aussi s’étendre donnant une grosse jambe rouge
cutanée de jambe, d’un intertrigo interorteil : indispensable suintante). Les allergènes les plus fréquemment rencontrés
dans les formes graves pour adapter éventuellement l’ATB sont les ATB locaux, les conservateurs, les émulsifiants,…
 Si suspicion thrombose veineuse : échodoppler, D-dimères  Ils peuvent aussi s’observer à la suite d’applications
 Si signes de gravité : enzymes musculaires, ionogrammes d’AINS topiques et se compliquer de photosensibilisation.
sanguin, créatininémie, pH et GDS, bilan d’hémostase.  Un eczéma peut aussi s’observer sur terrain d’IVC en
 Imagerie (Rx, écho des parties molles, IRM) n’a d’intérêt l’absence de toute allergie de contact vraie. On parle alors
que si on suspecte une dermo-hypodermite nécrosante. de « dermite de stase ».
Diagnostic différentiel
 La thrombose veineuse profonde ne donne pas de tableau de grosse jambe rouge aigue. Elle peut rarement s’associer à un
érysipèle ce qui fait pratiquer en cas de doute un échodoppler veineux.
 La lymphangite
 réalise un trajet rouge inflammatoire, + svt une ADP inguinale, elle peut être associée à un érysipèle.
 La borréliose au stade d’érythème annulaire centrifuge est plus circonscrite, moins inflammatoire et non fébrile. La piqûre de
tique n’est pas toujours retrouvée.
 Un lymphoedème chronique peut subir des poussées inflammatoires, dont l’étio infectieuse n’est pas tjrs claire.
 Un zona est facilement éliminé par la présence de vésicules sur un trajet métamérique et l’évolution clinique.

Prise en charge thérapeutique


Mesures communes
Un repos au lit avec jambe surélevée est utile (↓ l’œdème et la douleur) jusqu’à la régression des signes inflammatoires locaux.
Une hospitalisation ne s’impose que si un traitement parentéral ou une surveillance rapprochée sont nécessaires :
 Doute diagnostique
 Signes généraux très marqués, risques de complications locales
 Comorbidité, contexte social rendant le suivi difficile en ambulatoire
 Echec d’un traitement ambulatoire préalable adapté.

Traitement spécifique
Érysipèle
Il doit être antistreptococcique : βlactamines est le ttt de 1ère intention. La péni G inj est l’ATB de référence en hospitalisation.
 En traitement d’attaque chez les malades hospitalisés, péni G 10 à 20MUI/j en 4 à 6 perf jusqu’à l’apyrexie. Ensuite relais par
VO (péni V 3 à 6MUI/j en 3p, amoxicilline 3 à 4,5g/j en 3p) jusqu’à disparition des signes locaux (la durée totale 10-20j).
 Un traitement oral d’emblée (15jours) est également possible, en l’absence de signes de gravité locaux ou généraux. Il peut
s’effectuer à domicile et évite les contraintes et les effets indésirables du traitement IV.
Si intolérance ou allergie à la pénicilline, on prescrira de la pristinamycine (3g/j en 3p), un macrolide ou la clindamycine.
Traitement symptomatique de la douleur.
Prévention primaire des récidives :
 Ttt d’une porte d’entrée (intertrigo interorteils…)
 Amélioration des troubles circulatoires : port de bandes de contention, drainage lymphatique manuel.
 Hygiène cutanée correcte.
Chez les malades ayant plusieurs récidives par an et lorsque FF sont difficilement contrôlables, une ATB préventive par pénicilline
retard est indiquée (benzathine-pénicilline : Extencilline 2,4M IM/2 à 3sem) ou éventuellement par péni V (2 à 4 M/j en 2p orales)

Dermo-hypodermite nécrosante
 Une urgence médicochirurgicale. Il consiste à exciser toutes les zones nécrosées.
 Une ATB parentérale associant clindamycine, péni G ou céphalosporine, et aminoside est débutée, adaptée ensuite selon les
données de l’antibiogramme. Le métronidazole est utilisé en cas de suspicion de germes anaérobies.
 Une réanimation corrigeant l’hypovolémie, d’éventuels désordres glucidiques et électrolytiques est indispensable d’emblée.
 NB : le rôle déclenchant ou aggravant de la prise d’AINS a été suspecté, sans être démontré. Une telle prise doit être
systématiquement recherchée et, par précaution, arrêtée.

Autres dermo-hypodermites bactériennes


 Une ATB probabiliste initiale antistreptococcique et antistaphylococcique, ensuite adaptée au germe retrouvé sur prélèvement.
 En cas de diabète, l’équilibre glycémique et l’immobilisation du pied (porte d’entrée habituelle sur un mal perforant) sont des
facteurs thérapeutiques essentiels. La nécessité éventuelle d’un geste chirurgical sur une collection ne doit pas être méconnue.
 En cas de morsure animale, l’amoxicilline (3g/j per os ou IV), associée ou non à l’acide clavulanique, est l’antibiotique de
référence. Les macrolides ou la pristinamycine peuvent être utilisés en cas d’allergie aux β-lactamines.

Dermo-hypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse


Il est mal codifié. Il repose sur la contention élastique, indispensable mais parfois mal tolérée.
Le repos, les antalgiques sont utiles, ainsi que, dans certains cas, la colchicine ou les AINS oraux (!!!!!)

Eczéma
Il repose d’abord sur l’éviction de l’allergène supposé.
+ Traitement symptomatique (nettoyage à l’eau et au savon, pulvérisations d’eau micronisée, application de dermocorticoïdes).

Conclusion
 L’érysipèle est la cause la plus fréquente des grosses jambes rouges aiguës et fébriles. Il ne faut pas pour autant méconnaître les
formes graves ou atypiques d’hypodermites infectieuses qui nécessitent une prise en charge différente.
 La mise en route du traitement des dermo-hypodermites bactériennes ne doit pas être retardée par l’attente d’examens
complémentaires qui ont en général peu d’intérêt diagnostique.

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