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Hypoglycémie : diagnostic et traitement

Introduction Chez le sujet non diabétique


= Sd clinique et biologique qui se définit par une glycémie < Hypoglycémies organiques
0,50g/L (2,8mmol/L), avec habituellement des signes cliniques Orientation diagnostic
qui régresse rapidement après ingestion de sucre.  Hypoglycémie de jeûne : le matin avant petit déjeuner +++
En cas d'hypoglycémie sévère, la souffrance cérébrale peut  Après un exercice physique
aller jusqu'au coma, ce qui explique la gravité du tableau.  Peuvent être sèvres : signes de neuroglycopénie au 1er plan
Urgence diagnostic et thérapeutique.  Triade de Whipple+++ : glycémie <0,5g/l survenant à jeun
et/ou à distance repas, + manifestations neuropsychiques
majeurs, disparition immédiate troubles après resucrage.
Diagnostic positif
Causes évidentes
Tableau clinique : très polymorphe mais le plus souvent
 Toxique ou iatrogène : intox alcoolique, intox salicylés,
stéréotypée chez le même patient
bloquants, dextropropoxyphène, dysopyramide, quinine...
Signes neurovégétatifs ou adrénergiques
 Endocrinopathie : insuffisance corticosurrénale,
 Sensation de faim brutale, sueurs profuses, pâleur,
insuffisance antéhypophysaire, hypothyroïdie.
 Tremblement des extrémités, tachycardie, palpitations.
 Tumeur extra pancréatique, mésenchymateuse, intra
 HTA, angor chez le coronarien
thoracico-abdominale, volumineuse, + production d’IGF2.
Signes de neuroglycopénie (souffrance cérébrale /carence en G)
 Echo abd systématique devant toute hypoglycémie
 Malaise, asthénie, céphalées, troubles de la concentration
 Troubles moteurs : hémiplégie, monoplégie, diplopie …  Insuffisance hépatique et insuffisance rénale avancées.
 Troubles sensitifs : paresthésies prédominance péribuccale Insulinome
 Troubles visuels. La + fréquente tumeurs du pancréas endocrine mais il reste rare
 Convulsions généralisées ou localisées 90% bénin et unique, 10% multiple (NEM1) voir malin.
 Troubles psychiatriques (trompeurs) : agitation, confusion Diagnostic biologique :
mentale, trouble du comportement, agressivité,…  La découverte d’une glycémie < 0,5g/l avec insulinémie et
 Au max, le coma hypoglycémique, souvent caractéristique peptide-C paradoxalement élevé est hautement évocatrice.
 Le coma hypoglycémique en est l’expression la plus grave  Soit épreuve de jeûne sur 72h en milieu hospitalier avec
o De profondeur variable, jusqu’à comas très profonds. mesure répétée de la glycémie, insulinémie et peptide-C.
o De début brutal, souvent agité, avec sueurs profuses,  Le rapport insulinémie (μU/ml)/glycémie (mg/dl) est > à 4.
Dc topographique : TDM, IRM, écho endoscopie, Octréoscan.
o Signes d’irritation pyramidale et hypothermie.
Diagnostic différentiel :
Glycémie capillaire immédiate / Glycémie plasmatiq
 Hypoglycémies factices (contexte psychologique) :
(confirme)
o Par inj cachée d’insuline (insulinémie↑, peptide-C↓)
Test de resucrage
o Prise cachée de sulfamides (insulinémie↑, peptide-C↑)
 Le dc par excès n'est jamais grave et le resucrage est un
véritable test dc.  retour à la N en qlq min, confirme dc. diagnostic difficile → dosage sg ou u des sulfamides.
 Hypoglycémies d’origine auto-immune.
 Touts coma non traumatique est hypoglycémique jusqu’à
preuve du contraire et doit inciter à faire un test de
Hypoglycémies fonctionnelles
Hypoglycémie modéré ne mettant pas en jeu le pronostic vital.
Diagnostic étiologique Survenant de 1 à 4h après un repas très riches en glucides.
L’interrogatoire est le meilleur guide vers la découverte d’une Signes neuro adrénergiques sans signe de neuroglycopénie.
étiologie, une fois le dc d’hypoglycémie établi par la biologie. Améliorées par le jeûne.
Chez le sujet diabétique ATCD de gastrectomie, gastro-entérostomie, vagotomie
Hypoglycémie insulinique HGPO sur 5h montrera typiquement une hypoglycémie <0,5g/l
Erreur diététique : repas (ou collation) insuffisant ou absent.
Exercice physique programmé
Erreur dans l’insulinothérapie :
Traitement
PEC immédiat
 Lipodystrophies.
Dès suspicion d’hypoglycémie, après prélèvements si possible
 Erreur de dose, type d’insuline inapproprié.
Evite l'aggravation des symptômes neuroglycopénie et le coma.
 Horaire d’injection inadapté.
Resucrage
 Injection dans une zone de résorption rapide (abd, bras)
En l’absence de troubles neuropsychiques :
Vomissements non compensés.
 Sucres rapides en per os (15 à 20 g) : 4 à 5 morceaux de
Excès d’alcool, en particulier à jeun.
sucre, un verre de jus de fruits sucré, une cuillère de miel.
Modification absorption sucrée secondaire à une gastroparésie
 NB : le SG 5-10% peut être donné à boire, c’est la boisson
Insuffisance rénale (prolongeant durée d’action de l’insuline).
sucrée la plus vite trouvée aux urgences
Pathologie intercurrente diminuant les besoins en insuline :
En présence de troubles neuropsychiques :
 Hypothyroïdie
 30 ml de SG 30% en IV suivi d’un resucrage per os après
 Insuffisance surrénale ou antéhypophysaire
amélioration de l’état de conscience et SG 10% en perf.
Surdosage volontaire, voire autolyse.
 Si pas de résultat dans les min qui suivent, renouveler 30
ml de SG 30% en IV (en prenant garde à la veinotoxicité)
Hypoglycémies liées aux sulfamides hypoglycémiants
Glucagon
 Non-respect des I et/ou CI (atteinte rénale ou hépatique).
 L'absence de veine accessible, patient très agité, (ou si on a
 Surdosage absolu, en particulier chez les personnes âgées.
la certitude qu’il s’agit diabétique insulinotraité), conduit à
 Effort physique intense.
l'inj IM ou S/C (effet moins rapide) de 1mg de glucagon.
 Potentialisation de l’effet hypoglycémiant par : salicylés,
 Les symptômes s'amendent en qlq min, ce qui permet un
alcool, coumariniques, clofibrate, IMAO, chloramphénicol
resucrage supplémentaire / VO (effet transitoire glucagon)
NB : + rare, mais + grave / demi-vie prolongée des sulfamides 
 CI : sulfamides hypoglycémiants, alcool, insulinome.
Glucagon peu efficace, voire dangereux (risque de rebond).
PEC secondaire
Diabétique insulinotraité :
Rechercher la cause de l’accident hypoglycémique et corriger les facteurs favorisants.
Si injection d’insuline de longue durée :
 Garder une VV et resucrage (SG 10%) sur 12 à 24h
 Surveillance horaire de la glycémie capillaire.
 RDV de diabétologie
Si simple erreur d’adaptation de l’insuline :
 Garder le malade sous surveillance pendant qlq heures
 Poursuivre le resucrage par voie orale (prise de collation)
 RDV de diabétologie
Si déni de la maladie ou absence d’éducation : profiter de l’épisode pour traiter et éduquer le patient
Si tentative d’autolyse : réanimation et consultation psychiatrique

Diabétique non insulinotraité


 Resucrage par VV (SG 10%) pendant toute la durée d’action du sulfamide utilisé
 Prolonger l’hospitalisation en vue de réadapter la totalité du ttt diabétique
 L’intoxication volontaire est grave et justifie :
o Réanimation, utilisation du diazoxide (antagoniste) ou EER
o Consultation psychiatrique.
 Jamais de glucagon !! : mobilisation précoce des réserves hépatiques alors que le sujet en aura besoin pour faire face à
l’hypoglycémie retardée ou récidivante due aux sulfamides d’action prolongée

Sujet non diabétique : après amélioration et retour à la conscience, hospitaliser et démarrer les investigations paracliniques
Hypoglycémie organique : Insulinome
 Traitement de choix : pancréatectomie partielle ou énucléation de la tumeur.
 En cas de CI opératoires ou d’échec de la chirurgie : inhibiteurs de la sécrétion d’insuline = diazoxide 300 mg/j per os
 Insulinome malin avec métastases inextricables : chimiothérapie (streptozotocine + 5FU)  destruction cel β de Langerhans
Hypoglycémie fonctionnelle
 Les mesures diététiques sont essentielles :
o Fractionnement des repas
o Suppression des sucres d’absorption rapide et ↑ de la proportion de sucres lents.
o Fibres alimentaires pour retarder l’absorption des glucides
o Restriction pondérale chez l’obèse
 Neurosédatifs, tranquillisants et vagolytiques

Conclusion
Urgence médicale nécessitant un traitement précoce et adéquat, si non l'évolution peut se faire vers un
tableau prolongé (œdème cérébral) ou séquelles neurologiques déficitaires.
Les risques et la sévérité des épisodes hypoglycémiques chez les diabétiques traités justifient des
précautions supplémentaires dans la prescription et la surveillance des traitements hypoglycémiants.
Dans ce cadre, le rôle préventif de l’éducation du patient et son entourage est essentiel :
 Carte diabétique
 Respecter les collations et la durée de 15 min après l’injection d’insuline pour manger
 Maitriser l’usage de la seringue ou stylo
 Port permanent de sucre rapide, glucagon non périmé
 Prévention avant exercice physique (alimentaire ↑ si imprévu et/ou ↓ de 20% insuline si imprévu)
Chez le diabétique type 2, il est important de respecter les CI du ttt par sulfamides (sujets âgés, I rénale).