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Piqûre de scorpion et morsure de vipère : diagnostic et traitement

Introduction Morsure de vipère

Envenimation = ensemble des symptômes survenant après Les signes généraux apparaissent après 6 à 8 heures
inoculation à l’homme de venins animaux (scorpion, serpent...) Grades Appellation Signes cliniques
Véritable problème de santé au Maroc et dans les pays chauds. 0 Envenimation Marque des crochets, pas d’œdème
absente ni réaction locale = morsure sèche
Diagnostic I Envenimation Œdème local, pas signes généraux
Interrogatoire minime
 Scorpion ou serpent svt repéré par le patient ou entourage. II Envenimation Œdème régional ne dépassant pas
 Circonstances, date et heure modérée un membre et/ou SG modérés et/ou
 Temps post-piqûre (TPP) ou post-morsure (TPM) morsure faciale avec œdème
 Siège : MS et MI +++ III Envenimation Œdème étendu au delà de la racine
 Région géographique. sévère du membre et/ou SG sévère.
 Existence ou pas de signes généraux.
 Facteurs de risque : Syndrome Hypotension artérielle
o Age (<15 ans) et personne âgée. vipérin Syndrome hémorragique
o Espèce en cause : couleur, taille,… Œdème pulmonaire
o Antécédents cardiovasculaires et autres tares. Syndrome Paralysie respiratoire
o Délai de prise en charge. cobraïque Cardiotoxicité avec collapsus cardio-vx
Signes locaux Fatal en 1 à 10 heures
Piqûre de scorpion Syndrome Hypersialorrhée, hypersécrétion bronchique,
Trace de piqûre ponctiforme unique ou multiple. muscarinique Bronchospasme
Douleur, fourmillements au point de piqûre « Tap test positif » Clonies, trémulations
Rougeur et/ou œdème localisé ± extension locorégionale. Myosis
Morsure de vipère
Traces de morsure punctiformes ou distants de qlq millimètres Traitement
Douleur de morsure intense, immédiate, à type de « brûlure » Premiers soins sur place
Ecchymoses ou hématomes apparaissent rapidement.  Calmer et rassurer la victime et son entourage.
Œdème d’apparition progressive extensif au membre.  Allonger, immobiliser le membre, éviter la marche.
Nécrose locale ou étendue.  Désinfecter plaie par dakin ou eau oxygéné : éviter alcool.
 Vessie de glace à proximité de la morsure
Signes généraux  Bandage non serré à la racine du membre pour limiter
Respiratoires : polypnée, encombrement, OAP, IRA l’expansion lymphatique sans comprimer le système art-v.
Cardiovasculaires :  Enlever les bagues et les bracelets.
 Cyanose, poussées hypertensives, hypotension artérielle
 Collapsus et choc hypovolémique, Prise en charge médical non spécifique
 Trouble du rythme, insuffisance cardiaque.  Examen clinique / évaluer les constantes vitales.
Neuromusculaires :  Hiérarchiser selon l'état du malade en stades
 Paresthésie, fasciculations, crampes musculaires, paralysie.  Évacuation vers une structure hospitalière (réa) : II et III
 Agitation, irritabilité, convulsions, obnubilation, coma.  Mise en condition : préserver les fonctions vitales
Digestifs : nausées, vomissements, dl abdominale, diarrhées… – PLS, LVAS, O2 ± intubation-ventilation assisté.
Autres : fièvre, sueurs, sd hémorragique, oligoanurie, I rénale, – VV, remplissage vx + dobutamine (hypoTA/état choc)
manifestations bio (TP ↓, fibrinogène ↓, thrombopénie,…)  Traitement symptomatique :
– Antalgique (paracétamol, morphine)
Gradation clinique – Métoclopramide (vomissements)
Piqûre de scorpion – Anticonvulsivants (BZD)
Intervalle libre d’environ 2h avant installation signes – Atropine (malaise vagal)
généraux – Nicardipine si HTA (PSE) : 8 à 15mg/h → 2 à 4mg/h
Niveau si TA revient à la normale et arrêter si chute de la TA
de Manifestations Cliniques – Gluconate de calcium (crampes musculaires sévères)
gravité  Bilan de base : ECG, TP, TCA, fibrinogène, NFS, plaq,
I Présence d’un ou plusieurs signes locaux isolés groupe, RAI, iono sanguin, urée-créat, transaminases, CPK
 Piqûre simple sans envenimation.  Surveillance clinique et bio : conscience, FR, FC, TA, T°.
II Présence d’un ou plusieurs signes généraux :  Vérification du statut vaccinal antitétanique.
modification constantes vitales, HTA, hyperthermie,
sueurs, frissons, troubles digestifs, manifestations Gestes à ne pas faire
neuromusculaires, priapisme.…  Incision, succion, cautérisation de la plaie
III Présence d’une défaillance vitale :  Garrot trop serré, Aspivenin* (système d’aspiration)
Circulatoire (poussées hypertensives, état de choc),  Héparine, corticoïde, AINS, aspirine.
respiratoire (IRA, OAP), neuro (convulsions, coma)
Signes prédictibles de gravité = s. annonçant évolution vers
III :
 Age < 15ans
 T° > 39°C
 Hypersudation
Traitement spécifique : sérum antivenimeux
Piqûre de scorpion : sérum anti scorpionique (SAS)
 Toujours sujet à controverse.
 Le centre anti poison ne préconise pas son utilisation.
 Il doit être administré précocement en IV et à forte dose (~ 5 à 10ml d’anti venin dilué dans 50 ml de SS en IVL)
 Il n’est efficace que s’il est utilisé avant le stade III ; les toxines ne pouvant être déplacées de leur site fixation cel.
Morsure de vipère :
 Seulement si morsure de vipère, grade II et III
 Perfusion en 1h de 4ml de viperfav*, à diluer dans 100ml de sérum physio, à répéter 5heurs après si
besoin. La posologie est identique chez l’enfant.
 Risque anaphylactique +++ (adrénaline titrée)

Piqûre de scorpion
Niveau de gravité CAT
I Désinfection locale + Antalgique (paracétamol) ± Xylocaïne crème locale + pansement.
TPP = 4h : surveillance continue des constantes vitales.
II Hospitalisation à proximité d’un service de réanimation+++.
 Signes prédictibles de gravité (-): ttt sympto + surveillance jusqu’à disparition des signes généraux.
 Signe prédictible de gravité (+) : transfert en réanimation.
III Hospitalisation directe en service de réanimation++++
Mise en condition - Traitement des défaillances vitales.

Morsure de vipère
Grades Appellation CAT
0 Envenimation Premiers soins + surveillance
absente TPM = 12h (adulte) 6h (enfant)
I Envenimation Premiers soins
minime Surveillance hospitalière pendant 24 heures
II Envenimation Premiers soins
modérée Hospitaliser en réanimation
III Envenimation Traitement symptomatique
sévère Traitement spécifique

Prévention
 Porter des chaussures fermées, des pantalons longs ou des bottes dans les zones à risque.
 Ne jamais introduire les mains nues dans les crevasses de roches, les vieilles souches, dans un sac de feuilles ou de paille.
 Secouer sacs de couchage, vêtements, chaussures, draps de bain et duvet avant de les utiliser en camping.
 Nettoyer l’environnement immédiat des habitations et réparer les fissures des murs et planchers où peuvent loger des intrus.
 Eviter de surprendre ou d’agresser les animaux dangereux.
 En cas de rencontre avec un serpent, passer son chemin.
 Se déplacer la nuit avec une torche en frappant sol avec un bâton (vipère étant myope et sourde mais sensible aux vibrations)

Conclusion
 800 espèces de scorpions, quelques unes seulement sont toxiques pour l’homme.
 Piqûre ≠ envenimation : traduit le passage du venin dans la circulation sanguine avec l’apparition de SG.
 400 espèces de serpents seraient susceptibles d’être dangereux pour l’homme : 4% de mortalité.
 Dans la moitié des cas, il s’agit d’une morsure sèche ou blanche, c’est-à-dire sans injection de venin.
 La gradation clinique est déterminante pour l’évaluation de chaque victime et pour guider la thérapeutique.