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Déshydratation aiguë du nourrisson : diagnostic et traitement

Introduction Diagnostic étiologique


= Un déficit brutal, non compensé, en eau et en électrolytes. Pertes excessives
Touche le nss dans 80% des cas en raison de la fréquence des Fuites extra-rénales : DSH + oligurie
troubles digestifs (diarrhée et vomiss) et des particularités du Digestives
métabolisme de l'eau dans cette tranche d'âge (75% du poids)  Diarrhée aiguë (gastro-entérite) : 1ère cause DSH aiguë +++
Urgence thérapeutiq / risque évolution vers choc hypo-volémiq  Vomissements, aspiration digestive
 3ème secteur (occlusion intestinale) : DSH sans perte poids
Diagnostic positif  Fistules digestives, Entérostomies
Tableau clinique Cutanées
Contexte :  Coup de chaleur - Hyperthermie
 Diarrhée aigue+++  Brûlures étendues – Dermatose étendue suintante.
 Coup de chaleur Respiratoires : hyperventilation
 Brûlures
 … Fuites rénales : DSH sans Oligurie
Origine rénale
Perte de poids +++:  Tubulopathies – IRC sévère.
Fondamentale, mais difficile à utiliser en pratique.  Syndrome de levée d’obstacle sur uropathie obstructive.
Elle permet d’évaluer la gravité de la déshydratation :  Diabète insipide néphrogénique.
 Perte de poids < 5% = DSH légère, n’ayant souvent aucune Origine endocrinienne
autre traduction clinique.  Diabète sucré – Diabète insipide hypophysaire.
 Perte de poids entre 5 et 10% = DSH modérée, où les  Insuffisance surrénale – Hypercalcémie
autres signes cliniques sont habituellement francs. Origine iatrogène
 Perte de poids > 10% = DSH sévère, avec risques de  Surcharge osmotique (glucose, calcium) lors d’une perf IV
complications HD et neuro, notamment si dépasse 15%.  Surdosage en diurétique.

Les autres signes cliniques sont inconstants Déficit d’apport


Signes de déshydratation extracellulaire (perte d’eau < sel)  Erreurs diététiques – Anorexie
 Pli cutané persistant – Fontanelle déprimée.  Troubles de déglutition – Troubles de conscience.
 Yeux creux avec cernes périorbitaires.
 Risque de troubles hémodynamiques dans les cas sévères : Evolution
o Tachycardie – Marbrures – Extrémités froides. Elle est le plus souvent favorable
o Allongement du TR > 3s – Oligurie – HypoTA. Il existe des facteurs péjoratifs :
Signes de déshydratation intracellulaire (perte d’eau > sel)  Age < 3mois
 Soif vive – muqueuses sèches – hypotonie des GO.  Rapidité de la perte de poids
 Fièvre (non expliquée par une infection)  T°<36 ou>40
 Troubles de la conscience : léthargie, coma, irritabilité…  Choc prolongé
NB : la majorité des DSH aigues du nourrisson sont mixtes  Retard du ttt
 Na>160mEq/L
Examens paracliniques  Glycémie > 10mmol/L
Ils ne doivent être pratiqués qu'en cas de DSH modérée ou  Pathologies associées
sévère ou à la recherche d'une étiologie.
Ils ne doivent pas retarder la réhydratation, qui doit être Les comp s'observent en cas de retard de PEC ou réhydratation
commencée sans attendre les résultats. trop rapide et peuvent mettre en jeu le pc vital ou fonctionnel.
Complications neurologiques :
Protidémie, hte pour apprécier le degré d’hémoconcentration. Convulsions - Tr de conscience
Ionogramme sanguin complet :  Hyponatrémie
 Natrémie variable  Intoxication à l'eau avec œdème cérébral
 Kaliémie : à interpréter en fonction du pH.  Hématome sous-dural
 Stigmates d'IR.  Thrombose des veines cérébrales.
Gaz du sang : acidose métabolique (DSH grave) Complications rénales :
Glycémie : hyperglycémie IIaire sécrétion hormones de stress. Hématurie, oligurie ou polyurie
Iono urinaire : apprécie caractère fonctionnel ou organique IR.  IR fonctionnelle ou organique
Autres selon contexte : coproculture, ECBU, Rx thoracique…  Thrombose des veines rénales
 Nécrose corticale
Complications HD : choc hypovolémique avec risque vital.
Complications iatrogènes :
 HypoK par correction intempestive d’une acidose modérée
 Correction trop rapide d’une hyperNa : œdème cérébral
Traitement
Traitement symptomatique – Réhydratation
Réhydratation par voie orale :
Indications :
 DHA légère et modérée < 10%.
 Nourrisson qui vomit < 4fois/h.
Conduite : SRO : 1sachet à dissoudre dans 1L d’eau bouillie.
 Jusqu’à 150 à 200 ml/Kg/jour au cours des premières 24h.
 A proposé par petits volumes répétés (5 à 10ml/Kg/15min)
 Il faut donner à boire au nourrisson tant qu’il le réclame.
L’allaitement au sein sera maintenu. Si nourrisson prenait du lait artificiel, il sera arrêté 24h, puis réintroduit progressivement.

Réhydratation par voie veineuse :


Indications :
 Signe de choc, en commençant par la correction de celui-ci
 Echec de la réhydratation orale ou CI.
 DHA modérée si le nourrisson vomit > 4 fois/h.
 DHA sévère > 10%.
Conduite :
 Hospitalisation en urgence – VV (parfois voie intra -osseuse en cas d’urgence immédiate ou enfant impiquable)
 Correction de collapsus éventuel : remplissage par macromolécules (Plasmion ou SS iso) jusqu’à 10 à 20ml/kg en 30min.
 Correction d’une acidose menaçante si pH<7,1 ou polypnée d’acidose : SB14‰ 15ml/Kg en 15 à 30min
 Réhydratation : correction de perte du poids
o SG5% + 3g NaCl + 1g Gluconate de calcium + 1,5g/l KCl (en l'absence d'hyperkaliémie)
o Volume pour les 1ères 24h : besoins de base (100-120ml/kg) + moitié de perte de poids (sans dépasser au total 150ml/kg/j)
o Rythme de perfusion : ½ des pertes dans les 6 premières heures. Le reste dans les 18h suivantes
o A adapter en fonction de l’ionogramme, de la diurèse et de la prise de poids (à contrôler au moins toutes les 8h)
o Cas particulier : si DSH hypernatrémique (>160mmol/l) réhydrater l’enfant plus lentement, sur 12h, sous contrôle de la
natrémie afin de ne pas l’abaisser de plus de 1mmol/L/h.

Surveillance étroite de la réhydratation +++


Clinique :
 Poids, diurèse, FC, TA, conscience, le périmètre crânien,
 En cas de diarrhée, persistance de celle-ci ; nombre et quantité de diarrhées et de vomissements,
 Quantité de soluté bue, disparition des signes de déshydratation ;
Paraclinique :
 Ionogrammes sanguins, notamment en cas d’hypernatrémie
 Urée et créatinine plasmatiques, pH sanguin (s’il était modifié initialement), glycémie.

Traitement étiologique
Il est essentiellement diététique dans les diarrhées aiguës avec arrêt de l'alimentation lactée, puis réalimentation progressive dés le
2ème jour. Les antibiotiques ne sont indiqués qu’en cas de salmonellose ou de shigellose. Ainsi, en présence d’une déshydratation
aiguë par diarrhée sanglante fébrile, il est licite d’instaurer un traitement par cotrimoxazole (Bactrim) ou ceftriaxone (Rocéphine).

Conclusion
 Le choc hypovolémique est une urgence thérapeutique ; il doit être recherché dans tout les cas de déshydratation.
 La DHA du nourrisson reste une affection grave ; responsable de 10% de décès.
 La diarrhée aiguë est la principale cause de déshydratation aiguë chez le nourrisson.
 Pour cela ; il faut encourager l’allaitement maternel et l’utilisation des SRO devant toute diarrhée.