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‫)‪ (2‬ا دة ‪ HI 15‬ا م ا ‪G+‬ي ر‪ 289-15 F.‬ا ‪B‬رخ * ‪5  6!, 2015  14‬ن ا‪23‬ـ*‬
‫ ‪V>e‬ص ‪ d‬ااء ا ‪ H‬رن <‪ F;K 7‬ا ‪V‬ص‪.‬‬

‫‪VERSO‬‬
RECTO

CAISSE NATIONALE DE SECURITE SOCIALE DES NON-SALARIES


NON
DECLARATION ANNUELLE D’ACTIVITE ET D’ASSIETTE DE COTISATION
Article 14 du décret exécutif n° 15-289 du 14 novembre 2015.
EXPEDITEUR DESTINATAIRE

Agence de Wilaya : ……………………………………………………………


………………………………….………… Matricule ………………………………
……………………………….................…...………..……….
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..…………..…… Nom : ……………………………….………....……………….…………………..………….…….
……………………………….………....……………….…

Afin de nous permettre de fixer la cotisation de sécurité Prénom : ………………………..…….………......................……….……….…………….…….


………………………..…….………...

sociale au titre de l’année …..…….…….. , nous vous demandons Activité : ………………………..…….………....……….………………..…….…………….…….


………………………..…….………....……….…

de renseigner la présente déclaration relative à l’exercice Adresse professionnelle :…………………..…….………………….....………………...


…………………..…….………

de votre activité ainsi qu’à l’assiette servant de base ………………………..…….………………………………..……….………………..…….…………….…….

au calcul de la cotisation de sécurité sociale.


sociale Adresse personnelle :…………...………
…………………..…….………………….…....…….

Le dernier délai de déclaration est fixé au : ……..…...…….………..…. ……………………………………………………………………………………………………………………….

LA DIRECTION

Important : A défaut de déclaration de l’assiette


’assiette de cotisation,
dans les délais prescrits, la cotisation est fixée à titre provisoire.

Je soussigné(e) Mr, Mlle, Mme ………………………………………………………………………………………………………………….……………………………..…..……, affilié(e)


non salariés, sous le matricule sus visé, déclare ce qui suit : ( 1 )
à la caisse nationale de sécurité sociale des non-salariés,

Je déclare exercer l’activité : ………….………………………………………………………………


…………….………………………………....….….………,
Début d’activité ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….…….…….……,
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Joindre les pièces justificatives)
à compter du : ……………………...............….…..……,.
Cessation d’activité
………………....………… .
Je déclare avoir cessé toute activité à compter du : ………………………………………...
(Joindre les pièces justificatives)

Je déclare une assiette servant de base au calcul de la cotisation de l’année …………………….………


Assiette de cotisation
……………………..………............ DA.
Montant de l’assiette de cotisation : ……………………………………………………..…………………….
Taux de cotisation
Le montant de la cotisation est fixé à 15 % de l’assiette de cotisation déclarée.
15 %
Délai de paiement Le délai de paiement de la cotisation est fixé au : …………………………………………..…… . ( 2 )
Établi à ……………………………………..…………………………
………………………… le ……………………………………… SIGNATURE DE L’INTERESSE

(1) Article 220 du code pénal : Toute personne qui de l’une des manières prévues à l’article 216,
commet ou tente de commettre un faux en écritures privées est punie d’un emprisonnement
d’un ( 1 ) à cinq ( 5 ) ans et d’une amende de cinq cents ( 500 ) à deux mille ( 2.000 ) DA.
(2) Article 15 du décret exécutif n°15-289 289 du 14 novembre 2015 relatif à la sécurité sociale
des personnes non-salariées exerçant une activité pour leur propre compte.
compte

VERSO