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EMBARAZO CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADO

ASPECTOS GENERALES

 Definición: Se considera embarazo cronológicamente prolongado (ECP) o postérmino, aquel que sobrepasa
los 294 días de gestación o lo que es lo mismo 42 semanas de gestación.
La causa más frecuente de aparente prolongación de la gestación es el error que existe en determinar el
momento exacto en que ocurrió la FUR, utilizando la Regla de Naegele.

 Incidencia: La incidencia del ECP se sitúa entre 2,2 % y 14 %, con un promedio de 10 %. Esta variación se
debe a los distintos criterios utilizados para confirmar la fecha probable de parto (FPP).

ASPECTOS ETIOLÓGICOS

 Maternos: Mayor incidencia de ECP en primigestas y en grandes multíparas.


 Nivel socioeconómico: La incidencia de ECP es mayor en las pacientes con bajo nivel socioeconómico.
Aunque se puede deber más a datos imprecisos sobre la fecha de su última regla y retraso en el inicio de los
cuidados prenatales.
 Historia Obstétrica: Antecedentes de ECP asciende el riesgo del mismo hasta un 50 %.
 Fetales:
o Fetos anencefálicos: Deficiencia o ausencia del sistema hipotálamo-hipófisis.
o Fetos con hipoplasia adrenal bilateral: Deficiencia o ausencia del sistema adrenal.
o Carencia en la función placentaria: Disminución de la sulfatasa placentaria.
o Embarazos extrauterinos avanzados: eliminación del factor uterino en el inicio del trabajo de parto
o Falla en la función de las membranas fetales: Deficiencia en la producción de prostaglandinas.
o Otras Causas: Hidrocefalia, osteogénesis imperfecta y la implantación anómala de la placenta.

RETARDO DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO

 Fetos que no poseen un polo que ofrecer.


 Cordón umbilical corto.
 Presentaciones anómalas.
 Uso de Aspirinas a altas dosis que bloquea Prostaglandinas E2 y F2a.
 Déficit de oxitocina.
 Falta de madurez del cuello uterino.

EFECTOS DEL ECP

 Líquido Amniótico:
o El volumen del Líquido Amniótico (VLA) aumenta de manera progresiva durante la gestación hasta
la semana 32.
 Semana 32 a 39 el VLA promedio es de 800, (Relativamente constante entre 700-800ml).
 Semana 40 a 44 el VLA disminuye progresivamente 8 % por semana
 El promedio de VLA en la semana 42 es de 400 ml
o Cuando el VLA es menor de 400-300 ml, se considera que existe Oligoamnios. Esto provoca:
 Disminución de la perfusión renal y, por tanto, disminución de la producción de orina.
 La disminución del LA también se puede deber al incremento de la deglución fetal.
o La disminución del VLA tiene impacto sobre:
 Frecuencia de los movimientos fetales.
 A menos cantidad de LA existe mayor probabilidad de compresión del cordón umbilical que
afecta los patrones de frecuencia cardíaca fetal con una relación inversa entre dicho volumen
y las desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal. El patrón más frecuente en el ECP es
la desaceleración variable y prolongada.
 Placenta:
o La placenta postérmino muestra:
 Disminución del diámetro y de la longitud de las vellosidades coriónicas.
 Necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y deciduales.
o Estos cambios aparecen entre el 10 % y el 25 % de las placentas a término y entre el 60 % y el 80 %
en las placentas postérmino.
o Envejecimiento Placentario.

PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS


1. Oligoamnios
 Volumen de líquido amniótico inferior a 400 ml se asocia con complicaciones fetales.
 Puede ocurrir de forma rápida.
 Se puede asociar con líquido meconial aumentando el riesgo de tinción.
 Además, se asocia a:
o Alteración en la frecuencia cardíaca fetal.
o Acidosis fetal.
o Compresión del cordón umbilical.
o Baja puntuación de Apgar.

2. Sufrimiento fetal ante e intraparto


 Su presencia está determinada por:
o Compresión del cordón umbilical.
o Disminución del líquido amniótico.
o Insuficiencia placentaria.
 En gestantes con ECP la única manifestación de hipoxia fetal puede ser la variabilidad de la FCF.

3. Macrosomía
 Hallazgo frecuente en el ECP.
 34-32 % de los fetos la padecen.
 La placenta no presenta madurez total.
 Volumen de líquido amniótico aumentado.
 El riesgo principal es el traumatismo materno y/o fetal debido a un trabajo de parto prolongado y a la
dificultad de extracción del feto.
 Se puede producir:
o Distocia de hombros: Muerte fetal.
o Asfixia fetal: Déficit neurológico:
 Parálisis del plexo braquial.
 Parálisis del nervio frénico.
 Fractura de humero, clavícula y cráneo.
 Cefalohematomas.

4. Síndrome de Postmadurez
 Se produce por disminución de la función placentaria.
 Ocurre en un 20-40 %.
 Produce muerte fetal por:
o Hipoxia fetal, desequilibrio nutricional, o ambas.
 El síndrome se caracteriza por:
o Cambios cutáneos, pérdida del tejido celular subcutáneo, de la masa muscular por tinción meconial.
 Se clasifica en tres etapas:
o Etapa I: Piel arrugada que se desprende con facilidad, cuerpo largo y delgado.
o Etapa II: Disfunción placentaria, sufrimiento fetal, aparición de meconio, tinción de la piel,
membranas placentarias y cordón.
o Etapa III: Tinción amarillenta, producto de la exposición prolongada al meconio durante varios días
antes del nacimiento.
5. Síndrome de Aspiración de Meconio
 Complicación severa del ECP.
 Relacionado con la presencia de grandes cantidades de meconio, taquicardia fetal.
 Alto índice de mortalidad fetal.
 Su índice aumenta conforme lo hace la edad gestacional.
 Puede resultar en neumonía severa.
 Los recién nacidos con esta complicación presentan:
o Hipertensión pulmonar.
o Hipoxemia severa.

FISIOPATLOGÍA
1. Si la placenta envejece:
 Una placenta atrófica, pequeña, con los vasos dañados alimentará mal o no alimentará al feto.
 La placenta envejecida y la disminución del líquido amniótico traerá como consecuencia una hipoxia.
 Debido a la mala perfusión de la placenta al feto, esto traerá como consecuencia disfunción ventricular
izquierda.
 Disminución del gasto cardiaco, por lo tanto, perfundirá mal los riñones, la filtración glomerular estará
disminuida y así disminuirá la producción de orina, y como ésta es la primera fuente del líquido amniótico,
este irá disminuyendo progresivamente y se producirá un oligoamnios.
 A esto se le agrega el hecho de que el feto no deglute ya que no hay líquido y no ayuda a orinar para mantener
la cantidad del líquido amniótico.
 Todo esto hará que la hipoxia vaya aumentando cada vez más.
 El cordón se comprime entre él y las partes del útero lo que se traduce en sufrimiento fetal agudo (con
bradicardia fetal).

Nota: La desaceleración cardiaca fetal es fisiológica cuando el útero está en contracción, y luego de que ésta
culmina retoma su ritmo. La desaceleración cardiaca tardía tiene una alta tasa de muerte, por lo tanto, los ECP tienen
una mortalidad alta.

2. Si la placenta no envejece: No todas las placentas cumplen con este proceso de envejecimiento.
 Si la placenta se mantiene adecuada, el bebé sigue recibiendo nutrición y sigue creciendo, se produce una
macrosomía.
 Por la macrosomía, el trabajo de parto será prolongado y habrá traumas obstétricos.
 Se condiciona un trabajo de parto muy prolongado, hay dificultad para extraer el feto y hay que fracturar las
clavículas del feto para poder extraerlo, y que si no las fracturamos podemos causar una elongación del plexo
braquial, una parálisis de los músculos del cuello o daño cerebral.

ASPECTOS TERAPÉUTICOS
Tres posibles conductas:
1. Conducta expectante: Consiste en esperar el desencadenamiento espontáneo del parto con una vigilancia
periódica.
2. Conducta intervencionista: Consiste en interrumpir la gestación sistemáticamente al llegar a las 42 semanas.
 Si el cuello uterino es desfavorable se aplica PGE2 y si es favorable se aplica oxitocina.
Inducción al trabajo de parto: Es un conjunto de procedimientos dirigidos a provocar contracciones uterinas
de manera artificial con la intención de desencadenar el parto en el momento más adecuado para la madre. Pero se
debe hacer ante todo una evaluación de la maduración cervical, para ello se usa el Test de Bishop.
Índice de Bishop: Es una escala cuantitativa para establecer el grado de maduración cervical, principal factor
determinante del desenlace de la inducción.

0 1 2 3
Consistencia Dura Media Blanda -
Posición Posterior Media Centrada -
Borramiento < 30 % < 50 % < 70 % < 100 %
Dilatación - 1 – 2 cm 3 – 4 cm 5 – 6 cm
Presentación Libre Insinuada Fija Encajada

Bishop > 6: Cuello favorable


Bishop <6: Cuello no favorable
Al llegar a la semana 42, si la escala de Bishop es > a 7, el peso fetal es menor de 4 000 g, y la pelvis materna
adecuada, se debe proceder a la inducción. Si la escala de Bishop es < a 6, existen tres opciones:

1. Utilizar las pruebas de bienestar fetal mientras se espera el inicio espontáneo del trabajo o la maduración del cuello
uterino.
2. Emplear métodos para inducir el parto o provocar la maduración cervical.
3. Realizar una cesárea.
3. Cesárea:
CONTRAINDICACIONES DE LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

 Factores Maternos:
o Antecedentes de rotura uterina.
o Placenta previa.
o Talla pequeña
o Distorsión de la anatomía pélvica.
o Infección activa por herpes genital.
o Cáncer cervicouterino.
 Factores Fetales:
o Macrosomía notoria.
o Hidrocefalia intensa.
o Presentaciones anómalas.
o Estado fetal no alentador.

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL


1. Prueba de estrés de contracción: Registra la frecuencia cardíaca del feto tras las contracciones uterinas
suaves inducidas con Oxitocina I.V. similares a las del parto. Corrobora la función útero placentaria.
2. Prueba sin estrés: Determinan la aceleración de la frecuencia cardíaca fetal en respuesta a los movimientos
del feto como signo de salud del mismo. Valora estado del feto.
3. Prueba acústica: Se coloca un estimulador acústico sobre el abdomen materno y se aplica un estímulo de 1 a
2 s. Estos ruidos sirven para sobresaltar al feto y así inducir una aceleración de la frecuencia cardíaca.