Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Oleh:
Atika Nurmalitasari
22010114210141
Pembimbing :
DR. dr. Tjokorda Gde Dalem Pemayun, Sp.PD, K-EMD
1
HALAMAN PENGESAHAN
NIM : 22010114210141
dr. Aniq Ulthofiah DR. dr.Tjokorda Gde Dalem Pemayun, Sp.PD, K-EMD
2
DAFTAR ISI
BAB I.........................................................................................................................1
Catatan Kemajuan...................................................................................................16
BAB II.....................................................................................................................29
Tinjauan Pustaka......................................................................................................29
BAB III....................................................................................................................44
Pembahasan.............................................................................................................44
3
ABSTRAK
SEORANG WANITA USIA 56 TAHUN DENGAN PNEUMONIA CURB-65 (1)
DENGAN CHF NYHA III, DIABETES MELITUS TIPE II NORMOWEIGHT,
KOLESTASIS, DAN ANEMIA SEDANG NORMOSITIK NORMOKROMIK
Atika Nurmalitasari 1, Tjokorda Gde Dalem Pemayun2
4
BAB I
LAPORAN KASUS
5
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM (+) baru diketahui sejak 3 tahun yang lalu, tidak rutin minum obat
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat sakit kuning (-)
1.2.2 Objektif
1.2.2.1 Pemeriksaan Fisik
Pada tanggal 2 Mei 2016 jam 18.00 WIB di Rajawali 3A RSUP Dr. Kariadi Semarang
Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : composmentis GCS E4M6V5=15
Tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
RR : 24 x/menit
6
t : 38,5OC (axiller)
Tinggi badan: 165 cm
Berat badan : 62 kg
BMI : 22,78 kg/m2 (Normoweight)
Kulit : turgor kulit kembali cepat, pucat (-)
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), edema
palpebra (-/-)
Hidung : discharge (-), cuping (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : bibir kering(-), bibir sianosis (-)
Leher : trachea di tengah, JVP R+0, pembesaran kelenjar getah bening (-),
refluk hepatojugular (+)
Thoraks : bentuk normal, retraksi intercostal (-), retraksi supraclavicular (-),
pembesaran nnll axilla (-)
Pulmo depan :
RBK
Inspeksi : paru kanan dan paru kiri simetris saat
statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada lapangan kanan
Auskultasi : Suara dasar paru bronkial, suara tambahan
ronki basah kasar (+/-) setinggi vertebra thoracal 5-7
RBH
ronki basah halus (+/+) pada basal paru
RBK
Pulmo belakang :
Inspeksi : paru kanan dan paru kiri simetris
saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada lapangan paru kanan
Auskultasi : suara dasar paru bronkial, suara tambahan RBH
7
ronki basah kasar (+/-)setinggi vertebra thoracal 5-7
ronki basah halus (+/+) pada basal paru
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tak nampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midcalvicularis sinistra
Perkusi : Batas kiri :SIC V linea midclavicularis sinistra
Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Auskultasi : BJ I – II murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi :hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), pembesaran nnll
inguinal (-),
Ekstremitas
Superior Inferior
Oedem pitting -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Clubbing Finger -/- -/-
Capillary refill <2"/<2" <2"/<2"
Pembesaran nnll (-)
8
1.2.2.2 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Pemeriksaan tanggal 30 April 2016
9
Kimia Klinik Hasil pemeriksaan Nilai normal
Glukosa sewaktu 279 80 – 160 mg/dL
SGOT 46 15 – 34 u/L
SGPT 75 15 – 60 u/L
Alkali phospatase 263 50 – 136 u/L
Gamma GT 101 5 – 55 u/L
Bilirubin total 4,15 0,3 – 1,2 mg/dL
Bilirubin direk 2,90 0,0 – 0,2 mg/dL
Total protein 4,3 6,4 – 8,2 g/dL
Albumin 2,5 3,4 – 5,0 g/dL
Ureum 39 15 – 39 mg/dL
Kreatinin 0,62 0,60 – 1, 30 mg/dL
Magnesium 0,56 0,74 – 0,99 mmol/L
Calcium 1,81 2,12 – 2,52 mmol/L
Elektrolit
Natrium 136 136 – 145 mmol/L
Kalium 3,6 3,5 – 5,1 mmol/L
Chlorida 98 98 – 107 mmpl/L
HbsAg negatif Negatif
10
Pemeriksaan EKG (30 April 2016)
11
Pemeriksaan X-foto thorax ( 30 April 2016)
12
1.3 DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak nafas 13. Eritrosit 3,53 juta
2. Demam 14. Leukositosis 13,600
3. Batuk berdahak warna kuning 15. Hipokalsemia 1,81
kehijauan 16. GDS 279 mg/dL
4. Tidur dengan 2 bantal 17. SGOT 46
5. BAK seperti teh 18. SGPT 75
6. Riwayat DM diketahui sejak 3 19. Alkali phospatase 263
tahun, tidak rutin minum obat. 20. Gamma GT 101
BMI: 22,79 (normoweight) 21. Bilirubin total 4,15
7. Ronkhi basah halus (+) pada 22. Bilirubin direk 2,9
dasar paru kanan kiri 23. Total protein 4,3
8. Ronki basah kasar (+) lapangan 24. Kalsium 1,81
paru kanan setinggi vertebra 25. Albumin 2,5
thoracal 5-7 26. Gambaran kardiomegali (LV,
9. Refluk hepatojugular (+) LA)
10. Ictus cordis teraba di SIC V 27. Gambaran edema pulmonum
linea midclavicula sinistra 28. Gambaran pneumonia
11. Hb 10,8 mg/dL 29. Efusi pleura kiri
12. Hematokrit 31,4 %
1.4 ANALISIS SINTESIS
1,2,3,8,14,28 pneumonia CURB65 (1)
4,,9,10,26,27,29 gagal jantung CHF NYHA III
6, 16 Diabetes Melitus tipe II normoweight
5, 17, 18, 19, 20, 21, 22,23 kolestasis
11,12, 13 anemia ringan normositik normokromik
25Hipoalbumin
24 Hipokalsemia
13
1.5 DAFTAR MASALAH
No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah pasif Tanggal
1. Pneumonia CURB-65-1 2 Mei 2016
14
1.5 INITIAL PLANS
1. Pneumonia CURB-65-1
Assesment :
Etiologi
o viral
o bakterial
Komorbid
IpDx : kultur sputum, pengecatan BTA, gram, jamur, kultur sputum
IpRx : O2 nasal canul 3 L/menit
infus NaCl 0,9 % 12 tpm
Inj. Cetriaxon 2 gram/ 24 jam
Paracetamol 3 x 500 mg bila demam PO
N-asetyl sistein 200 mg/ 8 jam PO
Diet 1500 kkal/24 jam
IpMx : KUTV, suara tambahan (ronkhi)
IpEx
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien terkena infeksi
paru-paru, untuk mengetahui penyebab pastinya perlu dilakukan
pemeriksaan tambahan yaitu pemeriksaan dahak.
Menjelaskan kepada pasien untuk patuh terhadap pemberian obat. Obat
yang diberikan berupa obat suntik yang dimasukkan ke dalam infus.
Menjelaskan kepada pasien untuk selalu menggunakan masker agar
tidak menularkan kepada orang-orang di sekitarnya.
Mengedukai pasien untuk tidak membuang dahak sembarangan,
apabila ingin membuang dahak lebih baik langsung di kamar mandi
kemudian disiram atau menggunakan tisu.
15
2. Congestif Heart Failure NYHA III
Assesment :
DA: Left Ventricle Hypertrophy, Left Atrium Hypertrophy
DE: Iscemic Heart Disease
DF: NYHA III
IP Dx : Echocardiogram
IP Rx :
Candesartan 4 mg/ 24 jam
Inj. Furosemide 10 mg/24 jam intravena
Spironolakton 25 mg/ 24 jam
Pasang DC
IP Mx : KUTV, diuresis dalam 24 jam, balance cairan 24 jam, monitoring
elektrolit 3 hari sehari
IP Ex :
Menjelakan kepada pasien bahwa pasien mengalami penyakit jantung
yang menyebabkan sesak nafas. Untuk itu, pasien memerlukan
pemeriksaan tambahan berupa echocardiografi untuk mengetahui
penyebab dari penyakit jantung tersebut.
Menjelaskan kepada pasien untuk tidak mengejan saat BAB, sehingga
tidak memperparah kondisi pasien.
Menjelaskan kepada pasien untuk tidak turun dari ranjang,
meminimalisir aktivitas sehingga tidak memperparah kondisi jantung
pasien.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk membatasi cairan
yang masuk, sesuai dengan instruksi dokter agar tidak membebani
jantung pasien.
16
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk melakukan tirah
baring setiap dua jam sekali untuk mencegah terjadinya luka pada
punggung akibat istirahat total.
17
saja yang dapat terjadi seperti gangguan pada mata, gagal ginjal, infeksi
tungkai diabetik, dan lain-lain.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan guna menunjang diagnosis dan terapi
selanjutnya. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah
laboratorium darah.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang pemantauan kadar
gula darah sewaktu
4. Kolestasis
Assesment :ekstra hepatal intra hepatal
IpDx : USG abdomen, profil lipid,
IpRx :diet 1500kkal/24 jam
IpMx : KUTV
IpEx :
Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien menderita gangguan pada
fungsi hati akibat adanya sumbatan. Untuk mengetahui asal
sumbatannya, perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa pemeriksaan
USG perut.
Menjelaskan kepada pasien untuk menghabiskan makanan dari rumah
sakit, karena sudah sesuai dengan kebutuhan harian pasien.
18
IpDx : cek retikulosit
IpRx : diet 1500 kkal/ 24 jam
IpMx : KUTV, kadar Hb, pemeriksaan darah rutin setelah 1 minggu
IpEx :
Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien menderita kurang darah dan
perlu pemeriksaan darah lanjutan untuk mengetahui penyebab terjadinya
anemia.
Menjelaskan kepada pasien untuk menghabiskan makanan yang
diberikan pihak rumah sakit karena sudah sesuai dengan kebutuhan
pasien.
6. Hipoalbumin
Assesment :-
IpDx :-
IpRx :diet 1500 kkal/24 jam
IpMx : kadar albumin
IpEx :
Mengedukasi pasien untuk menghabiskan makanan yang disediakan
oleh rumah sakit karena sudah dihitung sesuai dengan kebutuhan pasien
Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien mengalami penurunan kadar
albumin dalam darah. Untuk itu perlu dilakukan pemantauan secara
berkala melalui pemeriksaan darah untuk menentukan tindakan
selanjutnya.
7. Hipokalsemia
Assesment :-
IpDx :-
IpRx :diet 1500 kkal/24 jam
CaCo3 500 mg / 24 jam
IpMx : kadar kalsium
19
IpEx :
Mengedukasi pasien untuk menghabiskan makanan yang disediakan
oleh rumah sakit karena sudah dihitung sesuai dengan kebutuhan
pasien
Menjelaskan kepada pasien untuk patuh meminum obat yang sudah
diberikan oleh rumah sakit.
Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien mengalami penurunan kadar
kalsium dalam darah. Untuk itu perlu dilakukan pemantauan secara
berkala melalui pemeriksaan darah untuk menentukan tindakan
selanjutnya.
20
1.6 CATATAN KEMAJUAN
21
Bilirubin direk 0,0 – 0,2 mg/dL 1,95
Ureum 15 – 39 mg/dL 39
Kreatinin 0,60 – 1, 30 mg/dL 0,61
Magnesium 0,74 – 0,99 mmol/L 0,44
Calcium 2,12 – 2,52 mmol/L 1,79
Elektrolit
Natrium 136 – 145 mmol/L 133
Kalium 3,5 – 5,1 mmol/L 3,4
Chlorida 98 – 107 mmpl/L 96
Catatan: sampel ikterik
22
Pemeriksaan Nilai normal Hasil
Kejernihan Jernih
Protein NEG 30
Sedimen
Epitel 0,0-40,0
Epitel 2-3/LPK
23
Granula Halus NEG NEG
Evaluasi:
Pneumonia CURB-65-1 perbaikan
CHF NYHA III
Diabetes melitus tipe II normoweight
Kolestasis
Anemia sedang normositik normokromik
Hipokalsemia
Program:
Oksigen nasal canul 3L/menit
Infus NaCl 0,9% 12 tpm
Inj. Ceftriaxon 2 gram/24 jam intravena (hari ke-4)
Paracetamol 3 x 500 mg (bila suhu >38C) peroral
N-asetil systein 200mg/ 8 jam peroral
Insulin detemir 0-0-15 unit SC (pukul 22.00) (naikkan menjadi 0-0-20
unit SC)
Insulin aspart 6-6-6 unit SC (naikkan menjadi 8-8-8 unit SC)
Acarbose 3 x 100 mg
Gliclazid 80 mg/ 24 jam
Inj. Furosemide 10 mg/ 24 jam intravena
Spironolakton 25 mg/ 24 jam
Candesartan 4 mg/ 24 jam
24
CaCO3 500 mg/ 24 jam
GDS pagi dan sore
Tirah baring setiap 2 jam
Deskripsi :
Dimensi ruang jantung dalam batas normal
LVH (+) konsentrik, trombus (-), IAS dan IVS intak, efusi perikardial (-)
Global normokinetik
25
Fungsi sistolik LV normal dengan LVEF 61 % (teichz), 61% (biplane)
Disfungsi diastolik LV grade I dengan E/A 0,9 E/e’ 9,7 E Desc Time 139 ms
Fungsi sistolik RV normal denga TAPSE 21 mm
Katup-katup:
o AoV : 3 kuspis, kasifikasi ncc && lcc, AS (-), AR (-)
o MV : baik, tidak tampak prolaps maupun flail
o TV : baik
o Pv :PR mild
Kesimpulan:
o LVH (+) konsentrik
o Disfungsi diastolik grade I
26
Ureum 15 – 39 mg/dL 15
Kreatinin 0,60 – 1, 30 mg/dL 0,6
Asam urat 2,6 – 6,0 mg/dL 1,8
Magnesium 0,74 – 0,99 mmol/L 0,86
Calcium 2,12 – 2,52 mmol/L 1,5
Evaluasi:
Pneumonia CURB-65-1 perbaikan
CHF NYHA III
Diabetes melitus tipe II normoweight
Kolestasis
Anemia sedang normositik normokromik
Hipokalsemia
Ulkus dekubitus grade I
Program:
Oksigen nasal canul 3L/menit
Infus NaCl 0,9% 12 tpm
Inj. Ceftriaxon 2 gram/24 jam intravena (hari ke-10) ganti
Levofloxacin 500mg/ 24 jam PO
Paracetamol 3 x 500 mg (bila suhu >38C) peroral
N-asetil systein 200mg/ 8 jam peroral
Insulin detemir 0-0-20 unit SC (pukul 22.00)
Insulin aspart 8-8-8 unit SC
Acarbose 3 x 100 mg
Gliclazid 80 mg/ 24 jam
Inj. Furosemide 10 mg/ 24 jam intravena
Spironolakton 25 mg/ 24 jam
27
Candesartan 4 mg/ 24 jam
Gentamicin salep (oleskan pada luka di punggung 2 kali sehari)
CaCO3 500 mg/8 jam ganti Inj. Ca Glukonas 1 ampul IV pelan
Evaluasi:
Pneumonia CURB-65-1 perbaikan
28
CHF NYHA III
Diabetes melitus tipe II normoweight
Kolestasis
Anemia sedang normositik normokromik
Hipokalsemia
Ulkus dekubitus grade I
Program:
Oksigen nasal canul 3L/menit
Infus NaCl 0,9% 12 tpm
Levofloxacin 500mg/ 24 jam PO (hari ke-3)
Paracetamol 3 x 500 mg (bila suhu >38C) peroral
N-asetil systein 200mg/ 8 jam peroral
Insulin detemir 0-0-20 unit SC (pukul 22.00)
Insulin aspart 8-8-8 unit SC
Acarbose 3 x 100 mg
Gliclazid 80 mg/ 24 jam
Inj. Furosemide 10 mg/ 24 jam intravena
Spironolakton 25 mg/ 24 jam
Candesartan 4 mg/ 24 jam
Gentamicin salep (oleskan pada luka di punggung 2 kali sehari)
Inj. Ca Glukonas 1 ampul IV pelan
Fisioterapi
Tunggu hasil kultur untuk terapi jamur
29
N : 96x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22x/ menit
T : 36,7ºC
GDS pagi : 153 mg/dL
Hasil USG Abdomen
Hepar : ukuran tidak membesar, parenkim homogen, ekogenitas normal,
tampak lesi isohipoechoic dengan jaringan necrotik di dalamnya, bentuk lobulated,
batas tidak tegas, tepi ireguler (uk ,28 x 4,8 x 6,7 cm) pada segmen 7 dengan CDS
tampak peningkatan vaskularisasi peri dan intralesi. Vena porta tidak melebar, tampak
lesi isoechoic pada lumen v. Hepatica media.
Ductus biliaris : inta dan ekstrahepatal tidak melebar
Vesica felea : ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak batu, tampal
sludge
Pankreas : parenkim homogen, tak tampak massa maupun kalsifikasi
Ginjal kanan dan kiri : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedular jeals, tak
tampak penipisan korteks, tak tampak batu, PCS tidak melebar, uretrer proximal tidak
melebar
Vesica Urinaria : dinding tampak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak
tampak massa, tampak terpasang balon kateter.
Tak tampak cairan bebas intraabdomen
Tampak cairan supradiafragma kanan kiri
Kesan :
o Massa padat disertai jaringan necritic di dalamnya bentuk lobulated, batas
tidak tegas, tepi ireguler (uk ,28 x 4,8 x 6,7 cm) pada segmen 7
o Trombus pad vena hepatica media
o Cystitis
Evaluasi:
Pneumonia CURB-65-1 perbaikan
30
CHF NYHA III
Diabetes melitus tipe II normoweight
Kolestasis
Anemia sedang normositik normokromik
Hipokalsemia
Ulkus dekubitus grade I
Program:
Oksigen nasal canul 3L/menit
Infus NaCl 0,9% 12 tpm
Levofloxacin 500mg/ 24 jam (hari ke-4)
Paracetamol 4 x 500 mg (bila suhu >38C) peroral
N-asetil systein 200mg/ 8 jam peroral
Insulin detemir 0-0-20 unit SC (pukul 22.00)
Insulin aspart 8-8-8 unit SC
Acarbose 3 x 100 mg
Candesartan 4 mg/ 24 jam
Inj. Furosemide 10 mg/ 24 jam intravena STOP
Spironolakton 25 mg/ 24 jam STOP
Gentamicin salep (oleskan pada luka di punggung 2 kali sehari)
Inj. Ca Glukonas 1 ampul IV pelan
Fisioterapi
Tirah baring setiap 2 jam
31
RR : 20x/ menit
T : 36,5ºC
Evaluasi:
Pneumonia CURB-65-1 perbaikan
CHF NYHA III
Diabetes melitus tipe II normoweight
Kolestasis
Anemia sedang normositik normokromik
Hipokalsemia
Ulkus dekubitus grade I
Program:
Oksigen nasal canul 3L/menit
Infus NaCl 0,9% 12 tpm
Levofloxacin 500mg/ 24 jam (hari ke-7)
Paracetamol 4 x 500 mg (bila suhu >38C) peroral
N-asetil systein 200mg/ 8 jam peroral
Insulin detemir 0-0-20 unit SC (pukul 22.00)
Insulin aspart 8-8-8 unit SC
Acarbose 3 x 100 mg
Candesartan 4 mg/ 24 jam
Gentamicin salep (oleskan pada luka di punggung 2 kali sehari)
Inj. Ca Glukonas 1 ampul IV pelan
Fisioterapi
Tirah baring setiap 2 jam
Rencana MSCT
32
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pneumonia
Definisi pneumonia
Pneumonia, salah satu bentuk tersering dari Infeksi Saluran Napas Bawah
Akut (ISNBA), adalah suatu peradangan yang mengenai parenkim paru, distal
dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli,
serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas
setempat.7
Faktor risiko pneumonia
a. Usia lanjut lebih dari 65 tahun
b. Merokok
c. Riwayat penyakit saluran pernapasan
d. Memiliki penyakit komorbiditas, seperti diabetes mellitus, penyakit jantung,
penyakit ginjal, dan lain sebagainya
e. Gangguan neurologis, yang dapat menyebabkan kesulitan menelan atau
kesadaran yang menurun
f. Imunitas yang memburuk
g. Alkoholisme
h. Penggunaan antibiotik dan obat suntik intravena
i. Riwayat pembedahan atau trauma
Faktor-faktor yang mempengaruhi pneumonia
a. Mekanisme pertahanan paru
Paru berusaha untuk mengeluarkan berbagai mikroorganisme yang terhirup
seperti partikel debu dan bahan-bahan lainnya yang terkumpul di dalam paru.
Beberapa bentuk mekanisme ini antara lain bentuk anatomis saluran napas,
reflex batuk, sistem mukosilier, juga sistem fagositosis yang dilakukan oleh
33
sel-sel tertentu dengan memakan partikel-partikel yag mencapai permukaan
alveoli. Bila fungsi ini berjalan baik, maka bahan infeksi yang bersifat
infeksius dapat dikeluarkan dari saluran pernapasan, sehingga pada orang
sehat tidak akan terjadi infeksi serius.. Infeksi saluran napas berulang terjadi
akibat berbagai komponen sistem pertahanan paru yang tidak bekerja dengan
baik.7,8
b. Kolonisasi bakteri di saluran pernapasan
Di dalam saluran napas atau cukup banyak bakteri yang bersifat komnesal.
Bila jumlah mereka semakin meningkat dan mencapai suatu konsentrasi yang
cukup, kuman ini kemudian masuk ke saluran napas bawah dan paru, dan
akibat kegagalan mekanisme pembersihan saluran napas, keadaan ini
bermanifestasi sebagai penyakit. Mikroorganisme yang tidak menempel pada
permukaan mukosa saluran anaps akan ikut dengan sekresi saluran napas dan
terbawa bersama mekanisme pembersihan, sehingga tidak terjadi kolonisasi.
c. Pembersihan saluran napas terhadap bahan infeksius
Saluran napas bawah dan paru berulangkali dimasuki oleh berbagai
mikroorganisme dari saluran napas atas, akan tetapi tidak menimbulkan sakit,
ini menunjukkan adanya suatu mekanisme pertahanan paru yang efisien
sehingga dapat menyapu bersih mikroorganisme sebelum mereka
bermultiplikasi dan menimbulkan penyakit. Pertahanan paru terhadap
bahanbahan berbahaya dan infeksius berupa reflex batuk, penyempitan
saluran napas, juga dibantu oleh respon munitas humoral
Klasifikasi pneumonia
a. Pneumonia didapat dari komunitas (community acquired pneumonia,
CAP):
Pneumonia yang didapatkan di masyarakat yaitu terjadinya infeksi di
luar lingkungan rumah sakit. Infeksi LRT yang terjadi dalam 48 jam
setelah dirawat di rumah sakit pada pasien yang belum pernah dirawat di
34
rumah sakit selama > 14 hari.
b. Pneumonia yang didapat dari rumah sakit (nosokomial):
Pneumonia yang terjadi selama atau lebih dari 48 jam setelah masuk
rumah sakit. jenis ini didapat selama penderita dirawat di rumah sakit
(Farmacia, 2006). Hampir 1% dari penderita yang dirawat di rumah
sakit mendapatkan pneumonia selama dalam perawatannya. Demikian
pula halnya dengan penderita yang dirawat di ICU, lebih dari 60% akan
menderita pneumonia.
c. Pneumonia aspirasi/anaerob
Pneumonia jenis ini biasa didapat pada pasien dengan status mental
terdepresi, maupun pasien dengan gangguan refleks menelan (Jeremy,
2007). d. Pneumonia oportunistik: pasien dengan penekanan sistem
imun (misalnya steroid, kemoterapi, HIV) mudah mengalami infeksi
oleh virus, jamur, dan mikobakteri, selain organisme bakteria lain
Manifestasi Klinik
Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian
atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu
tubuh kadang-kadang melebihi 40°C, sakit tenggorok, nyeri otot, dan sendi. Juga
disertai batuk, dengan sputum purulen, kadang-kadang berdarah. Pada pasien
muda atau tua dan pneumonia atipikal (misalnya Mycoplasma), gambaran
nonrespirasi (misalnya konfusi, ruam, diare) dapat menonjol.7,8
B. Diabetes Melitus tipe II
Definisi Diabetes mellitus
Diabetes melitus (DM) merupakan kelompok penyakit metabolik pada tubuh
yang tampak dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan
sekresi insulin, kerja insulin, ataupun keduanya. Gangguan ini dipengaruhi
berbagai macam faktor dan dapat mengakibatkan komplikasi-komplikasi pada
organ tubuh yang lain.1,2
35
Klasifikasi dan Diagnosis Diabetes mellitus
Klasifikasi diabetes melitus yang dianjurkan oleh PERKENI adalah yang sesuai
dengan anjuran klasifikasi diabetes melitus American Diabetes Association (ADA)
20073,4.
Klasifikasi etiologi diabetes mellitus, menurut ADA 2007 adalah sebagai berikut:
a. Diabetes tipe 1. (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin
absolut):
1) Autoimun.
2) Idiopatik.
b. Diabetes tipe 2. (bervariasi mulai yang dominan resistensi insulindisertai defesiensi
insulin relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resistensi
insulin).
c. Diabetes tipe lain.
1) Defek genetik fungsi sel beta
2) Defek genetik kerja insulin.
3) Penyakit eksokrin pankreas.
4) Endokrinopati.
5) Karena obat/ zat kimia.
6) Infeksi
7) Sebab imunologi yang jarang: antibodi insulin.
8) Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan diabetes melitus
d. Diabetes mellitus gestasional (DMG).
36
dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda
sesuai pembakuan WHO, sedangkan untuk pemantauan hasil pengobatan dapat
dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler.
37
Algoritma diagnosis diabetes melitus tipe 2 dapat dilihat pada skema berikut:
Penilaian kadar gula darah dapat menunjukkan kondisi normal, belum pasti
diabetes, dan diabetes. Nilai kadar glukosa darah dalam penunjukkan kondisi tersebut
dapat dilihat pada tabel berikut:
38
Tanda dan Gejala Diabetes mellitus
Tanda dan gejala diabetes melitus dapat digolongkan menjadi gejala akut dan
gejala kronik.4
a. Gejala Akut Penyakit Diabetes mellitus
Gejala penyakit DM dari satu penderita ke penderita lain bervariasi bahkan, mungkin
tidak menunjukkan gejala apa pun sampai saat tertentu.
1) Gejala awal yang ditunjukkan meliputi:
a) Banyak kencing (poliuria).
b) Banyak minum (polidipsia).
c) Banyak makan (poliphagia).
2) Apabila keadaan tersebut terlambat diobati, akan timbul gejala:
Nafsu makan mulai berkurang
Mudah lelah.
Penurunan berat badan
Bila tidak lekas diobati, akan timbul rasa mual, bahkan penderita akan jatuh
koma yang disebut dengan koma diabetik
b. Gejala Kronik Diabetes mellitus
Gejala kronik mulai timbul setelah gejala akut sudah mulai dirasakan oleh
penderita diabetes. Gejala yang sering dialami oleh penderita Diabetes mellitus
adalah sebagai berikut:
Kesemutan.
Kram.
mudah lelah
Rasa tebal di kulit.
Mudah mengantuk.
Kulit terasa panas, atau seperti tertusuk-tusuk jarum.
Gatal di sekitar kemaluan terutama wanita.
Mata kabur, biasanya sering ganti kacamata.
39
Gigi mudah goyah dan mudah lepas, kemampuan seksual menurun,bahkan
untuk laki-laki menyebabkan impotensi.
Para ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin dalam
kandungan, atau dengan bayi berat lahir lebih dari 4 kg.8,9
40
mempertahankan hidup dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
b. Diet diabetes mellitus
Tujuan diet pada diabetes mellitus adalah mempertahankan atau mencapai berat
badan ideal, mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal, mencegah
komplikasi akut dan kronik serta meningkatkan kualitas hidup3.
Penderita DM di dalam melaksanakan diet harus memperhatikan 3 J, yaitu :
1. Jumlah kalori yang dibutuhkan
2. Jadwal makan yang harus diikuti
3. Jenis makanan yang harus diperhatikan.
Komposisi makanan yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi
seimbang yaitu yang mengandung karbohidrat (45-60%), Protein (10-15%), lemak
(20-25%), garam (≤ 3000 mg atau 6-7 gr perhari), dan serat (± 25 g/hr). Jenis
buah-buahan yang dianjurkan adalah buah golongan B (salak,tomat, dll) dan yang
tidak dianjurkan golongan A (nangka, durian, dll), sedangkan sayuran yang
dianjurkan golongan A (wortel, nangka muda, dll) dan tidak dianjurkan golongan B
(taoge, terong, dll). Beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan
tubuh, diantaranya dengan memperhitungkan berdasarkan kebutuhan kalori basal
yang besarnya 25-30 kalori/kg BB ideal, ditambah atau dikurangi (±25-30%)
tergantung beberapa faktor misalnya jenis kelamin, umur, aktivitas, dan berat badan.3
Perhitungan berat badan ideal (BBI) dengan rumus Brocca yang dimodifikasi sebagai
berikut :
BBI = 90% X (TB dalam cm – 100) X 1 kg.
Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain :
1) Jenis Kelamin
Kebutuhan kalori pria sebesar 30 kal/kg BB dan wanita sebesar 25 kal/kg BB.
2) Umur
Diabetisi di atas 40 tahun kebutuhan kalori dikurangi yaitu usia 40-59 tahun
dikurangi 5%, usia 60-69 tahun dikurangi 10%, dan lebih 70tahun dikurang 20%.
41
3) Aktifitas Fisik
Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas aktivitas fisik. Aktivitas
ringan ditambahkan 20%, aktivitas sedang ditambahkan30%, dan aktivitas berat
dapat ditambahkan 50%.
4) Berat badan
Bila kegemukan dikurangi 20-30% tergantung tingkat kegemukan.Bila kurus
ditambah 20-30% sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan BB.
5) Kondisi Khusus
Penderita kondisi khusus, misal dengan ulkus diabetika atau infeksi,dapat
ditambahkan 10-20%.1,3,9
c. Latihan Jasmani
Berikut ini beberapa aktivitas fisik yang dapat dilakukan untuk melatih
kesehatan jasmani bagi penderita diabetes melitus:
Tabel 3.Aktivitas fisik yang dianjurkan bagi penderita diabetes melitus
Label Aktivitas
Kurangi Sedenter (berdiam, bermalas-malasan) :
Menonton tv, menggunakan internet, bermain komputer
Sering Olahraga rekreasi, aktivitas fisik liburan :
Jalan cepat, golf, olah otot, bersepeda, sepak bola
Harian Kebiasaan sehari-hari :
Jalan kaki ke pasar, naik/turun melalui tangga, berjalan
menuju/dari tempat parkir
42
glukosanya sebelum, selama, dan setelah latihan jasmani. Apabila sebelum
melakukan latihan jasmani kadar glukosa darahnya <100 mg/dl, hendaknya penderita
dapat mengkonsumsi tambahan karbohidrat terlebih dahulu.8,9
d. Pengobatan
Jika diabetes telah menerapkan pengaturan makanan dan kegiatan jasmani yang
teratur namun pengendalian kadar gula darah belum tercapai maka dipertimbangkan
pemberian obat. Obat meliputi: obat hipoglikemi oral (OHO) dan insulin. Pemberian
obat Hipoglikemi Oral diberikan kurang lebih 30 menit sebelum makan.
Pemberian insulin biasanya diberikan lewat penyuntikan di subkutan dan pada
keadaan khusus diberikan secara intravena atau intramuskuler. Mekanisme kerja
insulin rapid acting, short acting, medium acting dan long acting. Insulin diperlukan
pada pasien dengan komplikasi akut, gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal,
kontraindikasi terhadap OHO, dan stres berat seperti infeksi kaki diabetik.7,9
43
Komplikasi akut terdiri dari dua bentuk yaitu hipoglikemia dan hiperglikemia.
Hiperglikemia dapat berupa: Keto Asidosis Diabetik (KAD), Hiperosmolar Non
Ketotik (HNK) dan Asidosis Laktat (AL).
Hipoglikemi yaitu apabila kadar gula darah lebih rendah dari 60 mg/dL dan
gejala yang muncul yaitu palpitasi, takikardi, mual muntah, lemah, lapar dan dapat
terjadi penurunan kesadaran sampai koma. Hiperglikemi yaitu apabila kadar gula
darah lebih dari 250 mg/dL dan gejala yang muncul yaitu poliuri, polidipsi,
pernafasan kussmaul, mual muntah, penurunan kesadaran sampai koma.
44
RD non-proliferatif sering muncul pada akhir dekade pertama atau awal dari dekade
kedua pasien menderita DM tipe 2. Kelainan yang muncul yaitu: mikroaneurisma
vaskuler retina, bercak perdarahan, dan tanda cotton-wool spot. Hal-hal tersebut dapat
terjadi karena peningkatan permeabilitas vaskuler retina, abnormalitas vaskularisasi
retina sehingga mengakibatkan iskemi retina dan hipoksemia retina. Kompensasi dari
kondisi ini yaitu munculnya neovaskularisasi pada retina yang keadaan ini meningkat
menjadi retinopati diabetik proliferatif dengan tanda mudahnya ruptur vaskuler yang
mengakibatkan perdarahan vitreus, fibrosis, dan retinal detachment.
Nefropati Diabetik
Komplikasi yang terjadi pada ginjal ini disebabkan karena kondisi
hiperglikemia kronis pada penderita DM tipe 2. Hal ini menyebabkan perubahan
hemodinamik pada mikrosirkulasi ginjal, yang mengakibatkan perubahan struktur
glomerolus menjadi terdapat peningkatan matriks ekstraseluler, penebalan membrane
basal, ekspansi sel mesangial, dan fibrosis sehingga menimbulkan gangguan pada
sistem filtrasi ginjal.4,9
C. Gagal Jantung
Definisi
Gagal jantung adalah sindroma klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai
oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan
atau fungsi jantung. Gagal jantung merupakan sindrom kardiovaskuler yang paling
kompleks untuk diobati karena gagal jantung mempunyai banyak etiologi serta
adanya berbagai kelainan hemodinamik, metabolik, dan neuroendokrin yang timbul
pada gagal jantung. Dengan adanya pertambahan usia penduduk dan meningkatnya
jumlah pasien penyakit kardiovaskuler maka dapat diramalkan bahwa masalah gagal
jantung ini akan menjadi lebih besar pada masa yang akan datang di indonesia.11
Dahulu gagal jantung dianggap merupakan akibat dari berkurangnya
kontraktilitas dan daya pompa sehingga diperlukan inotropik untuk meningkatkannya
45
dan diuretik serta vasodilatator untuk mengurangi beban (unload).
Menurut New York Heart Association (NYHA) gagal jantung dapat
diklasifikasikan atas kelas 1 (asimptomatik), 2 (ringan), 3 (sedang), 4 (berat)
berdasarkan gejala seperti sesak napas dan kelelahan dalam melakukan kegiatan
fisik.12
Kelas Uraian
1 Timbul gejala sesak atau capai pada kegiatan fisik yang berat
2 Timbul gejala pada kegiatan fisik yang sedang
3 Timbul gejala pada kegiatan fisik ringan
Timbul gejala pada kegiatan fisik yang sangat ringan dan pada waktu
4
istirahat.
Diagnosis
Diagnosis gagal jantung dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
elektrokardiografi/foto toraks, ekokardiografi doppler, dan kateterisasi. Terdapat
kriteria yang yang disebut Kriteria Framingham yang digunakan untuk diagnosis
gagal jantung kongestif
a. Kriteria Mayor
Paroksimal nocturnal dispnea
Distensi vena leher
Ronki paru
Kardiomegali
Edema paru akut
Gallop S3
Peninggian tekanan vena jugularis
Refluks hepatojugular
46
b. Kriteria Minor
Edema ektremitas
Batuk dimalam hari
Dispnea d’effort
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Takikardia10,11,12
47
BAB III
PEMBAHASAN
48
selanjutnya pasien akan dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui penyebab
dari anemia normositik normokromik tersebut. Pemeriksaan yang dilakukan adalah
pemeriksaan retikulosit.
Pada pasien ini dengan problem anemia normositik normokromik, tidak
diberikan terapi karena menunggu hasil pemeriksaan, apakah disebabkan oleh
perdaraha atau low intake.
Pada pasien ini didapatkan keadaan umum tampak lemah. Tinggi badan pasien
165 cm dengan berat badan 62 kg sehingga didapatkan IMT 22,98dengan kesan
normoweight. Tanda vital tekanan darah pada saat masuk RSDK adalah 120/70
mmHg. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tidak didapatkan tanda-tanda diabetes
mellitus,. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang.
Pada pasien didapatkan nilai gula darah sewaktu 279 mg/dL, gula darah puasa
243 mg/dL, gula darah 2 jam post prandial 312 mg/dL. Dari hasil kadar gula tersebut
maka pasien didiagnosis diabetes melitus. Gula darah sewaktu pasien mencapai kadar
hiperglikemik yang cukup untuk menyebabkan krisis hiperglikemik, oleh karena itu
49
ada indikasi untuk diberikan terapi insulin sehingga pasien diberikan terapi injeksi
insulin analog aspart (insulin aspart) dengan dosis awal 4-4-4 unit SC dan Insulin
detemir 0-0-10 unit SC.
Pada pasien ini diberikan edukasi, terapi nutrisi medis, serta terapi
farmakologis. Terapi nutrisi medis dan kebutuhan kalori bagi penderita diabetes
melitus dapat ditentukan dengan memperhitungkan kebutuhan kalori basal yaitu
sebesar 25 kkal/kgBB ideal (wanita) atau 30 kkal/kgBB ideal (pria).Perhitungan berat
badan ideal (BBI) dapat dihitung dengan rumus Brocca. Berat badan ideal untuk
pasien ini = 90% x (165-100) x 1 kg = 58,5 kg sedangkan berat badan pasien
sekarang 62 kg. Kebutuhan kalori untuk pasien ini sebesar 25 kkal/kgBB ideal
(wanita), dikurangi 5% untuk usia 40-59 tahun (56 tahun), Perhitungannya adalah =
(25 kkal x 58,5 kg) = 1462 kkal yang dibulatkan menjadi 1500 kkal. Asupan nutrisi
untuk pasien ini adalah mengurangi asupan yang manis, dan menghabiskan diet dari
rumah sakit.
Terapi farmakologis yang diberikan pada pasien ini adalah insulin analog karena
gula darah pasien yang tinggi dan nilai HbA1C yang melebihi normal yaitu 11,9.
Monitoring gula darah dilakukan setiap 4 jam sekali, setelah gula darah turun dan
stabil, monitoring berganti menjadi GDS pagi sore.
Edukasi yang sesuai untuk pasien ini adalah asupan nutrisi yang sesuai untuk
diabetes melitus, mengurangi asupan makanan & minuman yang manis dan banyak
lemak, dan menghabiskan diet dari rumah sakit. Pada pasien ini tidak diberikan
edukasi untuk melakukan aktivitas olahraga karena selain adanya diabetes melitus,
pasien juga menderita CHF NYHA III, sehingga apabila berolahraga dikhawatirkan
akan memperparah kondisi dari jantung pasien tersebut.
Problem 4. Kolestasis
Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk ke dalam duodenum
dalam jumlah yang normal. Secara klinis, kolestasis dapat didefinisikan sebagai
50
akumulasi zat-zat yang diekskresi ke dalam empedu seperti bilirubin, asam empedu
dan kolesterol di dalam darah dan jaringan tubuh.
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan
BAK seperti teh, liver function test tidak normal ( SGOT/SGPT 46/75, alkali
phospatase 263, gammaGT 101, bilirubin total 4,15, bilirubin direk 2,9, total protein
4,3, albumin 2,5).
Penyebab terjadinya kolestasis belum jelas apabila hanya didapatkan dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik, kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang
berupa USG Abdomen yang menghasilkan adanya masa padat dan jaringan nekrotik
pada hepar segmen 7 dan adanya trombus pada vena hepatika media.
51
Terapi farmakologis yang diberikan pada pasien adalah injeksi Furosemid40
mg iv sebagai diuretik untuk menurunkan tekanan darah pasien, kemudian
memberikan Candesartan 4mg/24 jam.
52
DAFTAR PUSTAKA
53