BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.NL DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAPASAN “TUBERKULOSIS PARU” DI RUANGAN

MARKUS RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

I. Pengkajian Keperawatan

A. Identitas Klien

Diagnosa medis : Tuberkulosis Paru

Nama : Tn. RS

Umur : 62 tahun

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Urongo, Kec.Tondano Selatan

Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Operator alat besar

Status : Menikah

Tanggal MRS : 29 September 2018 Jam : 04.00 WITA

Tanggal pengkajian : 2 Oktober 2018 Jam : 08.20 WITA

No.RM : 787042

No.Reg : Z1-92018-091593
B. Penanggung Jawab

Nama : Ny. JT

Umur : 61 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SLTA

Hubungan dengan klien : Istri

C. Keluhan Utama : Batuk berlendir

D. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang :

Klien mengatakan sejak seminggu sebelum masuk RS pada tanggal 29 September

2018 klien mengalami batuk berlendir, ……………. sebagai faktor pencetus batuk

berlendir klien Klien mengatakan batuk berlendir, dengan lendir kental berwarna putih

kekuningan. Klien mengatakan lebih sering batuk ketika pagi dan malam hari, dan

batuk berkurang saat siang hari. Klien mengatakan minum obat ……….. yang dibeli

dari warung, dan memperbanyak minum air putih hangat sebagai penanganan batuk

ketika di rumah, namun klien merasa tidak ada perubahan dan batuk berlendir terus

berlanjut. Klien mengatakan batuk dirasakan secara bertahap, dimulai dengan batuk

kering semenjak sekitar 2 minggu sebelum masuk RS, namun tidak pernah

diperiksakan ke pelayanan kesehatan sekitar. Klien juga mengeluhkan sering

berkeringat di malam hari. Klien mengatakan sekitar 1 jam sebelum masuk RS, klien

merasa sesak nafas secara tiba-tiba ketika sedang duduk menonton TV di rumah sambil
disertai dengan batuk berlendir. Sesak nafas ringan dirasakan perlahan namu/n

kemudian sesak nafas semakin lama semakin terasa. Sesak nafas bahkan tetap terasa

ketika klien melakukan aktivitas ringan lainnya seperti berjalan atau berdiri. Klien

mengatakan sesak nafas sedikit berkurang ketika klien berbaring di tempat tidur dalam

posisi setengah duduk dengan menggunakan bantal. Klien mencoba mengatasinya

dengan minum segelas air putih hangat namun sesak nafas tidak membaik. Klien

mengatakan belum pernah merasakan sesak nafas sebelumnya.

Karena klien merasa cemas dengan sesak nafas yang terus dirasakan, klien

memanggil keluarga yang kemudian membawa klien ke RSU GMIM Bethesda

Tomohon melalui IGD. Tiba di IGD pukul 16.00 WITA. Saat di IGD klien

mengeluhkan sesak nafas serta batuk berlendir yang sudah dirasakan sejak 2 minggu

lalu, sehingga diberikan tindakan pemasangan oksigen 2 L kemudian dilakukan

tindakan pemberian nebulizer combivent. Di IGD, dilakukan pemeriksaan radiologi

berupa foto thoraks dan pemeriksaan laboratorium berupa hematologi lengkap, NaK

dan BOP. Diberikan terapi medis salbutamol 3 x 1, amoxcicilin 3 x 500 mg, ambroxol

3 x 1 tablet via oral. Serta klien disarankan untuk melakukan konsul DOTS. Setelah

diperiksa oleh dokter, klien disarankan untuk dirawat inap di ruangan Markus kamar 1

bed 1.

Pada saat dikaji, klien mengeluhkan batuk berlendir. Klien mengatakan nafswu

makan berkurang, penurunan berat badan, berkeringat di malam hari, serta klien

mengeluhkan kurang paham dengan penyakit yang sedang dialaminya.

 2. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Ketika merasa

tidak enak badan, klien hanya mengkonsumsi hemaviton agar merasa lebih baik. Klien

mengatakan jarang sakit, jika biasanya sakit hanya flu ringan, dan hanya selalu

menggunakan obat warung dan istirahat untuk sembuh. Klien mengatakan tidak pernah

ada riwayat tindakan pembedahan sebelumnya. Klien juga mengatakan tidak memiliki

riwayat penyakit turunan seperti asthma, hipertensi, diabetes, dll. Klien juga

mengatakan tidak ada riwayat alergi baik debu, makanan, obat, serta pemicu alergi

lainnya.

3. Riwayat kesehatan keluarga :

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama

dengan klien. Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki

penyakit keturunan seperti asthma, hipertensi, diabetes, penyakit jantung, dll. Klien

mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala serupa dengan klien.

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga di dalam rumah ataupun di luar rumah

yang batuk-batuk dalam jangka panjang, ataupun tidak ada orang sekitar rumah atau

orang sekitar tempat kerja yang mengalami batuk jangka panjang sebelumnya

E. Riwayat Psikologi

1. Tanggapan pasien tentang penyakitnya :

Klien mengatakan bahwa klien tidak takut dengan penyakitnya, hanya saja klien

mengatakan merasa cemas jika tiba-tiba saja klien sesak nafas saat tidak ada orang
 disekitar. Klien juga merasa takut akan kematian. Klien mengatakan tidak merasa

nyaman karena aktivitasnya dan keluarga yang harus terbatasi akibat penyakitnya.

Klien mengatakan tidak paham dengan penyakit yang dideritanya.

2. Harapan pasien terhadap pengobatan dan perawatannya :

Klien mengatakan percaya sepenuhnya terhadap pengobatan dan perawatan yang

dilakukan. Klien mengatakan puas atas pelayanan serta perawatan yang dilakukan.

Klien mengatakan dapat berkomunikasi secara terbuka dengan petugas kesehatan

mengenai penyakitnya. Klien mengatakan berharap segera sembuh melalui perawatan

yang dilakukan dan tidak kembali masuk lagi ke rumah sakit.

3. Harapan pasien terhadap pendampingan keluarga dan biaya perawatan :

Klien mengatakan bahwa klien sangat senang karena keluarga selalu mendampingi

klien selama masa pengobatan dan perawatan. Klien mengatakan tidak terlalu khawatir

dengan pembayarannya karena selain menggunakan BPJS mandiri, klien juga memiliki

anak-anak yang dapat diharapkan.

F. Riwayat Sosial

1. Hubungan pasien dengan petugas kesehatan (perawat, dokter, dll) :

Klien mengatakan bahwa hubungan klien dengan petugas kesehatan terjalin baik

seperti yang sewajarnya sehingga komunikasi klien dengan petugas kesehatan berjala

lancer serta pelayanan oleh petugas dianggap memuaskan.

2. Hubungan pasien dengan sesama pasien :

 Klien mengatakan bahwa sempat beberapa kali berkomunikasi dengan pasien

sekamarnya namun belum terlalu dekat karena pasien tersebut baru saja dirawat di

ruangan Markus beberapa menit sebelum melakukan pengkajian.

3. Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat sekitar di mana tinggal :

Klien mengatakan bahwa selama ini hubungan klien dengan keluarga baik dan

cukup harmonis. Klien mengatakan bahwa hubungannya dengan masyarakat sekitar

juga cukup baik, saling berbagi dan saling membantu. Klien juga aktif mengikuti

beberapa kegiatan sosial dimasyarakat.

G. Riwayat Spiritual

Klien mengatakan bahwa klien menerima penyakitnya dengan keyakinan bahwa

semua sudah kehendak Yang Maha Kuasa. Klien mengatakan tidak percaya dengan

penyakit yang disebabkan oleh guna-guna.

H. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi dan cairan

Sebelum sakit : Frekuensi makan : 3x/hari.

Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur, buah (jika ada, tidak sering)

Nafsu makan : Baik.

Makanan yang membuat alergi : Tidak ada

Frekuensi minum : ±10-12x/hari.

Jenis minuman : Air putih, sering mengkonsumsi kopi 1x/hari,

(gelas ukuran 250 mL)

 Saat dikaji : Frekuensi makan : sudah makan 1x di pagi hari jam 07.40 WITA

Jenis makanan : Bubur, ikan, sayur

Nafsu makan : Tidak baik, dihabiskan ½ dari porsi makanan

yang diberikan.

Frekuensi minum : ±7-8x/hari.

Jenis minuman : Air putih

Berat badan : 47 kg

2. Pola eleminasi

Sebelum sakit : Frekuensi BAK : ±10x/hari,

Warna urine : Kuning

Frekuensi BAB : 1x/hari (rutin di pagi hari)

Warna feses : Kuning Kecoklatan,

Konsistensi feses : Lembek.

Sebelum sakit : Frekuensi BAK : ±6-7x/hari,

Warna urine : Kuning

Frekuensi BAB : Sudah BAB 1x di pagi hari

Warna feses : Kecoklatan,

Konsistensi feses : Lembek.

3. Kebutuhan istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Lama tidur siang : Tidak rutin tidur siang

Lama tidur malam : ±8 jam/hari

 Keluhan saat tidur : Tidak ada, sering terbangun secara rutin

sekitar jam 3 untuk BAK.

Keefektivan saat tidur :

Sebelum sakit : Lama tidur siang :

Lama tidur malam :

Keluhan saat tidur :

Keefektivan saat tidur :

Sebelum sakit :Lamanyatidurmalam hari±9jam/hari.Tidur

darijam 8 malam dan bangun jam 5 pagi.Setiap malam,

sekitaranjam 3klienterbangununtukBAK.Tidurefektif.Klien

tidakbiasatidursiang.

Saatdikaji :Lamatidurkeringatdimalam hari?seringterbangun

karenabatuk?Dikajiatautidakmalam hari±9jam/hari.Tidurdari

jam 8malam danbangunjam 5pagi.Malam harisekitarjam 3

pasienmasihterbangununtukBAK.

4.Personalhygiene

Sebelum sakit :Frekuensimandi1x/haripadasorehari,sikat

gigi1-2x/hari,cucimuka2x/hari,cucirambut1x/hari.
Saatdikaji : Frekuensi mandi 1x/hari menggunakan

waslap,sikatgigi1x/hari,belum keramas,cucimuka1x/hari.

5.Ketergantungan/Alergi:Klien tidak mengkonsumsialkohol

namunmemilikiriwayatmerokok.Klientidakmengkonsumsi

obat-obatandalam jangkawaktupanjang.Klientidakmemiliki

alergi.

6.Aktifitas

Sebelum sakit :Bekerja sebagaioperatoralatbesar,biasa

mengangkatbarang-barangberat.Klientidakbiasaberolahraga.

Saatdikaji :ADL tidakperlu dibantu.Klien dapatjalan

sendiri,buangairsendiri,berpakaiansendiri,dll.Namunklien

mulaimengurangiaktivitasberlebihsepertimengangkatbarang

berat,berlari,ataupun melakukan hal-hallain yang dapat

membuatklienkelelahan.

I. PemeriksaanFisik

1.Keadaanumum:Ketikadikaji,klientampaklemah.

2.Kesadaran :Composmentis

3.Tanda-tandavital:
TD:100/60mmHg

SB:36,4

N :78x/menit

R :20x/menit

4.PemeriksaanHeadtoToe

a.Kepala

Inspeksi :Bentukkepalalonjong,rambutpendekhitam

beruban,distribusirambutmerata,rambuttidakberkutudan

tidakberketombe,tidakterdapatlesidikulitkepala.

Palpasi :Tidakterdapatnyeritekan,tidakadaeodem,

oedem teksturrambutklienkasardanberminyak.

b.Mata

Inspeksi :konjungtivaberwarnamerahmuda,irismata

kecoklatan,reaksipupilmengecilketikaterkenacahaya,dan

membesarketikatidakterkenacahaya.Keduamatasimetris

kiridankanan,penglihatanbaikdalam jarak±3meter.
Terdapatarcus senilis,sclera tidak terdapatperubahan

warna.tuliswarnanormalnyasklera

Palpasi :tidakterdapatbenjolanataupunnyeritekan

padapalpebra.

c.Hidung

Inspeksi :Terdapatsekretdalam lubanghidung,bulu

hidunglebat,tidakterdapatposisseptum nasi,maksudnya?

tidakadapolip.

Palpasi :tidakterdapatnyeritekandisinusfrontalis.

d.Telinga

Inspeksi :telingasimetriskiridankanan,tidakterdapat

serumen,pendengaranbaikberdasarkantesberbisik,tidak

terdapatlesi,tidakadaperadangan.

e.Mulut

Inspeksi :bibirlembab,simetrisatasdanbawah,tidak

ada kelainan konginetal,tidak menggunakan gigipalsu,

kelengkapan Hapus..tulis saja gigitidak lengkap gigitidak

lengkap,ukurantonsilT:1,tenggorokanberlendir.
f. Leher

Inspeksi :kulitberkeriput,leherektomorf,tidakterdapat

peradangan,tidakterdapatmassa.

Palpasi :tidakterdapatpembesaranvena jugularis,

tidakadapembesarankelenjartiroid.

g.Dada

Inspeksi :simetris kanan dan kiri,ketika bernapas

ekspansibaik,bentukdadanormalchest.

Palpasi :vocalfremitusterabanormal.

Auskultasi :terdengarsuararonchiPadakeduaparuatau

sepertiapa?

Perkusi :terdengarbunyisonor

h.Abdomen

Inspeksi :abdomenterlihatdatar,tidakterdapatmassa,

bentukabdomensimetris.

Palpasi :Tidak terdapat nyeritekan pada semua

kuadranabdomen.

Auskultasi :terdengarbunyiperistaltikyangtimbulkirakirasetiap5-10detik.
Perkusi :terdengarbunyitympani.

i. Ekstremitasatas

Inspeksi :jaritelunjukkiriterdapatperubahanbentuk

karenawaktukeciljariklienterkenabarangtajam,tonus

ototbaik,kuku-kukutanganpendekdanterawat,bergerak

bebastanpanyeri.

Palpasi :tidakterdapatmassa,tidakadanyeritekan

padaujungclavikula,daerahacromiondancaputhumerus

lateral.

j. Ekstremitasbawah

Inspeksi :simetriskiridankanan,bergerakbebastanpa

nyeri,kekuatanototbaik.

Palpasi :tidakadaeodem,oedem,kakiberurat,kukukukukakitebaldankekuningan.

k.Kulit

Inspeksi :kulitberwarnacoklatgela,tidakadalesi,tidak

adamakula,tidakadapapula,tidakadatatto.

Palpasi :tekstur kulit kasar,mobilitas kulit baik,

maksudnya??tidakadaeodem,oedem
J.PemeriksaanPenunjang:

- Hasillaboratorium klienTn.RSpadatanggal30september

2018.

Result ReferenceValue

WBC 17.69+[10^3/uL] WBC (4.00–10.00)

NEUT% 83.2*[%] NEUT% (50.0–70.0)

LYMPH% 10.6*[%] LYMPH% (20.0–40.0)

MONO% 5.9*[%] MONO% (2.0–8.0)

EO% 0.1*[%] EO% (1.0–5.0)

BASO% 0.2 [%] BASO% (0.0–1.0)

NEUT# 14.71*[10^3/uL] NEUT# (1.50–7.00)

LYMPH# 1.87*[10^3/uL] LYMPH# (1.00–3.70)

MONO# 1.05*[10^3/uL] MONO# (0.00–0.70)

EO# 0.05*[10^3/uL] EO# (0.00–0.40)

BASO# 0.02*[10^3/uL] BASO# (0.00–0.10)

RBC 4.61–[10^6/uL] RBC (4.70–6.10)

HGB 14.4 [g/dL] HGB (13.0–16.5)

HCT 41.0–[%] HCT (42.0–52.0)

MCV 88.9 [fL] MCV (80.0–100.0)

MCH 31.2 [pg] MCH (27.0–35.0)

MCHC 35.1 [g/dL] MCHC (30.0–40.0)

RDW-SD 44.1 [fL] RDW-SD(37.0–54.0)

RDW-CV 13.3 [%] RDW-CV(11.0–16.0)

PLT 227 [10^3/uL] PLT (150-450)

MPV 10.3 [fL] MPV (9.0–13.0)

PDW 12.2 [fL] PDW (9.0–17.0)

PCT 0.29 [%] PCT (0.17–0.35)

P-LCR 27.5 [%] P-LCR (13.0–43.0)

- Hasillaboratorium klienTn.RSpadatanggal30September

2018

Pemeriksaan Hasil NilaiRujukanSatuan

KIMIAKLINIK

Guladarahpuasa 112 75–100 mg/dL

ELEKTROLIT

Natrium 129 135–153 mEq/L

Kalium 3,15 3,5–5,3 mEq/L

Klorida 104 98–109 mEq/L

- Hasillaboratorium klienTn.RSpadatanggal02Oktober

2018

Pemeriksaan Hasil NilaiRujukanSatuan

Sputum BTA Negatif Negaif

hasilfotothoraxkenapatidakdilampirkan?

K.TerapiMedis:

1.Nebulizercombivent:pulmicort(klp)

2.Oxygen2L(saatpertamakalimasukruanganMarkus)saatdikaji

masihdiberikanO2?

3.Ambroxol3x1tab

4.Amocycillin3x1tab

5.Salbutanol3x1tab

6.Rimfampicyn1x1tab

7.Pyrazinamide1x1

8.Ethambutol1x2

1
/

tab

tab

9.INHlengkapidenganrutepemberianobattuksemuaobatyg

diberikan

L.PengelompokkanData:

a.Datasubjektif

- Klienmengatakanbatukberlendir

- Klien mengatakan cemas jika penyakitnya kambuh saat

tidakadaoranglain

- Klienmengatakansesaknapas

b.Dataobjektif

- Tenggorokanberlendirwarnalendir?

- Kliendiberiterapioxygen2L????

- Klienterlihatbingungdantidakbegitumemahamitentang
penyaktitnya

- Ronchipadakeduaparu

- TTV

- Hasilpemeriksaanlabyangtidaknormal

- Hasilfotothorax

- dimasukkandipengelompokandata

M.AnalisaData: