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DOSSIERS CLINIQUES
POUR L 'ENC
50 DOSSIERS ClASSIOUES * 10 DOSSIERS TRANSVERSAUX
G
Editions
'nazobres-Gn
LES NOUVEAUX DOSSIERS
CLINIQUES 2004
^ 50 10»
CANCEROLOGIE
Sandra MALAK - Jean-David ZEITOUN
Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, photographie, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 1 mars 1957
1
ISBN 2-84136-499-2
REMERCIEMENTS
Merci pour leur disponibilité et leur infinie patience à mes maîtres, qui en me faisant partager
leur savoir, m'ont transmis leur passion :
Sandra Malak
Merci :
Jean-David Zeitoun
NDC - CANCEROLOGIE EU Vernazobres*
PROGRAMME DE CANCEROLOGIE
stadification ; pronostic
Décrire les principes du raisonnement diagnostique en cancérologie
Les localisations d'organes suivantes sont des modèles d'application des principes généraux
Ces tumeurs seront envisagées dans le cadre du module de cancérologie ou dans un autre module selon
l'organisation propre à chaque unité de formation et de recherche.
Selon les localisations, seront envisagées les tumeurs bénignes, les lésions précancéreuses et les tumeurs
malignes.
N°161. Dysmyélopoïèse.
Diagnostiquer une dysmyélopoïèse
DOSSIER 3
DOSSIER 4 .15
DOSSIER 6. ..23
DOSSIER 7. 27
DOSSIER 9. ••••35
DOSSIER 10.
DOSSIER 1 1 .43
DOSSIER 12...
DOSSIER 13.,
DOSSIER 14
DOSSIER 15
DOSSIER 16
DOSSIER 17
DOSSIER 18 73
DOSSIER 19 77
DOSSIER 20 80
DOSSIER 21 ..87
DOSSIER 23 95
DOSSIER 31 131
DOSSIER 32 135
DOSSIER 33 139
DOSSIER 34 143
DOSSIER 35 147
DOSSIER 36 151
DOSSIER 38 161
DOSSIER 39 165
DOSSIER 44 187
DOSSIER 45 191
DOSSIER 46 197
DOSSIER 50 213
DOSSIER 220
DOSSIER 4 231
DOSSIER 6 241
DOSSIER 8 249
DOSSIER 10 257
1
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
SOMMAIRE
DOSSIERS CLASSIQUES
DOSSIER 1 - DOSSIKR CANCEROGENESE 3
DOSSIER 6 - DOSSIER^PHROBLASTOM^..^^^,^, 23
I
M )SSIF,K 29 * DOSSIFsR C- ANC. KK DU SKIÎ\ ••.•••••••••*••••*•••••••••.••••.•••••••••••••••••••«••••••••*••••••••••••••••••••••«••••.•••.•••. 121
DOSSIER 1
DOSSIER ..224
DOSSIER 3.
DOSSIER 6
: 7 .;fe«**^ ..245
...QiCtMfa..d&----J^£&*^^
..253
DOSSIER 10 „ .257
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
I
Collection
Questions & Réponses
Nouvelle édition 2004
• Hématologie Immunologie
• Urologie néphrologie
• Neurologie
• Maladies infectieuses
• Orthopédie
• Santé publique
• O.R.L. Génétique
• Urgences
• Modules 4-5-6
NDC - CANCEROLOGIE - EA VernazobresGrego
DOSSIER 1
Vous êtes une jeune interne en cours d'internat pour vous spécialiser en oncologie.
Vous avez pris une année pour faire votre master d'oncogenèse. Votre cousin qui
prépare l'ENC, vous appelle car il ne comprend rien aux cancers de ce fameux
module X et vous pose quelques questions sur la nature même de cette maladie.
2°) Quels sont les 2 types de gènes qui peuvent être à l'origine de la cancérogenèse ? Par
quelle altération de leur fonction ? Donner un exemple pour chacun.
9°) Quels sont les mécanismes de prédispositions héréditaires aux cancers ? Donnez un
exemple dans chaque cas.
3
DOSSIER CANCEROGENESE
1°) Quelles sont les caractéristiques d'une cellule cancéreuse ? (12)
2°) Quels sont 2 types de gènes qui peuvent être à l'origine de la cancérogenèse ? Par
les
quelle altération de leur fonction ? Donner un exemple pour chacun. (10)
Proto-oncogènes : (3)
• sont transformés en oncogènes
• lorsqu'ils sont suractivés par (modification de leur activité ou expression exagérée),
(1)
• ex:c-erb2(HER2)(l)
4
NDC - CANCEROLOGIE EA Vernazobres-Grego
5°) Quel est le résultat fonctionnel des accumulations d'anomalies génétiques ? (4)
Hyperplasie (3)
Dysplasie (3)
Cancer in situ (3)
Cancer invasif (3)
Métastases (3)
5
70°; Donnez un exemple thérapeutique issu de la compréhension des mécanismes
d'oncogénèse. (15)
( 1 exemple : 15)
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q8)
Différence entre une hyperplasie et une néoplasie : l'hyperplasie est une prolifération
excessive, mais n'aboutit pas à un nouveau tissu, quand les stimuli s'arrêtent la croissance
s'arrête.
La dysplasie tissulaire est un état pré-cancéreux
L'hyperplasie peut être un état précancéreux mais pas systématiquement.
6
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
DOSSIER 2
Mme 40 ans, se rend chez son médecin généraliste devant l'apparition d'une
J.,
tuméfaction sus-claviculaire gauche. Celui-ci vous l'envoie rapidement en
consultation d'hématologie, en ayant fait le diagnostic d'adénopathie sus-
1°) Quelle est l'appellation de ce ganglion ? Quel est son territoire de drainage ?
2°) Quels symptômes généraux vous orientent vers une pathologie néoplasique ?
6°) En quoi consiste un Pet-scann, sur quel principe est-il fondé ? Quelle est la limite de
cet examen ? Le cas présent vous semble-t-il une bonne indication ?
7
DOSSIER ADENOPATHIE
1°) Quelle est l'appellation de ce ganglion ? Quel est son territoire de drainage ? (15)
2°) Quels symptômes généraux vous orientent vers une pathologie néoplasique ? (10)
Examen clinique :
Examens complémentaires :
Cancer du sein 0) ( 1
S
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
6°) En
quoi consiste un Pet-scan, sur quel principe est-il fondé ? Quelle est la limite de cet
examen ? Le cas présent vous semble-t-il une bonne indication ? (15)
Principe :
Limite :
Oui, (4)
pour la recherche du site primitif (2) devant une adénopathie métastatique cervicale sans
cancer primitif connu
9
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q4)
Il de cancers hormono-sensibles et potentiellement répondeurs au traitement, donc avec
s'agit
des espérances de survie prolongé. Pour un homme on rechercherait un primitif prostatique
également.
A évoquer :
- Infectieuse :
Infectieuse :
Médicamenteuse
- Hémopathie maligne : leucémie aiguë, lymphome hodgkinien ou non
Q6)
PET-Scan tomographie par émission de positons couplée au scanner.
:
;
1
DOSSIER 3
4°) Quels sont les examens complémentaires à réaliser ? (dans le cas où votre hypothèse
diagnostique semble se confirmer et en dehors du bilan pré-thérapeutique)
1
.
Terrain :
xylocaïne naphazolinée
4°) Quels sont les examens complémentaires à réaliser ? (dans V hypothèse où votre
hypothèse diagnostique semble se confirmer et en dehors du bilan pré-thérapeutique) (20)
12
.
Radiothérapie (3) externe (= clé de voûte du traitement) sur la tumeur et les aires
ganglionnaires (qu'elles soient libres ou envahies, seules les doses changent) + prévention
des complications (2) de ta radiothérapie
Complications de la radiothérapie :
Complications de la chirurgie :
Complications de la chimiothérapie :
-aiguës :
13
8°) Comment effectuez-vous la surveillance ? Quel pronostic attendez-vous ? (10)
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
L'autre terrain de prédilection du cancer du cavum est le sujet originaire d'Afrique du nord.
Q2)
On rappelle que ce virus (du groupe des herpès virus) est impliqué dans la pathogénie de
plusieurs cancers : cavum, LMNH type Burkitt, lymphome cérébral du SIDA, Hodgkin...
Q3)
Points probables pour les items suivants :
Q6)
On vous rappelle le bilan pré-rayons :
• consultation stomatologie
• pour radio panoramique dentaire et clichés rétro-alvéolaires des dents malades
• puis extraction de toute dent infectée ou siège d'une parodontolyse importante,
détartrage des dents restantes, corrections des malpositions
• et enfin confection de gouttières fluorées pour application quotidienne sur les dents et
iK
surtout les collets 10min. /jour dès la l séance et A VIE.
Q7)
Pour ce genre de questions, ne pas hésiter à mettre des têtes de chapitre pour ne rien oublier et
14
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres Grego
DOSSIER 4
Mr R., 72 ans, est adressé par son ORL avec le scanner suivant et le diagnostic
histologique de cancer de l'ethmoïde.
Il présente comme antécédents :
1°) Quel est le type histologique le plus fréquents des cancers de l'ethmoïde ?
2°) Quel facteur de risque anamnéstique caractéristique recherchez-vous ?
3°) Quelle symptomatologie vous oriente vers ce type de pathologie ?
4°) Quels sont les mécanismes d'adaptation psychologique possibles des patient en
situation palliative ?
5°) Quels sont les mécanismes d'adaptation du soignant face à cette situation ?
6°) Quels sont les besoins fondamentaux des personnes en fin de vie ?
7°) Quels sont les droits des patients en fin de vie ?
8°) Quelles raisons peuvent expliquez une demande de mort par un patient en
fin de
vie?
9°) Quels sont les 3 options thérapeutiques « ne s'opposant pas au processus conduisant
à la mort, tout en ne la provoquant pas de façon délibéré », qui constituent une
mission pour le médecin ?
15
DOSSIER CANCER DE L'ETHMOIDE
histologique le plus fréquents des cancers de Vethmoïde ? (10)
Adénocarcinome (10)
palhative ? (10)
Déni (2)
Déplacements des affects ( 1 )
Régression (1)
Sublimation (1)
Projection agressive (2)
Combativité (1)
5°) Quels sont les mécanismes d'adaptation du soignant face à cette situation ? (5)
Evitement(l)
Mensonge ( 1
)
16
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
6°) Quels sont les besoins fondamentaux des personnes en fin de vie ? (20)
7°) Quels sont les droits des patients en fin de vie ? (12)
8°) Quelles raisons peuvent expliquez une demande de mort par un patient en fin de vie ?
(12)
9°) Quels sont les 3 options thérapeutiques « ne s'opposant pas au processus conduisant à
la mort, tout en ne la provoquant pas de façon délibéré », qui constituent une mission pour
le médecin ? (15)
17
COMMENTAIRES DU DOSSIER
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NDC - CANCEROLOGIE - Ed VernazobresGrego
DOSSIER 5
Une jeune femme de 22 ans aux urgences à minuit, elle est fébrile à
se présente
39,8°C et frissonne depuis 12h. Sa mère qui l'accompagne vous précise qu'elle est
traitée pour une hyperthyroïdie depuis un mois et que tout allait très bien avant cet
2°) Quel examen doit être réalisé ? Que montre-t-il en cas d'agranulocytose immuno-
allergique ?
4°) Quel médicament suspectez vous d'être responsable ? Quelle est votre attitude vis à
vis de celui-ci ?
5°) La patiente est toujours fébrile à 24h du début de l'antibiothérapie, sans signes de
mauvaise tolérance, que faites vous ?
19
DOSSIER AGRANULOCYTOSE
1°) Quel est votre examen clinique ? (20)
A visée étiologique :
2°) Quel examen doit être réalisé ? Que montre-t-il en cas d'agranulocytose immuno-
allergique ? (20)
Myélogramme ( 1 0)
• par ponction sternale
• Richesse normale, (5)
• Absence de cellules de 1
Urgence médico-chirurgicale
En réanimation si signes de mauvaise tolérance
Arrêt de tous les médicaments non indispensables (5) PMZ
Mesures d'isolement (2), chambre seule hygiène et asepsie stricte.
Sans différer le traitement prélèvements bactériologiques (I hémoculture à
: la pause du
cathéter et au maximum, 1 autre, 30 minutes après), ECBU
20
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
Traitement symptomatique :
Pose d'une voie d'abord veineuse de bon calibre pour réhydratation (3)
Rééquilibration hydro-électrolytique
Si besoin en cas de signes de choc : remplissage rapide
Antibiothérapie, par voie parentérale, active de large spectre, rapidement bactéricide soit :
4°) Quel médicament suspectez vous d'être responsable ? Quelle est votre attitude vis à vis
de celui-ci ? (12)
5°) La patiente est toujours fébrile à 24 heures du début de l'antibiothérapie, sans signes de
mauvaise tolérance, que faites vous ? (8)
21
7°) Selon quels médicament ? (5)
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Type 2 toxique, dépendant de la dose, de début insidieux, parfois associé à une anémie
Q2)
Le myélogramme est réalisé le plus souvent par ponction sternale en France, mais le standard
des autres pays européens et des américains est la ponction en crête iliaque.
Q4)
Les médicaments les plus connus qui peuvent provoquer des agranulocytoses
médicamenteuses :
Mécanisme toxique :
Mécanisme immunoallergique :
• Antalgique -noramidopyrine
• Anti-convulsivant- phénytoïne, carbazépime, barbituriques.
• Cardiovasculaire- ticlopidine, captopril, propanolol, disopyramide, quinidine
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NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
DOSSIER 6
Mme N. vous amène son petit Léo, 3 ans, car elle vient de lui découvrir une grosseur
de l'abdomen, en lui donnant le bain,
L'enfant n'a pas d'antécédent particulier, son carnet de santé ne montre qu'une
bronchiolite, des rhinopharyngites et 3 épisodes d'otites, sa croissance staturo-
pondérale est satisfaisante.
Il a 2 sœurs de 6 et 8 ans.
23
DOSSIER NEPHROBLASTOME
1°) Quel est votre attitude initiale ? (5)
A visée diagnostique
Biologie :
Imagerie :
Echographie : (2)
• masse rétropéritonéale (2)
• Intra-rénale, (2)
• volumineuse
• tissulaire (1)
• hétérogène ( 1
) parfois kystique ou mixte
• encapsulée
• refoulant le parenchyme sain , ( 1 )
• recherche d'adénopathie, ( 1 )
24
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
Surveillance
Aniridie (2)
Hypertrophie d'un membre ou d'un hémicorps (2)
Anomalies génito-urinaires ou rénale (2)
Retard mental (2)
25
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q2)
Pour le dosage des métabolites, il faut demander :
Q4)
La biopsie n'est pas réalisée sauf cas particuliers : âge > 6 ans, calcification tumorale,
ganglion volumineux incluant des vaisseaux, signes infectieux avec fièvre, aspect de tumeur
surrénalienne, échec de la chimiothérapie.
26
NDC - CANCEROLOGIE - EA Vernazobres Grego
DOSSIER 7
Vous voyez dans le cadre d'une consultation de PMI, Emma, 26 mois, pour le
6°) Quels sont les principaux facteurs de mauvais pronostics de cette pathologie ?
7°) Quels sont les cancers les plus fréquents chez l'enfant ?
27
DOSSIER NEUROBLASTOME
1°) Quel diagnostic évoquez-vous ? (5)
Maltraitance (5)
Marqueurs biologiques :
Imagerie :
Histologie :
28
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
6°) Quels sont les principaux facteurs de mauvais pronostics de cette pathologie ? (6)
7°) Quels sont les cancers les plus fréquents chez l'enfant ? (20)
29
COMMENTAIRES DU DOSSIER
CLASSIFICATION DU NEUROBLASTOME
Stade Description
Tumeur localisée, retirée en totalité et
1
Ganglions non envahis
Tumeur localisée retirée incomplètement et
2A Ganglions non envahis
2B Ganglions loco-régionaux homolatéraux envahis
Tumeur de la ligne médiane ou la dépassant quelques soient les ganglions ou
3
Ganglions controlatéraux envahis
4 Métastases ganglionnaires à distance ou hépatiques ou ostéomédullaires ou autres
Tumeur localisée (1 . 2A ou 2B) avant 1 an. métastases limitées au foie, à la moelle
4S
osseuse ou à la peau (syndrome de Pepper)
Q2)
30
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
DOSSIER 8
De garde au SAM U, vous êtes appelés au domicile de Mr. H., âgé de 53 ans, celui-ci
présente des vomissements itératifs sans efforts associés à des céphalées, une
vigilance crépusculaire et une paralysie du VI Droit
Le patient est apyrétique. Sa femme vous explique que c'est le premier épisode de ce
type.
Ce patient n'a pas d'antécédent médical ni chirurgical. Il ne prend pas de
traitement.
31
DOSSIER GLIOBLASTOME
1 °) Quel est votre diagnostic syndromique , et quelle est votre prise en charge du tableau
neurologique présenté par Mr H ? (20)
Œdème péri-tumoral ( 1
)
Au total :
Tumeur frontale gauche prenant le contraste, compatible avec une tumeur primitive
cérébrale compliqué d une hypertension intracrânienne (3)
32
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
6°) Quelles sont les principales tumeurs cérébrales chez l'adulte et l'enfant ? (15)
Chez l'adulte :
• Gliome, (2)
• Méningiomes, (2)
• Métastases cérébrales, (2)
• Adénome hypophysaires (2)
Chez l'enfant :
sus-tentoriel :
• Gliome (2)
• Craniopharyngiome ( 1
)
Sous-tentoriel :
7°) Quelles sont les circonstances de découverte les plus fréquentes des tumeurs
cérébrales ? (10)
33
8°) Comment établir le diagnostic de certitude devant une tumeur cérébrale ? (5
• Biopsie stéréotaxique ( 1 )
ou
• Exérèse chirurgicale ( 1 )
9°) Vous apprenez que patient a dans ses antécédents, un ostéosarcome opéré en 1997
actuellement en rémission. Quel syndrome pouvez-vous suspectez ? Quel gène est impliqué
et quel est sa fonction ? Quelles sont les autres pathologies observées dans ce syndrome
(10)
• Sarcome,
• Cancer du sein,
• Cancer du système nerveux central,
• corticosurrénalome,
"
x:
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
La paralysie du VI n'a pas, ici, de valeur localisatrice, elle est liée à l'HTlC
Une tumeur cérébrale peut se présenter avec un tableau aigu par :
Q3)
Les différents gliomes :
-Astrocytomes :
-Oligodendrogliomes
-Ependymomes
34
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
DOSSIER 9
3°) Vous décidez de par une radiothérapie externe sensibilisée par une
traiter le patient
chimiothérapie. Quelles mesures associez-vous au traitement ?
4°) Quelles sont les causes d'échec du traitement initial chez les patients présentant ce
type de tumeur ?
35
DOSSIER CANCER DE L'OROPHARYNX
1°) Décrivez votre examen clinique. (30)
Interrogatoire :
• Mode de vie ( ) I
Examen clinique :
• Examen local
- Inspection de la cavité buccale et de l'oropharynx, avec l'aide d'un abaisse-
langue (3)
Examen au miroir laryngé ( ) 1
Naso-fîbro-laryngoscopie (4)
• Examen général :
Examen pulmonaire ( 1
)
Abdominale hépatomégalie ( : 1 )
Examen neurologique ( 1 )
- Recherche de signes cliniques d'intoxication alcoolique chronique, de
dénutrition (1)
- Recherche de pathologies liées au tabagisme, à l'alcoolisme (2)
Exploration loco-régionale ( 1 )
Extension à distance :
36
NDC - CANCEROLOGIE - Ed VernazobresGrego
3°) Vous décidez de traiter le patient par une radiothérapie externe sensibilisée par une
au traitement
•
Mesures préventives :
• Gymnastique mandibulaire
• Utilisation d'un gel fluoré a vie
Mesures générales :
4°) Quelles sont les causes d'échec du traitement initial chez les patients présentant ce type
de tumeur ? (9)
37
un patient cancéreux
Hyper-catabolisme (3)
38
NDC
DOSSIER 10
^.'f
4^ .^j.
^1 o cérébrales ?
3°) Décrivez les symf qui vous auraient orienté vers une hypertension
intracrànicnne ?
5°) Quels sont les principaux effets secondaires d'une radiothérapie cérébrale ?
39
DOSSIER METASTASES CEREBRALES
1°) Quels sont les primitifs qui se compliquent le plus souvent de métastases cérébrales ? |
2°) Quel bilan paraclinique demandez-vous en Vabsence d'élément clinique vous orientant
vers une origine particulière ? (25)
3°) Décrivez les symptômes qui vous auraient orienté vers une hypertension
intracrânienne ? (20)
Céphalées (4)
• à prédominance matinale (2)
• augmentée à l'effort de toux et de défécation ( 1 )
• avec soulagement ( 1 )
Corticoïdes (13)
à visée anti-œdémateuse
Traitement anti-épileptique (10)
On discutera les diurétiques osmotiques ou le mannitol (2)
5°) Quels sont les principaux effets secondaires d'une radiothérapie cérébrale ? (10)
Aiguë : (1)
• Majoration de l'œdème cérébral (2)
Chroniques :
(1)
• Démence ( 1 )
40
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q2)
Il faut refaire un examen cutané de l'ensemble du tégument.
41
Le concours de l'internat a changé
les annales aussi !
À éviter.
du Aoss'm,
DOSSIER 11
Vous êtes gynécologue, installé dans un cabinet en ville, une femme de 57 ans,
ménopausée depuis 5 ans vient à votre consultation car elle présente des
saignements génitaux spontanés de faible abondance évoluant depuis 6 semaines.
Elle ne prend aucun traitement médicamenteux et n'a jamais reçu de traitement
substitutif de la ménopause.
A l'examen vous de métrorragies de faible abondance, provenant de l'endocol.
note/,
Elle a eu 3 grossesses qui se sont très bien passées avec des « beaux bébés de 4,2, 4,4
et 4,8 Kg ».
Elle mesure lm 55 pour 72 kilos, le pouls bat à 92/min, la tension artérielle est à
2°) Quel examen simple réalisable au cabinet vous permettrait de poser le diagnostic de
cancer du corps utérin ?
3°) Quels facteurs de risque présente cette patiente pour cette pathologie ?
6°) Quels sont les principaux facteurs pronostics du cancer du corps utérin ?
7°) Vous diagnostiquez un stade IV A, dans quelle classification ? Quel est le pronostic ?
43
DOSSIER CANCER DE L'ENDOMETRE
1°) Quelles étiologies évoquez-vous devant des métrorragies post-ménopausiques ? (15)
Causes organiques :
Causes fonctionnelles ( ) 1 :
• Vaginite atrophique
• Iatrogénie, traitement hormonal substitutif mal équilibré, anticoagulants
2°) Quel examen simple réalisable au cabinet vous permettrait de poser le diagnostic de
cancer du corps utérin ? (10)
3°) Quels facteurs de risque présente cette patiente pour cette pathologie ? (10)
Age (3)
HTA,(1)
Probable diabète de type 2 (3)
Surpoids BMI à 30 (3)
4°) Quel est le type histologique le plus fréquent de cancer de l'endomètre ? (10)
Adénocarcinome (10)
jÂd.
44
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
Bilan préthérapeutique ( 1 ) :
Tumeur indifférencié ( 1 )
7°) Vous diagnostiquez un stade IV A, dans quelle classification ? Quel est le pronostic ?
(5)
45
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
Ici on ne suspecte pas le THS, mais dans cette question généraliste, il est à évoquer de
principe
Q2)
Le diabète gestationnel doit être évoqué devant la macrosomie fœtale.
Q7)
CLASSIFICATION FIGO DES CANCERS DU COL :
FIGO Description
TNM
0 Cancer In Situ Tis
I Limitée au corps utérin : Tl
IA Limité à l'endomètre Tla
IB Envahissement <50% du myomètre Tlb
IC Envahissement > 50% du myomètre Tic
II Atteinte du col de l'utérus : T2
IIA Atteinte de l'épithélium endo-cervical T2a
IIB Atteinte du stroma cervical T2b
III Atteinte pelvienne : T3
Péritoine pelvien, annexes, cytologie d'ascite
II1A T3a
positive
IIIB Vagin (par métastases ou extension directe) T3b
me Ganglions pelviens ou latéro-aortiques NI
IV Atteinte à distance : T4
IVA Extension à la vessie ou au rectum T4a
Métastases à distance, ganglions intra-
IVB Ml
abdominaux, inguinaux
46
NDC - CANCEROLOGIE EA VernazobresGrego
DOSSIER 12
Madame D., 45 ans, vient consulter pour métrorragie et dyspareunie, elle rapporte
des épisodes de saignements lors des rapports sexuels.
Elle est aide-soignante, divorcée, a 2 enfants, de 28 et 25 ans.
Elle présente comme seul antécédent des écoulements malodorants vaginaux « qui
sont passés avec des comprimés » il y a 6 et 11 ans.
Par ailleurs elle présente un tabagisme actif à 30 PA et ne prend pas de traitement
6°) Quelle est la classification la plus utilisée dans le cancer du col de l'utérus et a quel
stade en est cette patiente ?
7°) Quelles sont les thérapeutiques a notre disposition pour traiter un cancer du col de
l'utérus ?
8°) Décrivez la technique chirurgicale la plus couramment employée et donnez-en le
nom
47
DOSSIER CANCER DU COL DE L'UTERUS
1°) Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? (10)
2°) Quel bilan clinique et paraclinique réalisez vous ? En première intention ? Une fois le
Interrogatoire :
Examen clinique :
Général :
• signes d'anémie
• Signes sympathiques de grossesse
• Examen de l'abdomen (foie, ascite, masse papable), des aires ganglionnaires (1)
Examen gynécologique :
Examens paracliniques :
Bilan infectieux :
Echographie endovaginale
48
NDC - CANCEROLOGIE - EU VernazobresGrego
Paracl inique :
Bilan pré-opératoire :
• Radiographie du thorax ( 1 )
3°) Quels sont les types histologiques de cancer du col de V utérus ? (6)
4°) Quels facteurs de risque de cancer du col de l'utérus présente cette patiente ? (10)
5°) Un agent infectieux est associé au cancer du col de l'utérus, lequel ? Citez 2 sous-types
à haut risque (12)
6°) Quelle est la classification la plus utilisée dans le cancer du col de l'utérus et à quel
stade en est cette patiente ? (15)
7°) Quelles sont les a notre disposition pour traiter un cancer du col de
l'utérus ?(10)
• Chirurgie (3)
• Radiothérapie externe (2)
• Curiethérapie (2)
• Chimiothérapie (2)
• Association radio-chirurgicale (0)
• Association radio chimiothérapie (0)
49
chirurgicale la plus couramment employée et donnez-en le nom. \
COMMENTAIRES DU DOSSIER
IA Carcinome micro-invasif :
IB Visibleou palpable :
50
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
DOSSIER 13
Mr X., 63 ans, consulte aux urgences pour des douleurs abdominales. Dans ses
antécédents, on trouve :une colopathie fonctionnelle (en "poussée "actuellement
selon lui), une lithiase vésiculaire asymptomatique (découverte au décours du bilan
réalisé dans le cadre de la colopathie) et une hypertension artérielle.
Interrogatoire :
Votre traitement améliore le patient, qui ne souhaite pas de toute façon rester à
l'hôpital et qui rentre chez lui 3 heures après son admission avec une ordonnance de
vos médicaments malheureusement cette "lune de miel" est de courte durée
;
les bruits hydro-aériques sont très rares ; il n'a pas eu de gaz ni de selles depuis la
veille et ne dit plus vomir que de la bile.
Vous demandez un cliché radiologique de l'abdomen qui montre des niveaux hydro-
aériques périphériques, hauts et de grande taille.
51
DOSSIER CANCER DU COLON
1°) a) Quel diagnostic pouvez-vous légitimement évoquer ? (5)
b) Quel en est le traitement immédiat ? (5)
b)
traitement réalisé aux urgences sans délai
perfusion (1) avec antalgiques (1), anti-spasmodiques (1) et anti-émétiques (1) en intra-
veineux
réhydratation si besoin
surveillance (1) hospitalière de quelques heures jusqu'à sédation des douleurs
3°) Quel examen complémentaire est susceptible de vous aider à ce s ta de ? Qu'en attendez-
vous dans les grandes lignes ? (10)
Scanner abdomino-pelvien (5), sans et avec injection de produit de contraste iodé, participe:
• au diagnostic positif (1) d'occlusion = distension colique
• au diagnostic topographique (1) = recherche d'une zone traditionnelle (ou syndrome
de jonction)
• au diagnostic de gravité (2) = colectasie majeure, absence de ré-haussement des
parois coliques, pneumopéritoine.
-au diagnostic étiologique (1) = identification de la lésion responsable
i
en urgence (2), laisser à jeun (3), prévenir le bloc et l'anesthésiste
perfusion avec antalgiques et anti-émétiques en intra-veineux
sonde naso-gastrique en aspiration douce (5)
traitement chirurgical (3) = colostomie (5) de proche amont par voie élective
52
NDC - CANCEROLOGIE EA VernazobresGrego
6°) Réalisez-vous un bilan complémentaire ?si oui, lequel ? sinon, pourquoi ? (12)
Oui (5)
II faut réaliser un bilan d'extension (2) complet de la maladie :
7°) Le patient vous demande quelle est la suite du projet thérapeutique. (28)
53
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q4)
L'aspect scannographique décrit pour le colon n'est pas univoque et peut parfaitement
correspondre à des lésions de sigmoïdite diverticulaire sténosante ; ce sont les multiples
nodules du foie qui permettent de trancher!
Q7)
Un cancer colo-rectal métastatique n'est pas une indication à un traitement chirurgical si celui-
ci n'est pas réalisé dans un but curatif (de la tumeur et des métas donc.) ; l'exception est
représentée par le cancer compliqué ; en l'occurrence, il s'agit d'un patient jeune qui peut
attendre de la chimiothérapie une survie de quelques années ; il estdonc préférable chez lui de
réséquer la tumeur afin de rétablir la continuité digestive et de lui épargner la"poche" =
amélioration de la qualité de vie qui fait partie intégrante du traitement d'un cancer
métastatique, faut-il le rappeler... la stratégie n'aurait peut-être pas été la même chez un sujet
âgé en mauvais état général et à l'espérance de vie réduite (= traitement minimaliste préféré
dans ces cas-là)
54
NDC - CANCEROLOGIE EA Vernazobres-Grego
DOSSIER 14
55
DOSSIER CANCER DE LA MARGE ANALE
1°) Quel (s) élément (s) vous interpelle (nt) dans cette observation ? ( 10)
2°) Quelles sont les autres atypies à rechercher dans ce contexte ? (10)
Une atypie clinique de la fissure elle-même = aspect inhabituel (3), en relief, induration (2)
à la palpation...
La présence d'adénopathie (s) inguinale (s) (5) uni- ou bilatérales
Carcinome (5)
Epidermoïde (5)
De la marge anale (5)
Biopsie (5) lésionnelle sous anesthésie locale, avec examen anatomopathologie (5)
Ou examen de la pièce opératoire en cas de fissurectomie réalisée sous anesthésie générale ou
rachidienne
Immunodépression (5)
• examen sous anesthésie générale (3) avec touchers pelviens, anuscopie, biopsie
lésionnelle si pas déjà faite
• +/- recto-sigmoïdoscopie (voire coloscopic totale) dans le même temps pour éliminer
une lésion associée du canal anal ou du reste du recto-colon
• +/- ponction-biopsie d'un éventuel ganglion inguinal suspect
• échographie endo-rectale systématique (3) (IRM si sténose infranchissable)
56
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
-à distance (1) :
Bilan du terrain :
57
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
Les fissures anales idiopathiques sont classiquement très douloureuses ; leur localisation la
plus fréquente est le pôle postérieur, parfois le pôle antérieur (surtout chez la femme) plus
rarement bipolaire.
Attention piège : le caractère chronique de la lésion n'est absolument pas un critère inhabituel
d'une fissure anale (au moins 1/3 d'entre elles se chronicisent)
Q3)
Toutes les atypies sus-citées, qu'elles soient isolées ou associées, doivent attirer l'attention, et
faire rechercher outre le cancer, une maladie sexuellement transmissible ou une localisation
ano-périnéale d'une maladie de Crohn (il existe bien d'autres diagnostics encore de fissures
dites secondaires,mais nous vous citons ici les plus fréquents et qui correspondent bien sûr
aux plus tombables)
Q7)
Ce dossier vous donne une idée générale de ce qu'est le cancer de la marge anale ; si cette
question tombe à l'ENC, il peu probable qu'on vous en demande beaucoup plus
paraît très ; la
fissure anale nous semble être une porte d'entrée toute trouvée dans la maladie.
Pour être complet, sachez qu'il y a un cas de figure un peu différent qui est le cancer du canal
anal :
o radiothérapie+++
o chimiothérapie souvent associée
o chirurgie (amputation abdomino-périnéale) seulement si lésion très étendue
Globalement, sur les traitements (qu'il s'agisse du canal ou de la marge) il faut retenir qu'il
sont de moins en moins chirurgicaux, et que la radiothérapie en est la clé de voûte ; c'est donc
elle qu'on attend que vous citiez avant tout !
Le traitement préventif pourrait également faire l'objet d'une question facile (cf prévention des
MST, et surveillance et traitement des lésions pré-cancéreuses chez les sujets à risque)
58
NDC - CANCEROLOGIE - Ect Vernazobres-Grego
DOSSIER 15
thyroïdite dont on lui aurait dit qu'elle était virale y a quelques années, et un
il
accident de la voie publique sans gravité l'année dernière (traumatisme crânien sans
perte de connaissance surveillé 24 heures à l'hôpital).
Mode de vie
tabac sevré (environ 15 paquets-années), alcool occasionnel, marié, 3
:
Votre examen retrouve un patient en bon état général, dont l' hémodynamique est
correcte ; les douleurs thoraciques siègent à droite, ne sont pas accentuées par la
er
1°) Quel est le 1 geste à réaliser à visée diagnostique ?
2°) Le liquide pleural séro-hématique, riche en protides
est ; quels sont les axes
étiologiques à évoquer devant un exsudât pleural ?
5°) Le scanner est très en faveur de votre diagnostic vous parvenez ensuite à obtenir
;
Le patient revient vous voir une semaine plus tard, son épanchement pleural a déjà
récidivé il est très gêné. Vous l'hospitalisez donc et le ponctionnez en vue d'un
;
59
DOSSIER MESOTHELIUM PLEURAL
1 °) Quel est le 1" geste à réaliser à visée diagnostique ? (5)
• en pleine matité
• après anesthésie locale
• en passant au bord supérieur de la côte inférieure
• geste explorateur réalisé en consultation et évacuation de la plèvre si la tolérance est
très mauvaise.
• envoi des prélèvements en anatomopathologie. bactériologie, biochimie
2°) Le liquide pleural est séro-hématique, riche en protides ; quels sont les axes
• métastases (1), mésothéliome (1), envahissement pieu ral d'un cancer broncho-
pulmonaire (1) primitif...
Pleurésie infectieuse (2) :
Pancréatite (2)
Idiopathique (2)
a) il faut réaliser une ponction évacuatrice (4) de l'épanchement avant le scanner pour
augmenter sa sensibilité et sa spécificité
b) on recherche :
60
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
5°) Le scanner est très en faveur de votre diagnostic ; vous parvenez ensuite à obtenir une
confirmation histologique de la maladie de manière peu invasive (non chirurgicale) ; on
vous répond de plus qu'il s'agit d'une forme épithéliale ; quel est le diagnostic différentiel
histologique ? (6)
6°) Qui, à qui, et avec quels documents fait la déclaration en maladie professionnelle ? (20)
• le diagnostic
crc
• la date de la l constatation
• l'exposition professionnelle incriminée
7°) Quels sont les bénéfices attendus de cette déclaration en maladie professionnelle ? (15)
8°) Le patient revient vous voir une semaine plus tard, son épanchement pleural a déjà
récidivé ; il est très gêné. Vous l'hospitalisez donc et le ponctionnez en vue d'un traitement
chirurgical palliatif imminent ; la radio thoracique pratiquée le lendemain de la ponction
montre l'absence de liquide pleural avec un poumon mal recollé à la paroi ; que pensez-
vous de l'indication chirurgicale ? (5)
Il faut donc réaliser idéalement un drainage pleural aspiratif pour essayer de recoller le
poumon à la paroi, avant d'envisager un talcage (si ce drainage est déjà en place, il faut le
61
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q3)
Le diagnostic différentiel se pose principalement avec une pleurésie asbestosique bénigne en
fait.
Q5)
Le diagnostic différentiel histologique est difficile ; il faut s'aider de l'immuno-histo-chimie.
62
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
DOSSIER 16
Le 16 janvier, Mme J., 48 ans, vient en hôpital de jour pour recevoir sa 4ème cure de
chimiothérapie.
On lui a découvert à l'occasion d'une coloscopie, réalisée pour trouble du transit,
une tumeur sigmoïde ulcéro-végétante, hémi-circonférentielle.
L'examen anatomo-pathologique a montré qu'il s'agissait d'un adénocarcinome
lieberkhunien.
Le bilan d'extension a montré des localisations secondaires hépatiques multiples.
Vous avez décidé d'entreprendre une chimiothérapie par FOLFOX (5 fluoro-
uracilçoxaliplatine)
2°) Quel bilan lui avez vous fait faire avant de venir ?
3
• Globules Blancs 25007mm dont :
3
PNN 1200/mm :
PNB 10/mm 3 :
PNEo 190/mm 3 :
3
• Lymphocytes 300/mm :
3
• Monocytes 800/mm :
3°) Quelles sont les anomalies de cet hémogramme, comment les expliquez-vous, faites
vous la cure de chimiothérapie ?
4°) La patiente décrit des paresthésies déclenchées par le froid spontanément résolutives,
que faites vous ?
6°) Mme vous confie qu'elle est fatiguée par tout ce qui lui arrive, elle aimerait
J.
prendre quelques jours de vacances entre 2 cures pour partir à Tahiti, que lui dites
vous ?
63
DOSSIER CHIMIOTHERAPIE - COMPLICATIONS
1°) Que recherchez-vous a V interrogatoire, à V examen clinique ? (25)
A l'interrogatoire,
Examen clinique
Poids (2)
Examen de la chambre implantable (2)
Recherche d'une progression tumorale :
2°) Quel bilan lui avez vous fait faire avant de venir ? (10)
64
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
3°) Quelles sont les anomalies de cet hémogramme, comment les expliquez-vous ? Faites-
vous la chimiothérapie ? Pourquoi ? (20)
4°) La patiente décrit des paresthésies déclenchée par le froid spontanément résolutives,
que faites vous ? (15)
Rien, (3)
Ils'agit d'une toxicité systématique de Foxaliplatine, (5)
• constamment réversible à l'arrêt du traitement, (3)
• on en informe la patiente. (4)
Sur des ordonnances à 100 %, nom de la patiente, nom du médecin, cachet, date, signature
(3)
QSP : 3 mois
65
Si nausées, anti-émétique (3)
• PRIMPERAN*-metoclopramide 1 boîte, ( 1
)
Bon de transport en Véhicule Sanitaire Léger si besoin sur formulaire pré-imprimé si besoin
(1)
6°) Mme J.vous confie qu'elle est fatigué par tout ce qui lui arrive, elle aimerait prendre
quelques jours de vacances entre 2 cures, pour partir à Tahiti, que lui dites vous ? (5)
66
4
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q3)
Une prise de sang réalisée le jour même montrerait probablement une normalisation de cette
neutropénie.
Q4)
Mais on lui explique également, que si ces paresthésie deviennent permanentes, il s'agirait
probablement d'une toxicité neurologique cumulative, irréversible, qui nous inciterait a
arrêter le traitement.
Pas de Alimentation
Muqueuse buccale Erythème possibilité de nécessité d'un
modification impossible
manger des solides régime hydrique
Vomissements
Nausées Vomissements Vomissements
Aucun Nausées requérant un
vomissements transitoires incoercibles
traitement
Intolérable Déshydratation /
Passagère
Diarrhée Aucune Tolérable > 2 jrs requérant un diarrhée
< 2 jrs
traitement hémorragique
Constipation Aucune Minime Modérée Sub occlusion Occlusion
Extrasystoles
Tachycardie Extrasvstoles
Rythme Pas de multifocales Tachycardie
sinusale > 1 10 unifocales.
cardiaque changement nécessitant ventriculaire
au repos arythmie sinusale
traitement
Dysfonction- Dysfonction- Dysfonction-
Asymptomatique
Pas de nement nement nement
mais signes
Fonction cardiaque modification symptomatique symptomatique symptomatique
cardiaques
transitoire, pas de sensible au ne répondant pas
anormaux
traitement requis traitement au traitement
Paresthésics Paresthésies Paresthésies
Neuropathie et/ou diminution sévères et/ou intolérables et/ou
Aucun signe Paralysie
périphérique des réflexes faiblesse perte motrice
ostéo-tendineux musculaire légère marquée
Nécrose
Desquamation Desquamation
Pas de nécessitant une
CUTANE Erythème sèche, vésicules, humide,
modification exérèse
prurit ulcération
chirurgicale
Alopécie
Alopécie modérée Alopécie
Chute des cheveux Pas de perte Perte minime complète mais
en plaque irréversible
réversible
Infection Infection
Infection modérée, Infection
Signes infectieux Aucune mineure, foyer majeure avec
foyer curable majeure
mineur hypotension
Créatinine <!. 25 x N 1.26-2.5 x N 2. 6-5 x N 5. 1-IOxN >10 x N
ASAT/ALAT <l.25xN 1.26-2.5 xN 2. 6-5 x N 5. 1-10 xN >10xN
Bilirubine <!. 25 x N 1 . 26-2. 5 x N 2. 6-5 x N 5. 1-10 x N >I0 x N
67
68
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
DOSSIER 17
Mme H. vient vous consulter accompagnée de son fils de 8 ans. Elle a comme
antécédent une polypose adénomateuse familiale traitée et craint que son fils en soit
2°) Quel est le mode de transmission de la PAF ? Quel est le pourcentage de cancers
colo-rectaux dont il est responsable ?
4°) Quels sont les pathologies associées à la PAF ? Réalisant quel syndrome ?
5°) Qu'est-ce qu'une tumeur desmoïde ? Quel sont ses risques évolutifs ?
6°) Quels sont les différents types d'adénomes ? Quel type est le plus à risque de
cancérisation ?
7°) Devant un polype dégénéré dans quel cas considérez-vous que l'exérèse est
suffisante ?
69
1
2°) Quel est le mode de transmission de la PAF ? Quel est le pource ntage de cancers colo-
rectaux dont il est responsable ? (10)
En cas de mutation retrouvée, recherche par génotypage chez l'enfant et les autres
apparentés au premier degré (2)
En cas de mutation retrouvée chez le fils : début de la surveillance par coloscopie à 11 ans
(3)
En l'absence de mutation chez le fils : surveillance normale (coloscopie vers 45-50 ans)
70
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
On retrouve associé :
5°) Qu'est-ce qu'une tumeur desmoïde ? Quel sont ses risques évolutifs ? (10)
Risque évolutif :
• cancérisation (2)
• compression des organes de voisinage (2)
6°) Quels sont les différents types d'adénomes ? Quel type est le plus à risque de
cancérisation ? (23)
Adénomes :
• hyperplasique (2)
• hamartomateux (2)
• adénomateux (5) :
-villeux (3)
-tubuleux (3)
-tubuleux villeux (3)
7°) Devant un polype dégénéré dans quel cas considérez-vous que l'exérèse est s,
(15)
Exérèse satisfaisante si :
71
COMMENTAIRES DU DOSSIER
- Un des allèle est muté congénitalement. hérité d'un des deux parents
- Le deuxième allèle va être inactivé par une anomalie acquise (perte d'hétérozygotie,
mutations ponctuelles,...)
72
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
DOSSIER 18
Mr de 64 ans encore actif, vous est adressé pour une lésion cutanée
B., agriculteur
du visage. Dans ses antécédents, on note une cirrhose alcoolique diagnostiquée il y a
6 ans, non sevrée (diminution tout de même de sa consommation depuis l'annonce
du diagnostic), et une cruralgie L3 droite parésthésiante mais régressive il y a
quelques mois.
La lésion qui motive la consultation existe depuis plusieurs années et grossit
lentement le patient ne s'en plaint pas mais c'est son médecin traitant qui l'a
;
1°) Quels sont les facteurs de risque à rechercher de tumeur cutanée épithéliale
maligne?
3°) Quelles sont les différentes formes cliniques possibles de cette maladie ? Quelle est
celle de Mr B. ?
7°) Quelle est votre conclusion quant au diagnostic ? Quelle est votre attitude
thérapeutique ?
8°) Quels sont les facteurs de plus mauvais pronostic de cette maladie ? (en général et
non pas seulement dans ce cas-ci)
73
DOSSIER CARCINOME BASO -CELLULAIRE
1°) Quels sont les facteurs de risque à rechercher de tumeur cutanée épithéliale maligne ?
(10)
Il faut rechercher :
• kératose actinique (2) surtout+++ mais aussi les ulcérations chroniques et cicatrices
de toute sorte...
3°) Quelles sont les différentes formes cliniques possibles de cette maladie ? Quelle est celle
deMrB. ? (10)
• nodulaire (3) cette catégorie comprend les anciennement nommés "plan cicatriciel"
:
de récidive)
• Superficiel (3) : lésion rouge, plane, bien limitée, dont l'extension est lentement
centrifuge, +/- squames et/ou croûtes.
Non (5)
74
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
7°) Quelle est votre conclusion quant au diagnostic ? Quelle est votre attitude
thérapeutique? (10)
Cet aspect histologique est typique de carcinome baso-cellulaire de type nodulaire (5)
8°) Quels sont les facteurs de plus mauvais pronostic de cette maladie ? (en général et non
pas seulement dans ce cas-ci) (10)
75
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
Les autres lésions pré-cancéreuses responsables de lésions muqueuses ont été volontairement
non citées ici car elles sortaient du cadre de la question (tumeur cutanée)
Q2)
2 éléments fondamentaux et typiques permettent de retenir avec quasi-certitude le diagnostic
= la perle épithéliomateuse (cf. le caractère translucide) et les télangiectasies
Q3)
Ces différents types de CBC peuvent tous se pigmenter ou s'ulcérer (mais ne seront plus
individualisés comme tel = différence par rapport à l'ancienne nomenclature). Par ailleurs,
noter que la dénomination "pagétoïde" est à abandonner.
Q4)
Les diagnostics différentiels à évoquer ne sont pas stéréotypés et dépendent de la forme
il faudra penser à vous adapter.
clinique,
Q6)
L'examen extemporané, la chirurgie en 2 temps voire la chirurgie micrographique de Mohs
(CMM) sont dédiés aux pronostics péjoratifs.
Enfin, on rappelle que ce patient est cirrhotique et qu'il faut absolument contrôler son
hémostase avant toute chirurgie, même minime.
76
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
DOSSIER 19
2°) Quelles sont les pathologies congénitales qui peuvent en être la cause ?
3°) Quelles sont les lésions qui peuvent dégénérer en épithélioma spinocellulaire ?
8°) Vous palpez une adénopathie sous mentonnière de 2 x 1 cm, droite, quelle est votre
attitude ?
77
DOSSIER CARCINOME SPINOCELLULAIRE
2°) Quelles sont les pathologies congénitales qui peuvent en être la cause ? (6)
3°) Quelles sont les lésions qui peuvent dégénérer en épithélioma spinocellulaire ? (14)
Lésions pré-cancéreuses :
Muqueuses :
• Leucoplasie (2)
• Lichen (1)
• Kératose actinique ou infectieuse (2)
• Papillomatose orale ou génitale
Cutanées :
On recherche :
78
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
(10)
6°) Quels sont les facteurs de mauvais pronostics de ce type de cancer ? (15)
• Diamètre (3)
• Profondeur de l'invasion (3)
• Différenciation (2)
• Neurotropisme
• Site anatomique (1) région rétro-auriculaire, sillon nasogénien, paupière, cuir
chevelu, extrémité
• Localisationmuqueuse (1)
• Terrain immunodéprimé (1)
• Récidive (2)
• Envahissement ganglionnaire (1)
• Métastase (1)
8°) Vous palpez une adénopathie sous mentonnière de 2 x 1 cm, droite, quelle est votre
attitude ? (10)
79
DOSSIER 20
Mme 47 ans, vous est adressée en consultation. Cette patiente présente depuis
D.,
quelques mois des douleurs abdominales mal systématisées associées une asthénie ;
devant les antécédents familiaux (sa mère est décédée d'un "cancer des intestins",
vous dit-elle, et sa sœur aînée est actuellement suivie pour un cancer de l'utérus), son
médecin traitant a fait réaliser un scanner abdomino-pelvien qu'elle vous amène ce
jour.
80
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
1°) Interprétez les images fournies. Quelles autres planches souhaiteriez-vous examiner ?
3°) En supposant nature cancéreuse de l'ensemble des lésions, quelle maladie SOUS-
la
5°) En dehors de ce dont vous avez parlé dans les questions précédentes, quel bilan
demandez-vous à visée diagnostique ?
6°) Les lésions sont isolées. Quelle est la conduite à tenir thérapeutique ?
La lésion digestive est classée T3, NI, MO vous re-convoquez la malade mais celle-
;
revient alors vous voir et vous décidez d'entamer une surveillance régulière ; vous
découvrez ainsi une lésion suspecte à l'échographie du segment II hépatique...
8°) La patiente accepte le traitement qui se déroule sans complication. Elle vous
demande ensuite si on aurait pu l'éviter. Que lui répondez-vous ?
81
DOSSIER CANCER DU COLON HNPCC
1°) Interprétez les images fournies. Quelles autres planches souhaiteriez-vous examiner ? (14)
Par ailleurs = syndrome de masse du eolon transverse (2), refoulant le péritoine en avant
• Les clichés injectés sur le rein (2), pour vérifier s'il y a ou pas une prise de contraste
(toute lésion hyper-vasculaire du rein est un cancer jusqu'à preuve du contraire)
• Les clichés avec et sans injections sur le foie (2), à la recherche de lésions suspectes
de localisation secondaire
Principalement :
3°) En supposant la nature cancéreuse de l'ensemble des lésions, quelle maladie sous-
On rappelle qu'il s'agit d'une mutation sur un des gênes MMR (réparation des mésappariements)
3 méthodes diversement associées pour dépister ou rechercher directement une mutation :
o Avantage -> résultat rapide également, pour dépister une anomalie et orienter vers la
recherche d'un des deux gêne
• Recherche génétique de la mutation (3) :
82
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Crego
5°) En
dehors de ce dont vous avez parlé dans les questions précédentes, quel bilan
demandez-vous à visée diagnostique ? (29)
Diagnostic positif du cancer colique transverse : coloscopie totale (5) après préparation,
contrôle de l'hémostase, sous anesthésie générale, avec biopsies multiples pour
anatomopathologie
-loco-régional :
-l'échographie abdominale sus-citée est complémentaire du TDM déjà réalisé pour évaluer la
lésion
-diagnostic d'extension :
• Clinique : chercher des points d'appel sur un envahissement veineux cave et/ou pour
une métastase.
• Imagerie : tout ce qui est systématique a déjà été cité ; l'exploration cérébrale (TDM)
et osseuse (scintigraphie) ne sont faites qu'en cas de point d'appel ou d'autre méta
décelée, IRM pour apprécier un éventuel envahissement veineux, artériographie si
Il faut également songer à dépister les autres cancers (5) : FOGD, consultation
gynécologique avec écho endo-vaginale...
Enfin il faut réaliser un dépistage familial (5) = coloscopies régulières (tous les 3 ans) dès 20
ans pour les cas mutés ou pour tout le monde si la mutation n'a pas été retrouvée + dépistage
des autres cancers
6°) Les lésions sont isolées. Quelle est la conduite à tenir thérapeutique ? (10)
83
La lésion digestive est classée T3, NI, MO ; vous re-convoquez la malade mais celle-ci
tombe malheureusement en dépression et abandonne tout suivi pendant 1 an ; elle
revient alors vous voir et vous décidez d'entamer une surveillance régulière ; vous
découvrez ainsi une lésion suspecte à Véchographie du segment H hépatique...
points bonus pour ceux qui auront pensé à réaliser une rectoscopie à la recherche d'une
tumeur rectale...
b) on nous suggère donc que la lésion est métastatique probable et isolée, d'où l'indication à
un traitement curatif :
-chirurgical (2)
-laparotomie, levée d'éventuelles adhérences, exploration, bilan des lésions
-résection (1) carcinologique avec 1 cm de marge et la plus économe possible :
-fermeture pariétale
décision en réunion multidisciplinaire d'oncologie (1) d'un éventuel traitement adjuvant (1)
par chimiothérapie (1)
8°) La patiente accepte le traitement qui se déroule sans complication. Elle vous demande
ensuite si on aurait pu l'éviter. Que lui répondez-vous ? (4)
Oui (2), il aurait fallu effectuer un traitement par chimiothérapie adjuvante (2) après la 1**
laparotomie, car T3, NI, MO : indication à un traitement adjuvant à visée préventive des
récidives.
84
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
COMMENTAIRES DOSSIER
Q3)
Il faut connaître les critères d'Amsterdam (règle du 3-2-1) :
• au moins 3 sujets atteints dans une même famille d'un cancer appartenant au spectre
HNPCC (côlon, endomètre, rein, ...)
er
• 2 sujets apparentés au 1 degré et 2 générations atteintes
• au moins 1 cancer avant 50 ans
Les gènes impliqués sont principalement MLH1 (sur le chromosome 3), MSH2 (sur le
chromosome 2) et MSH 6 (sur le chromosome 2). A eux trois, ils sont responsables d'environ
70 % des cas de syndrome HNPCC. Ces 3 gènes appartiennent à un système enzymatique, le
MMR (MisMatch Repair) impliqué dans la réparation des erreurs d'appariement de l'ADN
survenues lors de la réplication. En cas de mutation d'un des gènes, l'ADN va accumuler des
erreurs (= mutations) sur certains gènes et notamment le RTGFpu et SMAD4 ce qui va
conduire à la survenue de cancers coliques, endométriaux, ...
Ce phénomène se fait en deux étapes : un des deux allèles est muté congénitalement (hérité
d'un des parents), l'autre allèle sain va être inactivé par une perte de chromosome, une
mutation, . . . acquises au cours de la vie.
I _
85
86
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
DOSSIER 21
ligature a été instauré avec succès depuis, le patient est surveillé par des
;
fibroscopies périodiques
• d'ascite initialement réfractaire, secondairement bien contrôlée par le régime et
le traitement diurétique.
Dernier dépistage du carcinome hépato-cellulaire il y a 3 mois négatif. :
-P° 2
= 61 mm Hg, P° C0 2 = 42 mm Hg, pH = 7, 41
0
-VEMS = 45 % de la théorique, rapport de Tiffeneau à 40
6°) Qu'en pensez- vous ? Cela modifie-t-il votre opii un traitement curatif ?
Expliquez. Que proposez-vous donc ?
les aliments se bloquent sur leur trajet. Vous réalisez donc une fibroscopie haute qui
retrouve une lésion étendue du 1/3 moyen de l'œsophage votre bilan ;
87
.
2°) Quelle est votre l hypothèse pour expliquer la lésion bourgeonnante ? (10)
Carcinome épidermoïde ( 1
0)
• intoxication alcoolo-tabagique (3) (c'est surtout la synergie tabac-alcool qui est très
délétère)
• facteurs alimentaires : carences en vitamines, aliments salés et fumés. .
• un syndrome para-néoplasique
88
NDC - CANCEROLOGIE - EA Vernazobres-Grego
5°) Ce diagnostic est confirmé par V examen d'anatomopathologie ; quel bilan d'extension
Extension loco-régionale :
• écho-endoscopie (3)
• scanner cervico-thoracique (3) sans et avec injection de produit de contraste
• l'examen ORL (2) et la fibroscopie bronchique (2), qui sont à réaliser afin de
nde
rechercher une 2 localisation sur ce terrain à risque, participent également au bilan
d'extension loco-régional
Extension à distance :
6°) Qu'en pensez-vous ? Cela modifie-t-il votre opinion quant à un traitement curatif ?
Expliquez. Que proposez-vous donc ? (16)
P° 0 2
< 70 mmHg, VEMS < 50 % et Tiffeneau < 50 % sont des contre-indications à une
thoracotomie, donc à un traitement chirurgical (5) !
Non (1), le traitement chirurgical était déjà compromis par l'existence d'une cirrhose Child C
(5)
les aliments se bloquent sur leur trajet. Vous réalisez donc une fibroscopie haute qui
retrouve une lésion étendue du 1/3 moyen de l'œsophage votre bilan ;
7°) Quelle(s)
"
solution(s)" pouvez-vous proposer à Mr L. pour son problème
d'alimentation? (15)
Il est également bon de rappeler que cette alimentation doit être si possible hyper-calorique et
hyper-protidique...
Dilatation endoscopique (4) puis mise en place d'une endo-prothèse (4)
Gastrostomie d'alimentation (4) à l'extrême
L'association radio-chimiothérapie qui est souvent employée en situation palliative peut avoir
un effet par réduction du volume tumoral. Il faudra cependant, utiliser des drogues différentes
et éviter la radiothérapie
89
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
L'échographie abdominale doit être réalisée si possible à chaque fois par le même opérateur.
Q3)
L'œsophagite peptique n'est pas un facteur de risque -en soit- de cancer de l'œsophage ; par
ailleurs, le RGO chronique peut se compliquer d'endo-brachy-œsophage, qui est une
métaplasie de l'œsophage et qui peut évoluer en dysplasie qui, comme toujours, fait le lit du
cancer ; mais il s'agit là d'un adénocarcinome et non d'un carcinome épidermoïde!
Q7)
La mise en place d'une endo-prothèse de plus en plus pratiquée avec succès devant la
est ;
réapparition d'une dysphagie après un intervalle libre suivant la mise en place de la prothèse,
il faut évoquer :
90
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
DOSSIER 22
91
DOSSIER CANCER DE L'OVAIRE
1 °) Décrivez les images suivantes. (20)
Ascite
Conclusion :
3°) Quel geste devrez vous faire pour confirmer le t iiagnostic ? Détaillez. (40)
Hospitalisation
Traitement chirurgical
• Confirme le diagnostic de carcinome ovarien (3), de carcinose péritonéale
• Permet la classification TNM
Laparotomie exploratrice :
92
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
4°) Quels sont les types histologiques les plus fréquents des tumeurs dans cette localisation?
(W
Tumeurs épithéliales :
Tumeur germinale :
93
1
&
11
INTER-MEMO
CANCEROLOGIE
Editions
VemazobresGrego
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
DOSSIER 23
Mme A., 63 ans, consulte aux urgences pour douleur du membre supérieur gauche
avec impotence fonctionnelle totale, de survenue brutale au cours d'un effort de
soulèvement minime.
A l'examen vous notez une déformation du bras gauche avec une tuméfaction en
95
DOSSIER METASTASE OSSEUSE
1°) Commentez cette imagerie. (12)
Au total fracture pathologique du tiers moyen de l'humérus sur probable métastase osseuse
ostéolytique (2)
• Sein,
•
Prostate,
• Poumon,
•
Rein,
•
Thyroïde,
• Mélanome (2 x 6)
m
• Scintigraphie au technétium 99 (3)
96
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
Imagerie :
diagnostique.
Clinique :
Radiographique :
Biologique :
Antalgiques ( I ) adaptés après évaluation de la douleur par une échelle adaptée (2)
• Sulfate de morphine ( ) SKENAN" 30 mg. 1 toutes les 12 heures à horaire fixe associé
à
• Chlorhydrate de morphine ( 1 ) SEVREDOL * 10 mg toutes les 4 heures si besoin
Information ) de la patiente
( 1
97
Si persistance de la douleur :
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q5)
La radiothérapie a souvent un effet antalgique différé de 1 à 4 semaines.
98
NDC - CANCEROLOGIE EA VernazobresGrego
DOSSIER 24
Marc, 22 ans, consulte pour une douleur du bras droit d'horaire mixte à
renforcement nocturne, évoluant depuis 10 jours. L'examen clinique retrouve un
empâtement de la partie supérieure du bras avec une douleur importante entraînent
une impotence fonctionnelle, vous faites pratiquez la radiographie ci dessous.
7°) Quelle est la localisation préférentielle des 3 principaux types de tumeur osseuse
primitive maligne ?
99
DOSSIER OSTEOSARCOME
1°) Décrivez la radiographie ci-dessus. (20)
2°) Vous suspectez le diagnostic d' ostéosarcome, quel bilan faites-vous ? (30)
A visée diagnostique :
Bilan d'extension :
100
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
6°) Quels sont les principaux types de tumeurs osseuses primitives ? (15)
Bénignes :
• ostéochondrome, (2)
• ostéome ostéoïde (3)
• Enchondrome, ( 1 )
Malignes :
• Ostéosarcome (2)
• Chondrosarcome (2)
• Sarcome d'Ewing (2)
7°) Quelle est la localisation préférentielle des 3 principaux types de tumeur osseuse
primitive maligne ? (15)
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q2)
Scintigraphie osseuse à la recherche d'autres foyers tumoraux
Q3)
Modalité de traitement élective actuellement de l'ostéosarcome
Q5)
Tous stades confondus
_ _
101
102
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
DOSSIER 25
Mr B., 63 ans, vous est adressé pour exploration d'ictère cela fait 2 ou 3 semaines ;
que le patient et son entourage ont remarqué cette couleur jaune tout à fait
inhabituelle sur sa peau ; il s'agit du V épisode de ce type.
Mr B. n'a pas d'antécédents particuliers, il est simplement fatigué ces derniers
temps et a perdu 2 kilos ; il décrit également des douleurs abdominales intenses mais
fluctuantes, et enfin il se gratte beaucoup et sans savoir pourquoi...
Votre examen retrouve un ictère franc cutanéo-muqueux chez ce patient à la mine
altérée ; la prise des constantes ne révèle aucune anomalie le reste de votre examen ;
2°) Quels arguments vous font suspecter ici une étiologie cancéreuse ?
On réalise en 1"
une échographie de l'abdomen celle-ci met en évidence des
lieu ;
7°) Le traitement curatif est effectué sans incident immédiat ; quelle en est la principale
complication à court terme ?
103
DOSSIER CANCER DU PANCREAS
1°) Quels sont les grands cadres étiologiques d'ictère ? (15)
2°) Quels arguments vous font suspecter ici une étiologie cancéreuse ? (10)
Le caractère continu et progressif (3) de l'ictère (= ictère sans rémission, par opposition au
caractère fluctuant de l'ictère lithiasique par exemple)
L'absence de fièvre (2) (là encore, c'est un argument contre une lithiase)
er
On réalise en 1 une échographie de l'abdomen celle-ci met en évidence des
lieu ;
104
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
Examens morphologiques :
-extension loco-régionale :
anomalies)
Examens biologiques les marqueurs tumoraux ACE et Ca 19. 9
: :
La cœlioscopie exploratrice peut être citée car fait parfois partie du bilan d'extension
• lymphome,
• métastase,
• tumeur neuro-endocrine.
• tumeur kystique...
6°) Quel est le traitement curatif possible de cette affection ? Quelles en sont les contre-
indications ? En cas de découverte "au dernier moment" d'une contre-indication à ce
traitement curatif, quelle solution palliative pouvez-vous envisager ? (20)
• laparotomie bi-sous-costale
On distingue :
-les contre-indications liées au patient : âge avancé (1), altération profonde de l'état
général (1) ...
mésentérique supérieure...)
• N : adénopathies (2) tumorales loco-régionales
105
7°) Le traitement curatif est effectué sans incident immédiat ; quelle en est la principale
complication à court terme ? (5)
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q2)
La douleur ne peut être utilisée ici comme argument en faveur d'un cancer car elle n'est pas
détaillée ; en effet, une douleur de type biliaire (épigastrique ou de l'hypochondre droit,
avec irradiation dans l'épaule, vomissements...) serait en faveur d'une maladie lithiasique,
tandis qu'une douleur pancréatique (épigastrique, à irradiation postérieure...) plaiderait
plutôt-sans spécificité parfaite toutefois-pour une cause maligne...
Q6)
Comme on l'a déjà dit plus haut, l'opération peut débuter par une cœlioscopie exploratrice
en cas de doute sur la résecabilité de la lésion notamment...
La double dérivation dérive :
duodénum.
106
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
DOSSIER 26
Un jeune homme de 37 ans arrive aux urgences pour troubles de la conscience. Vous
êtes frappé à son arrivée par sa physionomie. Il présente un aspect œdémateux
majeur du visage. Sa femme, très inquiète, vous apprend qu'il était très fatigué
depuis quelque temps et que son visage a changé depuis quelques jours, et cet après-
midi il a perdu connaissance, c'est alors qu'elle a appelé le SAMU.
Elle vous dit également que son mari est un grand fumeur, 2 paquets par jour
depuis ses 15 ans et qu'il travaille dans une usine de recyclage de déchets nucléaires.
7°) Dans quel pourcentage des cancers pulmonaires à petites cellules les patients sont
métastasés d'emblée ?
107
DOSSIER CANCER DU POUMON
PETITES CELLULES
2°) Quels éléments cliniques recherchez-) mus pour comp léter ce tableau ? (10)
Symptômes fonctionnels :
- nausées (1)
- orthopnée(l)
108
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
Bilan d'extension :
- Fibroscopie bronchique (5) avec envoie des pièces pour examen histologique
- TDM thorax avec coupes sur les surrénales (4)
- TDM cérébral (3)
- TDM abdominale (2)
- Scintigraphie osseuse (2)
Biopsie ostéo-médullaire (2)
- Marqueurs tumoraux : NSE, chromogranine (2)
Bilan pré-thérapeutique :
Bilan pré-transfusionnel
Bilan nutritionnel (2)
- ORL et stomatologique (2)
- Fibroscopie œsophagienne si dysphagie
7°) Dans quel pourcentage des cancer pulmonaires à petites cellules les patients sont
métastasés d'emblée ? (5)
75 % (5)
Il présente une forme initialement métastatique à donc une médiane de survie de 9 mois (2)
Taux de survie à 5 ans en rémission est de moins de 5 % (3)
109
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q8)
La chimiosensibilité initiale de ces tumeurs est excellente, mais la récidive est constante.
Devant cette forme métastatique on ne propose pas d'irradiation cérébrale prophylactique
même en cas de rémission complète.
On propose l'irradiation prophylactique cérébrale en cas de rémission complète d'une forme
initialement localisée.
radiothérapie.
110
NDC - CANCEROLOGIE Ed VerncuobresGrego
DOSSIER 27
Mr S., 56 ans, vient vous consulter pour une anomalie de sa radiographie du thorax.
Celle-ci a été réalisée de façon systématique par la médecine du travail de l'usine de
freins où il travaille. Ses antécédents se limitent à une toux rebelle à prédominance
matinale.
Le patient a fume à 60 paquets années et présente un hippocratisme digital.
Il vous précise qu'une radiographie réalisée 3 ans auparavant avait été considéré
6°) Pouvez- vous opérer ce patient ? Quels examens faites-vous pour vous en assurer ?
7°) Quels sont les différents types histologiques de cancer non à petites cellules et leurs
marqueurs tumoraux respectifs ?
Le patient est opéré les suites chirurgicales sont simples le patient récupère
complètement et reçoit une radiothérapie complémentaire bien tolérée. 6 mois après
la fin des traitements, le patient revient vous voir avec une dyspnée NYHA 3
d'aggravation progressive avec une toux sèche. La radiographie montre des images
réticulo-interstitielles prédominant aux bases, avec des lignes de B de Kerley.
111
DOSSIER CANCER DU POUMON
CARCINOME EPIDERMOIDE
1 °) Décrivez l'imagerie (15)
• grossièrement arrondie, ( 1 )
• dense, homogène, ( 1 )
2°) Quelle est le stade probable de ce cancer dans la classification TNM, sur quels critères?
(10)
T2N0M0 (6)
Localisation de la tumeur
Permet biopsie si lésion visible et sur les éperons adjacents jusqu'à la carène
Aspiration pour cytologie (2)
Suivie de l'analyse de l'expectoration dans des 3 jours suivants ( 1 )
112
NDC - CANCEROLOGIE - Ed VernazobresGrego
5°) Quelle est l'indication du PET-scann dans les cancers broncho-pulmonaire non à
petites cellules ? (10)
Niveau de preuve A :
Niveau de preuve B :
6°) Pouvez- vous opérer ce patient ? Quels examens faites-vous pour vous en assurer ?
(15)
Oui, (5)
On pratiquera une intervention chirurgicale à visée curatrice (1)
Compte-tenu du caractère limité de la lésion sans envahissement des structures nobles
-* lobectomie ou pneumonectomie, curage ganglionnaire médiastinal avec chimiothérapie
adjuvante suivie de radiothérapie
• EFR (3) pour mesure des VEMS, VEMS (CV, évaluation de la VEMS post-
opératoire)
• Souvent on fera également une scintigraphie pulmonaire de perfusion (2)
• Gazométrie artérielle ( 1 )
7°) Quels sont les différents types histologiques de cancer non à petites cellules et leurs
marqueurs tumoraux respectifs ? (10)
• ACE,(1)
113
8°) Quelle hypothèse diagnostique principale évoquez-vous ? (10)
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Le TDM :
Q5)
Niveaux de preuves :
Niveau
Grade de
de Description
recommandation
preuve
Grands essais randomisés avec résultats positifs et faible
1 A
taux d'erreurs alpha et beta (puissance forte)
3 Suivi de cohortes C
4 Comparaison de cohortes d'époques ou de lieux différents C
5 Séries de cas sans contrôle C
• une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des
études de fort niveau de preuve, par exemple des essais comparatifs randomisés de
forte puissance et sans biais majeur et/ou méta-analyse d'essais contrôlés randomisés,
analyse de décision basée sur des études bien menées ;
• une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie
par des études de niveau intermédiaire de preuve, par exemple essais comparatifs
randomisés de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées,
études de cohortes ;
• une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de
preuve, par exemple études cas-témoins, séries de cas.
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
DOSSIER 28
Vous voyez en consultation d'oncologie Mr S., 62 ans, qui se présente avec son
scanner sous le bras. Celui-ci a été réalisé dans le cadre d'un bilan pour colique
néphrétique à répétition. Il a pour principale antécédent une broncho-
pneumopathie obstructive post-tabagique.
1°) Quels sont les modes de découverte les plus fréquents des cancers du rein ?
2°) Quel est le type histologique le plus fréquemment retrouvé ?
3°) Quels sont les diagnostics différentiels devant une tumeur rénale ?
4°) Quel est le traitement électif du cancer rénal localisé ?
5°) Quels conseils donnez-vous à la suite de la chirurgie ?
2 ans et demi après l'opération, au cours du suivi, vous découvrez sur un scanner du
thorax, une métastase pulmonaire du lobe supérieur gauche. La scintigraphie
osseuse est normale, cette localisation secondaire semble isolée.
115
DOSSIER CANCER DU POUMON - ADENOCARCINOME
/ °) Quels sont les modes •s cancers du rein ? (16)
Symptômes généraux :
Symptômes urologiques :
• Hématurie, (1)
• Lombalgie, (1)
• Masse des fosses lombaires ( 1 )
Syndromes paranéoplasiques :
Hypertension artérielle
• ) par sécrétion de rénine ( 1
• Amylose,
Découverte fortuite (3) sur un examen d'imagerie.
Dû à l'extension locale :
Métastatique d'emblée :
3°) Quels sont les diagnostics différentiels devant une tumeur rénale ? (8)
Bénin :
• Angiomyolipome (2)
• Oncocytome ( 1 )
116
NDC - CANCEROLOGIE - EU Vernazobres-Grego
Malins :
• Carcinome sarcomatoïde
Tumeur
Lymphomes
Métastases rénales ( I )
117
Traitement à visée palliative (5)
Immunothérapie (8)
Interleukine 2 (2)
Et/ou
Interféron _ (2)
avec au mieux inclusion dans un protocole après obtention de son accord
7°) Quels sont les facteurs de mauvais pronostic pour un cancer du rein métastatique ? (10)
8°) Quels sont les sites de dissémination métastatique d'un cancer du rein ? (12)
Pulmonaire 75 % (3)
Osseux 40 % (2)
Hépatiques 20 % (2)
Surrénalien 10%, (2)
Cérébraux 10 % (1)
Rein adelphe (1)
Cutanée (1)
Sous-cutanée
118
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q6)
Compte tenu de l'évolution lente des cancers du rein, on propose le traitement au coup par
coup des localisations métastatiques, notamment chirurgicalement si possible.
Cette attitude qui permet des survies prolongées n'enlève rien au caractère palliatif du
traitement du fait de son pronostic constamment fatal.
Le traitement local des métastases n'empêche pas l'inclusion dans les protocoles par
immunothérapie pour les cancers du rein métastatiques actuellement en cours.
119
120
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres Grego
DOSSIER 29
Une jeune femme de 36 ans se présente aux urgences, elle est primigeste, enceinte
de 37 SA, elle se plaint d'une douleur croissante du sein droit évoluant depuis 2
semaines.
A l'examen, elle présente un sein droit inflammatoire dans son ensemble, sensible
a la palpation avec des adénopathîes axillaires droites sensibles et mobiles ainsi
qu'un écoulement mamelonnaire séro-sanglant. Le reste de l'examen clinique est
6°) Vous optez pour une chimiothérapie néo-adjuvante de type FEC 100, expliquez en
Agrandissement :
121
DOSSIER CANCER DU SEIN
1°) Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? (15)
Bilan clinique
Interrogatoire
Antécédents personnels et familiaux : (3)
• Néoplasie mammaire (2)
• Autres pathologies du sein, kyste, mastose (2)
Déroulement de la grossesse
Vie hormonale, âge pubertaire (2)
Mode d'apparition et d'évolution de la lésion
Examen clinique
Examen mammaire (2) bilatéral et comparatif (2), inspection, palpation couchée et debout
Recherche du signe de Budin (3), (trace de pus persistante sur la compresse lors de la
pression rnammelonnaire)
Recherche adénopathies (2) axillaires, sus-claviculaires, d'une hépatomégalie, de
douleurs osseuses, d'un épanchement pleural
Bilan infectieux
Examen cytobactériologique de l'écoulement (2)
Hémocultures avec recherche à titre systématique de Listeria Monocytogenes (1)
urines (1)
Bilan carcinologique
Examen cytologique de l'écoulement
Mammographie bilatérale et
Echographie mammaire bilatérale, car il s'agit d'une femme jeune aux seins (2)
Ponction cytologique ou histologique (3)
Bilan d'accouchement, la grossesse étant a terme, on discutera le déclenchement
122
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
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Le diagnostic
Déterminer le type histologique
-Richardson (5)
Détection de la présence de récepteurs hormonaux (5)
Recherche d'une sur-expression de c-erb 2
Bilan d'extension
Local :
• Taille tumorale
• Siège tumoral
• Multifocalité
• Signes inflammatoires, ici PEV 3
Locorégional :
123
Bilan Général
• Marqueur sérique Ca : 15-3 (2)
• Bilan hépatique, calcémie (2)
• Echographie abdomino-pelvienne (2)
• Radiographie du thorax face et profil (2)
• (TDM thoraco-abdomino-pelvien accepté)
• Scintigraphie osseuse réalisée ici à cause du caractère inflammatoire et donc agressif (2)
• Tomodensitométrie cérébrale si point d'appel
Bilan préthérapeutique
Echographie cardiaque (5)
Biologique :
• Hémogramme plaquettes
• Fonction rénale : urée, créatinine
• Groupe ABO, Rh. RAI (normalement déjà fait car patiente enceinte)
o 5 Fluorouracile (3)
o Epirubicine\ adriamycine à la dose de 100 mg/m 2 (3)
o Endoxan", cyclophosphamide (3)
• Toutes les 3 semaines (1)
124
NDC - CANCEROLOGIE - EA Vernazobres-Grego
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Les mammographies et les scintigraphies osseuses sont à discuter au cas par cas pendant la
er
période gravidique. Au mieux, on les réalisera après la fin de l'organogenèse (1 trimestre),
on peut éventuellement leur substituer des examens tels l'échographie ou l'IRM.
125
126
NDC - CANCEROLOGIE EA Vernazobres-Grego
DOSSIER 30
3°) La patiente a reçu un autre traitement. Quel est-il ? Pendant combien de temps est-il
prescrit ?
5°) Quels marqueurs tumoraux sériques pouvez-vous utiliser dans le cancer du sein ?
127
DOSSIER DOSSIER CANCER DU SEIN
1 °) Décrivez la surveillance dont a bénéficié cette femme. (20)
3°) La patiente a reçu un autre traitement. Quel est-il ? Pendant combien de temps est-il
prescrit ? (10)
128
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
5°) Quels marqueurs tumoraux sériques pouvez-vous utiliser dans le cancer du sein ? (10)
6°) La patiente demande si elle peut recevoir un traitement hormonal substitutif que lui
répondez vous ? Que lui proposez-vous ? (30)
On lui propose,
• œstrogènes locaux pour restaurer la trophicité vaginale (colpotrophine) (2)
• sédatifs (neuroleptique) pour les bouffées de chaleur (Agréai*) (4)
• pour l'ostéoporose, diphosphonate ou SERM, modulateur sélectif de l'activation des
récépteurs œstrogéniques (raloxifène, EVISTA*) (4)
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
Examen biologiques, échographie hépatique et scintigraphie osseuse seulement si point
d'appel.
Le ÇA 15-3 est demandé seulement si il était initialement élevé ou en cas de haut risque
métastatique
Q2)
Pas d'amélioration démontrée de la survie globale en cas de détection précoce des métastases
Q3)
En première intention, le tamoxiphene est l'hormonothérapie standard des femmes
ménopausées, il peut parfois s'utiliser chez les femmes non ménopausées, il ne tient alors pas
lieu de contraceptif, il faut penser à assurer la contraception par ailleurs
Q4)
Le Tamoxifene un traitement
est très bien toléré, les arrêts de traitement pour mauvaise
tolérance sont de l'ordre de 3%
129
130
NDC - CANCEROLOGIE - EA VernazobresGrego
DOSSIER 31
Médecin généraliste, vous êtes appelé au chevet de Mme Z., 54 ans. Elle est
confuse et présente des épisodes de vomissements.
Vous apprenez par son fils qu'elle est suivie à Paris dans un service d'oncologie
pour un cancer du sein évolutif avec, peut-être, mais il n'en est pas sur, des
localisations secondaires. Elle a décidé de passer quelques jours de vacances
dans
lamaison familiale entre 2 cures de chimiothérapie.
Arrivée il y a maintenant 4 jours, elle allait très bien hormis une constipation
opiniâtre.
Depuis la veille elle se plaint de nausées, de palpitations intermittentes et d'une
polydipsie.
A l'examen elle présente une désorientation temporo-spatiale, une obnubilation
de la conscience, une déshydratation intra et extracellulaire.
Votre examen neurologique ne retrouve pas de signe de localisation.
4°) Le diagnostic de métastases osseuses multiples vous est confirmé, l'état de la patiente
se corrige rapidement mais elle se plaint alors d'une douleur fémorale gauche
d'horaire mixte avec un EVA à 9. La scintigraphie osseuse réalisée 4 mois
auparavant ne mettait pas en évidence de lésion en rapport avec la localisation
douloureuse. Quelle est votre prise en charge ?
6°) Devant cette progression manifeste, on effectue une recherche de sur expression de
cerb-2 qui s'avère positive. De quoi s'agit-il et quelle en est la conséquence
thérapeutique ?
131
DOSSIER METASTASE OSSEUSE - HYPERCALCEMIE
1°) Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? |
On suspecte :
Un trouble métabolique :
• Hypercalcémie (5)
• Hypoglycémie ) ( 1
• Dysnatrémie ) ( 1
Des métastases cérébrales compliquées d'un état de mal épileptique, d'une hypertension
intracrânienne (4)
Une cause infectieuse, possibilité de neutropénie toxique (chimiothérapie) (1)
Une cause toxique ou u
- Polydipsie ( 1
)
132
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-u.
4°) Le diagnostic de métastases osseuses multiples vous est confirme, l'état de la patiente se
corrige rapidement mais elle se plaint alors d'une douleur fémorale gauche d'horaire mixte
avec un EVA à 9. La scintigraphie osseuse réalisée 4 mois auparavant ne mettait pas en
évidence de lésion en rapport avec la localisation douloureuse.
Quelle est votre prise en charge ? (25)
A visée diagnostique :
A visée thérapeutique
En urgence :
Il s'agit d'une amplification de l'oncogène HER2, codant une protéine de type EGF, dans
les cellules tumorales mammaires chez 20 % des patientes. (5)
On peut utiliser un anticorps monoclonal l'HERCEPTIN, trastuzumab, (5)
dirigé contre le récepteur membranaire de HER2, qui permet une amélioration de la survie
chez les patientes répondeuses précédemment en échec thérapeutiques.
133
COMMENTAIRES DU DOSSIER
T Tumeur
:
I
Tx : détermination impossible
TO : pas de tumeur palpable
Tis : carcinome in situ
T3 > 5 cm :
N ; Ganglions ;
M : Métastases .
MO : absence de métastases
M 1 : métastases présentes ou ganglions sus-claviculaires
134
NDC - CANCEROLOGIE - EA VernazobresGrego
DOSSIER 32
5°) Quels sont les facteurs de mauvais pronostic d'un cancer du testicule ?
6°) Quelle est la classification la plus utilisée en pratique clinique pour le cancer du
testicule, quel sera le stade de Mr R., si on retrouve des adénopathies
médiastinales lors du bilan d'extension ?
135
DOSSIER TUMEUR DU TESTICULE
1°) Quels sont les différents types histologiques de tumeur du testicule ? (25)
• Gonadoblastome
• Tumeurs de la granulosa
• Lymphome
• Métastase testiculaire
2°) Quel est le premier temps thérapeutique pour traiter la tumeur deMrR. ? (20)
Réalisée en semi-urgence
Dès les prélèvements de sperme pour cryoconservation réalisés (2)
Sans attendre la totalité du bilan d'extension (1)
A visée diagnostique et thérapeutique
Orchidectomie droite (9)
Après information et accord écrit du patient ( 1 )
3°) Quels examens demandez-vous pour faire le bilan préthérapeutique et d'extension ? (15)
Bilan préopératoire ( 1 )
Bilan d'extension :
136
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
5°) Quels sont les facteurs de mauvais pronostic d'un cancer du testicule ? ( 15)
6°) Quelle est la classification la plus utilisée en pratique clinique pour le cancer du
testicule, quelle sera le stade de Mr R., si on retrouve des adénopathies médiastinales lors
du bilan d'extension ? (10)
137
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q3)
A ce stade du dossier on ne peut pas savoir si le patient aura de la chimiothérapie, mais le
bilan pré-chimiothérapie du cancer testicule et particulièrement les EFR sont un grand
classique.
Les EFR sont pratiquées compte-tenu du risque de fibrose pulmonaire secondaire à
l'utilisation de Bléomycine, un des cytotoxiques les plus utilisée dans le cancer du testicule.
Q6)
CLASSIFICATION DU ROYAL MARSDEN HOSPITAL
Marqueurs tumoraux :
AFP (Alpha fœto-protéine) produite par les carcinomes embryonnaires, mais aussi au cours
des hépatites, des cirrhoses, et de l'hépatocarcinome.
P -HCG produite par les cellules syncytiotrophoblastiques
Lacticodéshydrogénase (LDH) intérêt pronostique et de surveillance
138
NDC - CANCEROLOGIE - Ed VernazobresGrego
DOSSIER 33
Un jeune homme de 23 ans consulte en urgence pour une douleur aiguë scrotale.
A l'examen clinique vous trouvez un testicule gauche augmenté de volume ayant un
diamètre de 5 cm, induré, globalement inflammatoire, la palpation ne déclenche pas
de douleur élective.
Mr R. avait déjà noté l'augmentation de la taille de son testicule gauche depuis
quelques semaines.
On ne retrouve ni signe de Prehn ni de Chevassu.
Température 37, 2°C, examen testiculaire opaque à la transillumination, pas de
:
10°) Quelles sont les indications pour la réalisation d'un PET-scan dans le cancer du
testicule ?
139
DOSSIER TUMEUR DU TESTICULE
En faveur :
En défaveur :
• Examen pulmonaire
• Recherche d'une hépatomégalie
• D'une douleur osseuse
• Examen neurologique
Examens complémentaires :
En urgence (2)
Echographie testiculaire bilatérale et comparative (2)
Prélèvement des marqueurs tumoraux périphériques : LDH, a-fœtoprotéine, fî-HCG (5)
Au bloc opératoire en urgence (1)
Patient prévenu du risque d'orchidectomie (1)
Après consultation d'anesthésie
140
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
Nécrose (3)
Hémorragie intra-tumorale (3)
Cryptorchidie (5)
Normalisation du risque si correction de la cryptorchidie avant 2 ans
Oui, (5)
Radiothérapie de 25 Gy lombo-aortique et iliaque homolatérale (8)
Surdosage de 5 à 10 Gy sur les aires ganglionnaires pathologique (2)
9°) Quels sont les buts et les modalités de la surveillance à distance ? (12)
Buts :
Modalités :
10°) Quelles sont les indications pour la réalisation d'un PET-scan dans le cancer du
testicule ? (8)
141
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q5) Alphafœtoprotéine jamais élevée dans un séminome pur.
pTO pas de tumeur : primitive évidente (par exemple simple cicatrice résiduelle).
50 : marqueurs normaux
5 1 : LDH < 1 . 5 N
52 : LDH (1 . 5- ION), ou P-hCG (5000-50000). ou a- FP (1000-10000)
142
NDC - CANCEROLOGIE - Ed VernazobresGrego
DOSSIER 34
Mme V., 72 ans, vient pour bilan d'une anémie découverte au cours d'un bilan
réalisé pour une asthénie sans signe d'appel particulier.
La NFS retrouve :
4°) Quels seront les résultats de cet examen qui vous permettront d'affirmer le
diagnostic d'anémie réfractaire avec excès de blastes et d'éliminer les autres
diagnostics évoqués à la question précédente ?
143
DOSSIER SYNDROME M YEL O-DYSPLASIQUE
1°) Comment complétez vous le bilan ? (20)
Biolog ie :
• Réticulocytes (3)
• lonogramme sanguin, urée, créatinine
• TSHus (2)
• Bilan inflammatoire (2) : vitesse de sédimentation, CRP. électrophorèse des
protéines sériques.
Les réticulocytes sont bas (< 100 000). l'anémie est arégénérative (4)
donc une origine centrale (5) :
Myélogramme (5)
par ponction stemale
144
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
4°) Quels seront les résultats de cet examen qui vous permettront d'affirmer le diagnostic
d'anémie réfractaire avec excès de blastes et d'éliminer les autres diagnostics évoqués à la
question précédente ? (20)
On élimine :
Complications :
145
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q5)
Transfusions itératives en culots érythrocytaires phenotypés voire en plaquettes si besoin
Transfusion avec prudence, surveillance de la tolérance
Après bilan pré transfusionnel
2 déterminations du groupe sanguin (parfois il existe des difficultés de groupage due à la perte
d'antigènes des groupes sanguins) phénotypes érythrocytaires étendus,
Sérologies HIV, HVB, HVC et dosage ALAT
Au cours de la transfusion vérification de l'identité de la patiente, de l'étiquette de la poche,
réaction de beth-vincent au lit du malade
après information et accord de la patiente
146
NDC -
ï - Ect Vernazobres-Grego
DOSSIER 35
Mr G., 40 ans, consulte son médecin généraliste pour une pesanteur abdominale
évoluant depuis maintenant plusieurs semaines. L'examen clinique retrouve une
splénomégalie débordant de 3 travers de doigt sous le rebord costal.
147
DOSSIER SYNDROME M YELO-PROL IFERA TIF
J°) Comment rechercher une splénomégolie a V examen physique ? (10)
Myélémie (4),
Hyperleucocytose (3) à polynucléaires neutrophiles
Eosinophilie (2).
Thrombocytosc (2)
paracliniques réalisez-vous ?
en charge de -
la
! est son mode de fonctionnement ? (15)
148
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
COMMENTAIRES DU DOSSIER
149
150
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
DOSSIER 36
Vous aux urgences du CHR, vous recevez un coup de fil d'un médecin
êtes
généraliste qui exerce non loin d'ici. Il vous explique qu'il a vu Mme C, 65 ans, en
consultation il y a 2 jours pour asthénie, anorexie et amaigrissement de 3 kilos. II
n'avait rien vu de particulier à l'examen clinique mais il l'a quand même envoyée
faire une prise de sang. Les résultats lui ont été faxés ce matin, il l'a donc appelée
pour qu'elle vienne immédiatement aux urgences.
Par ailleurs, elle a pour principal antécédent, un cancer du sein T 2 N 0 traité par M ()
plan gynécologique.
« Hb7g/dL,VGMà92p J
3
2°) Quelles sont les étiologies possibles de cette maladie ? Que suspectez-vous chez cette
patiente ?
3°) Quel est votre examen clinique à l'arrivée aux urgences de Mme C. ?
La patiente présente sur l'ensemble du corps des lésions purpuriques et des bulles
sanglantes dans la bouche. Elle se montre également très ralentie sur la plan
psychomoteur et présente de temps à autre des troubles de la vigilance.
Alors que vous l'examinez, la patiente présente une dyspnée avec des signes de
détresse respiratoire. Vous prenez une saturation au doigt 86 en air ambiant. : %
La radiographie réalisée en urgence au lit ne montre rien de particulier.
7°) Le bilan montre des stigmates de coagulation intravasculaire disséminée, décrivez les
anomalies observées.
151
DOSSIER LEUCEMIE AIGUË MYELOBLASTIQUE
1°) Quel est votre diagnostic ? (sans justifier) (10)
patiente ? (10)
Antécédents d'hémopathie :
• Syndromes myéloprolifératifs ( 1 )
• Myélodysplasie (1)
3°) Quel est votre examen clinique à l'arrivée aux urgences de Mme C. ? (15)
o Hémorragie active ( ) 1
éjectionnel
• Thrombopénie : purpura, ecchymoses
Syndrome tumoral : (2)
• adénopathies, hépatomégalie, splénomégalie. hypertrophie gingivale, leucémides
cutanées
Palpation mammaire, examen de la cicatrice (1)
de la houppe mentonnière
152
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
La patiente présente sur l'ensemble du corps des lésions purpuriques, des bulles
sanglantes dans la bouche. Elle se montre également très ralentie sur la plan
psychomoteur et présente de temps à autre des troubles de la vigilance.
Alors que vous l'examinez, la patiente présente une dyspnée avec des signes de détresse
respiratoire. Vous prenez une saturation au doigt : 86 % en air ambiant.
La radiographie réalisée en urgence au lit ne montre rien de particulier.
A visée diagnostique :
153
Recherche de complications :
A visée préthérapeutique :
7°) Le bilan montre des stigmates de coagulation intravasculaire disséminée décrivez les
anomalies observées. (6)
Thrombopénie(l)
Baisse du taux de prothrombine ( ) 1
? (10)
• Hyperleucocytose au diagnostic
• Syndrome tumoral important ( 1 )
• Atteinte neuro-méningée, cutanée ( 1 )
LAMO
• Anomalies caryotypiques ( I ) t (9 ; 22), 7-, 5-, anomalies 1 1 q23
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
9°) Quels sont les grands principes de la prise en charge initiale ? (14)
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
secondaire à une myélodysplasie secondaire à l'usage des alkylants dans la chimiothérapie du
cancer du sein
Q4)
Arguments en faveur :
155
156
NDC - CANCEROLOGIE - Ed VernazobresGrego
DOSSIER 37
Le 4 ans, est amené aux urgences par ses parents inquiets devant
petit Noël,
l'apparition de petites taches rouges, « qui ne s'effacent pas quand on appuie
1°) Quels principaux diagnostics évoquez vous devant ces lésions dermatologiques ?
6°) Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de cette hémopathie chez l'enfant ?
157
DOSSIER LEUCEMIE AIGUË L YMPHOBLASTIQUE
1°) Quels principaux diagnostics évoquez vous devant ces lésions dermatologiques ? (15)
Hémogramme
Frottis sanguin, vérification de la thrombopénie (2)
Myélogramme (2) par ponction de la crête iliaque avec :
• Examen phénotypique ( 1 ),
• Induction (4)
• Consolidation et/ou intensification (3)
• Maintenance ou entretien (3)
• Surveillance à vie (2)
6°) Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de cette hémopathie chez V enfant ? (9)
Clinique :
• Elargissement médiastinal
Biologie :
• Hb<I0g/dL(l)
• Cytologie FAB LAL: 2
Immunologique :
Cvtogénétique :
159
8°) Quels sont les séquelles possibles du traitement ? (9)
Retard de croissance ( 1 )
Puberté précoce ( I )
Cataracte ( I )
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Autres LAM :
DOSSIER 38
• Hb:10,8g/dL
• GB : 18500/mm 3 dont 2500 polynucléaires neutrophiles, 50 éosinophiles, 0
basophiles,
• 500 monocytes.
3
• Plaquettes 242 000/mm
:
En dehors des adénopathies que vous retrouvez, l'examen clinique est sans
particularité, l'état général est conservé.
1°) Quelle maladie de fond suspectez vous chez cette patiente, sur quels arguments ?
2°) Quel (s) examen (s) faites-vous pour en faire le diagnostic et le bilan, que montre (nt)
-t-il(s) ?
3°) Quelle est la première cause de décès dans cette pathologie ? Par quel mécanisme ?
4°) Instaurez-vous un traitement ? Justifiez.
5 mois plus tard Mme G. revient vous voir car elle se plaint d'une asthénie
d'apparition brutale.
Elle présente un sub-ictère cutanéo-muqueux, TA : 100/70 mmHg
Pointe de rate palpée.
Vous demandez un bilan sanguin qui montre :
7°) Quelle autre étiologie possible évoquez- vous devant cette anémie ?
Vous prenez en charge cet épisode et la patiente se porte beaucoup mieux, mais 2
ans après alors que vous n'aviez plus de nouvelles, elle se présente avec une
adénopathie sous-mentale de 3 cm de diamètre.
Par ailleurs elle se sent plus fatiguée, a perdu 4 kilos et explique que c'est parce
qu'elle ne mange plus beaucoup car elle n'a pas faim.
161
DOSSIER LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE
1°) Quelle maladie de fond suspectez vous chez cette patiente, sur quels arguments ? ( 1 5)
• hyperlymphocytose (3)
• âge >70 ans (3)
• polyadénopathie persistante (2)
• état général conservé
• infections répétées, probable déficit immunitaire
2°) Quels examens faites vous pour en faire le diagnostic et le bilan, que montrent-t-ils ? ( 1 5)
A visée diagnostique :
• uricémie ( 1 )
• réticulocytes (1)
• test de Coombs direct ( 1 )
3°) Quelle est la première cause de décès dans cette pathologie ? Par que <l mécanisme ? (10)
5 mois plus tard Mme G. revient vous voir car elle se plaint d'une asthénie d'apparition
brutale.
Elle présente un sub-ictère cutanéo-muqueux, TA : 100170 mmHg
Pointe de rate palpée.
Vous demander un bilan sanguin qui montre :
HB 6 g/dL ; Ht 14 % ; VGM 101 réticulocytes à 1250001mm
3
• Haptoglobine (4)
• LDH
• Bilirubine totale et conjuguée (2)
• Bilan pré transfusionnel (2)
• Test de Coombs (2) direct avec élution
• Srhi/ncvtps
7°) Quelle autre étiologie possible évoquez-vous devant cette anémie ? ( 10)
163
COMMENTAIRES DU DOSSIER
MEDIANE DE
STADE Hémoglobine Plaquettes Ganglions
SURVIE
164
NDC - CANCEROLOGIE Ect Vernazobres Grego
DOSSIER 39
Une jeune femme de 27 ans vient vous voir en consultation. Elle se plaint d'une
adénopathie inguinale droite persistant depuis 6 semaines gênante mais indolore.
Par ailleurs la symptomatologie présentée est une asthénie non invalidante évoluant
depuis 2 mois.
1°) Quelle est votre attitude devant cette adénopathie, quels examens faites vous pour
un diagnostic ?
LDH 3 800UI/1.
:
5°) Comment pourriez vous expliquer les anomalies du bilan ? Quelle est
votre attitude face à ce tableau ?
Vous décidez de par polychimiothérapie, 6 cures d'ABVD
traiter le patient
6°) Un peu déstabilisé par ce qui lui arrive la patiente vous interroge « Docteur j'ai 2 :
165
DOSSIER MALADIE DE HODGKIN
1°) Quelle est votre attitude devant cette ?, quels examens
parvenir à un diagnostic ? (24)
Interrogatoire :
Signes généraux ( 1 ) :
Examen clinique :
Examens complémentaires :
Intradermoréaction à la tuberculine (1 ) , , ,
On programme rapidement une biopsie chirurgicale (2) pour obtenir un examen anatomo-
pathologique complet (2)
de type 2 (4)
166
NDC CANCEROLOGIE Ed Vernazobres Grego
Examen clinique :
1
iWxKC>\ /
Imagerie : t^lû^
i^nf^- 1
• Radiographie du thorax ( 1 )
Biologie :
Hémogramme
Biopsie ostéo-médullaire §&(2) d ( cj^\~Ûl /
Bilan pré-thérapeutique :
167
4°) Interprétez l'imagerie. (12)
péribronchiques droites
sans effet de masse, ni compression des structures adjacentes
Le parenchyme pulmonaire ne montre rien de particulier
Absence d'épanchcmcnt pleural
Cadre osseux sans particularités
(3)
uses masses rétropéritonéales (2)
• compatibles avec l'aspect d'adénopathies (2/
• fntcraortico-cave, Iatérocave et latéro-aortique
On retrouve également des adénopathies dans l'espace périportal et derrière le pilier
ASAT : 156 UIIL, ALAT : 162 UIIL, le reste du bilan hépatique est normal
5°) Comment pourriez vous expliquez les anomalies du bilan ue ? Quelle est votre
attitude face à ce tableau ? (8)
168
-
6°) Un peu déstabilisé par ce qui lui arrive la patiente vous interroge : « Docteur j'ai 2
enfants, une famille, il faut que vous m'expliquiez exactement ce qui va m' arriver ».
Que lui dites vous ? (30)
A court terme :
• elle peut présenter des nausées, des vomissements ( 1> mais on les préviendra par un
traitement adapté.
• elle présentera également une alopécie totale (1). on pourra lui prescrire une perruque
partiellement remboursée, si elle le désire, dans tous les cas ses cheveux repousseront
a l'arrêt du traitement.
• Sur le plan hématologique, il peut présenter une :
Un effet indésirable possible est l'échec du traitement, bien que ses chances de guérison
soient bonnes.
Pendant tout le temps du traitement, elle aura un arrêt de travail" sauf si elle désire continuer a
travailler
Une ambulance pourra aller la chercher et la ramener les jours de chimie
Tous les frais médicaux seront pris en charge à 100 % (2)
Elle peut bénéficier d'une prise en charge psychologique si besoin (3)
Dans tous les cas pendant et après la fin du traitement, elle sera
169
170
NDC - CANCEROLOGIE - Ed VernazobresGtego
DOSSIER 40
3°) Quels sont les principaux facteurs de mauvais pronostic dans les lymphomes ?
4°) Vous décidez de débuter un traitement par R-CHOP. De quel type de traitement
s'agit-il ?
171
DOSSIER LYMPHOME NON HODGKINIEN
1 °) Quels sont les principaux diagnostics à évoquer ? (20)
2°) Quel examen déterminant manque dans ce compte-rendu ? Que montrerait-il ? (10)
Immunophénotypage (6)
montrerait CD20+, CD22+, CD19+, CD79a+ (4)
3°) Quels sont les principaux facteurs de mauvais pronostic dans les lymphomes ? (15)
4°) Vous décidez de débuter un traitement par R-CHOP. De quel type de traitement s* agit-
il ? (15)
CHOP:
• association polychimiothérapie (3) antimitotique
• contenant : cyclophosphamide, adriamycine, vincristine, prednisone (1 x 4 = 4)
172
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
L'autogreffe :
L' allogreffe :
173
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Stade Description 1
I
Une atteinte extra ganglionnaire contiguë unique -> IE
II
Si en plus, atteinte extra ganglionnaire de contiguïté IIE
On rajoute :
ganglionnaire.
• X masse tumorale volumineuse (ganglion > 10 cm, Rapport Médiastin/thorax > 1/3).
• S atteinte splénique.
174
NDC - CANCEROLOGIE - E(k Vernazobres-Grego
DOSSIER 41
Un jeune homme de 28 ans, Mr. R, se présente aux urgences avec une fièvre, une
altération de l'état général et des douleurs abdominales diffuses évoluant depuis 6
jours.
A l'examen clinique vous trouvez un fébricule à 37, 8°C, des adénopathies multiples
centimétriques mobiles indolores réparties dans toutes les aires ganglionnaires
associées à une splénomégalie à 4 travers de doigt et à une hépatomégalie à 2
travers.
L'examen neurologique montre un ralentissement psychomoteur et une perte de la
du menton.
sensibilité
Le patient vous apprend qu'il n'a pas d'antécédent hormis une appendicectomie
dans l'enfance à l'âge de 8 ans, qu'il est marié avec 3 enfants. D'origine marocaine,
il vit en France depuis 10 ans.
1°) Comparez lymphome de haut grade et de bas grade sur le plan clinique et évolutif
2°) Enumérez les principaux types de lymphomes.
3°) Comment expliquez-vous ce tableau neurologique ? Quel est le nom du signe
spécifique retrouvé ?
4°) Quelles sont les caractéristiques chromosomiques du lymphome de Burkitt ? Un
agent infectieux est souvent lié à ce lymphome, lequel ?
Alors que le patient est hospitalisé, il présente depuis 48h une altération de son état,
une fièvre à 39°C.
Ces résultats vous parviennent :
7°) 2 jours plus tard votre patient est en réanimation, il a présenté un syndrome de Iyse
massif, décrivez les anomalies métaboliques observées.
8°) Quelle prévention du syndrome de lyse peut-on faire et quelle est la surveillance d'un
patient à risque ?
175
DOSSIER LYMPHOME NON HODGKINIEN
ACTIVATION MA CR OPHA GIQUE
1 °) Comparez lymphome de haut grade et de bas grade sur le plan clinique et évolutif. (14)
• symptomatologie bruyante
à la (2)
• d'évolution systématiquement fatale en l'absence de traitement (2)
• mais chimio-sensibles et donc éventuellement curable (4)
Aux lymphomes de has grade ou indolents qui :
LYMPHOMES B (2)
Lymphomes de haut grade de malignité
• Lymphome lymphoblastique ( 1 )
• Lymphome de Burkitt ( 1 )
Lymphomes B particuliers
• Lymphome du manteau ( 1
)
LYMPHOMES T (2)
• Lymphome lymphoblastique à précurseurs T
• Lymphome anaplasique à grandes cellules CD 30
• Lymphome T périphérique ( I )
176
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
3°) Comment expliquez-vous ce tableau neurologique ? Quel est le nom de ce signe ? (15)
Alors que le patient est hospitalisé, il présente depuis 48h une altération de son état,
une fièvre à 39°C.
Ces résultats vous parviennent :
Hb : 8g/dL, réticulocytes 50000lmm3, VGM 90 3 |A
80 % de polynucléaires
3
Globules Blancs : 28001mm dont neutrophiles avec une
myélémie.
Plaquettes :1020001mm 3
Ferritine : 12000 UHL, triglycérides : 5, 4 gIL.
VS 48 mm à la 1 heure, CRP : 152,fibrinogène à 2 g/L.
èr
'
177
Vous décidez de débuter une corticothérapie
7°) 2 jours plus tard votre patient est en réanimation, il a présenté un syndrome de lyse
massif, décrivez les anomalies métaboliques observées. ( 15)
•
élévation LDH,(2)
• hyperuricémie (2),
• hyperphosphorémie, (2)
• hyperkaliémie, (2)
• hypocalcémie (2)
• une insuffisance rénale aiguë (5)
8°) Quelle prévention du syndrome de lyse peut-on faire et quelle est la surveillance d'un
patient à risque ? ( 15)
Prévention :
Surveillance :
• ionogramme sanguin / 2h 1 ( 1 )
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q6)
L" hémophagocytose pathologique est mise en évidence par
la présence de :
178
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
DOSSIER 42
La numération retrouvait :
• Hbl5,2g/dL
• VGM à 92 n3
• Leucocytes 13 600 dont 80 % de polynucléaires neutrophiles
3
• Plaquettes 721 000/mm
179
DOSSIER MALADIE DE VAQUEZ
Syndrome myéloprolifcratif :
2°) Quels arguments cliniques recherchez-vous en faveur d'une maladie de Vaquez ? (20)
Signes positifs :
• Erythrose eut
• Prurit a l'eau (2)
• Epigastralgies (2)
"
• Signes neurosensoriels de viscosité (3) : acouphènes, vertiges, myodésogsjes
^ "-crtr^
• Hypertension artérielle (2)
• Goutte (2) JLtâ> X ^^luXCc^Ce
3°) Quels examens prescrivez-vous pour affirmer le die tic de maladie de vaquez ? (20)
Diagnostic positif :
en pratique)
-hpy Echographie abdominale ]
Diagnostic négatif
• Radiographie du thora
Gazométrie artérielle (3) pour éliminer une hypoxie
• Echographie abdominale pour éliminer une tumeur rénale ou hépatique
• Recherche du transcrit bcr-abl en biologie moléculaire pour éliminer une
leucémie myéloïde chronique (4)
180
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
Compte tenu de son âge jeune < 60 ans et de la thrombocytose modérée < 800 000 plaquettes
Le traitement reposera uniquement sur des saignées (10)
Saignées (350 mL) rapprochées initialer
cées tous les 1 ou 2 mois (5)
181
182
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
DOSSIER 43
1°) Dans quel cas pratiquez vous une immunofixation devant un pic d'allure
monoclonal ?
5°) Quels sont les principales atteintes néphrologiques dans le cadre du myélome ?
6°) Ce patient revient vous voir en se plaignant d'une douleur d'apparition aiguë en
D11-D12, à l'examen vous trouvez un syndrome pyramidal bilatéral aux membres
inférieurs
Quel diagnostic suspectez-vous ? Quelles en sont les étiologies possibles ?
183
DOSSIER PIC MONOCLONAL
MYELOME MULTIPLE
1°) Dans quel cas pratiquez vous une immunofixation devant un pic d'allure monoclonal ? (5)
SilgG.IgA.IgE.lgD:
• Myélome (5) :
• Waldenstrôm : (4)
o Myélogramme (2) montrant une infiltration lymphoplasmocytaire
o Scanner thoraco-abdomino-pelvien (2) montre une hépato-splénomégalie
(2)
• Devant une moelle normale un plasmocytome, une amylo.se AL, un lvmphome,
:
184
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
4°) Donnez le nom de la classification et les éléments permettant de stadifier un myélome. (10)
Critères : ( 1 x 5 = 5)
• Taux de l'immunoglobulinc monoclonale
• Hémoglobine
• Calcémie
• Protéinurie de Bence-jones
• Nombre de lésions osseuses
5°)Qu elles sont les principales atteintes néphrologiques dans le cadre du myélome ? (20)
Autres néphropathies :
o amylose AL (3)
o maladie des chaînes légères (Randall) (3)
o cryoglobulinémie de type I (2)
6°) Ce patient revient vous voir en se plaignant d'une douleur d'apparition aiguë en Dll-
D12, à l'examen vous trouvez un syndrome pyramidal bilatéral aux membres inférieurs
Quel diagnostic suspectez-vous ? Quelles en sont les étiologies possibles ? (16)
• Un syndrome rachidien
(ici, pas de syndrome lésionnel décrit)
• Un syndrome sous-lésionnel pyramidal
Les étiologies à évoquer sont :
185
7°) Quel examen demandez-vous ? (4)
On pratiquera en urgence (2) une imagerie par résonance magnétique médullaire (2) en
eoupe transversale et sagittale, centrée sur Dl 1-D12 en séquence Tl avec et sans injection de
gadolinium, et en séquence T2 pour confirmer le diagnostic de compression médullaire et en
déterminer Tétiologie.
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Lésions osseuses
Au moins 3
Pas de lésions Ne correspond ni
atteintes
au stade I ni au
Protéinurie /24h stade II
< 4 g/24h > 12 g/dL
186
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
DOSSIER 44
Mr R., 34 ans, présente depuis quelques semaines une niasse de la cuisse gauche, de
taille croissante, non douloureuse. Il a consulté son médecin traitant qui vous
l'adresse avec une forte suspicion de tumeur maligne des parties molles...
1°) a) Quels sont les éléments qui orientent vers une néoplasie devant cette lésion des
parties molles ?
b) Quel est le type histologique le plus fréquemment rencontré ?
5°) Une confirmation histologique est-elle indispensable ? Quelles sont les autres formes
possibles de cette maladie ?
a) Quel est-il ?
b) Sous quelles conditions est-il réalisable ?
187
DOSSIER SARCOME
1°) a) Quels sont les éléments qui orientent vers une néoplasie devant cette lésion des
parties molles ?
b) Quel est le type histologique le plus fréquemment rencontré ? (15)
-la localisation (5) (le membre inférieur et en particulier la cuisse = site n°l)
b) sarcome (5)
Radiothérapie (2) locale, post-opératoire surtout, si exérèse incomplète ou dans tous les cas
pour certains
Et bien sûr tout le baratin habituel = consultation CECOS (1), 100 % (1), soutien
psychologique...
4°) Au
cours de la surveillance post traitement, un scanner thoracique retrouve 2 nodules
pulmonaires à droite et un à gauche, qui n'existaient pas auparavant.
a) Quel diagnostic suspectez-vous ?
b) Quels en est typiquement la sémiologie à l'imagerie ? i
188
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
es sont i
Non (5)
surtout scanner objectivent un syndrome interstitiel bilatéral prédominant aux lobes inférieurs
(+/-épanchement, adénopahtie ...)
formes micro-emboliques
a) Quel est-il ?
b) Sous quelles conditions est-il réalisable ? (35)
• soit une résection non systématisée, si elle est techniquement réalisable (c'est-à-dire si
la tumeur est suffisamment périphérique en gros) = métastasectomie (3) (simple
• soit une résection systématisée au mieux = segmentectomie (2), sinon lobectomie
:
voire rarement pneumonectomie (il faut bien entendu tacher d'être le plus économe
possible)
b) il faut :
"
• un cancer primitif dit "contrôlé (5)
• pas d'autre site métastatique (5) décelé (bilan complet+++)
• pas d'autre traitement curatif (5) potentiel, soit que la chimiothérapie
soit réputée
7°) Quelle est la prin cipale complication ci long terme, api'ès ce traitement ? (5)
La récidive (5)
189
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
non douloureux est compatible plus que "en faveur" stricto sensu, une lésion
a) le caractère
douloureuse n'étant pas incompatible car pouvant se développer aux dépends des gaines
nerveuses.
une taille > 5 cm est également très évocatrice (non précisée ici)
Q2)
La chirurgie peut, à l'extrême, être radicale = amputation (rare). Idéalement il ne faut pas voir
la tumeur pendant le geste le curage ganglionnaire est le plus souvent non pratiqué car il
;
Q4)
Des adénopathies médiastinales sont possibles mais rares, la métastase se comportant alors
comme un primitif...
Q5)
Une fibroscopie bronchique est généralement pratiquée (souvent négative car il s'agit de
lésions périphériques), une ponction-biopsie sous scanner peut être demandée ou sinon la
Q6)
a) pointsbonus à ceux qui diront que la décision finale de proposer la chirurgie thoracique au
patient doit résulter d'une réunion trans-disciplinaire incluant un cancérologue, un
pneumologue et un chirurgien thoracique au minimum...
b) les cancers qui représentent les meilleures indications de résections de métastases
pulmonaires sont les cancers du rein, colo-rectaux, thyroïdiens et les sarcomes (surtout ceux
des tissus mous)
Q7)
Celle-ci n'est pas une contre-indication à une reprise chirurgicale à visée de nouveau curative
bien sûr, car des survies prolongées ont été décrites après opérations itératives dans ces
190
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vetnazobres-Grego
DOSSIER 45
Un homme de 72 ans consulte aux urgences pour une douleur de la charnière dorso-
Iombaire d'apparition brutale, suite à un faux mouvement au golf la veille. Il n'a
pas d'antécédent particulier hormis une hypertension artérielle traitée, équilibrée
par LOXEN® depuis 11 ans et une fracture bi-malléolaire de la cheville droite,
opérée en 1992.
Alors que le patient est hospitalisé pour la réalisation du bilan, il se plaint d'une
douleur lombaire croissante insomniante avec un EVA à 8.
I
T3aN0Ml.
191
DOSSIER METASTASE OSSEUSE
Diagnostic :
• Argument de fréquence ( 1
)
• Caractère ostéo-condensant ( 1 )
2°) Quels autres diagnostics pouvez-vous évoquez devant ce type d'image ? (10)
Bilan clinique :
Interrogatoire
• Recherche de facteurs de risque de néoplasie : tabagisme, consommation d'alcool
• Antécédents familiaux de néoplasie
• Altération de l'état général ( 1 )
192
NDC - CANCEROLOGIE - Ed VernazobresGrego
Examen clinique :
• Aires ganglionnaires ( 1 )
Bilan paraclinique :
• Dosage des PSA (5) et autres marqueurs (sensibilité et spécificité trop faible mais
souvent fait en pratique)
• Scintigraphie osseuse au technétium 99 (3) pour faire le bilan de l'ensemble des
lésions
• En l'absence demandera rapidement une tomodensitométrie
d'orientation rapide, on
thoraco-abdomino-pelvienne avec et sans injection de produit de contraste (3)
Alors que le patient est hospitalisé pour la réalisation du bilan, il se plaint d'une
douleur lombaire croissante insomniante avec un EVA à 8.
sédation de la douleur
Surveillance de l'efficacité et de la tolérance du traitement.
193
5°) Quel traitement spécifique instituez-vous ? (13)
ou
-castration chirurgicale :
Non spécifiques :
• gynécomastie, ( 1 )
• diminution de la libido, ( 1 )
Spécifiques :
7°) Quelle est la durée moyenne avant échappement sous hormonothérapie ? (5)
24 mois (5)
8°) 3 ans plus tard, lors des consultations de suivie vous constatez une progression
tumorale, que pouvez-vous lui proposer ? (10)
Surveillance
194
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q5)
Contre-indication des agonistes LR-RH : absentes
Contre-indication des anti-androgènes non stéroidiens : insuffisance hépatique sévère
Contre-indication des anti-androgènes stéroidiens : antécédent personnel ou familiaux de
maladie thrombo-embolique, dépression, troubles de la fonction hépatique, tuberculose, hors
du cas présent grossesse et allaitement
Q7)
Après un certain délai, l'échappement à l'hormonothérapie est constant.
Q8)
En seconde ligne, on propose le plus souvent une nouvelle hormonothérapie.
La chimiothérapie, de plus en plus souvent utilisé pour le cancer de la prostate est le plus
imc
souvent employé à partir de la 3 ligne.
195
196
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
DOSSIER 46
Mr J., 71 ans, se présente à votre consultation pour troubles urinaires d'allure mixte
une hématurie, avec douleur à l'éjaculation.
associés à
La dysurie est de type rétentionnelle avec une faiblesse du jet, un retard au
déclenchement de la miction, persistant malgré l'introduction de XATRAL® par son
médecin traitant.
5°) Quelles sont les 2 modalités thérapeutiques que vous pouvez proposer à Mr J.,
quelles sont leurs complications respectives ?
6°) Qu'est ce qui vous permettra de décider d'une thérapeutique plutôt que d'une autre ?
7°) Quels sont les éléments du dépistage du cancer de la prostate chez un patient
?
197
DOSSIER CANCER DE PROSTATE
1°) Quel est le bilan de sa pathologie pratiquez-vous à ce stade ? (15)
Examen clinique :
Examens paracliniques :
Bilan complémentaire :
198
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grt^
5°) Quelles sont les 2 modalités thérapeutiques que vous pouvez proposer à Mr J., quelles
sont leurs complications respectives ? (31)
Radiothérapie (5)
Curiethérapie ou (2)
Complications :
Chirurgie (5)
Prostatectomie radicale (2)
Avec curage ganglionnaire ilio-obturateur dans un premier (1) et examen
extemporané puis histologiquc définitif des pièces.
Complications de la chirurgie
* Aiguës : infection, hémorragie, complications anesthésiques ( 1 x3)
• Chroniques : incontinence, impuissances, sténose urétrale, anéjaculation ( 1 x4)
6°) Qu'est ce qui vous permettra de décider d'une thérapeutique plutôt que d'une autre ?
(10)
7°) Quels sont les éléments du dépistage du cancer de la prostate chez un patient
asymptomatique ? (10)
199
I
COMMENTAIRES DU DOSSIER
T Tumeur locale
Tla
Tumeur non palpable découverte histologique fortuite <5 % tissu analysé ou
réséqué
Tlb
Tumeur non palpable découverte histologique fortuite > 5 % tissu analysé ou
réséqué
T2a Tumeur limitée à la moitié d'un lobe
T2b Tumeur atteignant plus de la moitié d'un lobe
T2c Tumeur envahissant les 2 lobes
T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral
T3b Envahissement extracapsulaire bilatéral
T3c Envahissement d'une ou deux vésicules séminales
Tumeur fixée ou envahissement des organes voisins autres que les vésicules
T4
séminales
N
NI 1 ganglion < 2 cm
N2 1 ganglion 2-5 cm ou plusieurs ganglions < 5 cm
N3 1 ganglion > 5 cm
M Métastases
M la ganglions non régionaux
Mlb métastases osseuses
Mlc autres métastases
200
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-l
DOSSIER 47
1°) Comment appelez-vous en termes médicaux les 2 derniers symptômes dont se plaint
Mr C. ? A quel type de symptomatologie correspondent-ils ?
4°) Cet examen ne vous pas d'orientation étiologique précise ; quels examens
complémentaires réalisez-vous ?
5°) Vous retrouvez une lésion bourgeonnante, dure, friable et saignante située à 12 cm
de la marge anale. Quel diagnostic évoquez-vous ? Comment le confirmez-vous ?
7°) Ce bilan est favorable à un traitement curatif, l'extension lymphatique proximale est
positive. Quel traitement proposez-vous donc ?
201
DOSSIER CANCER DU RECTUM
1°) Comment appelez-vous en médicaux les 2 derniers symptômes dont se plaint Mr
C. ? A quel type de ? (10)
2°) Quels sont les grands cadres étiologiques de cette sémiologie ? (10)
Il faut connaître :
Interrogatoire (1)
lux (1) de cancer ou d'adénome colo-
rectaux
Examen clinique :
4°) Cet examen ne vous pas d'orientation étiologique précise ; qi tels examens
complémentaires réalisez-vous ? ( 10)
202
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
5°) Vous retrouvez une lésion bourgeonnante, dure, friable et saignante située à 12 cm de
la marge anale. Quel diagnostic évoquez-vous ? Comment le confirmez-vous ? (10)
Bilan d'extension :
-Ioco-régional :
bilan pré-thérapeutique :
7°) Ce bilan est favorable àun traitement curatif, l'extension lymphatique proximale est
positive. Quel traitement proposez-vous donc ? (15)
Surveillance (1)
203
9°) Quelles sont les principales complications du traitement ? (15)
De la radiothérapie :
De la chirurgie :
-aiguës :
De la chimiothérapie :
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q2)
Un syndrome rectal doit faire évoquer une MST ou un autre problème induit par une
sexualité anale (corps étrangers...)
Q4)
On pouvait citer d'emblée la coloscopie totale, sous anesthésie générale, avec biopsies et
prophylaxie de l'endocardite, mais la coutume veut que l'on commence souvent par une
rectoscopie (examen rapide, facile, pas d'AG...) et la question suivante vous suggère de
commencer par la rectoscopie.
Q5)
On peut mettre adénocarcinome rectal évidemment, ça fait toujours plaisir au correcteur
Q8)
Les autres sont moins importants :
• cliniques : révélation par une occlusion ou une perforation, qui sont très rares pour le
rectum par rapport au colon
• biologiques : ACE pré-opératoire élevé
• histologique : tumeur indifférenciée
204
NDC - CANCEROLOGIE Et Vernazobres-Grego
DOSSIER 48
Mme 49 ans, vous est adressée par son médecin traitant. Dans ses antécédents,
R.,
on retrouve un asthme dans l'enfance, une allergie à la pénicilline, une
salpingectomie unilatérale pour grossesse extra-utérine et un stripping de varices
bilatéral.
Elle présente en fait depuis plusieurs annéesun lobe gauche de la thyroïde qui est
multi-nodulaire son médecin a réalisé les examens suivants :
;
3°) Les explorations réalisée ci-dessus sont plutôt rassurantes, mais la patiente souhaite
être opérée car ces nodules traînent depuis longtemps et qu'elle est maintenant
décidée à s'en débarrasser. Quelle intervention proposez-vous ?
4°) Tout se passe bien, les suites sont simples ; 7 jours après l'opération, alors que la
patiente est déjà sortie, l'anatomopathologiste vous appelle pour vous signaler
l'existence d'un carcinome papillaire de 1 cm qu'elle n'avait pas vu auparavant.
Qu'en pensez-vous ?
205
DOSSIER CANCER DE LA THYROÏDE
1°) a) Que pensez-vous de l'intérêt de la scintigraphie dans ce genre de situation ? Justifiez,
b) Que pensez-vous de l'intérêt du dosage de la calcitonine ? (15)
a) il faut retenir que la scintigraphie a peu d'intérêt (3) dans les nodules thyroïdiens avec une
TSHus normale car elle est trop peu discriminative (2)
b) le dosage de la calcitonine permet de dépister avec une bonne sensibilité (3) et spécificité
(3) le cancer médullaire de la thyroïde (4) devant un nodule thyroïdien.
- à l'aiguille fine
- par un opérateur entraîné ( 1 )
3°) Les explorations réalisée ci-dessus sont plutôt rassurantes, mais la patiente souhaite
être opérée car ces nodules traînent depuis longtemps et qu'elle est maintenant décidée à
s'en débarrasser. Quelle intervention proposez-vous ? (15)
pièce opératoire
• fermeture et surveillance post-opératoire
4°) Tout se passe bien, les suites sont simples ; 7 jours après l'opération, alors que la
patiente est déjà sortie, l'anatomopathologiste vous appelle pour vous signaler l'existence
d'un carcinome papillaire de 1 cm qu'elle n'avait pas vu auparavant.
Qu'en pensez-vous ? (20)
dans cette situation, l'anatomopathologiste n'a probablement pas examiné les nodules en
extemporané...
206
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres*
Radiothérapie (5) intra-veineuse à l'iode 131, six semaines après la chirurgie s'il existe des
facteurs de mauvais pronostic.
Traitement hormonal substitutif et freinateur (5) systématique
Hypocalcémie (5)
Par hypo-parathyroïdie (5) post-opératoire
207
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
En fait on sait que dans ces cas-là elle va retrouver des nodules dits froids, dont la classique
réputation péjorative est injustifiée puisque environ 10% d'entre eux seulement sont
néoplasiques ; hors parmi l'ensemble des nodules thyroïdiens, entre 5 et 10 % sont malins ;
Celui-ci ne fait pas l'objet d'un consensus mais il faut savoir que pas mal d'endocrinologues le
Q2)
3 résultats possibles de la cytologie :
Q4)
les erreurs avec un carcinome vésiculaire, plus rare et dont l'architecture est très proche du
tissu thyroïdien normal ou adénomateux, sont bien plus compréhensibles ; on vous rappelle
même que le cancer vésiculaire est également dénommé cancer folliculaire
Q6)
Le plus souvent transitoire (mais à surveiller!)
208
NDC - CANCEROLOGIE - Ed VernazobresGrego
DOSSIER 49
r
1°) Quel est le T examen à réaliser dans ces conditions ?
2°) Vous retrouvez une petite lésion fundique légèrement bourgeonnante, quelles
ainsi
sont les différentes tumeurs de l'estomac que vous connaissez ?
3°) Cette lésion répond, après analyse par votre collègue, à un lymphome ; quels autres
renseignements lui demandez-vous ?
209
DOSSIER LYMPHOME DIGESTIF
1°) Quel est le l" examen à réaliser dans ces conditions ? (15)
2°) vous retrouvez ainsi une petite lésion fundique légèrement bourgeonnante, quelles sont
les différentes tumeurs de l'estomac que vous connaissez ? (20)
-adénocarcinomes (2)
-linites (2)
-tumeur neuro-endocrines (2)
-lymphomes (2)
-métastases (2)
3°) Cette lésion répond, après analyse par votre collègue, à un lymphome ; quels autres
renseignements lui demandez-vous ? (15)
210
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
Le type histologique (5) : phénotype B de meilleur pronostic, bas grade ou haut grade de
malignité
L'extension de la maladie = stade (5)
L'âge : jeune = meilleur pronostic-
La réponse au traitement d'induction (5) +++++
6°) Quels sont les différents traitements dont vous disposez ? (15)
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q3)
Hélicobacter pylori est un facteur étiologique essentiel des lymphomes gastriques, surtout les
Q5)
La réponse au traitement est un des éléments clé du pronostic.
Q6)
Les indications sont très complexes, mal connues et certainement pas de votre ressort
211
212
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
DOSSIER 50
Mme D. 47 ans, vous est adressée par son médecin traitant elle a fait une crise de ;
lésions hépatiques ont été remarquées, une dans le foie droit, une dans le foie
renforcement postérieur ;
213
DOSSIER TUMEUR HEPATIQUE
1°) Quelles sont les tumeurs hépatiques bénignes que vous connaissez ? (10)
2°) Quelles sont les tumeurs malignes du foie que vous connaissez ? (14)
Primitives (1) :
-le carcinome hépato-cellulaire (3) (de loin la plus fréquente, >9/10 fois sur foie
cirrhotique)
-le carcinome fibro-lamellaire (2)
-l'hépatoblastome (2)
-lecholangio-carcinome intra-hépatique (2)
Secondaires (1) :
-métastases (3) évidemment, les cancers digestifs sont particulièrement en cause (colo-
rectal++) mais tous les cancers peuvent être impliqués
3°) La lésion du foie gauche est arrondie et mesure 2 cm ; elle est anéchogène, avec un
renforcement postérieur ;
b) aucun examen (3) n'est nécessaire pour confirr ner le diagnostic, l'échographie étitnt le
meilleur examen pour les kystes biliaires
4°) La lésion du foie droit mesure 3 cm ; elle est hétérogène, avec des zones hypo- et des
zones hyperéchogènes ; sa vascularisation au doppler est assez importante .. .quel examen
demandez-vous pour faire avancer le diagnostic ? ( 10)
en l'absence de contre-indications
214
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
5°) Cet examenen faveur d'un adénome hépatique, sans toutefois pouvoir l'affirmer.
est
a) quelle question devez-vous poser à Mme D. ?
b) quelles sont les principales complications de cette lésion ?
c) quelle exploration diagnostique demandez-vous ? (25)
7°) On diagnostique finalement un carcinome fibro-lamellaire ; le reste du foie est sain par
ailleurs...
a) Quelle lésion élémentaire radiologique est caractéristique de cette tumeur ?
b) Quel traitement proposez-vous si la tumeur est isolée ? (20)
215
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
il existe bien d'autres lésions mais qui sont beaucoup trop rares pour qu'il soit intéressant de
vous en parler et le kyste biliaire n'est pas une tumeur hépatique !
Q3)
Le kyste biliaire est également une lésion très fréquente (= 5% de la population)
Q4)
Angio-scanner hépatique = la moitié des points seulement ; désolé mais aujourd'hui, l'IRM est
bien plus performante et doit théoriquement être demandée en 2 e intention après
l'échographie...
Q6)
On craint évidemment une complication hémorragique, type hématome intra-hépatique, sous-
capsulaire voire hémo-péritoine débutant
T Tumeur
:
T2 tumeur < 2 cm avec infiltration vasculaire, plusieurs tumeurs < 2 cm, sans
:
T3 : une tumeur > 2 cm avec infiltration vasculaire, plusieurs tumeurs dans un lobe
avec infiltration vasculaire, multiples lésions > 2 cm dans un seul lobe
T4 : multiples tumeurs dans plus d'un lobe, infiltration de la veine porte ou de la veine
hépatique, infiltration d'un organe adjacent (autre que la vésicule), perforation du
péritoine viscéral
|
N : Ganglions
NO : pas d'atteinte ganglionnaire
NI : ganglions locaux envahis
M : Métastases
MO : pas de métastases
M 1 : métastases à distance
216
NDC - CANCEROLOGIE EA VernazobresGrego
218
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
DOSSIER 1
Vous recevez ce jour Mme A., 51 ans, d'origine algérienne. Elle ne parle pas très
bien français mais vous fait comprendre qu'elle ne se sent pas bien depuis quelque
temps ; elle est fatiguée, a perdu de son appétit, et pourtant son ventre a grossi, ce
qui la gêne beaucoup et lui fait même parfois un peu mal.
Vous l'examinez sans tarder et vous constatez effectivement une augmentation de
volume de l'abdomen il existe une matité déclive aux changements de position
; ;
er
1°) Quel diagnostic principal posez vous facilement ? Quel est le 1 geste à effectuer ?
3°) Le liquide principal prélevé retrouve un taux de protides à 38 g/L ; le reste du bilan
f
4°) L'ensemble du bilan maximal réalisé est négatif ; il reste une ultime solution pour
obtenir un diagnostic, quelle est-elle ?
6°) Malheureusement un de vos collègues vous appelle pour vous signaler qu'il s'agit de
la plusgrave des 2 maladies ;
quelles sont les principales pathologies de départ à
évoquer ?
7°) Vous découvrez finalement que la maladie d'origine est colique ; un traitement
curatif est envisagé devant le jeune âge de la patiente et l'absence d'autre atteinte le
contre-indiquant ;
quel est-il ?
8°) Ce traitement est mis en œuvre et est bien toléré ; 18 mois plus tard, la patiente
consulte aux urgences de votre hôpital avec un tableau d'occlusion ;
diagnostic(s) évoquez-vous ?
219
.
DOSSIER
er
1°) Quel diagnostic principal posez vous facilement ?quel est le 1 geste à effectuer ? (15)
externe d'une ligne virtuelle unissant l'épine iliaque antéro-supérieure gauche et l'ombilic)
• biochimie (1) du liquide pour dosage des protides
: et de l'albumine+/-amylase.
triglycérides, cholestérol, LDH...
• bactériologie (1) : examen direct par coloration de Gram, mise en culture sur milieux
standard et surtout mise en culture sur flacons d'hémoculture (= asciculture), +/-
examen par coloration de Ziehl (ou auramine) et mise en culture sur Loweinstein. .
Bilan biologique (1) "de débrouillage", qui peut à lui seul vous orienter très fortement vers
une étiologie particulière :
3°) Le liquide principal prélevé retrouve un taux de protides à 38 gIL ; le reste du bilan est
sans particularité. Quels sont les diagnostics que vous évoquez ? (17)
220
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
4°) L 'ensemble du bilan maximal réalisé est négatif ; il reste une ultime solution pour
Laparoscopie (4)
Possible conversion (1) en laparotomie, dont la patiente doit être prévenue (1)
Envoi en anatomopathologie (3) de tout prélèvement
Quels sont maintenant les 2 diagnostics entre lesquels vous devez trancher ? (10)
6°) Malheureusement un de vos collègues vous appelle tantôt pour vous signaler qu'il s'agit
de la plus grave des 2 maladies ; quelles sont les principales pathologies de départ à
évoquer ? (10)
7°) Vous découvrez finalement que la maladie d'origine est colique ; un traitement curatif
est envisagé devant le jeune âge de la patiente et l'absence d'autre atteinte le contre-
indiquant ; quel est-il ? ( 10)
221
8°)Ce traitement est mis en œuvre et est bien toléré ; 18 mois plus tard, la patiente consulte
aux urgences de votre hôpital avec un tableau d'occlusion ; quel (s) diagnostic (s) évoquez-
vous ? i
Et pour les malades mentaux, vous n'avez qu'à évoquer une neuropathie végétative aux sels de
platine avec atteinte digestive...
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Q2)
On vous a volontairement mis un bilan exhaustif histoire de vous faire un petit rappel de
cours; ce qu'il faut absolument mettre est l'échographie abdominale, le bilan hépatique, l'IDR
et faut-il le rappeler la ponction ; le reste ne sera probablement pas coté sauf orientation
franche donnée par l'énoncé.
Q3)
Les autres étiologies sont franchement plus rares ; on pourrait évoquer une maladie
périodique, une hypothyroïdie profonde ...
Q6)
Seules les tumeurs épithéliales, qui sont de même origine embryologique que le péritoine, ont
un fort tropisme pour l'épithélium
Q7)
CHIP Hyper spécialisés
: et en cours de protocole, pas encore validé
Souvent on réalise une chimiothérapie systémique avant la CHIP, du fait des délais très longs.
222
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
DOSSIER 2
Mme J., 68 ans est porteuse chronique du virus C ; elle l'a contracté suite à une
transfusion après une extraction dentaire hémorragique il y a une vingtaine
d'années ; sa maladie a été diagnostiquée il y a 3 ans lors d'un bilan d'asthénie, au
stade de cirrhose son score de Child-Pugh est A-5 Mme J. est parfaitement suivie
; ;
1°) Quels sont les examens complémentaires minimaux que doit comprendre toute
surveillance de cirrhose ?
2°) Le dernier bilan a retrouvé un nodule de 2, 5 cm du segment VII, qui n'existait pas
auparavant. Quel est le 1* diagnostic à évoquer dans ce contexte ?
4°) Quels sont les critères à réunir pour retenir le diagnostic sans histologie ?
223
DOSSIER
1°) Quels sont les examens complémentaires minimaux que doit comprendre toute
surveillance de cirrhose ? (15)
• a fœto-protéine (3) + échographie abdominale (3) tous les 6 mois (avec le même
radiologue si possible)
Dépistage du syndrome hépato-rénal (2) :
2°) Le dernier bilan a retrouvé un nodule de 2, 5 cm du segment VII, qui n'existait pas
er
auparavant. Quel est le I diagnostic à évoquer dans ce contexte ? (10)
4°) Quels sont les critères à réunir pour retenir le diagnostic sans histologie ? (20)
224
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
• alcoolisation (2)
• radiofréquence (3)
Traitement intra-artériel :
• chimio-embolisation (2)
225
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
L'ascite et l'encéphalopathie hépatique, qui sont les 2 autres complications majeures de la
cirrhose, se recherchent cliniquement.
Q3)
Le virus B l'hémochromatose héréditaire peuvent très rarement induire un CHC chez des
et
malades qui ne sont pas au stade de cirrhose. Par ailleurs, savoir que les cirrhoses biliaires, les
maladies de Wilson, les déficits en a-1 anti-trypsine et les cirrhoses auto-immunes dégénèrent
rarement en CHC.
.
1 point 2 points
TP > 50 % 40-50 % < 40%
Albumine (g/L) >35 35-28 <28
Bilirubine (mol/L) <35 35-50 >50
Ascite Absente Modérée Importante
Encéphalopathie Absente Confusion Coma
Q7)
La radiofréquence est un traitement à connaître car de plus en plus pratiquée.
226
NDC - CANCEROLOGIE - Ed VernazobresGrego
DOSSIER 3
Une femme de 43 ans vous est adressée pour une tumeur de l'utérus diagnostiquée
devant l'apparition d'une masse pelvienne.
2°) Quel est l'examen le plus performant pour explorer un sarcome ? Que recherche-t-
il ?
3°) Quel est le site métastatique préférentiel des sarcomes ? Dans quel pourcentage ?
6°) Quel est le type histologique le plus fréquemment retrouvé dans la localisation
présenté par cette patiente ?
227
DOSSIER
1°) De quel type de tissus sont issus les sarcomes ? (10)
2°) Quel est l'examen le plus performant pour explorer un sarcome ? Que recherche-t-il ?
(15)
IRM (10)
permet de visualiser les rapports de la tumeur avec les structures de voisinage (5)
3°) Quel est le site métastatique préférentiel des sarcomes ? Dans quel pourcentage ? (15)
4°) Lors de la biopsie de cette tumeur, quelle précaution faut-il prendre ? (5)
Le trajet de la biopsie doit se faire en fonction de la voie d'abord que l'on pourra utiliser
pour l'exérèse tumorale (5)
Parmi :
• Fibrosarcome,
• Rhabdomyosarcome,
• Hystiocytome fibreux malin,
• Liposarcome,
• Hémangiosarcome,
• Lymphangiosarcome,
• Synovialosarcome,
• Sarcome de Kaposi,
• Neurosarcome
(2x5 réponses)
Leiomyosarcome (11)
228
NDC - CANCEROLOGIE Ed VernazobresGrego
Adriamycine (10)
Anthracycline ou inhibiteur de la topoisomérase II intercalant (5)
8°) Pouvez-vous accéder à sa requête ? Que lui expliquez-vous ? Détaillez votre réponse.
(19)
Oui, (6)
Il faut qu'elle envoie une lettre recommandée avec accusé de réception (6)
au directeur de l'hôpital (1)
en spécifiant le motif de la demande. (1)
le lieu de la consultation du dossier hôpital ou domicile
seule ou accompagnée.
Elle devra payer les photocopies
Elle doit avoir une réponse dans un délai de 8 jours (2)
229
230
NDC - CANCEROLOGIE EU VernazobresGrego
DOSSIER 4
Mme 52 ans, vient consulter dans votre cabinet de médecine générale pour un
s.,
renouvellement de pilule, alors que vous l'examinez, vous notez sur son bras gauche
une lésion noire. Lorsque vous l'interrogez, elle vous explique qu'elle ne sait pas
quand est apparue cette lésion mais qu'elle avait déjà noté sa présence il y a 2 mois.
1°) Quels sont les critères en faveur de la malignité devant cette lésion de la peau que
vous constatez et ceux que vous recherchez ?
2°) Quels sont les différents types de mélanomes ?
3°) Quelles classifications histologiques connaissez-vous ? Que mesurent-elles ? Quelle
Pourquoi ?
est la plus utilisée ?
4°) Quels sont les facteurs de risques des mélanomes ?
5°) Quel est le mode d'extension des mélanomes ?
6°) Quel est le pays où la prévalence du mélanome est la plus importante au monde ?
Pourquoi ?
7°) Quelle est Pépidcniiologie du mélanome, incidence et mortalité ?
8°) Quels sont les diagnostics différentiels envisageables devant un mélanome ?
9°) Quels sont les différents types d'essais thérapeutiques ? Quelle est le but de chaque
phase ?
10°) Selon la loi Huriet-Sérusclat votée en 1988, quelle instance doit examiner tout projet
de recherche clinique ? Quelle est sa fonction ? Quels documents examine-t-elle ?
DOSSIER
1 °) Quels sont les critères en faveur de la malignité devant cette lésion de la peau que vous
constatez et ceux que vous recherchez ? (15)
La tumeur présente :
On recherche :
Personnels :
• Naevi congénitaux ( 1 )
• Puvathérapie
• Antécédent de mélanome, ( 1)
• Traitement immunosuppresseur
Familiaux :
• Xeroderma Pigmentosum
• Antécédent de mélanome ( ) 1
232
NDC - CANCEROLOGIE - EA Vernazobres-Grego
6°)Quel est le pays où la pré valence du mélanome est la plus importante au monde ?
Pourquoi ? (4)
Australie (2)
En France :
8°) Quels sont les diagnostics différentiels envisageables devant un mélanome ? (8)
• Angiome thrombosé ( 1)
233
9°)Quels sont les différents types d'essais thérapeutiques ? Quelle est le but de chaque
phase 7(16)
Phase I :
• Randomisée (2)
• Nouveau protocole comparé à la référence (2)
• Souvent multicentrique
• Obtention de l'autorisation de mise sur le marché d'un nouveau médicament (1)
Phase IV :
• population large
• Recherche d'effets secondaires rares, (2)
• Permet de développer de nouvelles indications (2)
10°) Selon la loi Huriet-Sérusclat votée en 1988, quelle instance doit examiner tout projet
de recherche clinique ? Quelle est sa fonction ? Quels documents examine-t-elle ? ( 12)
S'assure que la conduite de l'essai est bien conforme aux règles de bonne pratique et de
l'éthique (3)
Documents :
• Le protocole ) ( 1
• Le formulaire de consentement ( 1
)
• Résumé de la recherche ( 1 )
234
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
Le fameux ABCDE
Q2)
Donc 2 types de distribution en fonction de la topographie et de la présentation.
Ces différents types peuvent se succéder dans le temps.
Ainsi un mélanome d'extension initialement superficiel peut devenir nodulaire.
Q10)
Le CCPPRB examine le caractère éthique et l'acceptabilité d'un essai, mais jamais son intérêt
scientifique.
235
236
NDC - CANCEROLOGIE - Ed VernazobresGrego
DOSSIER 5
réalisée, montrant que celui-ci était compliqué d'œsophagite le patient avait alors
;
été traité par un médicament dont il ne se souvient plus du nom, sans fibroscopie de
contrôle apparemment ; il gardait depuis quelques douleurs résiduelles
fluctuantes...
2°) L'association à une diarrhée chronique doit vous faire évoquer un diagnostic en
particulier ; lequel ?
3°) Quel (s) examen (s) réalisez-vous pour faire avancer le diagnostic dans ce sens ?
4°) Cet (ces) examen (s) est (sont) positif (s) ; comment obtenez-vous un diagnostic de
certitude ?
5°) Votre diagnostic est confirmé ; quels sont les examens dont vous disposez pour
mettre en évidence la lésion responsable ?
6°) Quels sont les mécanismes de la diarrhée dans cette pathologie ? Expliquez
brièvement.
7°) Vous réalisez toutes les explorations possibles pour rechercher la lésion qui se situe
finalement dans le duodénum ; celle-ci s'avère maligne et est isolée. Quelle
recherche "plus large" faut-il aussi effectuer ?
237
DOSSIER
1°) Quelles sont les étiologies d'ulcère gastro-duodénal HP négatifs ? (10)
• Aspirine (2)
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (2)
• Stress (2) = ulcère de réanimation
•
Maladie de Crohn (2)
• Syndrome de Zollinger-EHison (2)
• Causes rares
2°) L'association à une diarrhée chronique doit vous faire évoquer un diagnostic en
particulier ; lequel ? ( 10)
3°) Quel (s) examen (s) réalisez-vous pour faire avancer le diagnostic dans ce sens ? (10)
Mesure du débit acide basai gastrique (5) doit être > 10 voire 15 Meq / heure
:
4°) Cet (ces) examen (s) est (sont) positif (s) ; comment obtenez-vous un diagnostic de
certitude ? (5)
Test à la sécrétine (5) (2 UI (kg) : absence de diminution voire élévation paradoxale du débit
acide basai et de la gastrinémie.
5°) Votre diagnostic est confirmé ; quels sont les examens dont vous disposez pour mettre
en évidence la lésion responsable ? (20)
somatostatine)
238
.
6°) Quels sont les mécanismes de la diarrhée dans cette pathologie ? Expliquez brièvement.
(15)
Volumogénique (10) ( = inondation de l'intestin par des sécrétions digestives plus haut situées
7°) Vous réalisez toutes les explorations possibles pour rechercher la lésion qui se situe
finalement dans le duodénum ; celle-ci s'avère maligne et est isolée. Quelle recherche "plus
large " faut-il aussi effectuer ? (10)
DOUBLE!!
Traitement anti-sécrétoire (10) = inhibiteurs de la pompe à protons à très forte doses (au
moins 60 mg /jour de Mopral*)
Traitement anti-tumoral (5) = chirurgie (5) (car pas de métastases et pas de notion de NEM)
239
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
Moyen mnémotechnique = ZARMA : Zollinger, aspirine, rares et réa, MICI (Crohn), AINS.
Q2)
L'œsophagite est un argument supplémentaire cela ne doit pas vous échapper!
Q3)
Le gastrinome est un syndrome d'hypersécrétion acide gastrique (il s'agit d'un syndrome
humoral)
Q5)
Points bonus à ceux qui citeront l'exploration per-opératoire avec échographie et trans-
illumination.
On rappelle que la tumeur responsable a pour localisation préférentielle le pancréas et le
duodénum, ou plus rarement un ganglion intra-abdominal ; les localisations multiples ne sont
pas rares. Enfin celle-ci est parfois non retrouvée.
Q7)
On vous souffle ici qu'il fallait refaire une fibroscopie ; lisez toutes les questions...
Par ailleurs il ne faut pas se méprendre sur le sens de cette question, on n'attendait pas de vous
que vous recherchiez des métastases vous pouviez le deviner facilement car on vous disait
;
que l'on avait effectué toutes les explorations possibles (ce qui comprend donc la
scintigraphie. qui, rappelons-le dépiste les métastases) et que la lésion était isolée (ce qui
signifie qu'elle est unique et non métastatique)
Q8)
On rappelle que la chirurgie est le seul traitement curatif possible des tumeurs neuro-
endocrines au stade loco-régional mucosectomie est parfois proposée dans les
; la
240
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
DOSSIER 6
Mr 38 ans, se présente aux urgences de votre hôpital. Il s'agit d'un patient dont
F.,
la séropositivité est connue depuis 4 ans. Le patient est dans le déni complet de sa
explique qu'il ne sait plus exactement à quand remonte le début des troubles car il
est "un peu perdu" ces derniers temps ; cette nuit, alors qu'il se levait pour aller
uriner, il est tombé du lit car sa jambe droite était paralysée ; il a un peu récupéré
depuis mais est très inquiet, ce qui l'amène à consulter.
1°) a) Quelle est la séquelle la plus fréquente et la plus invalidante du zona ? (hors VIH)
b) Quel en est le traitement ?
5°) Ces examens sont en faveur du diagnostic le plus probable. Quel est votre
traitement?
7°) Votre hypothèse est confirmée ; quel bilan complémentaire faut-il réaliser ?
9°) Quelles sont les autres lésions néoplasiques rencontrées au cours de l'infection par le
VIH ?
241
DOSSIER
1°) a) Quelle est la séquelle la plus fréquente et la plus invalidante du zona ? (hors VIH)
b) Quel en est le traitement ? (9)
b) il s'agit d'une douleur de type neurologique, les antalgiques classiques sont donc le plus
souvent inefficaces ; il faut donc recourir :
• aux anti-comititaux (1), surtout actifs sur les douleurs en décharge = carbamazépine
par exemple...
• aux antidépresseurs (1), surtout actifs sur le fond douloureux = tricycliques+++
• aux neuroleptiques (1) parfois = le neurontin® a eu l'AMM récemment dans cette
indication
• aux benzodiazépines (1) = le Rivotril® est souvent prescrit
Il s'agit simplement d'une dermatose dont la prévalence est nettement supérieure (5) chez les
sujets séropositifs pour le VIH = rien (5) de particulier.
3°) Quels sont les diagnostics à évoquer devant un tel tableau ? (10)
même.
• une leuco-encéphalite multifocale progressive
• tuberculose (2) cérébrale ou autre infection à mycobactéries atypiques
• neuro-syphilis...
En urgence (1)
Imagerie cérébrale (1) :
• scanner cérébral (2) sans et avec injection intra-veineuse de produit de contraste iodé
• ou mieux = IRM cérébrale (2) Tl T2 et Tl avec injection de gadolinium,
Par ailleurs, chez tout patient VIH qui a de la fièvre, il faut réaliser un bilan stéréotypé, qui
comprend :
242
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
5°) Ces examens sont en faveur du diagnostic le plus probable. Quel est votre traitement ? (10)
tK
b) \ hypothèse = le lymphome (3) cérébral
7°) Votre hypothèse est confirmée ; quel bilan complémentaire faut-il réaliser ? (10)
Il faut réaliser un bilan complet de type lymphome pour affirmer le caractère primitif de la
lésion!
Donc scanner thoraco-abdomino-pelvien, (32-microglobuline, LDH...
: (10)
lymphome B (2)
immunoblastique (2)
très agressif (2)
EBV-induit (2)
patient très sévèrement immunodéprimé (CD4<100) (2)
9°) Quelles sont les autres lésions néoplasiques rencontrées au cours de l'infection par le
VIH ?(10)
243
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
Mais il ne faut surtout pas oublier le traitement préventif= > traitement anti-viral (Zélitrex®)
î
précoce des zonas (l'indication est surtout validée chez le sujet immunocompétent) qui
diminue l'incidence et l'intensité des douleurs post-zostériennes.
Q3)
Symptômes d'hypertension intra-crânienne + signe focal = évoquer un processus expansif
++++ (ça, c'est valable chez tout le monde) ;
par ailleurs vu le contexte, il est évident qu'il faut aussi évoquer une infection opportuniste du
système nerveux central.
Toxoplasmosé cérébrale : dont la forme de loin la plus fréquente est l'encéphalite collectée,
er
unique ou multiple... c'est le
c'est-à-dire l'abcès, diagnostic à évoquer devant des signes
1
Q5)
Les corticoïdes peuvent être actifs sur l'oedème cérébral mais également faire régresser voire
disparaître un lymphome cérébral, faisant ainsi croire à tort à une efficacité du traitement anti-
toxoplasmose... Il faut donc essayer de les éviter.
Q6)
Si le patient s'aggrave sous traitement il faut savoir également évoquer une hémorragie intra-
244
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
DOSSIER 7
Mr H., 64 ans, consulte pour une hématurie isolée avec émission de caillots lors de la
miction
L'examen clinique est normal par ailleurs.
6°) II s'agit d'une tumeur urothéliale sessile de la vessie T2bNlM0, que signifie ce stade ?
Vous réaliser un traitement curatif, une cystoprostatectomie totale avec une néo-
vessie type Bricker (urétérostomie cutanée trans-iléale).
6 mois plus tard, vous êtes appelés par l'interne du service de réanimation du CHR.
Votre patient est hospitalisé pour insuffisance rénale aiguë et syndrome
hémorragique.
Il présente une récidive tumorale pelvienne avec envahissement du sigmoïde et du
7°) Quelles sont les étiologies de l'insuffisance rénale aiguë que vous suspectez ?
245
1°) Quelles étiologies évoquez-vous ? (15)
• Traumatisme
• Infection urinaire, (2)
• Bilharziose, tuberculose
3°) Quelle caractéristique de l'hématurie vous orienterait vers un cancer de la vessie ? (10)
Tabagisme (10)
Produits industriels : aniline (colorant), hydrocarbures, ... (3)
Bilharziose urinaire ( 1 )
Toxique : cyclophosphamide ( 1
)
246
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
Vous réaliser un traitement curatif, une cystoprostatectomie totale avec une néo-vessie
type Bricker (urétérostomie cutanée trans-iléale).
6 mois plus tard, vous êtes appelés par l'interne du service de réanimation du CHR.
Votre patient est hospitalisé pour insuffisance rénale aiguë et syndrome hémorragique.
Il présente une récidive tumorale pelvienne avec envahissement du sigmoïde et du
Bricker à l'origine d'une rectorragie, d'une urétrorragie et d'une hématurie par le
Bricker.
Le facteur déclenchant des hémorragies est la prise d'un anti-inflammatoire non
7°) Quelles sont les étiologies de l'insuffisance rénale aiguë que vous suspectez ? (15)
247
COMMENTAIRES DU DOSSIER
Le cancer de la vessie n'est pas au programme en temps que tel. mais il rentre dans le cadre
de la conduite à tenir devant une hématurie, donc il faut quand même avoir quelques notions
sur la question.
Q5)
On pratique une cystoscopie en première intention compte-tenu de l'âge du patient.
Q6)
La TNM est mise pour information. Le cancer de vessie n'étant pas explicitement au
programme et la classification étant particulièrement compliquée vous pouvez probablement
faire l'économie de son apprentissage.
TUMEURS UROTHELIALES DE VESSIE
Classification TNM-UICC 1997
T Tumeur primitive
o Tx Tumeur primitive ne pouvant être classée
248
NDC - CANCEROLOGIE Ed Vernazobres-Grego
DOSSIER 8
T = 37,1°C
Abdomen souple et non douloureux, auscultation cardio-pulmonaire normale, aires
ganglionnaires libres, le reste de l'examen ne révèle rien par ailleurs.
NFS-plaquettes faite en ville = normale
3°) Cet examen est finalement réalisé et retrouve une muqueuse du bas œsophage
anormale, orangée, et ce, de façon circonférentielle.
a) quel est le diagnostic macroscopique que vous évoquez d'emblée ?
b) quelle en est la définition ?
c) quel en est le principal risque évolutif à long terme ?
d) quels sont les facteurs favorisants ce risque ?
e) quelle est la séquence menant à l'évolution défavorable ?
4°) Vous prescrivez un traitement IPP pour 2 mois et prévoyez de revoir le patient à ce
terme malheureusement celui-ci ne revient vous voir que 6 ans plus tard, il est
;
alors dysphagique vous réalisez ainsi une nouvelle FOGD qui retrouve une lésion
;
du bas œsophage sténosante, dont les biopsies révèlent qu'il s'agit d'un
adénocarcinome in vasif dépassant la sous-muqueuse...
Aurait-on pu prévenir cette évolution ? expliquez.
249
DOSSIER
1°) Quel élément sémiologique essentiel manque au diagnostic de certitude de reflux
gastro-œsophagien ? (10)
2°) Y a-t-il indication à réaliser une endoscopie haute ici ? justifiez. (14)
Oui (5)
il existe des signes dits"d'alarme (5) "qui doivent motiver la réalisation d'une FOGD :
3°) Cet examen finalement réalisé et retrouve une muqueuse du bas œsophage
est
anormale, orangée, de façon circonférentielle.
et ce,
a) quel est le diagnostic macroscopique que vous évoquez d'emblée ?
b) quelle en est la définition ?
c) quel en est le principal risque évolutif à long terme ?
d) quels sont les facteurs favorisants ce risque ?
e) quelle est la séquence menant à l'évolution défavorable ? (17)
4°) Vous prescrivez un traitement IPP pour 2 mois et prévoyez de revoir le patient à ce
terme ; malheureusement celui-ci ne revient vous voir que 6 ans plus tard, il est alors
dysphagique ; vous réalisez ainsi une nouvelle FOGD qui retrouve une lésion du bas
œsophage sténosante, dont les biopsies révèlent qu'il s'agit d'un adénocarcinome invasif
dépassant la sous-muqueuse...
Aurait-on pu prévenir cette évolution ? expliquez. (9)
OUI (5)
La présence d'un EBO impose une surveillance (2) et éventuellement un traitement
d'entretien (2) réguliers !
Extension loco-régionale :
-écho-endoscopie (5)
-scanner cervico-thoracique (3) sans et avec injection de produit de contraste
Extension à distance :
irc
tubulisation de l'estomac l
251
b) complications respiratoires (2) (décompensation de BPCO, surinfection broncho-
pulmonaire...)
fistule (1) anastomotique à l'origine d'une médiastinite (1) de pronostic catastrophique
il s'agit de :
pas d'indication ici car il s'agit d'une lésion dépassant la sous-muqueuse (4)
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
cette triade définit le diagnostic clinique de RGO
Q2)
Les autres signes d'alarme sont la dysphagie, l'amaigrissement, l'anémie, l'intensité majeure
des douleurs, le caractère réfractaire des symptômes au traitement IPP ; dans une optique
complètement différente, la fibroscopie est indiquée en cas de signes atypiques à la recherche
d'une œsophagite (= indication diagnostique)
Q5)
L'écho-endoscopie est de loin le meilleur examen pour apprécier l'extension tumorale de paroi
et rechercher des ganglions péri-tumoraux ou péri-ocsophagiens
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
DOSSIER 9
Mlle N., 24 ans, se présente au SAU de votre hôpital pour des douleurs abdominales
aiguës.
Cette patiente n'a pas d'antécédents particuliers. Elle est victime depuis hier soir de
douleurs de la fosse iliaque droite, qui sont survenues assez brutalement, et qui l'ont
quasiment empêché de dormir... elle consulte ainsi ce matin.
1°) Quels sont les éléments que vous allez rechercher en faveur d'une appendicite aiguë ?
2°) Quels sont les diagnostics différentiels que vous pouvez évoquer de principe ?
4°) Ce traitement avec des suites parfaitement simples une semaine plus
est effectué ;
tard vous recevez un coup de fil d'un de vos collègues qui vous signale que cette
5°) Quelle est la principale question qu'il faut poser à votre collègue pour décider ou non
d'un traitement complémentaire ? Expliquez.
7°) Quelles sont, de manière générale, les manifestations cliniques possibles de ces
tumeurs ?
253
DOSSIER
1°) Quels sont les éléments que vous allez rechercher en faveur d'une appendicite aiguë ? (9)
Devant une douleur de la fosse iliaque droite, les principaux éléments qui plaident pour une
appendicite aiguë sont :
2°) Quels sont les diagnostics différentiels que vous pouvez évoquer de principe ? (17)
Pathologie digestive :
3°) Si le diagnostic d'appendicite est retenu, quel traitement préconisez-vous alors ? (14)
-cœlioscopie (2)
-exploration (2) soigneuse de la cavité abdomino-pelvienne et notamment des annexes
-bilan des lésions
-si le diagnostic est confirmé = appendicectomie (2)
-envoi en anatomopathologie (2) de la pièce opératoire
Surveillance (2) post-opératoire et sortie à J-2 dans la majorité des cas.
4°) Ce traitement est effectué avec des suites parfaitement simples ; une semaine plus tard
vous recevez un coup de fil d'un de vos collègues qui vous signale que cette patiente est
porteuse d'une tumeur neuro-endocrine de l'extrémité appendiculaire ; comment a-t-il fait
ce diagnostic ? (15)
*argentaffinité
*argyrophilie
-microscopie électronique : méthodi : de référence = >présence de grani des sécrétoires+++
-immuno-histo-chimie (5) (méthod e la plus couramment utilisée) :
*marqueurs généraux
*marqueurs spécifiques
. .
5°) Quelle est la principale question qu'il faut poser à votre collègue pour décider ou non
d'un traitement complémentaire ? Expliquez (10).
En effet la taille de la lésion est actuellement reconnue par tous comme le principal facteur
pronostique (5) :
6°) Quelles sont les autres principales localisations de ce type de tumeur ? ( 10)
-grêle (2)
-rectum (2)
-colon, estomac, pancréas. .
Localisations extra-digestives :
-broncho-pulmonaires (2)
-thymus (2)
7°) Quelles sont, de manière générale, les manifestations cliniques possibles de ces tumeurs ? (15)
2 grands axes :
-le syndrome carcinoïde (5) (présent uniquement s'il existe des métastases hépatiques pour
les primitifs digestifs, ou dans tous les cas pour les autres localisations primitives...) =
flushes (1), diarrhée (1) motrice, larmoiement, broncho-spasme, arthrites. .
8°) Si vous percevez, à l'examen d'un patient atteint de tumeur neuro-endocrine, un souffle
cardiaque, quel est le diagnostic en rapport ? (10)
255
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
Lorsque ces 3 éléments sont absents, ils ont une valeur prédictive négative voisine de 100% pour le
une température>39°C doit faire évoquer un abcès appcndiculaire ; une défense généralisée voire une
contracture évoquent une péritonite ; une hyperleucocytoso 50OO/mm3 est plus souvent retrouvée
1
Enfin vous verrez souvent la CRP demandée dans les syndromes appendiculaires. sachez qu'elle n'a
pas de supériorité formellement prouvée par rapport à la bonne vieille NFS.
Q2)
Devant une douleur pelvienne aiguë chez la femme, il faut évoquer FIGO fibrome, infection, :
grossesse, ovaire (eh oui, celui-là on en est assez Fier parce qu'il est vraiment facile à retenir)
Q4)
L'argentaffinité est spécifique mais peu sensible, liée à la présence de sérotonine dans la cellule ;
l'argyrophilie est, elle, très sensible, et serait liée à la présence de chromogranines dans la cellule ; Les
3 marqueurs généraux à connaître sont la NSE, la synaptophysine et les chromogranines.
Par ailleurs, sachez que le terme de tumeur carcinoïde tend à être remplacé par celui, plus général, de
tumeur neuro-endocrine on peut encore utilisé la terminologie"carcinoïde"pour désigner
; les tumeurs
neuro-endocrines responsables d'un syndrome carcinoïde (cf. infra)
Enfin il faut vous dire aussi que l'appendice est la localisation la plus fréquente des TNE.
Q5)
Ceci est valable si la lésion siège à la pointe de l'appendice, ce qui est de loin le cas le plus fréquent ; si
la base est envahie, l'appendicectomie ne correspond alors plus à une exérèse complète et il faut
envisager la colectomie droite.
Q6)
Pour les TNE digestives, l'ordre qui vous est donné ici est un ordre de fréquence décroissante
Enfin, on vous signale que le cancer médullaire de la thyroïde est une TNE stricto sensu mais qu'il s'en
Q7)
Ces 2 axes majeurs sont incontournables pour tout dossier de tumeur neuro-endocrine, et ce, à toutes
Q8)
Cette atteinte s'observe dans les cas d'évolution prolongée de la maladie et est de mauvais pronostic
(30% de décès)
NDC - CANCEROLOGIE - EA Vernazobres Grego
DOSSIER 10
Mme I ).. 84 ans vous est adressée à la consultation par son médecin traitant ; dans
ses ATCD, on trouve une HTA contrôlée par aprovel, une hypothyroïdie sous
Lévothyrox®, un stripping de varices, une colopathie fonctionnelle traitée de façon
symptomatique à la demande...
L'histoire de la maladie remonte à il y a 5 mois, par une sensation de blocage des
aliments au niveau de l'épigastre, d'aggravation progressive des douleurs ;
Patiente très asthénique,à l'état général altéré pli cutané persistant abdomen non
; ;
2°) Conduite à tenir pour les jours à venir chez cette patiente ?
5°) Le diagnostic est finalement obtenu de lésion étendue de l'estomac il s'agit d'un ;
de ce genre de maladie ?
6°) Quel type de traitement (sans détailler) envisagez-vous ici ?justifiez brièvement.
257
DOSSIER
1°) Quel élément fondamental de l'examen clinique manque ici ? (10)
Le POIDS (10) !
2°) Conduite à tenir pour les jours à venir chez cette patiente ? (23)
3°) Un examen réalisé retrouve des signes de mycose au niveau de l'œsophage, ainsi
qu'une sténose serrée, infranchissable du cardia, dont la muqueuse est érythémateuse et
saignante ; les biopsies réalisées à ce niveau sont négatives.
a) A quoi attribuez-vous les douleurs thoraciques œsophagiennes ?
b) Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelles en sont les caractéristiques histologiques ? (17)
a) les douleurs thoraciques œsophagiennes peuvent être mises sur le compte de la mycose (5)
b) on évoque une lésion néoplasique du cardia (2), en particulier une linite (2) car :
Il faut absolument refaire une nouvelle fibroscopie (5) (si besoin avec un fibroscope
pédiatrique), pour :
258
NDC - CANCEROLOGIE - Ed Vernazobres-Grego
genre de maladie ? i
Interrogatoire :
-douleurs sous-w
Examen clinique (2) :
-hépatomégalie (2)
-adénopathie (2) (Troisier ?)
-carcinose : périmètre abdo, signes d'ascite, TR (2) à la recherche d'un nodule.
6°) Quel type de traitement (sans détailler) envisagez-vous ici ?justifiez brièvement. (10)
-patiente très âgée (3) et AEG (2) sont des contre-indications classiques à la chirurgie
7°) La patiente devient dyspnéique ; quels diagnostics envisagez vou s ? (15)
259
COMMENTAIRES DU DOSSIER
QD
Il faut absolument chiffrer sa perte, pour avoir une idée de la gravité de ramaigrissement...
(classiquement, une perte de poids supérieure à 10 % des valeurs habituelles est considérée
comme sévère)
Q4)
points bonus à ceux qui parleront du TOGD.
07)
Sinon, il faut penser aussi à rechercher :