RM.

RI-02 A

ASESMEN AWAL PERAWAT

PASIEN RAWAT INAP

Cara pasien ke ruangan Asal pasien masuk

Berjalan dengan / tanpa bantuan IGD
Kursi roda TPPRI
Brancart Pasien di rujuk dari : ……………
1. Pengkajian
Tanggal : ………………….. Jam : ……………. WIB
a. Data Subyektif
1. Keluhan utama :

2. Riwayat penyakit :

3. Status Psikologis : Tenang Depresi Agresif Lain lain

4. Sosial dan Ekonomis : Dengan siapa anda tinggal: Orang Tua Suami/Istri Seorang diri
Lain lain ……….
Cara pembayaran anda : Asuransi/jaminan perusahaan Personal
Lain-lain
5. Obat dari Rumah : Tidak Ya ( Rekonsiliasi Obat )
6. Riwayat Alergi Obat : Tidak Ya ……………..
b. Data Obyektif
1. Keadaan umum : tampak sakit ringan/ sedang / berat
2. Kesadaran : ……………….. GCS: E ……. V …… M …….
3. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : ……..mmHg HR : …….. x/menit RR : ……..x/menit
S : ……..oC SpO2 : ……...% BB : ……..kg
4. Nyeri : Tidak / Ya, Skala : ……… ( Ringan / Sedang / Berat )
5. Pemeriksaan fisik :
Kepala Normal Abnormal …………
Wajah Normal Abnormal …………
Mata Normal Abnormal …………
THT Normal Abnormal …………
Mulut & Rongga Mulut Normal Abnormal …………
Pernafasan Normal Abnormal …………
Dada Gerakan simetris / asimetris Ronkhi Retraksi
Whezing Stridor Lainnya
Jantung Normal Abnormal …………
Abdomen Normal Abnormal …………
Ekstremitas Normal Abnormal …………
Panggul Normal Abnormal …………
Tulang belakang Normal Abnormal …………
Genetalia Laki-laki Normal Abnormal …………
Perempuan Normal Abnormal …………
Neurologi Normal Abnormal …………
 6. Pemeriksaan penunjang

7. Asesmen risiko
a) Alergi : tidak ada riwayat alergi Ada : lateks / plester / obat / makanan : ……….
b) Nutrisi (pergunakan lembar Asesmen Status Nutrisi / Malnutrition Screening Tools)
Perlu konsul dietisien Tidak perlu
c) Status fungsional : Mandiri Perlu bantuan (asesmen menggunakan Bartel Index)
d) Jatuh (asesmen lengkap menggunakan pencegahan pasien jatuh) :
Risiko rendah Risiko sedang Resiko tinggi
e) Kebutuhan penggunaan restrain: Tdk perlu Perlu(lengkapi dg lembar pemakaian restrain)
f) Hambatan dipelayanan :
Kognitif Bahasa : ………… Budaya:………… Fisik : …………

2.Analisa

3.Rencana
Edukasi, Terapi,Program

Perawat

(……………….)
Tgl/ Data Subyektif Masalah Jam Tindakan Jam Evaluasi TTD&
Jam Obyektif Nama
perawat