DRM.

R.M : 04.f
Nama :
ASESMEN KEPERAWATAN (L/P)
Usia/Tgl lahir :
NEONATUS Pekerjaan :
Jaminan :
(Tempelkan stiker identitas)

Nama Ayah : ………………………………………. Tanggal / Jam MRS :

…………………………………………….
Nama Ibu : ……………………………………….. Nama Dokter :
……………………………………………
Diagnosa Medis :
……………………………………………
DIKIRIM OLEH : KELUAR – MASUK :
 Kamar bersalin RD  Dokter Tgl. Masuk : …………………………… Jam
 Bidan  Dukun ………………….
 Lain-lain Tgl. Keluar : …………………………… Jam
Nama : ………………….
………………………………………………..  Sehat  Permintaan
Alamat :  Tidak sehat  Pindah
………………………………………………..  Meninggal Tgl ……………………..
Atas indikasi : Jam …………………..
………………………………………………..
Lama perawatan : ………… Jam …………..Hari
………… Bulan
Diagnosis akhir :
………………………………………………………..
RIWAYAT KEHAMILAN SEBELUMNYA :
N Jenis Umur
Tahun Partus UK Persalina Penolong Penyulit JK / BB
o n Anak
1
2
3
4
KELAHIRAN SEKARANG :
Tempat : Lahir Mati : Lahir Hidup :
…………………………………………………  Di Rumah Bersalin  Dokter
Tgl.Lahir/th : …………………………..  Di RS oleh ………………………
Jam ……………… …………………..  Bidan
Berat badan : ……………….. gr  Di Rumah ………………………..
Panjang : …………….... .cm  Dukun

PERSALINAN :
Jenis Persalinan :
 Spontan
 Buatan :  SC  Extr. Vacum  Extr. Forceps  Extr. Kaki/bokong  Lain
……………………………..
Indikasi : ………………………………………………….……
Obat-obatan selama persalinan : …………………………..
Tanda Fetal distres :  Tidak ada  Ada :  DJ < 100  DJ < 160
Air ketuban :  Biasa  Luar biasa :  Keruh  Berbau  Berwarna  Meconium
 Lain ………......
Letak anak : ……………………………… Kehamilan tunggal / kembar
………………………………………….……
Tali pusat : Panjang ……………….. cm Berat plasenta
………………..….. gr, Ukuran ………………..…………
Kalainan : ………………………………

Dikirim Oleh : ………………………………. Tarik napas pertama ……………………

detik sesudah lahir
1 Menit 5 Menit 10 Menit …….Men Tangisan pertama
it ………………………..detik sesudah lahir
Warna .............. ............... ............... ............... Pernapasan mulai teratur ……………….
kulit ..... ..... ..... ..... detik sesudah lahir
D.Jantun ……… ………… ………… ………… Obat-2 :  Tdk diberikan
g ……. …... …... …...
Tonus ……… ………… ………… …………  Diberikan  Cardiotonik
otot ……. …... …... …...  Antibiotika
Refleks ……… ………… ………… …………  Roborantika
Pernapa ……. …... …... …... Resusitasi :  Tidak diadakan
san ……… ………… ………… …………  Diadakan  O2
Jumlah ……. …... …... …...  CPAP
……… ………… ………… …………
 Intubasi
……. …... …... …...
Masuk kamar bayi tgl ………….………
= Nilai Apgar Score : Menit 1 = ………………….. Jam ……………….
Menit 5 = …………….…….
Menit 10 = …………………..
KEADAAN UMUM :
a. Tanda Vital : Nadi ………… x/mnt Pernapasan …… ……… x/mnt Suhu …………….
°C Berat Badan ………..….. gr
b. Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………………….……………………
……………………….
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………..
d. Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
……………………………………………………………………………….…………………………………
e. Riwayat Penyakit Keluarga :
………………………………………………………………………….…………………………………………
…………..
f. Kelainan Bawaan :  Hydrocephalus  Bibir terbelah  Langit-langit terbelah
 Tidak ada
 Lain-lain ………………………………….……

Hal 1/3
DATA BIOFISIK :
Pola Kebiasaan Sehari-hari Masalah yang ditemukan aktual dan resiko
1. Pola pernapasan
Frekuensi ................ x/mnt; Teratur/Tidak ;  Resiko terjadinya gangguan pola napas
Dangkal/dalam
Jenis pernapasan :  Hidung   ……………………………………………..
Perut
 Dada  Mulut
Kesukaran bernapas :  Ada
 Tidak
2. Kepala
Bentuk :  Simetris  Asimetris
Cephal hematom :  Ada
 Tidak
Caput sucendum :  Ada
 Tidak
Kalainan :
.....................................................
3. Mulut
Bibir :  Simetris  Tidak
Warna bibir :
..............................................  Gangguan perfusi jaringan
Kelembapan :  Basah 
Kering
Reflek hisap :  Ada  Resiko terjadinya gangguan pemenuhan
 Tidak kebutuhan nutrisi
Lidah
Warna : ............................................
Pergerakan :  Bebas   ………………………………….
Kaku
Sensasi Rasa  ………………………………….
Panas/dingin :  Ada
 Tidak
Reflek menelan :  Ada 
Tidak
Reflek mengunyah :  Ada
 Tidak
Pembesaran tonsil :  Ada
 Tidak
Kalainan :
.....................................................
4. Leher
Bentuk :  Simetris  Tidak
Pembesaran kelenjar :  Ada  Gangguan pola menelan
 Tidak
Peninggian JVP :  Ada   Gangguan rasa nyaman
Tidak
Pembesaran Tyroid :  Ada
 Tidak
Edema daerah :
.....................................................
Kelainan :
.....................................................
5. Thorak
Dada
Bentuk :  Simetris  Tidak
Mamae :  Ada   Gangguan citra tubuh
Tidak
Bercak merah :  Ada 
Tidak
Eksresi mamae :  Ada   Bersihan jalan napas tidak efektif
Tidak  Resiko terjadinya gangguan pemenuhan
Putting susu :  Ada kebutuhan oksigen
 Tidak
Paru :  Bunyi bersih   Resiko terjadinya penurunan curah jantung
Rochi  Gangguan pola napas tidak efektif
 Wheezing  Rales  Perubahan perfusi jatingan
Jantung renal/cerebral/cardio
Irama :  Teratur  Tidak
teratur
6. Ketiak :  Pembesaran kelenjar  Gangguan rasa nyaman
 Tidak ada

7. Abdomen
Bentuk :  Datar  Buncit
 Cekung  Lain-lain  Gangguan rasa nyaman nyeri
Kulit :  Parut  Striae
 Bercak merah  Lesi
Benjolan :  Tidak
 Ada, letak
.................................
Nyeri tekan :  Ada
 Tidak
8. Genetalia
Bentuk :  Utuh 
Tidak  Resiko terjadinya infeksi
Radang :  Ada 
Tidak  Gangguan rasa nyaman nyeri
Secret :  Ada 
Tidak
Testis :  Ada 
Tidak
Pembengkakan scrotum:  Ada
 Tidak
Rectum :  Ada 
Tidak
 Benjolan  Lesi
9. Ektremitas Atas
Bentuk :  Simetris  Tidak  Gangguan mobilitas fisik
Sensasi tajam/halus :  Ada
 Tidak  …………………………………..
Sensasi panas/dingin :  Ada
 Tidak  …………………………………..
Gerakan ROM :  Ada 
Tidak
Reflek Bisep :  Ada
 Tidak

Hal 2/3

Pola Kebiasaan Sehari-hari Masalah yang ditemukan aktual dan resiko

Reflek Trisep :  Ada 
Tidak  …………………………………..
Pembengkakan :  Ada 
 Tidak  …………………………………..
Kelembapan :  Lembab 
Kering
Temperatur :  Normal 
Hipotermi
 Hipertermi
10. Ekstremitas Bawah
Bentuk :  Simetris  Tidak
Sensasi tajam/halus :  Ada
 Tidak  Gangguan mobilitas fisik
Sensasi panas/dingin :  Ada
 Tidak  …………………………………..
Gerakan ROM :  Ada 
Tidak  …………………………………..
Reflek Bisep :  Ada
 Tidak
Reflek Babinski :  Ada 
Tidak
Pembengkakan :  Ada 
Tidak
Kelembapan :  Lembab 
Kering
Temperatur :  Normal 
Hipotermi
 Hipertermi
11. Kulit
 Pucat  Ikterus
Turgor :  < 2 detik  > 2 detik  Gangguan integritas kulit
Warna :
................................................
Kelembapan :  Lembab 
Kering
12. Rambut
Penyebaran merata :  Ya   Gangguan citra diri
Tidak
Warna :
................................................
Kelainan :
................................................
13. Kuku
Bentuk :  Clubbing finger   Gangguan citra diri
Normal
Warna :
.............................................
14. Neurologis :
 Reflek Moro  Reflek Rooting 
 Reflek Hisap  Reflek Babinsky ……………………………………………………
 Reflek Pegang …..

……………………………………………………
…..
15. Perkembangan funsional pada bayi (0-1 bulan)
........................................................................................................................................................
.......................................................
........................................................................................................................................................
.......................................................
........................................................................................................................................................
......................................................

16. Imunisasi pada bayi

 Hepatitis B I  BCG  Polio I  Lain-lain
............................................................................

Data Diagnostik (Laboratorium, Radiologi, dll)

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

Prioritas Masalah / Diagnosa Keperawatan :

1) ………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………....
2) ………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
 3) ………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
4) ………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
5) ………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
6) ………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….

Balikpapan, …………………………………

(
______________________)

Tanda tangan dan Nama jelas

Ket. *) Beri tanda (V) pada kotak yang sesuai

Hal 3/3

Nama Ibu : ……………………………………. Nama Ayah : …………………………………….. No. Telf

……………………….
DIKIRIM OLEH : KELUAR – MASUK :
 Kamar bersalin RD  Dokter Tgl. Masuk : …………………………… Jam
 Bidan  Dukun ………………….
 Lain-lain Tgl. Keluar : …………………………… Jam
Nama : ………………….
………………………………………………..  Sehat  Permintaan
Alamat :  Tidak sehat  Pindah
………………………………………………..  Meninggal Tgl ……………………..
Atas indikasi : Jam …………………..
……………………………………………….. Lama perawatan : ………… Jam …………..Hari
………… Bulan
Diagnosis akhir :
………………………………………………………..
RIWAYAT KEHAMILAN SEBELUMNYA :
N Jenis Umur
Tahun Partus UK Persalina Penolong Penyulit JK / BB
o n Anak
1
2
3
4
KELAHIRAN SEKARANG :
Tempat : Lahir Mati : Lahir Hidup :
…………………………………………………  Di Rumah Bersalin  Dokter
Tgl.Lahir/th : ………………………….. Jam  Di RS oleh ………………………
……………… …………………..  Bidan
Berat badan : ……………….. gr  Di Rumah ………………………..
Panjang : …………….... .cm  Dukun

PERSALINAN :
Jenis Persalinan :
 Spontan
 Buatan :  SC  Extr. Vacum  Extr. Forceps  Extr. Kaki/bokong  Lain
……………………………..
Indikasi : ………………………………………………….……
Obat-obatan selama persalinan : …………………………..
Tanda Fetal distres :  Tidak ada  Ada :  DJ < 100  DJ < 160
Air ketuban :  Biasa  Luar biasa :  Keruh  Berbau  Berwarna  Meconium 
Lain ………......
Letak anak : ……………………………… Kehamilan tunggal / kembar
………………………………………….……
Tali pusat : Panjang ……………….. cm Berat plasenta
………………..….. gr, Ukuran ………………..…………
Kalainan : ………………………………

Dikirim Oleh : ………………………………. Tarik napas pertama

1 Menit 5 Menit 10 Menit …….Men ………………………menit sesudah lahir
it Tangisan pertama ………………………...
Warna ............... ............... ............... ............... menit sesudah lahir
kulit ..... ..... ..... ..... Pernapasan mulai teratur …………….…
D.Jantun ………… ………… ………… ………… menit sesudah lahir
g …... …... …... …... Obat-2 :  Tdk diberikan
Tonus ………… ………… ………… …………  Diberikan  Cardiotonik
otot …... …... …... …...  Antibiotika
Refleks ………… ………… ………… …………  Roborantika
Pernapa …... …... …... …... Resusitasi :  Tidak diadakan
san ………… ………… ………… …………  Diadakan  O2
Jumlah …... …... …... …...  CPAP
………… ………… ………… …………
 Intubasi
…... …... …... …... Masuk kamar bayi tgl ………….…………..
Jam ……………….
= Nilai Apgar Score : Menit 1 = …………………..
Menit 5 = …………….…….
Menit 10 = …………………..
PEMERIKSAAN FISIK : Tgl ………………………
Jam ………………………
KEADAAN UMUM Abdomen : ………………………….
Warna :  Biasa  Pucat  Cyanosis  Kelainan………..…
Icterus Hati :
Pernapasan :  Frekuensi  ………………………………………………….
Type Limpa :
Posisi :  Sadar aktif  Sadar aktif …………………………………………………..
Kepala :  Simetris/Asimetris  Caput sucendum Umbilikus :
 Cephalhematom  Lain-lain …………………………………………………..
………………….. Pembesaran
Neurologi :  Reflek Moro  Reflek Rooting Kelenjar di :
…………………………………………………..
 Reflek Hisap  Reflek Babinski
 Reflek Pegang
Anus : ………………………… Kelainan
Thorak dan paru-paru :
…………….
…………………….…………………………………………….
Ektremitas atas :
Jantung :
…………………………………………….
……………………………………………………………………
Ekstremitas bawah :
…………….
…………………………………………….
Tulang-tulang :
…………………………………………….

Hal
2/4