A.

PENGKAJIAN (MARASMUS)
1. Nutrisi
Gejala : berat badan kurang dari normal dan tinggi badan tidak sesuai usia anak.
Tanda : barat badan kurang dari normal, tubuh anak terlihat kurus, perut membuncit.
2. Aktivitas/istirahat
Gejala : anak kurang minat melakukan aktivitas dan tampak lesu.
Tanda : anak mudah lelah, lesu, dan tidak bersemangat untuk beraktivitas.
3. Informasi kesehatan
Gejala : tidak dapat meningkatkan koping
Tanda : tidak mampu berkomunikasi terkait kondisi yang dialami.
4. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
Gejala : mudah luka di sudut-sudut mulut, anemia berat, diare dan mual.
Tanda : perubahan warna rambut, adanya ruam di kulit, kehilangan lemak di otot.
B. DIAGNOSA
1. Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan diare.
Definisi : rentan terhadap penurunan, peningkatan, atau pergeseran cepat cairan
intraselular, interstisial, dan/atau intraselular lain, yang dapat mengganggu kesehatan. Ini
mengacu pada kehilangan, peningkatan cairan tubuh, atau keduanya.
Domain : 2
Kelas : 5
2. Keletihan berhubungan dengan aktivitas atau karna kekurangan energi untuk beraktivitas.
Definisi : keletihan terus-menerus dan penurunan kapasitas kerja fisik dan mental pada
tingkat yang lazim.
Domain : 4
Kelas : 3
Batasan karakteristik :
a. Tidak mampu mempertahankan aktivitas fisik pada tingkat yang biasanya.
b. Kekurangan energi.
c. Kelelahan.
Faktor yang berhubungan :
a. malnutrisi.
3. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan orang tua terkait
kondisi kesehatan anak.
Definisi : ketiadaan atau defisien informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu,
atau kemahiran.
 Domain : 5
Kelas : 4
Batasan karakteristik :
a. Kurang pengetahuan.
Faktor yang berhubungan :
a. Kurang sumber pengetahuan
b. Kurang informasi
4. Mual berhubungan dengan gangguan kenyamanan.
Definisi : suatu fenomena subjektif tentang rasa tidak nyaman pada bagian belakang
tenggorokan atau lambung, yang dapat atau tidak mengakibatkan muntah.
Domain : 12
Kelas : 1
Batasan karakteristik :
a. Sensasi muntah
b. Keengganan terhadap makanan
Faktor yang berhubungan :
a. Ansietas
b. Rasa makanan/minuman yang tidak enak.
5. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kekurangan
nutrisi.
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Domain : 2
Kelas : 1
Batasan karakteristik :
a. Diare
b. Enggan makan
c. Kurang minat pada makanan
 Nanda Noc Nic
Domain : 2 1. Keseimbangan cairan  Monitor cairan
Kelas : 5 Definisi : Definisi:
pengumpulan dan analisis data
Resiko ketidakseimbangan keseimbangan cairan di dalam ruang pasien dalam pengaturan
volume cairan intaraselular dan ekstraselular tubuh. keseimbangan cairan
 Tekanan darah (4)
Aktivitas-aktivitas:
Definisi : rentan terhadap  Denyut nadi radial (4)
1. Tentukan jumlah dan jenis
 Turgor kulit (4) intake/cairan serta kebiasaan
penurunan, peningkatan,
Ket : eliminasi
atau pergeseran cepat cairan 2. Tentukan faktor-faktor resiko
Skala 1: sangat terganggu
intraselular, interstisial, Skala 2: banyak ternganggu yang mungkin menyebabkan
ketidakseimbangan cairan
dan/atau intraselular lain, Skala 3: cukup tergannggu
(misalnya, kehilangan
Skala 4: sedikit terganggu
yang dapat mengganggu albumin, luka bakar,
Skala 5: tidak terganggu
kesehatan. Ini mengacu pada malnutrisi, sepsis, syndrome
nefrotik, hipertermia, terapi
kehilangan, peningkatan 2. Status Nutrisi : asupan makanan diuretic, patologi ginjal ,
dan cairan.
cairan tubuh, atau keduanya. Definisi : jumlah makanan dan cairan gagal jantung, diaphoresis,
yang masuk kedalam tubuh lebih dari disfungsi hati, olahraga berat,
suatu periode 24 jam. paparan panas, infeksi, pasca
operasi, poliuria, muntah dan
 Asupan makanan secara oral (3) diare).
 Asupan cairan secara oral (3)
3. Monitor tekanan darah,
Ket : denyut jantung dan
Skala 1: tidak adekuat pernapasan.
Skala 2: sedikit adekuat 4. Monitor warna, kuantitas,
Skala 3: cukup adekuat dan berat jenis urin.
Skala 4: sebagian besar adekuat 5. Berikan cairan dengan tepat
Skala 5: sepenuhnya adekuat
6. Batasi dan alokasikan asupan
cairan.

 Monitor tanda-tanda vital

Defenisi :
pengumpulan dan analisis data
kardiovaskuler, pernapasan, dan
suhu tubuh untuk menentukan
dan mencegah komplikasi

Aktivitas-aktivitas:
1. Monitor tekanan darah, nadi,
suhu dan status pernapasan
dengan cepat
2. Auskultasi tekanan darah
dikedua lengan dan bandingkan
3. Monitor tekjanan darah,
denyut nadi, dan pernapasan
sebelum, selama, dan setelah
 beraktivitas dengan tepat.
4. Monitor warna kulit, suhu
dan kelembapan
5. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-
tanda vital
6. Periksa secara berkala
keakuratan instrument yang
digunakan untuk perolehan data
pasien

 Manajemen berat badan

Definisi :
Memfasilitasi pasien untuk
mempertahankan berat badan
dan persentase lemak tubuh
yang optimal.
Aktivitas-aktivitas;
1. Diskusikan dengan pasien
mengenai hubungan antara
asupan makanan, olahraga,
peningkatan berat badan, dan
penurunan berat badan.
2. Diskusikan resiko yang
muncul jika tedapat kelebihan
berat badan atau berat badan
kurang.
3. Kaji motivasi pasien untuk
mengubah pola makannya.
4. Hitung berat badan ideal
pasien
5. Dorong pasien untuk
mengkomsumsi air yang
cukup setiap hari
6. Bantu pasien membuat
perencanaan makan yang
seimbang dan konsisten
dengan jumlah energy yang
dibutuhkan setiap harinya.
Domain : 4 1. Kelelahan : Efek yang  Manajemen energy
Kelas : 3 mengganggu Definisi :
Pengaturan energy yang
Keletihan Definisi :
digunakan untuk menangani
Keparahan efek gangguan yang atau mencegah kelelahan dan
Definisi : keletihan terus- diamati atau dilaporkan dari mengoptimalkan fungsi

menerus dan penurunan kelelahan kronis terhadap fungsi

Aktivitas-aktivitas:
kapasitas kerja fisik dan mental sehari-hari. 1. Kaji status fisiologis pasien
pada tingkat yang lazim.  Penurunan energi (4) yang menyebabkan
Batasan karakteristik :  Gangguan dengan aktivitas sehari- kelelahan sesuai dengan
a. Tidak mampu hari (4) konteks usia dan
perkembangan
mempertahankan aktivitas  Nafsu makan menurun (4)
2. Tentukan jenis dan
fisik pada tingkat yang Ket : banyaknya aktivitas yang
biasanya. Skala 1: berat dibutuhkan untuk menjaga
ketahanan
b. Kekurangan energi. Skala 2: cukup berat
3. Monitor intake/asupan
c. Kelelahan. Skala 3: sedang nutrisi untuk mengetahui
Faktor yang berhubungan : Skala 4: ringan sumber energy yang
adekuat.
a. malnutrisi. Skala 5: tidak ada
4. Konsulkan dengan ahli gizi
mengenai cara
2. Tingkat kelelahan meningkatkan asupan
Definisi : keparahan kelelahan secara energy dari makanan
5. Kurangi ketidaknyamanan
umum berdasarkan pengamatan atau fisik yang dialami yang bisa
laporan mempengaruhi fungsi
 Kelelahan (4) kognitif, pemantauan diri
dan pengaturan aktivitas
 Kelesuan (4)
pasien
 Kehilangan selera makan (3) 6. Ajarkan pasien mengenai
Ket : pengelolaan kegiatan dan
teknik manajemen waktu
Skala 1: berat
untuk mencegah kelelahan.
Skala 2: cukup berat
Skala 3: sedang  Manajemen nutrisi
Definisi :
Skala 4: ringan
menyediakan dan
Skala 5: tidak ada meningkatkan intake nutrisi
yang seimbang

Aktivitas-aktivitas:
1. Tentukan status gizi pasien
dan kemampuan pasien
untuk memenuhi kebutuhan
gizi
2. Identifikasi adanya alergi
atau toleransi makanan yang
dimiliki pasien
3. Tentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi
persyratan gizi
4. Atur diet yang diperlukan
5. Pastikan diet mencakup
makanan tinggi kandungan
serat untuk mencegah
konstipasi
6. Monitor kalori dan asupan
 makanan

 Pengurangan kecemasan
Definisi :
mengurangi tekanan,
ketakutan firasat, maupun
ketidaknyamanan terkait
dengan sumber-sumber
bahaya yang tidak
teridentifikasi

Aktivitas-aktivitas:
1. Gunakan pendekatan yang
tenang dan menyakinkan
2. Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap perilaku
pasien
3. Berikan informasi factual
terkait diagnosis, perawatan
dan prognosis
4. Dorong keluarga untuk
mendampingi klien dengan
cara yang tepat
5. Berikan objek yang
menunjukkan perasaan
aman
6. Dengarkan klien
Domain : 5 1. Pengetahuan : gaya hidup sehat  Pendidikan kesehatan
Kelas : 4 Definisi : Definisi :
Defisien pengetahuan tingkat pemahaman yang disampaikan mengembangkan dan
tentang gaya hidup sehat dan seimbang menyediakan instruksi dan
Definisi : ketiadaan atau sesuai dengan nilai-nilai seseorang, pengalaman belajar untuk
defisien informasi kognitif kekuatan dan minat. mempasilitasi perilaku adaptasi
yang berkaitan dengan topik  Kisaran berat badan personal yang yang disengaja yang kondusib
tertentu, atau kemahiran. optimal (4) bagi kesehatan pada individu,
Batasan karakteristik :  Persentase lemak tubuh yang keluarga, kelompok, atau
a. Kurang pengetahuan. optimal (4) komunitas.
Faktor yang berhubungan :  Strategi mencegah infeksi (4) 1. Targetkan sasaran pada
a. Kurang sumber Ket : kelompok beresiko tinggi dan
pengetahuan Skala 1: tidak ada pengetahuan rentang usia yang akan
b. Kurang informasi Skala 2: pengetahuan terbatas mendapat manfaat besar dari
Skala 3: pengetahuan sedang pendidikan kesehatan.
Skala 4: pengetahuan banyak 2. Identifikasi faktor internal dan
Skala 5: pengetahuan yang sangat eksternal yang dapat
banyak. meningkatkan atau
mengurangi motivasi untuk
2. Pengetahuan : proses penyakit (berperilaku sehat)
Definisi : 3. Pertimbangan riwayat
tingkat pemahaman yang disampaikan individu dalam konteks
tentang proses penyakit tertentu dan personal dan riwayat sosial
komplikasi. budaya individu, keluarga dan
 Karakter spesifik penyakit (3) masyarakat.
 Faktor-faktor penyebab dan 4. Tentukan pengetahuan
faktoe yang berkontribusi (3) kesehatan dan gaya hidup
 Faktor risiko (4) perilaku saat ini pada
 Tanda dan gejala penyakit (4) individu, keluarga, atau
Ket : kelompok sasaran
Skala 1: tidak ada pengetahuan 5. Bantu individu, keluarga, dan
Skala 2: pengetahuan terbatas masyarakat untuk
Skala 3: pengetahuan sedang memperjelas keyakinan dan
Skala 4: pengetahuan banyak nilai-nilai kesehatan
Skala 5: pengetahuan yang sangat 6. Identifikasi karakteristik
banyak. populasi target yang
mempengaruhi pemilihan
strategi belajar.

 Pengajaran : proses
penyakit
Definisi :
Membantu pasien untuk
memahami informasi yang
berhubungan dengan proses
penyakit secara spesifik.
1. Kaji tingkat pengetahuan
pasien terkait dengan proses
penyakit yang spesifik.
2. Jelaskan fatofisiologi penyakit
dan bagaimana hubungannya
dengan anatomi dan fisiologi,
sesuai kebutuhan
3. Review pengetahuan pasien
mengenai kondisinya
 4. Kenali pengetahuan pasien
mengenai kondisinya
5. Jelaskan tanda dan gejala
yang umum dari penyakit,
sesuai kebutuhan
6. Eksplorasi bersama pasien
apakah dia telah melakukan
manajemen gejala.
Domain : 12 1. Kontrol: mual dan muntah  Manajemen mual
Kelas : 1 Definisi: Definisi :
Mual Tindakan personal untuk mengontrol pencegahan dan penanggulangan
mual, muntah-muntah, dan gejala mual
Definisi : suatu fenomena muntah 1. Dorong pasien untuk
subjektif tentang rasa tidak  Mengenali onset mual (4) memantau pengalaman diri
nyaman pada bagian belakang  Mengenali pencetus stimulasi terhadap mual
tenggorokan atau lambung, (muntah) (4) 2. Observasi tanda-tanda
yang dapat atau tidak  Menggunakan langkah-langkah nonverbal dari
mengakibatkan muntah. pencegahan (4) ketidaknyamanan, terutama
Batasan karakteristik : Ket : pada bayi, anak-anak, dan
a. Sensasi muntah Skala 1: tidak pernah ditunjukan orang-orang yang tidak
b. Keengganan terhadap Skala 2: jarang ditunjukan mampu berkomunikasi secara
makanan Skala 3: kadang-kadang ditunjukan efektif, seperti individu
Faktor yang berhubungan : Skala 4: sering ditunjukan dengan penyakit alzheimer
a. Ansietas Skala 5: secara konsisten ditunjukan 3. Dapatkan riwayat lengkap
b. Rasa makanan/minuman perawatan sebelumnya.
yang tidak enak. 2. Nafsu makan 4. Evaluasi dampak dari
Definisi : pengalaman mual pada
keinginan untuk makan kualitas hidup (misalnya,
 Hasrat/keinginan untuk makan nafsu makan, aktivitas,
(4) prestasi kerja, tanggung jawab
 Menyenangi makanan (4) peran, dan tidur)
 Merasakan makanan (4) 5. Indikasi faktor-faktor yang
 Energi untuk makan (4) dapat menyebabkan atau
Ket : berkontribusi terhadap mual
Skala 1: sangat terganggu (misalnya, obat-obatan dan
Skala 2: banyak terganggu prosedur).
Skala 3: cukup terganggu 6. Kendalikan faktor-faktor
Skala 4: sedikit terganggu lingkungan yang mungkin
 Skala 5: tidak terganggu membangkitkan mual
(misalnya, bau yang tidak
menyenangkan, suara, dan
stimulasi visual yang tidak
menyenangkan).

 Monitor cairan
Definisi :
pengumpulan dan analisis data
pasien dalam pengaturan
keseimbangan cairan
1. Tentukan jumlah dan jenis
intake asupan cairan serta
kebiasaan eliminasi
2. Tentukan faktor-faktor risiko
yang mungkin memyebabkan
ketidak seimbangan cairan
(misalnya, kehilangan
albumin, luka bakar,
malnutrisi, sepsis, sindrom
nefrotik, hipertermia, terapi
deuretik, patologi ginjal,
gagal jantung, diaforesis,
disfungsi hati, olah raga berat,
paparan panas ,infeksi, paska
operasi, poliuria, muntah dan
diare.)
3. Monitor berat badan
4. Monitor asupan dan
pengeluaran
5. Monitor tekanan darah
ortostatik dan perubahan
irama jantung, dengan tepat.
6. Monitor membran mukosa,
turgor kulit, dan respon haus.
Domain : 2
Kelas : 1 Outcome :  Manajemen gangguan
1. Status nutrisi makan
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan Definisi : sejauh mana nutrisi Definisi :
tubuh dicerna dan diserap untuk pencegahan dan perawatan
memenuhi kebutuhan metabolik terhadap pembatasan diet
ketat dan olahraga yang
Definisi : asupan nutrisi tidak  Asupan makanan, target berlebihan atau perilaku
cukup untuk memenuhi pencapaian (4) memuntahkan makanan dan
 Asupan cairan, target pencapaian cairan
kebutuhan metabolik.
(4)
Batasan karakteristik :  Rasio berat badan/tinggi Aktivitas-aktivitas:
a. Diare badan,target pencapaian(4) 1. Ajarkan dan dukung konsep
nutrisi yang baik dengan klien
b. Enggan makan
Ket. (dan orang terdekat klien
c. Kurang minat pada Skala 1:sangat menyimpang dari dengan tepat)
makanan rentang normal 2. Observasi klien selama dan
Skala 2: banyak penyimpangan dari setelah pemberian makan atau
rentang normal makanan ringan untuk
Skala 3: cukup menyimpang dari menyakinkan bahwa
rentang normal intake/asupan makanan yang
Skala 4: sedikit menyimpang dari cukup tercapai dan di
rentang normal pertahankan
Skala 5: tidak menyimpang dari 3. Batasi aktifitas fisik sesuai
rentang nornal kebutuhan untuk
meningkatkan berat badan
2. Status nutrisi: Asupan nutrisi 4. Bantu klien untuk
mengembangkan harga diri
Definisi : yang sesuai dengan berat
Asupan gizi untuk memenuhi badan yang sehat
kebutuhan-kebutuhan metabolik 5. Bantu klien mengevaluasi
 Asupan protein, target pencapaian kesesuaian/ konsekuensi
(3) pilihan makanan dan aktivitas
 Asupan serat, target pencapaian fisik
(3) 6. Monitor berat badan klien
 Asupan vitamin,target sesuai secara rutin.
pencapaian(3)
 Asupan mineral,target  Monitor nutrisi
pencapaian(3) Definisi :
 Asupan zat besi,target pengumpulan dan analisa data
pencapaian(3) pasien yang berkaitan dengan
 Asupan kalsium,target asupan nutrisi
pencapaian(3)
 Asupan natrium,target Aktivitas-aktivitas :
pencapaian(3) 1. Timbang berat badan pasien
2. Monitor pertumbuhan dan
Ket. perkembangan
Skala 1: tidak adekuat 3. Identifiaksi perubahan berat
Skala 2: sedikit adekuat badan akhir
Skala 3: cukup adekuat 4. Monitor adanya mual dan
Skala 4: sebagian besar adekuat muntah
Skala 5: sepenuhnya adekuat 5. Monitor diet dan asupan
kalori
6. Identifikasi perubahan nafsu
makan dan aktivitas akhir-
akhir ini

 Bantuan peningkatan berat

badan
Definisi :
memfasilitasi peningkatan
berat badan

Aktivitas-aktivitas :
1. Timbang pasien pada jam
yang sama setiap hari
2. Diskusikan kemungkinan
penyebab berat badan
berkurang
3. Monitor asupan kalori setiap
hari
4. Kaji makanan kesukaan
pasien, baik itu kesukaan
pribadi atau yang dianjurkan
budaya dan agamanya
5. Berikan istirahat yang cukup
6. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan dan
menenangkan
A. PENGKAJIAN (STANTING )
1. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda-
tanda vital.
2. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang
berdenging, adakah gangguan pendengeran, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan
berdarah. Biasanya balita yang mengalami gizi kurang mempunyai warna rambut yang
kecoklatan, pucat dan anemi.
3. Sistem integumen
Biasanya balita mempunyai turgor kulit menurun, kulit tampak kering dan kasar,
kelembapan dan suhu kulit meningkat, tekstur rambut dan kuku juga kasar.
4. Sistem pernafasan
Pernafasan balita masih dalam rentang normal karena balita belum jatuh pada gizi buruk.
5. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan belita menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi,
dan disritmia, pemeriksaan CRT.
6. Sistem Gastrointestinal
Bising usus pada balita yang mengalami gizi kurang terdengar jelas, frekuensi, >20
kali/menit, mual, muntah, diare, konstipasi, perubahan berat badan, peningkatan lingkar
abdomen.
7. Sistem Urinary
Sistem perkemihan pada klien gizi kurang tidak mengalami gangguan.
8. Sistem muskuluskletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahan tinggi badan, cepat lelah, lemah dan
nyeri.
9. Sistem neurologis
Pada balita gizi kurang terjadi penumpukan sensoris, penurunan kesadaran, reflek lambat,
kacau dan disorientasi.
B. DIAGNOSA
1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga dalam merawat dan memenuhi kebutuhan nutrisi
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Domain : 2
Kelas : 1
Batasan karakteristik :
a. Diare
b. Enggan makan
c. Kurang minat pada makanan
2. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan orang tua terkait
kondisi kesehatan anak.
Definisi : ketiadaan atau defisien informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu,
atau kemahiran.
Domain : 5
Kelas : 4
Batasan karakteristik :
a. Kurang pengetahuan.
Faktor yang berhubungan :
a. Kurang sumber pengetahuan
b. Kurang informasi
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ketidak mampuan klien dan keluarga
dalam merawat.
Definisi : rentan mengalami kerusakan epidermis dan/atau dermis, yang dapat mengganggu
kesehatan.
Domain : 11
Kelas : 2
Faktor resiko :
Nutrisi tidak adekuat
 Nanda Noc Nic
Domain : 2
Kelas : 1 Outcome :  Manajemen gangguan
1. Status nutrisi makan
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Definisi : pencegahan dan
sejauh mana nutrisi dicerna dan perawatan terhadap
diserap untuk memenuhi pembatasan diet ketat dan
Definisi : asupan nutrisi tidak
kebutuhan metabolik olahraga yang berlebihan
cukup untuk memenuhi atau perilaku memuntahkan
kebutuhan metabolik.  Asupan makanan, target makanan dan cairan
pencapaian (4)
Batasan karakteristik :
 Asupan cairan, target pencapaian Aktivitas-aktivitas:
d. Diare (4) 1. Ajarkan dan dukung konsep
e. Enggan makan  Rasio berat badan/tinggi nutrisi yang baik dengan
f. Kurang minat pada badan,target pencapaian(4) klien (dan orang terdekat
klien dengan tepat)
makanan Ket. 2. Observasi klien selama dan
Skala 1:sangat menyimpang dari setelah pemberian makan
rentang normal atau makanan ringan untuk
Skala 2: banyak penyimpangan dari menyakinkan bahwa
rentang normal intake/asupan makanan
Skala 3: cukup menyimpang dari yang cukup tercapai dan di
rentang normal pertahankan
Skala 4: sedikit menyimpang dari 3. Batasi aktifitas fisik sesuai
rentang normal kebutuhan untuk
Skala 5: tidak menyimpang dari meningkatkan berat badan
rentang nornal 4. Bantu klien untuk
mengembangkan harga diri
2. Status nutrisi: Asupan nutrisi yang sesuai dengan berat
badan yang sehat
Definisi : 5. Bantu klien mengevaluasi
Asupan gizi untuk memenuhi kesesuaian/ konsekuensi
kebutuhan-kebutuhan metabolik pilihan makanan dan
 Asupan protein, target pencapaian aktivitas fisik
(3) 6. Monitor berat badan klien
 Asupan serat, target pencapaian sesuai secara rutin.
(3)
 Asupan vitamin,target  Monitor nutrisi
pencapaian(3) Definisi :
 Asupan mineral,target pengumpulan dan analisa data
pencapaian(3) pasien yang berkaitan dengan
 Asupan zat besi,target asupan nutrisi
pencapaian(3)
 Asupan kalsium,target Aktivitas-aktivitas :
pencapaian(3) 1. Timbang berat badan pasien
 Asupan natrium,target 2. Monitor pertumbuhan dan
pencapaian(3) perkembangan
 3. Identifiaksi perubahan berat
Ket. badan akhir
Skala 1: tidak adekuat 4. Monitor adanya mual dan
Skala 2: sedikit adekuat muntah
Skala 3: cukup adekuat 5. Monitor diet dan asupan
Skala 4: sebagian besar adekuat kalori
Skala 5: sepenuhnya adekuat 6. Identifikasi perubahan
nafsu makan dan aktivitas
akhir-akhir ini

 Bantuan peningkatan
berat badan
Definisi :
memfasilitasi peningkatan
berat badan

Aktivitas-aktivitas :
1. Timbang pasien pada jam
yang sama setiap hari
2. Diskusikan kemungkinan
penyebab berat badan
berkurang
3. Monitor asupan kalori
setiap hari
4. Kaji makanan kesukaan
pasien, baik itu kesukaan
pribadi atau yang
dianjurkan budaya dan
agamanya
5. Berikan istirahat yang
cukup
6. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan dan
menenangkan

Domain : 5 1. Pengetahuan : gaya hidup sehat  Pendidikan kesehatan

Kelas : 4 Definisi : Definisi :
Defisien pengetahuan Tingkat pemahaman yang disampaikan mengembangkan dan
tentang gaya hidup sehat dan seimbang menyediakan instruksi dan
Definisi : ketiadaan atau sesuai dengan nilai-nilai seseorang, pengalaman belajar untuk
defisien informasi kognitif kekuatan dan minat. mempasilitasi perilaku
yang berkaitan dengan topik  Kisaran berat badan personal yang adaptasi yang disengaja yang
tertentu, atau kemahiran. optimal (4) kondusib bagi kesehatan pada
Batasan karakteristik :  Persentase lemak tubuh yang individu, keluarga, kelompok,
b. Kurang pengetahuan. optimal (4) atau komunitas.
Faktor yang berhubungan :  Strategi mencegah infeksi (4) 1. Targetkan sasaran pada
c. Kurang sumber Ket : kelompok beresiko tinggi
pengetahuan Skala 1: tidak ada pengetahuan dan rentang usia yang akan
d. Kurang informasi Skala 2: pengetahuan terbatas mendapat manfaat besar
Skala 3: pengetahuan sedang dari pendidikan kesehatan.
Skala 4: pengetahuan banyak 2. Identifikasi faktor internal
Skala 5: pengetahuan yang sangat dan eksternal yang dapat
banyak. meningkatkan atau
mengurangi motivasi untuk
4. Pengetahuan : proses penyakit (berperilaku sehat)
Definisi : 3. Pertimbangan riwayat
Tingkat pemahaman yang individu dalam konteks
disampaikan tentang proses penyakit personal dan riwayat sosial
tertentu dan komplikasi. budaya individu, keluarga
 Karakter spesifik penyakit (3) dan masyarakat.
 Faktor-faktor penyebab dan faktoe 4. Tentukan pengetahuan
yang berkontribusi (3) kesehatan dan gaya hidup
 Faktor risiko (4) perilaku saat ini pada
 Tanda dan gejala penyakit (4) individu, keluarga, atau
Ket : kelompok sasaran
Skala 1: tidak ada pengetahuan 5. Bantu individu, keluarga,
Skala 2: pengetahuan terbatas dan masyarakat untuk
Skala 3: pengetahuan sedang memperjelas keyakinan dan
Skala 4: pengetahuan banyak nilai-nilai kesehatan
Skala 5: pengetahuan yang sangat 6. Identifikasi karakteristik
banyak. populasi target yang
mempengaruhi pemilihan
strategi belajar.

 Pengajaran : proses
penyakit
Definisi :
Membantu pasien untuk
memahami informasi yang
berhubungan dengan proses
penyakit secara spesifik.
1. Kaji tingkat pengetahuan
pasien terkait dengan proses
penyakit yang spesifik.
 2. Jelaskan fatofisiologi
penyakit dan bagaimana
hubungannya dengan
anatomi dan fisiologi, sesuai
kebutuhan
3. Review pengetahuan pasien
mengenai kondisinya
4. Kenali pengetahuan pasien
mengenai kondisinya
5. Jelaskan tanda dan gejala
yang umum dari penyakit,
sesuai kebutuhan
6. Eksplorasi bersama pasien
apakah dia telah melakukan
manajemen gejala.
Domain : 11 Outcome:  Kontrol infeksi
1. Hidrasi Definisi :
Kelas : 2
Definisi : meminimalkan penerimaan
ketersediaan, air yang cukup dalam dan tranmigasi agen infeksi
Resiko kerusakan integritas kompartemen intraseluler dan
kulit ekstraseluler tubuh. Aktivitas-aktivitas:;
1. Anjurkan pasien mengenai
Definisi : Rentan mengalami  Turgor kulit, target pencapaian (3) teknik mencuci tangan
kerusakan epidermis dan/atau  Output urin, target pencapaian (3) dengan tepat
dermis, yang dapat  Warna urine keruh, target 2. Gosok kulit pasien dengan
mengganggu kesehatan pencapaian (3) agen antibakteri yang
sesuai
Faktor resiko: Ket : 3. Tingkatkan intake nutrisi
Sekresi Skala 1 : sangat terganggu yang tepat
Gangguan turgor kulit Skala 2 : besarly compromised 4. Dorong intake cairan yang
Skala 3 : cukup terganggu tepat
Skala 4 : sedikit terganggu 5. Dorong untuk beriristirahat
Skala 5 : tidak terganggu
 Terapi nutrisi
2.Kontinensia urine Definisi :
Definisi : pemberian makanan dan
mengendalikan eliminasi dari cairan untuk membantu
kandung kemih proses metabolic pada pasien
malnutrisi atau pasien yang
 Berkemih >150 mililiter tiap beresiko tinggi mengalami
kalinya, target pencapaian (3) malnutrisi
 Mengkomsumsi cairan dalam jumlah
yang cukup., target pencapaian (3) Aktivitas-aktivitas:
Ket : 1. Monitor intake
Skala 1 : tidak pernah menunjukkan makanan/cairan dan hitung
Skala 2 ; jarang menunjukkan masukan kalori perhari,
Skala 3 : kadang-kadang menunjukkan sesuai kebutuhan.
Skala 4 : sering menunjukkan 2. Monitor instruksi diet yang
Skala 5 : secara konsisten sesuai untuk memenuhi
menunjukkan kebutuhan nutrisi perhari,
sesuai kebutuhan
3. Tentukan jumlah kalori
dan tipe nutrisi yang
diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi dengan
berkalaborasi bersama ahli
gizi, sesuai kebutuhan.
4. Berikan nutrisi yang
dibutuhkan sesuai batas
diet yang dianjurkan
5. Ciptakan lingkungan yang
membuat suasana yang
menyenangkan dan
menenangkan.
6. Rujuk untuk mendapatkan
pendidilkan kesehatan
terkait diet dan
perencanaan diet sesuai
kebutuhan

 Identifikasi resiko
Definisi:
analisis faktor resiko
potensial, pertimbangan
risiko-risiko kesehatan dan
memprioritaskan strategi
pengurangan resiko bagi
individu maupun kelompok.

Aktivitas-aktivitas:
1. Kaji ulang riwayat
kesehatan masa lalu dan
dokumentasikan bukti
yang menunjukkan adanya
penyakit medis, diagnose
keperawatan serta
perawatannya.
2. Kaji ulang data yang
didapatkan dari pengkajian
resiko secara rutin
3. Identifikasi adanya
sumber-sumber agensi
untuk membantu
menurunkan faktor resiko
 4. Identifikasi adanya
sumber-sumber agensi
untuk membantu
menurunkan faktor resiko
5. Pertahankan pencatatan
dan statistic yang akurat
6. Identifikasi risiko biologis,
lingkungan dan perilaku
serta hubungan timbale
balik.

A. PENGKAJIAN (KWASHIORKOR)
1. Nutrisi
Gejala : perut buncit
Tanda : bising usus dapat meningkat bila terjadi diare
2. Kenyamanan/nyeri
Gejala : nyeri pada bagian tungkai
Tanda : edema Tanda
3. Eliminasi dan pertukaran
Gejala : batuk,sesak, dan ronchi
Tanda : batuk, pergerakan dinding dadanya terlihat cepat

B. DIAGNOSA
1. Resiko ketidakseimbangan volume cairan b/d diare
Definisi : rentan terhadap penurunan, peningkatan, atau pergeseran cepat cairan
intravaslular, interstisial, dan /atau intraselular lain, yang dapat mengganggu kesehatan.
Ini mengacu pada kehilangan, peningkatancairan tubuh, atau keduanya
Domain : 2
Kelas : 5
Faktor yang berhubungan :
Diare

2. Gangguan kenyamanan b/d nyeri yang disebabkan edema

Definisi : merasa kurang nyaman,lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,
lingkungan, budaya, dan/atau sosial.
 Domain : 12
Kelas : 1
Batasan karakteristik :
Ansietas
3. Gangguan eliminasi b/d pertukaran gas yang tidak normal disebabkan oleh batuk
Definisi : kelebihan atau defisit oksigenasi dan/atau eliminasi karbodioksida pada
membran alveolar-kapiler
Domain : 3
Kelas : 4
Batasan karakteristik :
Dispnea
Takikardia
Pola pernapasan tidak normal
Nanda
Domain 2
Kelas 5
Resiko ketidak seimbangan
volume cairan
Definisi : rentan terhadap
penurunan, peningkatan, atau
pergeseran cepat cairan
intravaslular, interstisial, dan
/atau intraselular lain, yang
dapat mengganggu kesehatan.
Ini mengacu pada kehilangan,
peningkatancairan tubuh, atau
keduanya
Faktor yang berhubungan :
a. Diare
Noc
Outcome
1. Keseimbangan Cairan
Definisi :
Keseimbangan cairan didalam
ruang intraseluler dan
ekstraselular tubuh
 Asites (4)
 Tekanan darah (4)
 Turgor kulit (4)
Ket :
Skala 1 : sangat terganggu
Skala 2 :banyak terganggu
Sakla 3 : cukup terganggu
Skala 4 : sedikit terganggu
Skala 5 : tidak terganggu
2. Status Nutrisi : Asupan
Makanan & Cairan
Nic
 Manajemen cairan
Definisi :
Mekanisme keseimbangan
cairan dan pencegahan
komplikasi yang dihasilkan
dari tingkat cairan tidak
normal atau tidak diinginkan
Aktivitas-aktivitas :
1. Timbang berat badan setiap
hari dan monito status
pasien
2. Jaga intake/asuhan yang
akurat dan catat output
[pasien]
3. Monitor tanda-tanda vital
pasien
4. Monitor makanan/cairan
yang dikonsumsi dan hitung
asupan kalori harian
5. Berikan cairan, dengan tepat
Definisi :
Sejauh mana nutrisi dicerna
dan diserap untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
 Asupan gizi (4)
 Asupan makanan (4)
 Asupan Cairan (4)
Ket :
Skala 1 : sangat terganggu
Skala 2 :banyak terganggu
Sakla 3 : cukup terganggu
Skala 4 : sedikit terganggu
Skala 5 : tidak terganggu
6. Monitor hasil laboratorium
yang relevan dengan retensi
cairan (misalnya,
peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN,
penurunan hematokrit, dan
peningkatan kadar
osmolaritas urine
 Monitor pernafasan
Definisi :
Sekumpulan data dan analisis
keadan pasien untuk
memastikan kepatenan jalan
nafas dan kecukupan
pertukaran gas
Aktivitas-aktivitas :
1. Monitor kecepatan irama,
kedalaman dan kesulitan
bernafas
2. Monitor peningkatan
kelelahan, kecemasan, dan
kekurangan udara pada
pasien
3. Berikan bantuan terapi
nafas jika diperlukan
(misalnya nebulizer)
4. Monitor secara ketat
pasien-pasien yang
beresiko tinggi mengalami
gangguan respirasi
(misalnya, pasien dengan
terapi opiod, bayi baru
lahir, pasien dengan
ventilasi mekanisme,
pasien dengan luka bakar
diwajah dan dada,
 gangguan neuromuskular)
5. Monitor keluhan sesak
nafas pasien, termasuk
kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak nafas
tersebut
6. Catat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot bantu
nafas, dan retraksi pada
supraclaviculas dan
intrakosta

 Manajemen elektrolit
Definisi :
Peningkatan keseimbangan
eletrolit dan pencegahan
komplikasi yang diakibatkan
oleh adanya abnormalitas
maupun tingkat serum
elektrolit yang tidak
diinginkan

Aktivitas-aktivitas :
1. Monitor nilai serum
elektrolit yang abnormal
2. Monitor
ketidakseimbangan
elektrolit
3. Berikan suplemen
elektrolit (misalnya,
pemberian secara oral,
nasogastrik dan pemberian
melalui intravena) sesuai
resep dan keperluan
4. Mempertahankan
pemberian cairan

Domain : 12
Kelas : 1
Hambatan Rasa Nyaman
Definisi : merasa kurang
nyaman,lega, dan sempurna
dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan,
budaya, dan/atau sosial.
Batasan karakteristik :
a. Ansietas
Out come
1. Status kenyamanan
Definisi :
Keseluruhan rasa nyaman dan
keamanan individu secara
fisik, psikospiritual, sosial
budaya, dan lingkungan
 Kesejahteraan fisik (4)
 Kontrol terhadap gejala (4)
 Perawatan sesuai dengan
kebutuhan (4)
 Mampu
mengkomunikasikan
kebutuhan (4)
Ket :
Skala 1 : sangat terganggu
Skala 2 :banyak terganggu
Sakla 3 : cukup terganggu
Skala 4 : sedikit terganggu
Skala 5 : tidak terganggu
2. Status Kenyamanan :
Fisik
Definisi :
Kenyamanan fisik yang
intravenous berisi eletrolit
dengan laju yang lambat
5. Monitor kehilangan cairan
yang kaya dengan
elektrolit (misalnya,
suksion nasogastrik,
drainase ileostomy,
drainase luka dan
diaphoresis)
6. Tingkatkan orientasi
 Pengurangan Kecemasan
Definisi :
Mengurangi tekanan,
ketakutan, firasat maupun
ketidaknyamanan terkait
dengan sumber-sumber bahaya
yang tidak teridentifikasi
Aktivitas-aktivitas :
1. Gunakan pendekatan yang
tenang dana menyakinkan
2. Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap perilaku
klien
3. Berada disisi klien untuk
meningkatkan rasa aman
dan mengurangi ketakutan
4. Dengarkan klien
5. Identifikasi pada saat
terjadi perubahan tingkat
kecemasan
6. Berikan aktivitas pengganti
yang bertujuan untuk
mengurangi tekanan
 Manajemen lingkungan :
kenyamanan
Definisi :
 berkaitan dengn sensasi tubuh
dan mekanisme homeostatis
 Kesejahteraan fisik (4)
 Posisi yang nyaman (4)
 Kontrol terhadap gejala (4)
 Relaksasi otot (4)
Ket :
Skala 1 : sangat terganggu
Skala 2 :banyak terganggu
Sakla 3 : cukup terganggu
Skala 4 : sedikit terganggu
Skala 5 : tidak terganggu
Domain : 3 Outcome
Kelas : 4 1. Status pernafasan :
Hambatan Pertukaran Gas pertukaran gas
Manipulasi lingkungan pasien
untuk mendapatkan
kenyamanan yang optimal
Aktivitas-aktivitas :
1. tentukan tujuan pasien dan
keluarga dalam mengelola
lingkunagan dan
kenyamanan yang optimal
2. Mudahkan transisi pasien
dengan keluarga dengan
adanya sambutan hangat
dilingkungan yang baru
3. Cepat bertindak jika
terdapat panggilan bel,
yaang harus selalu dalam
jangkauan
4. Sesuaikan pencahayaan
untuk memenuhi kebutuhan
kegiatan individu, hindari
cahaya langsung pada mata
5. Pertimbangan sumber-
sumber ketidaknyamanan,
seperti balutan yang
lembab, posisi selang,
balutan yang tertekan,
seprei kusut, maupun
lingkungan yang
mengganggu
6. Sediakan kamar terpisah
dengan jika terdapat
preferensi dan kebutuhan
pasien (teman sekamar
dengan lingkungan yang
sama bia memungkinkan
 Manajemen jalan nafas
Definisi :
Fasilitasi kepatenan jalan nafas
Definisi : kelebihan atau
defisit oksigenasi dan/atau
eliminasi karbodioksida pada
membran alveolar-kapiler
Batasan karakteristik :
a. Dispnea
b. Takikardia
c. Pola pernapasan tidak
d. normal
Definisi :
Proses keluar masuknya udara
ke paru-paru serta pertukaran
karbondioksida dan oksigen
dialveoli
 Frekuensi pernapasan (4)
 Kepatenan jalan nafas (4)
 Irama pernafasan (4)
Ket :
Skala 1 : sangat terganggu
Skala 2 :banyak terganggu
Sakla 3 : cukup terganggu
Skala 4 : sedikit terganggu
Skala 5 : tidak terganggu
2. Tanda-tanda vital
Definisi :
Tingkat suhu, denyut nadi,
rspirasi, dan tekanan darah
berada dalam kisaran normal
 Tingkat pernafasan (4)
 Irama pernafasan (4)
 Tekanan nadi (4)
Ket :
Skala 1 : sangat terganggu
Skala 2 :banyak terganggu
Sakla 3 : cukup terganggu
Skala 4 : sedikit terganggu
Skala 5 : tidak terganggu
Aktivitas-aktifitas :
1. Lakukan fisioterapi dada,
sebagaimana mestinya
2. Motivasi pasien untuk
bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
3. Auskultasi suara nafas,
catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada
dan adany asuara tambahan
4. Intruksikan bagaimana agar
bisa melakukan batuk
efektif
5. Posisikan untuk
meringankan sesak nafas
6. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Monitor pernafasan
Definisi
Sekumpulan dan analisis
keadaan pasien untuk
memastikan kepatenan jalan
nafas dan kecukupan
pertukaran gas
1. Monitor kecepatan, irama
kedalaman dan kesulitan
bernafas
2. Monitor kelelahan,
kecemasan dan kekurangan
udara pada pasien
3. Catat perubahan pada
saturasi O2 volume tidal
akhir CO2 dan perubahan
nilai analisa gas darah
dengan tepat
4. Monitor keluhan sesak
nafas pasien, termasuk
kegiatan yang
meningkatkan atau
memperburuk sesak nafas
tersebut
5. Berikan bantuan terapi
nafas jika diperlukan
(misalnya, nebulizer)
6. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan,
penggunaan otot-otot
bantuan nafas, dan retraksi
pada otot supraclaviculas
dan intrakosta

 Terapi oksigen
Definisi :
Pemberian oksigen dan
pemantauan mengenai
efektivitasnya

1. Mempertahankan
kepatenan jalan nafas
2. Monitor aliran oksigen
3. Anjurkan pasien untuk
mendapatkan oksigen
tambahan sebelum
memperjalanan udara atau
perjalanan kedataran
tinggi dengan cara yang
tepat
4. Anjurkan pasien dan
keluarga mengenai
penggunaan oksigen di
rumah
5. Berikan oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan
6. Monitor posisi perangkat
[alat] pemberian oksigen
A. PENGKAJIAN (GIGANTISME)
1. Eliminasi dan pertukaran gas
Pola nafas tidak terganggu (normal)
2. kenyamanan/ Nyeri
Nyeri kepala dan pusing yang disebabkan adenoma
3. gangguan aktivitas/istirahat
Tekanan darah naik dengan aktivitas berlebihan memyebabkan hipertensi

B. DIAGNOSA
1. kenyamanan/nyeri kepala berhubungan dengan gejala pusing
Definisi : pengalaman sensori dan emosional tidakmenyenangkan berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan sebagai kerusakan
(Internasional Association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat
dengan intersitas ringan hingga berat, dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau
dipresiksi, dmn dengan durasi kurang dari 3 bulan.

Batasan karakteristik
a. Ekspresi wajah nyeri
b. Sikap tubuh melindungi
c. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen nyeri

Faktor yang berhubungan

a. Agens cedera fisik

2. Gangguan aktivitas yang berlebihan b/d hipertensi

Definisi : rentan terhadap penurunan sirkulasi jantung (koroner), yang dapat mengganggu
kesehatan

Faktor yang berhubungan :

a. Kurang pengetahuan tentang faktor yang dapat diubah
b. Hipertensi
Nanda
Domain : 12
Kelas : 1
Nyeri Akut
Definisi :
pengalaman sensori dan
emosional
tidakmenyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan
aktual atau potensial, atau
yang digambarkan sebagai
kerusakan (Internasional
Association for the study of
pain); awitan yang tiba-tiba
atau lambat dengan intersitas
ringan hingga berat, dengan
berakhirnya dapat diantisipasi
atau dipresiksi, dmn dengan
durasi kurang dari 3 bulan.
Batasan karakteristik :
a. Ekspresi wajah nyeri
b. Sikap tubuh melindungi
c. Keluhan tentang
karakteristik nyeri dengan
menggunakan standar
instrumen nyeri
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera fisik
Noc Nic
Outcome  Manajemen nyeri
1. Kontrol Nyeri Definisi :
Definisi : Pengurangan atau reduksi
Tindakan pribadi untuk nyeri sampai pada tingkat
mengontrol nyeri kenyamanan yang dapat
diterima oleh pasien
 Mengenali kapan
nyeri terjadi (4) Aktivitas-aktivitas
 Mengenali apa yang 1. Lakukan pengkajian
terkait dengan gejala nyeri komprehensif yang
nyeri (4) meliputi lokasi,
 Menggunakan karakteristik,
tindakan pencegahan onset/durasi, frekuensi,
(4) kualitas intensitas atau
 Menggambarkan beratnya nyeri dan faktor
faktor penyebab (4) pencetus
2. Gunakan strategi
komunikasi terapeutik
Ket : untuk mengetaui
Skala 1 : sangat pengalaman nyeri dan
terganggu sampaikan penerimaan
Skala 2 :banyak pasien terhadap nyeri
terganggu 3. Berikan informasi
Sakla 3 : cukup mengenai nyeri, seperti
terganggu penyebab nyeri, berapa
Skala 4 : sedikit lama nyeri akan
terganggu dirasakan, dan antisipasi
Skala 5 : tidak dari ketidaknyaman
terganggu akibat prosedur
4. Dukungan istirahat/tidur
2. Tingkat nyeri yang adekuat untuk
Definisi : membantu penurunan
Keparahan dari nyeri nyeri
yang diamati atau 5. Libatkan keluarga dalam
dilaporkan modalitas penurunan
nyeri, jika
 memungkinkan
 Ekspresi nyeri wajah 6. Gunakan pendekatan
(4) multi disiplin untuk
 Tidak bisa manajemen nyeri, jika
beristirahat (4) sesuai
 Nyeri yang
dilaporkan (4)  Terapi Musik
Definisi :
Ket : Penggunaan musik untuk
Skala 1 : sangat membantu perubahan
terganggu spesifik perilaku, perasaan
Skala 2 :banyak dan fisiologi
terganggu
Sakla 3 : cukup Aktivitas-aktivitas :
terganggu 1. Definisi perubahan
Skala 4 : sedikit spesifik perilaku dan
terganggu fisiologi seperti yang
Skala 5 : tidak diinginkan (misalnya,
terganggu relaksasi, stmulasi,
konsentrasi dan
pengurangan nyeri
2. Pilih musik-musik
tertentu yang mewakili
musik yang disukai klien
3. Bantu individu untuk
menentukan posisi yang
nyaman
4. Informasikan individu
mengenai tujuan [terkait
dengan] pengalaman
[yang akan dirasakan]
terhadap musik

 Peningkatan koping
Definisi :
Fasilitasi usaha kognitif dan
perilaku untuk mengelola
stressor yang dirasakan,
 perubahan, atau ancaman
yang mengganggu dalam
rangka memenuhi ebutuhan
hidup dan peran.

Aktivitas-aktivitas :
1. Berikan penilaian
mengenai pemahaman
pasien terhadap proses
penyakit
2. Berikan suasana
penerimaan
3. Bantu pasien dalam
mengembangkan
penilaian terkait dengan
kejadian dengan lebih
obyektif
4. Dukung pasien untuk
mengidentifikasi
kekuatan dan
kemampuan diri
5. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
strategi-strategi positif
untuk mengatasi
keterbatasan dan
mengelola kebutuhan
gaya hidup maupun
perubahan peran
6. Instruksikan untuk
mengunakan teknik
relaksasi sesuai dengan
kebutuhan.

Domain : 4 Outcome  Monitor tanda-tanda

Kelas : 4 1. Perfusi jaringan vital
Resiko penurunan perfusi perifer Definisi :
jaringan jantung Definisi : Pengumpulana dan analisis
Definisi :
rentan terhadap penurunan
sirkulasi jantung (koroner),
yang dapat mengganggu
kesehatan
Faktor yang berhubungan :
a. Kurang pengetahuan
tentang faktor yang dapat
diubah
b. Hiperternsi
Kecukupan aliran data
darah melalui kardiovaskular,pernapasan
pembuluh kecil dan suhu tubuh untuk
diujung kaki dan menetukan dan mencegah
tangan untuk komplikasi
mempertahankan
fungsi jaringan Aktivitas-aktivitas
1. Monitor tekanan darah,
 Tekanan darah nadi, suhu dan status
sistolik (4) pernafasan yang tepat
 Tekanan darah 2. Monitor tekan darah,
diastolik (4) denyut nadi, dan
 Nilai rata-rata pernafasan sebelum,
tekanan darah (4) selama, dan setalah
beraktivitas dengan tepat
Ket : 3. Monitor irama dan laju
Skala 1 : sangat pernafasan (misalnya,
terganggu kedalaman dan
Skala 2 :banyak kesimetrisan)
terganggu 4. Monitor pola pernapasan
Sakla 3 : cukup abnormal (misalnya,
terganggu Cheyne-stokes, kussmaul,
Skala 4 : sedikit biot, apneustic,ataksia,
terganggu dan bernafas berlebih)
Skala 5 : tidak 5. Monitor warna kulit, suhu
terganggu dan kelembaban
6. Periksa secara berkala
keakuratan instrumen
2. Status sirkulasi yang digunakan untuk
Definisi : peroleh data pasien
Aliran darah yang
searah dan terhambat  Pengajaran proses
dengan aliran darah penyakit
yang tepat melalui Definisi :
pembuluh darah besar Membantu pasien
sirkuit sistemik dan memahami informasi yang
paru berhubungan dengan proses
penyakit secara spesifik
 Tekanan darah rat-
rata (4) Aktivitas-aktivitas :
 Tekanan darah 1. kaji tingkat pengtahuan
sistol (4) pasien terkait dengan
 Tekanan darah proses penyakit yang
diastol (4) spesifik
2. Review pengetahuan
Ket : pasien mengenai
Skala 1 : sangat konsidinya
terganggu 3. Kenali pengetahuan
Skala 2 :banyak pasien mengenai
terganggu kondisinya
Sakla 3 : cukup 4. Jelaskan tanda dan gejala
terganggu yang umum dari
Skala 4 : sedikit penyakit, sesuai
terganggu kebutuhan
Skala 5 : tidak 5. Edukasi pasien mengenai
terganggu tindakan yang
mengontrol/
meminimalkan gejala,
sesuai kebutuhan
6. Edukasi pasien mengenai
tanda dan gejala yang
harus dilaporkan kepada
petugas kesehatan, sesuai
kebutuhan