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CAPÍTULO VI: DESFIBRILACIÓN Y CARDIOVERSIÓN

CAPÍTULO VI

Desfibrilación y cardioversión

Jorge Salcedo, MD
Jefe Departamento de Urgencias
Fundación Santa Fé de Bogotá

Lucas Andrés Salas Díaz, MD


Hospital Centro Oriente
Bogotá

INTRODUCCIÓN

E l uso de electricidad para el tratamiento


de las arritmias cardiacas es bastante
común hoy en día, y el desfibrilador/cardiover-
en evolución. La respuesta desencadenada
es un latido ventricular ectópico prematuro que
se localiza justo en un área eléctrica vulnera-
tor es un aditamento indispensable para el ma- ble de la contracción (fenómeno de R en T),
nejo de arritmias potencialmente fatales en ur- que dispara una oleada de contracciones mio-
gencias; su uso se ha extendido al nivel cárdicas caóticas que comprometen la vida
prehospitalario. del paciente.

La fibrilación auricular o ventricular es produc- Las Guías 2000 de la Asociación Americana


to de una despolarización y repolarización del Corazón (American Heart Association) enfa-
aleatoria del miocardio, lo que produce activi- tizan la necesidad de la desfibrilación precoz
dad caótica del miocardio, lo cual impide la en todo paciente en FV o TV sin pulso, por en-
contracción coordinada dando un patrón de cima de cualquier otra maniobra de reanima-
bombeo irregular e inefectivo, lo que produce ción. La supervivencia por cada minuto de de-
un gasto cardiaco cercano a cero en el caso mora en desfibrilar a estos pacientes descien-
de la fibrilación ventricular (FV). La ausencia de 7-10% por minuto, con 90% de éxito al su-
de pulso disminuye los niveles de oxígeno has- ministrar la descarga en el primer minuto.
ta un punto crítico en el cual hay daño celular
irreversible, que corresponde al sustrato de Todo el personal de la salud debe conocer el
la muerte cardiaca súbita. manejo de un desfibrilador automático externo
(DEA) y debe ser capaz de emplearlo en una
emergencia tanto intra como extrahospitalaria,
DESFIBRILACIÓN donde éste se encuentre disponible. Asimis-
mo, los médicos de urgencias y aquellos que
El paciente adulto en paro cardiaco general- manejan servicios de pacientes hospitalarios
mente debuta con un ritmo de FV o de taqui- deben poseer conceptos básicos sobre el
cardia ventricular (TV) sin pulso y el sustrato manejo de los desfibriladores/cardiovertores
es un corazón isquémico con un infarto agudo convencionales.

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

El desfibrilador es un aparato que emite una y esperar el mensaje de ‘descarga indicada’ o


descarga eléctrica no sincronizada (esto es ‘descarga no indicada’.
en cualquier punto eléctrico del ciclo cardiaco)
en un intento por causar una despolarización Cuando el DEA indique una descarga es nece-
completa del miocardio que permita al nodo sario comprobar que nadie haya hecho con-
sinusal, o al nodo predominante del paciente, tacto con el paciente durante el periodo pos-
retomar el comando del ritmo cardiaco, con terior al análisis (movimientos al tocarlo pue-
recuperación del gasto cardiaco. den producir una mala interpretación del rit-
mo), avisar de la descarga y oprimir el botón
descarga o shock. Repetir en tres oportuni-
DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO dades todo el proceso o hasta que el análisis
(DEA) indique ‘descarga no indicada’. En ese mo-
mento se comprueba el pulso, y si hay pulso
El uso de los DEA es simple; este aparato se se continúa el algoritmo de la AHA según el
utiliza por personal médico y no médico en compromiso hemodinámico y a los signos de
situaciones intra y extrahospitalarias. El ma- inestabilidad que tenga el paciente, o se colo-
letín consta de una pantalla de mensajes, un ca en posición de recuperación.
botón de encendido/apagado, un botón de
‘análisis’ y un botón de descarga o shock (al- Si el paciente persiste sin pulso, se continúa
gunos modelos completamente realizan el la reanimación por un minuto más y se vuelva
análisis y la descarga automáticamente), un a analizar; se repite el procedimiento cuantas
par de cables, tres pares de electrodos auto- veces sea necesario. Si hay un mensaje ini-
adhesivos, una cuchilla de afeitar y una más- cial de ‘descarga no indicada’ y no hay pulso,
cara de ventilación con válvula de escape. el paciente puede estar en asistolia o activi-
dad eléctrica sin pulso (AESP).
El paciente que se encuentra en paro cardiaco,
sin pulso debe ser rápidamente atendido si- El desfibrilador automático no debe usarse en
guiendo el protocolo ABCD primario de la AHA, menores de ocho años o en pacientes con
donde la D implica desfibrilación precoz (en menos de 25 kg de peso; puede utilizarse en
ritmos NO susceptibles de desfibrilación, la D ambientes húmedos luego de secar el pecho
corresponde a evidenciar ritmo). Se debe prio- del paciente. Debe usarse a una distancia
rizar el uso del desfibrilador automático sobre mínima de 2,5 cm de los marcapasos implan-
el resto de maniobras de reanimación, siempre tados o desfibriladores implantados, y si se
que esté disponible en el evento de un paro desea se pueden deshabilitar estos últimos
cardiaco. con un imán.

El paso inicial es encender el aparato, colo- Si el desfibrilador no puede analizar el ritmo y


car los electrodos autoadhesivos en el tórax aparece un mensaje de ‘verificar electrodos’,
del paciente a nivel paraesternal derecho y a se revisa que estos se adhieran adecuada-
nivel del ápex cardiaco sobre el quinto espa- mente al pecho del paciente, se seca la piel
cio intercostal con línea axilar anterior. Se del tórax, se aplica, si hay vello se deben
deben conectar los cables a los electrodos, arrancar los electrodos y colocar un nuevo par,
suspender inmediatamente las maniobras de y si persiste el problema arrancarlos y rasurar
reanimación, oprimir el botón de análisis (al- el pecho antes de colocar el último par.
gunos modelos lo realizan automáticamente)

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Como precauciones universales nadie debe sivos en hombro derecho (blanco), ápex
tocar al paciente durante el análisis, ni en el cardiaco (rojo) y hombro izquierdo. Algunos
momento de descargar, y no debe usarse en modelos disponen de cinco electrodos que se
vehículos terrestres en movimiento (ambulan- ubican en el epigastrio y en la base torácica
cias); está contraindicado su uso en el pacien- derecha.
te con pulso debido a que el aparato puede
identificar el ritmo como susceptible de desfi- Si se emplean las paletas, debe usarse un gel
brilación y producir una descarga con resulta- conductor especialmente diseñado para tal fin
dos fatales para el paciente. o gasas embebidas en solución hidroelectro-
lítica (SSN o Lactato de Ringer). No se reco-
mienda el uso de alcohol o de cualquier otro
DESFIBRILADORES CONVENCIONALES tipo de gel. Se debe ejercer presión uniforme,
aplicando 12 kg (25 lb), presión que debe de-
Son aparatos más pesados que pueden utili- formar el tórax levemente sin permitir la pre-
zarse en entornos pre y hospitalario; actual- sencia de “puentes” de gel entre los electrodos
mente cuentan con una serie de funciones co- en la piel por el riesgo de quemaduras cutá-
mo cardioversión sincronizada y marcapasos neas y desviación del arco eléctrico. Se debe
trascutáneo; permiten observar y monitorizar seleccionar el nivel de energía con la persona
el ritmo de un paciente y obtener tiras electro- a cargo del monitor (algunos modelos dispo-
cardiográficas de las derivaciones (algunos nen de la selección de energía en la paleta
modelos realizan electrocardiograma de 12 del ápex), oprimir el botón de carga de la pa-
derivaciones). leta derecha y descargar simultáneamente con
los botones de descarga de ambas paletas,
El monitor tiene un botón de encendido/apa- sin soltar la presión entre las descargas su-
gado, un botón de carga, una pantalla visoscó- cesivas de acuerdo al algoritmo de la AHA.
pica, un selector de energía, un botón de sin-
cronización (Sync/Async). Los modelos que La energía de desfibrilación en una onda mo-
disponen de marcapaso cuentan además con nofásica sinusoidal debe ser escalonada 200,
selector para monitoria por derivación o pale- 200-300 y 360 J (Joules, Julios) en el adulto y
tas, ajuste de ganancia y volumen según el 2 J/Kg, 2-4 J/Kg y 4 J/Kg en los niños meno-
modelo. res de ocho años (descargas bifásicas dispo-
nibles en modelos avanzados permiten la en-
El personal de urgencias debe conocer su trega de solamente 100-150 julios de energía
equipo particular, así como la forma en que con igual eficacia y menos efectos adversos).
se utiliza. Hay dos formas de monitorizar el Las tres descargas deben ser sucesivas (has-
paciente: la primera es “rápida” utilizando las ta salir de FV o inducir asistolia) sin soltar la
paletas, las cuales se ubican de la misma ma- presión y sin reanudar la reanimación entre
nera que en los DEA; o puede usarse la varia- las descargas. En descargas posteriores se
ción anteroposterior (paraesternal izquierdo el usa el valor más alto de energía (algoritmos
electrodo del ápex e infraescapular derecho en pediatría avalan el uso de descargas se-
el otro electrodo). La segunda requiere un ma- guidas en grupos de tres).
yor tiempo (30 segundos en promedio) con
los electrodos. Hay tres cables para monitoría Las indicaciones y contraindicaciones son las
como mínimo (blanco, rojo, negro, verde o ca- mismas del DEA, debe avisarse de la descar-
fé) que se ubican con electrodos autoadhe- ga a todo el personal (‘Voy a descargar a las

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tres, uno estoy alejado, dos están alejados, plantea como una alternativa para el manejo
tres todos alejados’, o una frase similar) y de taquicardias estables luego de intentar
nadie debe estar en contacto con el paciente, manejo farmacológico máximo.
en particular quien controla la vía aérea y quien
realiza la descarga. Al estar el paciente con La cardioversión eléctrica frena las vías de
monitoria continua electrocardiográfica no es conducción eléctrica, tanto normales como
necesario revisar el pulso entre las descargas accesorias, lo que permite al nodo sinusal re-
sino hasta obtener un resultado eléctrico en tomar el ritmo normal.
el monitor y, por lo tanto, es fundamental revi-
sar que las derivaciones estén correctamente Durante la cardioversión eléctrica se sincro-
conectadas. Una vez logrado un ritmo esta- niza la descarga con el complejo QRS; espe-
ble se revisa el pulso para definir la estabili- cíficamente se debe lograr que el monitor ten-
zación del paciente. ga una onda R visible y fácilmente reconoci-
ble y que no haya sincronización con ondas P
La desfibrilación sólo es útil en pacientes con o T prominentes. Es necesario ajustar la ga-
FV o TV sin pulso; está contraindicada en pa- nancia o las derivaciones hasta lograr este
cientes con pulso, en asistolia o en AESP debi- objetivo. Con la cardioversión se evita la zona
do a que aumenta la actividad vagal del pacien- eléctrica vulnerable que corresponde a los 30
te. Si hay sospecha de FV de aspecto fino, debe ms previos a la punta de la onda T en los cua-
confirmarse realizando las siguientes acciones: les se puede generar un fenómeno de R en T
y producir una FV secundaria.
1. Aumentar la ganancia del monitor.
2. Rotar las paletas 90°. El paciente en estos casos esta consciente o
3. Cambiar la derivación, revisar los cables. con una alteración leve de la conciencia, por
lo cual requiere ser sedado según el protoco-
El uso de desfibrilación a cielo abierto no es lo de cada servicio de urgencias. En general
tan común en urgencias médicas pero puede se recomienda el uso de un hipnótico sedan-
presentarse en trauma con reanimación car- te (tiopental sódico, benzodiacepinas) con un
diaca directa por toracotomía de urgencia. En analgésico (morfina, fentanil).
estos casos se deben usar las paletas para
desfibrilación directa con energías de 5-40 J Se debe ajustar en modo sincronizado, con lo
en forma escalonada. cual aparecerán unas líneas punteadas
(guías) en el monitor que deben coincidir con
las R del electrocardiograma.
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
La energía inicial debe ser de 50 J para el
Es el uso de corriente eléctrica para terminar flutter auricular y la taquicardia supraventicular
taquiarritmias diferentes a la FV O TV sin paroxística (TSVP), de 100 J para las demás
pulso. taquicardias inestables y 200 J para la TV con
pulso polimórfico, para lo cual se usa corrien-
En la actualidad la AHA promulga el uso de la te escalonada en forma similar que en la
cardioversión eléctrica como primera medida desfibrilación.
para el manejo de taquicardias inestables (cri-
terios de inestabilidad: dolor torácico, disnea, La posición y la descarga es igual que en la
shock, signos de bajo gasto cardíaco) y se desfibrilación; sin embargo, al descargar el

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choque puede tardar unos segundos mientras experimentos clínicos con corriente bi-direc-
el aparato coordina la liberación de energía cional en pacientes con marcapasos implan-
con las ondas R y, por lo tanto, se debe man- tados. La onda en este caso no sigue un pa-
tener oprimido el botón de descarga y sostener trón sinusoidal ascendente unidireccional (on-
la presión de las paletas hasta que el car- da monofásica sinusoidal amortiguada o trun-
diovertor entregue la energía. cada), sino que describe un patrón truncado
exponencial compensado, con lo cual la co-
Después de cada choque se debe volver a rriente alcanza un pico de manera lineal y no
sincronizar la descarga, por cuanto los desfi- sinusoidal dando una onda casi cuadrada que
briladores pasan al modo asincrónico automá- luego forma un patrón reverso (bifásico). La
ticamente por el riesgo de FV. administración de energía en este caso es
menor requiriendo sólo 100-170 J sin escalar
Las taquicardias por foco automático (taqui- la dosis. Su uso debe ceñirse a las normas
cardia de la unión, taquicardia auricular multi- técnicas del fabricante y aún no hay una re-
focal) no responden a la cardioversión eléctri- comendación definitiva para su adopción por
ca o tienen una respuesta muy pobre, por lo parte de la AHA como un método mejor o peor
tanto se debe preferir el uso de antiarrítmicos que la onda monofásica tradicional.
en estos casos.

En el evento de TV con pulso inestable, con LECTURAS RECOMENDADAS


demora en la cardioversión por evaluación difí-
cil del complejo QRS por parte de cardiovertor, 1. American Heart Association. Desfibrilación exter-
se debe desfibrilar porque la demora puede na automática. En: AVB para el equipo de salud.
Waverly Hispánica SA. Buenos Aires, 2002.
ser fatal. La energía inicial en este caso es de
2. American Heart Association. FV:TV sin pulso: per-
200 J. sistente / refractaria / recurrente / resistente a las
descargas. En: AVCA Manual para Proveedores.
Tras la cardioversión o desfibrilación se de- Waverly Hispánica S A. Buenos Aires, 2002.
ben corregir los fenómenos que generaron la 3. American Heart Association. Part 6: Advanced
arritmia y se deben usar antiarrítmicos (amio- Cardiovascular Life Support. Section 2:
Defibrilation. Circulation 2000; 102: 90S-94S
darona, lidocaína, procainamida) de manteni-
4. American Heart Association. Taquicardia estable.
miento de manera juiciosa para evitar que se En: AVCA Manual para proveedores. Waverly His-
conviertan en proarrítmicos. pánica SA. Buenos Aires, 2002.
5. American Heart Association. Taquicardia inesta-
ble. En: AVCA Manual para proveedores. Waverly
CONSIDERACIONES FINALES Hispánica SA. Buenos Aires, 2002.
6. Bossaert LL. Fibrilation and defibrillation of the
heart. Br J Anaesth 1997; 79:203-213.
Como se mencionó anteriormente actualmen- 7. Gutiérrez PG. Cardioversión. En: Procedimien-
te hay disponibles en el mercado nuevos ti- tos en la Unidad de Cuidados Intensivos. Editado
pos de desfibriladores con ondas bifásicas. El por PG Gutiérrez. Interamericana Mc Graw-Hill.
concepto de estos desfibriladores se basa en México DF, 2003.

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