ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn H DENGAN DIAGNOSA CLOSE

FRAKTUR OS RADIUS ULNA 1/3 PROXIMAL DEXTRA

DI RUANG PRABU KRESNA RSUD K.R.M.T
WONGSONEGORO SEMARANG

disusun oleh :

WINARTI
1708142

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2017

1
Tempat praktek : Prabu kresna

Tanggal : 18 April 2017

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Selasa tanggal 18 April 2017 di ruang Prabu Kresna
Rumah Sakit Umum WongsoNegoro secara alloanamnesa atau autoanamnesa.

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Nn. H
Umur :15 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Agama : islam
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : belum kawin
Pendidikan terakhir : smp
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : pedurungan, semarang
No. RM : 164693
Tanggal masuk RS : 18 April 2017 jam: 16.00

2. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny.U
Umur : 38 th
Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Pendidikan terakhir : DIII
Alamat : Pedurungan,Semarang
Hubungan dengan pasien : Ibu

2
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Nyeri pada tangan kanan
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 18 April2017 Nn H pergi ke IGD RSUD Kota Semarang
dengan keluhan nyeri pada tangan kanan bagian akibat jatuh terpeleset.
Pasien juga tidak mengeluh mual atau muntah. BAB lancar. GCS 15 E4
M6 V5. Tekanan darah 120/ 80 mmHg, Nadi 84x/menit, RR 20x/menit,
suhu 36,40C.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien sebelumnya pernah menderita fraktur di bagian yang sama yaitu
tangan kanan pada 6 bulan yang lalu
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengaku tidak ada keluarga yang pernah atau sedang menderita
keluhan yang serupa dengan pasien.
Genogram

Keterangan genogram :

1. = perempuan 4. Pasien =

2. = lak-laki

3. = meninggal

Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara, pasien termasuk anak yang
aktif dalam kegiatan sekolah

3
C. REVIEW OF SYSTEM (ROS)
Keadaan umum Pre Operasi : Keadaan pasien baik tapi klien kadang
kala terlihat cemas saat melihat kondisinya dan terasa
nyeri saat tangan di gerakkan.
Tingkat kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glasgow : Verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata : 4
TB/BB : 150cm/45 kg
Tanda – tanda vital :
Nadi : 80x/menit Suhu : 36.4oC
TD: 120/80 mmHg RR : 20x/menit

1. System Pernafasan Pre Operasi

Gejala (Subyektif)
a. Dispnea: tidak ada
b. Riwayat penyakit pernapasan: Keluarga mengatakan klien tidak
pernah mengalami riwat penyakit Bronkitis, Asma,TBC,Emfisema/
Pneunonia
c. Pemajanan terhadap udara berhaya : Klien mengatakan tidak
mengalami pemajanan terhadap udara berbahaya.
d. Kebiasaan Merokok: tidak pernah
e. Batuk : Klien tidak mengalami batuk
f. Penggunaan alat bantu: Pada klien tidak terpasang alat bantu
pernafasan
Tanda (Objektif):
a. Inspeksi
- Kelainan Tulang belakang: pada klien tidak terdapat kelainan
pada tulang belakang
- Warna Kulit: Tidak Sianosis
- Lesi pada dinding dada: Tidak terdapat lesi pada dinding dada.
- Terdapat luka post operasi: terdapat luka post operasi 6 bulan
yang lalu
- Terpasang WSD: Klien tidak terpasang selang WSD
- Clubbing Finger: Tidak terdapat clubbing finger pada pernafasan
klien
4
 - Dada: Simetris : Bentuk dada klien terlihat simetris.
- Pergerakan Dada: Simetris
- Frekuensi irama pernafasan: 18x/menit Reguler.
- Pola nafas: tidak ada gangguan.
- Retraksi : Tidak terdapat retraksi.
b. Palpasi
- Taktil fremitus : Normal
- Nyeri Tekan : tidak terdapat nyeri tekan pada area dada.
- Massa Abnormal: Tidak terdapat masa
- Ekspansi Paru : Simetris
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler

System Pernafasan Post Operasi

Gejala (Subyektif)
g. Dispnea: tidak ada
h. Riwayat penyakit pernapasan: Keluarga mengatakan klien tidak
pernah mengalami riwat penyakit Bronkitis, Asma,TBC,Emfisema/
Pneunonia
i. Pemajanan terhadap udara berhaya : Klien mengatakan tidak
mengalami pemajanan terhadap udara berbahaya.
j. Kebiasaan Merokok: tidak pernah
k. Batuk : Klien tidak mengalami batuk
l. Penggunaan alat bantu: Pada klien tidak terpasang alat bantu
pernafasan
Tanda (Objektif):
e. Inspeksi
- Kelainan Tulang belakang: pada klien tidak terdapat kelainan
pada tulang belakang
- Warna Kulit: Tidak Sianosis
- Lesi pada dinding dada: Tidak terdapat lesi pada dinding dada.
- Terdapat luka post operasi: terdapat luka post operasi 6 bulan
yang lalu

5
 - Terpasang WSD: Klien tidak terpasang selang WSD
- Clubbing Finger: Tidak terdapat clubbing finger pada pernafasan
klien
- Dada: Simetris : Bentuk dada klien terlihat simetris.
- Pergerakan Dada: Simetris
- Frekuensi irama pernafasan: 20x/menit Reguler.
- Pola nafas: tidak ada gangguan.
- Retraksi : Tidak terdapat retraksi dinding dada
f. Palpasi
- Taktil fremitus : Normal
- Nyeri Tekan : tidak terdapat nyeri tekan pada area dada.
- Massa Abnormal: Tidak terdapat masa
- Ekspansi Paru : Simetris
g. Perkusi : Sonor
h. Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler

2. Sistem Kardiovaskuler pre operasi

Gejala (Subyektif):
a. Palpasi : teraba ictus Cordis
b. Nyeri Dada: Tidak terdapat nyeri dada.
c. Riwayat Pemakaian Obat jantung: tidak memakai
Tanda (Obyektif):
a. Inspeksi
- Sklera: tidak icterik
- Konjungtiva: merah
b. Palpasi
- Heart Rate: 80x/menit
- Frekuensi: teratur
- Ciri Denyutan: keras
- Irama: Teratur
- Ictus Cordis: teraba
- Ekstremitas: teraba hangat

6
 - Kulit: tidak ada gangguan
- Capillary refill: <2 detik
c. Perkusi
Batas Jantung: Normal
d. Auskultasi:
- Bunyi Jantung I,II: Teratur
- Gallop: Tidak ada
- Murmur/Bising Jantung: Tidak ada

Sistem Kardiovaskuler post operasi

Gejala (Subyektif):
d. Palpasi : teraba ictus Cordis
e. Nyeri Dada: Tidak terdapat nyeri dada.
f. Riwayat Pemakaian Obat jantung: tidak memakai
Tanda (Obyektif):
e. Inspeksi
- Sklera: tidak icterik
- Konjungtiva: merah
f. Palpasi
- Heart Rate: 96 x/menit
- Frekuensi: teratur
- Ciri Denyutan: keras
- Irama: Teratur
- Ictus Cordis: teraba
- Ekstremitas: teraba hangat
- Kulit: terdapat luka operasi di tangan kanan
- Capillary refill: <2 detik
g. Perkusi
Batas Jantung: Normal
h. Auskultasi:
- Bunyi Jantung I,II: Teratur
- Gallop: Tidak ada
- Murmur/Bising Jantung: Tidak ada

7
3. Sistem Gastrointestinal Pre Operas
Gejala (Subyektif):
a. Diet biasa (Tipe): Nasi Jumlah makan perhari: 3x/hari
b. Pola Diet : Pasien dapat Makan jatah dari RS.
c. Nafsu/Selera makan: Ya Mual Muntah: -
d. Nyeri Ulah Hati: Tidak
e. Alergi Makanan: Tidak
f. Masalah menguyah/menelan: Klien mengatakan tidak ada masalah
saat mengunyah
g. Pola BAB: dalam sehari belum BAB
h. Kesulitan BAB: Kontipasi:tidak ada Diare:tidak ada
i. Penggunaan laksantif:tidak pernah
j. BAB Terakhir:tanggal 17April 2017
k. Riwayat Perdarahan:Tidak
l. Riwayat Hemoroid: Tidak
Tanda (Obyektif):
a. Berat badan: 45 kg Tinggi badan: 150cm
b. Turgor Kulit: baik Tonus otot: tidak ada masalah
c. Edema: tidak ada Ascites: tidak ada
d. Kondisi Mulut: Gigi: kotor Mukosa Mulut: baik Lidah: bersih
e. Bising Usus: 18 x/menit
f. Abdomen: Nyeri tekan: Tidak ada Lunak/keras:Lunak
Massa: - Ukuran/Lingkar abdomen: -
Bising usus:18 x/menit
Integritas kulit perut: Baik Kembung: Tidak
g. Hemoroid: tidak ada
h. Inspeksi abdominal: tidak ada
i. Palpasi abdominal: tidak ada
j. Perkusi abdominal: tidak ada

8
Sistem Gastrointestinal Post Operasi
Gejala (Subyektif):
m. Diet biasa (Tipe): pasien dianjurkan puasa dulu post operasi
sampai dalam keadaan sadar penuh
n. Pola Diet : Pasien dapat Makan jatah dari RS.
o. Nafsu/Selera makan: Ya Mual Muntah: agak mual sedikit
p. Nyeri Ulah Hati: Tidak
q. Alergi Makanan: Tidak
r. Masalah menguyah/menelan: Klien mengatakan tidak ada masalah
saat mengunyah
s. Pola BAB: semenjak masuk rawat inap sampai sekarang pasien blm
BAB
t. Kesulitan BAB: Kontipasi:tidak ada Diare:tidak ada
u. Penggunaan laksantif:tidak pernah
v. BAB Terakhir:tanggal 17April 2017
w. Riwayat Perdarahan:Tidak
x. Riwayat Hemoroid: Tidak
Tanda (Obyektif):
k. Berat badan: 45 kg Tinggi badan: 150cm
l. Turgor Kulit: baik Tonus otot: tidak ada masalah
m. Edema: tidak ada Ascites: tidak ada
n. Kondisi Mulut: Gigi: kotor Mukosa Mulut: baik Lidah: bersih
o. Bising Usus: 18 x/menit
p. Abdomen: Nyeri tekan: Tidak ada Lunak/keras:Lunak
Massa: - Ukuran/Lingkar abdomen: -
Bising usus:18 x/menit
Integritas kulit perut: Baik Kembung: Tidak
q. Hemoroid: tidak ada
r. Inspeksi abdominal: tidak ada
s. Palpasi abdominal: tidak ada
t. Perkusi abdominal: tidak ada

9
4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif):
a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak
b. Riwayat penggunaan diuretic : Tidak
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kencing : Tidak
d. Kesulitan BAK : Tidak
Tanda (Obyektif)
a. Pola BAK: Dorongan: lancar Frekuensi: sering
Retensi:tidak
b. Perubahan kandung kemih : Distensi Kandung Kemih : Tidak
c. Karakteristik Urine: Warna: kuning jernih Jumlah:1500cc Bau:
khas

5. Sistem Persyarafan
Tanda (Obyektif):
a. Rasa /pusing: Tidak ada
b. Sakit Kepala: tidak
c. Kesemutan: tidak
d. Kesulitan menelan: tidak
e. Gejala Sisa Stroke: Tidak
f. Kejang: tidak
g. Status postikal:- cara mengontrol:-
Tanda (Obyektif):
a. Pemeriksaan syaraf Kranial : tidak ada masalah pada syaraf kranial
pada otak bagian belakang
b. Pemeriksaan Fungsi Sensorik : tidak ada masalah
c. Pemeriksaan Motorik : tidak ada masalah
d. Pemeriksaan Refleks : tidak ada masalah
e. Pemeriksaan Saraf otonom : tidak ada masalah

10
6. Sistem Immune:
Gejala (Subyektif):
Riwayat Imunisasi:
a. BCG : selesai
b. Hepatitis A :selesai
c. Hepatitis B : selesai
d. DPT :selesai
e. Polio :selesai
f. Meningitis :selesai

7. Sistem Reproduksi:
Wanita
Klien sudah menstruasi dan tidak ada masalah.
8. Sistem Integument
Gejala (Subyektif)
a. Riwayat Cidera Kepala : tidak pernah
b. Fraktur : pernah 6 bulan yang lalu pada tempat
yang sama
c. Arthritis/Sendi tak setabil : Tidak pernah
d. Masalah Punggung : Tidak ada
e. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid: Tidak
Tanda (Obyektif):
a. Massa/Tonus Otot :-
b. Postur :-
c. Tremor : tidak ada gangguan
d. Rentang gerak : ada masalah pada anggota gerak kanan
e. Kekuatan : dihitung dengan skala 0-5,diperoleh
hasil 4
f. Deformitas : tidak ada
g. Kelainan Fungsi : tidak
h. Bengkak : tidak
i. Kekakuan : tidak
j. Infeksi : tidak
k. Instabilitas Ligament :-
11
 l. Gait/posisi jalan pasien : masih di bantu keluarga

9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif):
a. Poliuria : tidak ada
b. Polidipsia : tidak ada
c. Polifagia : tidak ada
d. Susah Tidur : ya, setiap nyeri mulai kambuh.
e. Sering merasa Lemah :tidak
f. Mudah Lelah :tidak
g. Emosi Labil :tidak
h. Gangguan Penglihatan (Mata Kabur):tidak
i. Perubahan Mentruasi/Libido : tidak ada, menstruasi
teratur
j. Sering Luka : tidak
k. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid Jangka Panjang : tidak
l. Riwayat Penyakit Keturunan dalam keluarga : tidak
m. Riwayat Trauma Kepala :-
n. Riwayat Pengangkatan Kelenjar Thyroid : -
Tanda (Objektif):
a. Keterlambatan pubertas :-
b. Tumbuh sangat pendek :-
c. Luka sulit sembuh :-
d. Peningkatan suhu tubuh :-
e. Tremor :-
f. Berjerawat banyak :-

10. Sistem Integumen

Gejala (Subyektif) :
a. Riwayat gangguan kulit : tidak
b. Keluhan klien : klien tidak mengalami gangguan
kulit
Tanda (Obyektif) :
a. Penampilan lesi kulit : tidak ada
12
 b. Abnormalitas kuku : tidak
c. Abnormalitas rambut : tidak
d. Penyebaran/ kualitas rambut : normal
e. Luka bakar (Derajat/persen) : tidak ada

11. Sistem Sensori

Gejala (Subyektif) :tidak ada masalah
Tanda (Obyektif) : pasien merasa pusing saat dibuat berjalan.

12. Sistem Hematologi

Gejala (Subyektif) :
a. Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada riwayat perdarahan dan
anemia
b. Riwayat Kesehatan Klien :-
Tanda (Obyektif)
a. Jenis golongan darah :
b. Tanda-tanda infeksi : tidak ada
c. Perdarahan : tidak ada
d. Warna kulit : coklat
e. Pica (pada anemia defisiensi besi) : tidak ada
f. Perut terasa penuh, mudah kenyang (menunjukkan splenomegali) :
tidak ada
g. Pruritus : tidak
h. Sakit kepala dan neurologis : tidak
i. Glositis : tidak
j. Limpadenopati : tidak
k. Nyeri tulang/ terderness : tidak

13
D. DATA PENUNJANG
Dicantumkan hari & tanggal
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal : 18 April 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,7 g/dL 11.7 - 15.5
Hematokrit 36.60 35 - 47
Lekosit 14.4 / uL 3.6 – 11.0
Trombosit ml 150 - 400
324

KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu 110 mg/dL 70 - 115

Tanggal 18 April 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Ureum 28.4 mg/dL 8.0 - 20.0

0.4
Creatinin mg/dL 0.5 – 0.8

SGOT U/L 0 – 35
13
SGPT 7 U/L 0 – 35
Hbsag g/dL 6.5 – 8.4
negatif
Natrium 135.0 g/dL 3.4 – 4.8
Kalium
3.70
Calsium
1.22

14
 2. Pemeriksaan diagnostic
X foto
-
Kesan :

3. Terapi Medikasi
Tanggal & Waktu
N
Nama obat Dosis Indikasi Tgl 19-04-2017 Tgl 20-04-2017
O
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
Jenis : injeksi
1 Ketorolac 3x1 amp v v v v v v
2 ranitidin 3x1 amp
v v v v v v
3

Jenis : oral
1
Jenis : infuse
1 Rl 20 tpm

4. Tanda-tanda vital Pre Operasi

Jenis pemeriksaan Tanggal dan waktu pemeriksaan
N
Tgl 18-04-2017 Tgl 19-04-2017 Tgl20-04-2017
o
Pagi Pagi pagi
1 Tekanan Darah 110/80 mmHg 110/70 mmHg 110/80 mmHg
2 Nadi 92 x/menit 92 x/menit 96 x/menit
3 Suhu 36,40C 36,50C 360C
4 RR 18 x/menit 20 x/menit 20 x/menit

15
 Tanda-tanda Vital Post Operasi

Jenis pemeriksaan Tanggal dan waktu pemeriksaan

N
Tgl 20-04-2017 Tgl 20-04-2017 Tgl20-04-2017
o
Pagi siang malam
1 Tekanan Darah 120/80 mmHg 110/70 mmHg 110/80 mmHg
2 Nadi 96 x/menit 94 x/menit 88 x/menit
3 Suhu 36,40C 36,50C 360C
4 RR 22 x/menit 20 x/menit 18x/menit

I. ANALISA DATA
Pre Operasi
DATA INTERPRETASI MASALAH
NO
(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
1 2 3 4
1 Ds: Klien mengatakan Agen Cedera fisik Nyeri akut
tangannya sakit
P : bila di gerakkan tangan
terasa nyeri
Q : cekot-cekot
R : tangan kanan
S:6
T : terus menerus

Do: Klien nampak

memegangi tangannya yang
sakit.Klien tampak menahan
nyeri. wajah Klien nampak
menyeringai menahan sakit

2 Ds: Krisis situasional Cemas

- Pasien mengatakan (menghadapi
takut akan di lakukan operasi)
tindakan operasi
karena sebelumnya
klien jg pernah di
operasi, Klien

16
 menanyakan kapan
akan di lakukan operasi

Do:
Klien nampak tegang
dan cemas
TD: 110/80 mmHg N:
92 x/m, S: 36,40C rr:18
x/menit, akral pasien teraba
dingin

PosT Operasi
POST OPERATIF (RECOVERY Medikasi (efek Resiko Jatuh
ROOM/RR)
anestesi, post
Ds: -
operatif)
Do:
 Keadaan Umum lemah
Kesadaran compos mentis:
E :4, M : 6, V : 5
 Klien tampak terbaring di
tempat tidur
 Klien tampak lemah
 TTV
 TD : 110/80 mmHg
 N : 88 x/menit
 RR : 20x/menit
 S : 36,2 ºC
 Saturasi oksigen: 98%

1 Ds : Pasien mengeluh sakit di Agen Cidera Fisik

Nyeri Akut
tangan kanan post op (Insisi pembedahan

Do : pasien tampak post op ORIF)

17
 kesakitan,wajah tampak
meringis kesakitan
- P: nyeri pada luka (insisi
post op)
- Q: cekot-cekot/kemeng
- R: paha bawah kanan
- S: 7
T: nyeri hilang timbul selama
kurang lebih 10 menit

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik ditandai dengan klien mengatakan tanganya
sakit, bila digerakan tangannya nyeri cekot cekot, wajah klien tampang tegang
dan menahan sakit,klien tampak memegangi tangannya yang sakit.
2. Cemas b.d krisis situasional (menghadapi operasi) di tandai dengan klien
mengatakan takut jika tanggan harus di operasi karena sebelumnya jg pernah
di operasi, wajah klie tampak cemas dan gelisah
3. Resiko Jatuh b.d Medikasi (efek anestesi,post operasi)
4. Nyeri Akut b.d Agen Cidera Fisik (insisi pembedahan post op ORIF) di tandai
dengan klien mengataka tangan kananya sakit post op, pasien tampak meringis
kesakitan. Nyeri cekot cekot dan kemeng

18
 II. RENCANA KEPERAWATAN

NO
TUJUAN & NOC NIC TTD
DP
1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC: Manajemen Nyeri
2x24 jam masalah nyeri teratasi, dengan 1) Kaji tingkat nyeri: lokasi,
kriteria hasil : durasi, karakteristik,
NOC : 1. Kaji tingkat Nyeri dengan frekuensi, intensitas, factor
indikator : pencetus
1. Melaporkan Nyeri dengan
menggunakan manajemen nyeri 2) Monitor skala nyeri dan
2. Tanda-tanda vital dalam rentang yang ketidaknyamanan
di harapkan
3. Tidak menunjukan respon non verbal 3) Ajarkan tehnik non
adanya nyeri farmakologis kepada klien dan
2 Kontrol nyeri dengan
indikator : keluarga : relaksasi, distraksi,
1. Mampu mengontrol nyeri pengaturan posisi.
2. Mampu mengenali
nyeri(skala,intensitas,frekuensi dan 4) Informasikan kepada klien
tanda nyeri) tentang prosedur yang dapat
3. Menngunakan analgetik dengan
tepat meningkatkan nyeri : misal
klien cemas, kurang tidur,
posisi tidak rileks.
5) Kaloborasi pemberian
analgetik

Administrasi analgetik :
1) Cek program pemberian
analogetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
2) Cek riwayat alergi.
3) Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
4) Monitor TTV
5) Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul

19

2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan
1x24 jam masalah cemas pasien teratasi
dengan kriteria hasil :
Noc : 1. Tingkat Anxietas dapat
berkurang :
1. Anxiatas berkurang dari ringan
dan sampai sedang
Noc 2 Pengendalian diri terhadap
cemas
1. Dapat menggunakan relaksasi
untuk meredakan anxietas
6) Evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala efek samping
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
1) Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2) Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku
Pasien
3) Jelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan
selama prosedur
4) Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
5) Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis,
tindakan
prognosis
Dorong keluarga untuk
menemani anak
6) Lakukan back / neck rub
7) Dengarkan dengan penuh
perhatian
8) Identifikasi tingkat
kecemasan
9) Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
10) Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
11) Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
12) Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan

3 Setelah di lakukan tindakan 2x24 jam NIC : 1 Pengkajian

maka kejadian jatuh tidak terjadi dengan 1. Identifikasi karakteristik
kriteria hasil : lingkungan yang dapat
Noc : 1. Prilaku Pencegahan jatuh meningkatkan potensi jatuh
1. Mengidentifikasi resiko yang 2. Pantau cara berjalan,

20
 meningkatkan kerentanan keseimbangan dan tingkat
terhadap terjatuh keletihan pada saat ambulasi
2. Menghindari cidera fisik akibat NIC : 2 Penyuluhan untuk
jatuh pasien dan keluarga
Noc : 2. Pengetahuan pencegahan Jatuh 1. Ajarkan pasien bagaimana
1. Tingkat pemahaman mengenai posisi terjatuh yang dapat
pencegahan jatuh meminimalkan cedera
2. Menciptakan lingkungan yang 2. Instruksikan pasien untuk
aman menggunakan kacamata yang
diresepkan, jika perlu saat
turun dari tempat tidur
NIC : 3 Aktivitas kolaboratif
1. Berkolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
meminimalkan efek samping
obat yang dapat menyebabkan
jatuh
2. Lakukan perujukan keahli
fisioterapi untuk latihan cara
berjalan dan latihan fisik
untuk memperbaiki mobilitas,
keseimbangan dan kekuatan
NIC : 4 Aktivitas lain
1. Sediakan alat pemanggil
bantuan untuk pasien dan atur
ditempat yang mudah
dijangkau
2. Instruksikan pasien untuk
mencari bantuan jika
memerlukan
3. Singkirkan bahaya lingkungan
4. Tidak membuat perubahan
perlu pada lingkungan

21
 5. Pastikan pasien menggunakan
sepatu yang sesuai jika jalan
NIC : 5 Perawatan dirumah
1. Ajarkan pasien dan keluarga
menganai teknik untuk
mencegah cedera dirumah
2. Berikan materi penyuluhan
yang sesuai dengan strategi
dan tindakan untuk
pencegahan jatuh
3. Berikan informasi mengenai
bahaya dan karakteristik
lingkungan
4. Ajarkan anggota keluarga
mengenai factor yang
menyebabkan jatuh
5. Lakukan perujukan keahli
fisioterapi untuk mengajarkan
keluarga bagaimana
membantu pasien dalam
ambulasi
6. Kaji untuk menggunakan alat
ambulasi yang benar

4 Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam NIC: Manajemen Nyeri

masalah nyeri teratasi dengan kriteria 1) Kaji tingkat nyeri: lokasi,
hasil : durasi, karakteristik,
NOC : 1. Kaji tingkat Nyeri dengan frekuensi, intensitas, factor
indikator : pencetus
4. Melaporkan Nyeri dengan
menggunakan manajemen nyeri 2) Monitor skala nyeri dan
5. Tanda-tanda vital dalam rentang yang ketidaknyamanan
di harapkan

22
6. Tidak menunjukan respon non verbal 3) Ajarkan tehnik non
adanya nyeri
farmakologis kepada klien dan
2 Kontrol nyeri dengan
indikator : keluarga : relaksasi, distraksi,
4. Mampu mengontrol nyeri pengaturan posisi.
5. Mampu mengenali
nyeri(skala,intensitas,frekuensi dan 4) Informasikan kepada klien
tanda nyeri) tentang prosedur yang dapat
6. Menngunakan analgetik dengan
tepat meningkatkan nyeri : misal
klien cemas, kurang tidur,
posisi tidak rileks.
5) Kaloborasi pemberian
analgetik

Administrasi analgetik :
1) Cek program pemberian
analgetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
2) Cek riwayat alergi.
3) Tentukan analgetik pilihan,
rute pemberian dan dosis
optimal.
4) Monitor TTV
5) Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul
6) Evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala efek samping

23
III. CATATAN KEPERAWATAN

HARI &
NO
TGL & IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
DP
JAM
1 18 April - Memantau hasil S:
2017 laboratorium darah rutin - Klien mengatakan
08.00 badannya tidak panas
dantidak mengeluh
pusing ataupun lemah.
O:
- Klien tidak
menunjukkan adanya
tanda-tanda infeksi,
seperti tidak adanya
tanda kemerahan,
tidak ada kenaikan
suhu dan tidak ada
edema.
- Didapatkan hasil
- Darah rutin 12.7
- Trombosit 324
- Hematokrit 36.60
- leukosit 14.4
ribu/mmk.
1 09.00 - Memonitor TTV(TD, N, S:-
S, RR) Pada jam 09.00 O:
- TD : 120/80 mmHg
- N : 92 x/mnt
- S : 36,40C
- RR : 20 x/mnt

24
1 09.15 - Mengkaji tingkat nyeri S:
durasi, frekuensi, durasi, - Klien mengatakan
karakteristik, dan tangan kanannya masih
intensitas nyeri. sakit
P: bila di gerakkan
tangan terasa nyeri
Q: cekot-
cekot/kemeng
R: tangan kanan
S: 6
T: nyeri terus menerus
O : Pasien tampak meringis

2 10.00 - Mengidentifikasi tingkat S:

faktor penyebab - Pasien mengatakan
kecemasan pasien takut bila di operasi
kembali
O:
-jah pasien tampak
tegang
Dan cemas

2 10.30 - Membantu dan S:

mendampingi klien
- Klien mengungkapkan
untuk mengungkapkan
perasaan dan masalah semua alasan kenapa
yang dialami
takut di operasi
O:
- Klien tampak lebih
tenang
2 10.45 - Memberikan informasi S :
kepada klien tentang - Klien mengerti apa
prosedur yang dapat yang dijelaskan
meningkatkan nyeri : perawat
misal klien cemas, O:
kurang tidur, posisi tidak - Klien tampak

25
 rileks. kooperatif
2 12.00 - Memberikan injeksi S:
- Injeksi ketorolac dan - Klien mau diberi obat
injeksi ranitidin O:
- Obat sudah diberikan
Injeksi ketorolac dan
ranitidine masuk
3 08.00 (Recovery Room) S:
Memobilisasi klien dari bed O: - Klien tampak lemas
tindakan ke bed mobilisasi. - Kesadaran
composmentis
- E: 4 M : 6 V: 5
Rr 20x/menit,
td :110/80mmHg

3 08.45 Melakukan pengkajian S : Klien mengatakan masih

terhadap efek anasthesi lemah
O: Klien masih tampak
lemah, kesadran
composmentis
3 09.00 Memasang side rail tempat S : pasien mengatakan masih
tidur lemah
O: side rail tempat tidur
terpasang

S:
4 14.00 Mengajarkan tehnik non - Klien mengatakan bisa
farmakologis kepada klien mencontohkan yang di
dan keluarga : relaksasi ajarkan perawat
(napas dalam) O:
- Pasien tampak
kooperatif

26
4 13.30 - Menunjukkan rasa S :
empati, kehangatan, rasa - Pasien mengatakan
aman dan nyaman pada merasa lebih nyaman
saat melaksanakan dan tidak kuatir lagi
tindakan keperawatan
O:
- Pasien lebih rileks
4 13.45 - menginformasikan kepada S :
klien tentang prosedur - pasien mengatakan
yang dapat meningkatkan memahami tentang
nyeri : misal klien cemas, prosedur yang di
- berikan

O:
- pasien bisa
mendiskripsikan untuk
menghadapi nyeri

4 14.00 - Mengajarkan pada S:

pasien/ keluargauntuk - Pasien dan keluarga
memperhatikan postur mampu
tubuh yg benar untuk memperhatikan
menghindari keram & kondisi tubuh saat
cedera. sakit.
O:-
4 19 April - Mengkaji tingkat nyeri: S:
2017 lokasi, durasi, - Pasien mengatakan
14.00 karakteristik, frekuensi, nyeri post op
intensitas, factor P: nyeri pada luka
pencetus (insisi post op)
Q: cekot-cekot/kemeng
R: tangan kanan
S: 7

27
 T: nyeri hilang timbul
selama kurang lebih 10
menit
O:
- pasien tampak
menahan nyeri dan
wajah tampak
meringis kesakitan
4 14.15 - Mengkaji kondisi umum S :
pasien setelah di lakukan - Pasien mengatakan nyeri
post op kaku pada tangankanan
O:
- Terdapat luka post op
pada tangan kanan

2 14.30 - Mengajarkan tehnik non S :

farmakologis kepada - Klien mengatakan bisa
klien dan keluarga : melakukan latihan
relaksasi, distraksi, yang dicontohkan
pengaturan posisi. perawat.
O:
- Klien tampak
kooperatif
1,2,3,4 16.00 - Memberikan injeksi S:
Ranitidine 1 amp dan - Klien mau diberi obat
injeksi ketorolac 1 amp
O:
Obat sudah masuk inj
ranitidine dan injeksi
ketorolac
4 16.45 - Menyediakan alat bantu S :
untuk pasien - Pasien mengatakan
tangan masih sakit
O:

28
 - tangan terpasang bidai

4 17.00 - Mengajarkan pada S:

pasien/ keluargauntuk - Pasien dan keluarga
memperhatikan postur mampu
tubuh yg benar untuk memperhatikan
menghindari kelelahan, kondisi tubuh saat
keram & cedera. sakit.
O:
- pasien tampak
kooperatif
2 20 April - Mengkaji tingkat nyeri: S :
2017 lokasi, durasi, - pasien tampak rileks
08.00 karakteristik, frekuensi, dan mengatakan nyeri
intensitas, factor berkurang
pencetus O:
- P: nyeri pada luka
(insisi post op)
- Q: cekot-cekot/kemeng
- R: tangan kanan
- S: 4
T: nyeri hilang timbul
selama kurang lebih 10
menit
4 09.15 - Mengkaji kondisi umum S :
pasien pada hari kedua - Pasien mengatakan nyeri
post op kaku pada tangan kanan
sudah jarang timbul
O:
- Terdapat luka post op
pada tangan kanan

29
2 12.00 - Memberikan injeksi S:
Injeksi ranitidine dan
injeksi ketorolac
O:
4 13.45 - Menyediakan alat bantu S :
untuk pasien kursi roda,
O:
4 14.00 - Mengajarkan pada S:
pasien/ keluargauntuk
memperhatikan postur
tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan,
keram & cedera.
O:
30
- Klien mau diberi obat
- Obat sudah diberikan
- Injeksi ranitidine dan
injeksi ketorolac
masuk
- Pasien mengatakan
tangan masih sakit tapi
sudah berkurang skala
nyeri: 4
- tangan terpasang bidai
- Pasien dan keluarga
mampu
memperhatikan
kondisi tubuh saat
sakit.
- pasien tampak
kooperatif
IV. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI & TANGGAL

RESPON PERKEMBANGAN TTD
DP PUKUL
1 Selasa, 18 April 2017/ S:
15.00 - Pasien mengatakan merasa nyeri di tangan
kanan
P : bila di gerakkan tangan terasa nyeri
Q : cekot-cekot
R : tangan kanan
S:6
T : terus menerus

O:
- Wajah pasien masih tampak menahan nyeri
S:
- 36 C TD ; 110/80 mmHg N : 96 x/menit
A:
- Masalah Nyeri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
NIC : manajemen nyeri
1: Kaji tingkat nyeri: lokasi, durasi,
karakteristik, frekuensi, intensitas,
factor pencetus
2: Monitor skala nyeri dan
ketidaknyamanan
3: Ajarkan tehnik non farmakologis kepada
klien dan keluarga : relaksasi, distraksi,
pengaturan posisi
5: Kaloborasi pemberian analgetik

- Administrasi analgetik :
1: Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.

31
 4 : Monitor TTV
5: Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri muncul

2 selasa 18 April 2017/ S:

15.00 - Pasien mengatakan cemas menghadapi
operasinya
O:
- Pasien Tampak Cemas
A:
- Masalah Cemas pada pasien belum teratasi
P;
- Lanjutkan Intervensi
NIC : Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)

1: Gunakan pendekatan yang menenangkan

7: Dengarkan dengan penuh perhatian

8: Identifikasi tingkat kecemasan

9: Bantu pasien mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan

10: Dorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi

11: Instruksikan pasien menggunakan teknik

relaksasi

12: Berikan obat untuk mengurangi

kecemasan

3 Rabu 19 April 2017 S : Pasien mengatakan badan sudah tidak lemas,

08.00 Tidak ada mual dan muntah
O : Kesadaran composmentis, bed terpasang side
rail tempat tidur

32
 A : Masalah resiko jatuh teratasi
P : Lanjutkan intervensi
NIC 4 :
2 Instruksikan pasien untuk mencari bantuan
jika memerlukan
3. Singkirkan bahaya lingkungan
4. Tidak membuat perubahan perlu pada
lingkungan

4 Rabu 19 April 2017/ S:

15.00 - Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
pada daerah bekas post op di tangan kanan
O:
- Pasien terlihat gelisah
- Skala nyeri 7
- ttv
TD : 120/80 mmHg
N : 96 x/mnt
S : 36,40C
RR : 20 x/mnt

A:
- masalah nyeri belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
NIC :
- manajemen nyeri
1: Kaji tingkat nyeri: lokasi, durasi,
karakteristik, frekuensi, intensitas,
factor pencetus
2: Monitor skala nyeri dan
ketidaknyamanan
3: Ajarkan tehnik non farmakologis kepada
klien dan keluarga : relaksasi, distraksi,

33
 pengaturan posisi

- Administrasi analgetik :
1 : Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
4 : Monitor TTV
5 : Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri muncul

4 Kamis 20 April 2017/ S:

15.00 - Pasien mengatakan nyeri hilang timbul pada
daerah bekas post op di tangan kanan
O:
 Pasien terlihat gelisah, tampak menahan nyeri,
tampak meringis menahan sakit.
 Skala nyeri 5
- TD : 120/80 mmHg
- N : 96 x/mnt
- S : 36,40C
- RR : 20 x/mnt

A:
- masalah nyeri pos operasi belum teratasi
P:
- lanjutkan intervensi
NIC :
- manajemen nyeri
1: Kaji tingkat nyeri: lokasi, durasi,
karakteristik, frekuensi, intensitas,
factor pencetus
2: Monitor skala nyeri dan
ketidaknyamanan
3: Ajarkan tehnik non farmakologis kepada
klien dan keluarga : relaksasi, distraksi,

34
 pengaturan posisi

- Administrasi analgetik :
1 : Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
4 : Monitor TTV
5 : Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul

35