BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN ASMA

A. Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : IRINIUS ARUN

Tempat Praktek : Wisma Melati

Tanggal Praktek : 23 juli -18 Agustus 2018

Tanggal Pengkajian : 23 Juli

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN ASMA

Data Umum Pasien

Nama : Ny. R

Umur : 64 Tahun

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Camplong

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan terakhir : Petani

Tanggal masuk : 07 November 2014

Penanggung Jawab

Nama : Ny. M

Umur : 50 Tahun

Agama :Kristen Protestan

Alamat : oebobo

Pendidikan terakhir :D3

Pekerjaan : Pegawai panti
Penanggung jawab : Pengasuh

 Alasan utama datang ke Panti Sosial: Tidak nyaman tinggal bersama anak
mantu sehingga klien meminta anaknya untuk mengantarkanya ke
Panti Penyantunan Lanjut Usia Budi Agung kupang
 Keluhan utama saat ini: Saat dikaji klien mengatakan sering mengalami sesak
napas disaat malam hari.
  Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan tidak ada anggota
keluarganya yang sakit atau memiliki riwayat penyakit keturunan.
 Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Nyeri : pasien mengatakan tidak ada nyeri

Status gizi : BB saat ini : 49kg TB: 142 cm

Gizi : cukup

Personal Hygine: Bersih

1. Sistem persepsi sensori

 Pendengaran : Tidak terdapat serumen/kotoran pada lubang
telinga,fungsi pendengaran masih normal.
 Penglihatan : mata kabur, pandangan jauh kabur , tidak
menggunakan kaca mata.
 Pengecap/Penghidu : terdapat bulu-bulu halus pada lubang hidung,
tidak ada secret. ,tidak ada luka/sariawan pada lidah, fungsi
pengecapan /penghidu masih normal.
 Peraba : fungsi indara peraba masih normal
2. Sistem pernafasan
 Frekwensi : 24x/menit
 Suara nafas : tidak normal (bunyi nafas : weezing)
3. Sistem kardiovaskular
 Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi: 80x/menitCapillary Refill:
< 3 detik
4. Sistem saraf pusat
Kesadaran : Composmentis E=4, V=5, M=6

 Orientasi waktu : Baik yang ditandai dengan pasien mengatakan

hari ini hari selasa, tanggal 23 bulan Juli tahun 2018.
  Orientasi orang : Baik yang ditandai dengan pasien mampu
menyebut nama-nama teman di wisma melati dan nama pengasuh.

5. Sistem gastrointestinal
 Nafsu Makan : Baik,porsi makan dihabiskan
 Pola Makan : Teratur, (Makan 3x sehari pagi,siang dan
malam)
 Abdomen : Bising Usus 12x/mnt
 BAB : 2 hari sekali
6. Sistem musculoskeletal
 Rentang gerak : gerakan bebas, kedua ekstremitas bawah tidak
ada masalah
7. Sistem integument
 Kulit tampak keriput dan tidak elastis lagi. Tidak terdapat masalah
kusus pada sistem integument
8. Sistem reproduksi : Tidak ada masalah
9. Sistem perkemihan
Pola : Teratur, lebih sering pada malam hari/nokturia 5-6 kali/hari

Inkontinensia : Tidak

Data Penunjang :

Terapi yang diberikan: sabutamol 50 gram

PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL

1. Psikologis :
 Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : Saling terbuka
 Cara mengatasi perasaan tersebut : menceritakan
masalah pada pengasuh atau teman dekat
 Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan : Berdamai
 Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka : Serahkan pada sang
pencipta
  Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit yang ada : Hanya sesak
napas biasa
2. Sosial
 Aktivitas atau peran di masyarakat :pasien mengatakan dirinya adalah
anggota wisma melati
 Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai :pasien mengatakan bosan
karena setiap hari hanya di wisma
 Cara mengatasinya : pasien mengatakan ikut kegiatan di aula
 Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :pasien
mengatakan aktivitas dilingkungan wisma banyak,tetapi kadang pasien
tidak ikut karena tidak tahan berdiri teralalu lama.
3. Budaya
 Budaya yang diikuti klien adalah budaya : timor
 Keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti : pasien mengatakan
tidak keberatan
 Cara mengatasi (jika keberatan) : -
4. Spiritual
 Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan : pasien mengatakan
mengikuti kegiatan ibadah diaula
 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : pasien mengatakan
mengikuti doa bersama diaula
 Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan : pasien
mengatakan tidak ke gereja
 Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut : sedih
 Upaya klien mengatasi perasaan tersebut : -
 Apa keyakinan klien tentang peristiwa / masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami : pasien mengatakan itu penyakit keturunan

PEMERIKSAAAN TEMUAN NORMAL TEMUAN ABNORMAL

FISIK
KEPALA DAN LEHER

Inspeksi rambut dan kulit Rambut tebal, kering Rambut terlalu kering
kepala. Perhatikan adanya dan beruban
Nodul yang bulat dan lembut
lesi, kemerahan, kulit
perempuan : (kista sebasea)
kepala yg sensitif;
gambarkan lokasi dan Massa noduler, ulseratif,
hasil pengukuran secara mengkilap,
seksama tanpa nyeri(melanoma, basal
cell carcinoma)

Inspeksi dan palpasi pulsa Nadi yg kuat dan Pulsa carotid lemah dan stroke
carotid teratur volum yang menurun (gagal
jantung kiri)

Inspeksi vena jugularis Tidak ada distensi Distensi vena jugularis ( gagal
vena jugularis saat jantung kongestif, pericarditis)
klien berbaring
dengan elevasi 45
derajat

Inspeksi wajah. Catat Bentuk simetris, kulit Asimetris, paralisis, baal

kesimetrisan, bekas luka, wajah berbintik, (CVA, Bell’s Palsy)
rashes dan lesi. keriput dan bergaris,
Pigmentasi dengan papula
elastisitas menurun.
dalam lesi (malignant
melanoma)

Inspeksi mata. Catat Elastisitas kulit Ptosis (kelemahan saraf

adanya drooping eyelids, sekitar mata okulomotor, edema)
kelembapan mata, menurun, kantung
Edema kelopak mata(alergi,
keluaran, gerakan yg tidak mata, sklera putih;
infeksi, nephrosis, gagal
biasa, perubahan warna orang berkulit hitam
jantung)
sklera. mungkin
kulitnya sedikit Sklera berwarna kuning
Kaji kemampuan melihat berwarna kuning. (penyakit liver)
dan adanya perubahan.
Protruding
Tanda.
eyes(hypertiroidsm)

Mata sangat kering (sjogren

syndrome)

Mata nyeri, pupil dilatasi,

seperti melihat halo(cincin)
sekitar cahaya (gloukoma
akut)

Mata berair, sakit kepala,

komplain pandangan yang
rabun ( gloukoma kronis)

Bintik hitam di lapang

pandang ; scotoma (degenerasi
makula)

Kebutaan di sisi yang sama di

kedua mata; homonymous
hemianopsia (CVA)

Inspeksi telinga. Tanyakan Peningkatan Gatal (serumen, otitis

tentang nyeri, gatal, akumulasi serumen, eksternal kronis)
keluaran, perawatan lobus melebar,
Lesi di daun telinga (
telinga. Catat kemampuan rambut banyak
karsinoma sel basal atau
pasien mendengar detik tumbuh di telinga
skuamosa)
jarum jam.
Tinnitus( hipertensi, efek
samping obat)

Defisit pendengaran( tuli

sensori atau konduktif,
impaksi serumen, infeksi pada
 telinga atau pernapasan atas,
racun obat, diabetes)

Inspeksi hidung. Catat Atrofi membran Obtruksi pada saluran

adanya massa. Tanyakan timpani (terlihat putih nafas(massa, polip)
tentang perdarahan, rasa atau keabuan)
Perdarahan hidung, hipetensi,
tersumbat, nyeri dan
Kesulitan mendengar kurang vitamin C, iritasi
gejala yang lain.
Saluran nasal kering

Inspeksi wajah dan daerah Keriput vertical Kekeringan di daerah bibir

sekitar mulut sekitar mulut dan mulut (dehidrasi)

Catat suara (tone dan Mucosa mulut lebih Sudut bibir pecah(kurang vit
kualitas), artikulasi, dan kering, tipis dan less B, infeksi, berhubungan
pola bicara vaskular dengan hilangnya gigi atau
penggunaan gigi palsu yg
Sekresi salivary ptialin
kurang pas)
menurun
Catat adanya bau mulut
Ada kemerahan atau garis
Menggunakan dan
hitam di gusi( keracunan
mengartikan bahasa
merkuri, atau arsenik)
dengan tepat
Lidah yang merah dan lembut
(defisiensi besi, vit B12 atau
niasin)

Putih di lidah (monoliasis,

leukoplakia)

Aphasia( penyakit saraf,

penurunan kognitif)

Pembicaraan yang tidak jelas

dan monototous (
parkinsonism)
 Pembicaraan meracau
(hipoglikemi, keracunan,
gangguan saraf)

Bau nafas Manis spt buah

(ketoasidosis)

Bau nafas spt urin ( uremia

asidosis)

Bau nafas spt cengkeh (gagal

liver)

Bau nafas tidak sedap

(halitosis, gigi berlubang,
abses paru)

SISTEM
PERNAFASAN
Efisiensi respon batuk Orthopnea, dyspnea, shortness
Kaji pada klien tentang yang berkurang of breath (penyakit atau
kesulitan bernafas, gejala, infeksi saluran nafas)
batuk, produksi sputum.

Inspeksi dada. Perhatian Sedikit perubahan Ruddy, wajah merah muda,

adanya perubahan warna, pada
pengembangan paru yg anteroposterior
tidak simetris, bekas luka,
kelainan struktur. Evaluasi
pernafasan, irama,
kedalaman, dan panjang
pernafasan. Perhatikan
diameter dada lateral dan
anteroposterior.
diameter dada trunk, limbs (COPD)
Keabuan pada wajah dan leher
(bronchitis kronis)
Pengembangan paru asimetris
( acute pleurisy, fibrosis
pleural, efusi pleural, nyeri)
Peningkatan yang siginfikan
dari diameter anteroposterior
 yang melebihidiameter lateral
(COPD)

Auskultasi untuk Suara nafas bronchial  Krepitus

mengkaji pitch, intensitas, diatas trachea  Crackles, rales (cairan
kualitas dan durasi suara (inspirasi pendek, ekstraintestinal berhubungan
nafas. ekspirasi panjang); dengan CHF, edema
suara nafas vesicular pulmonal, bronchitis,
di seluruh permukaan pneumonia)
paru (inspirasi  Ronchi, rattling
panjang, ekspirasi (peningkatan produksi
pendek); suara nafas mukus berhubungan dgn
bronchovesicular bronchitis, bronchiectasis)
diatas sternum dan  Wheezes (produksi mucus
scapula (inspirasi dan yg meningkat atau
ekspirasi sama penyempitan saluran nafas
panjang) sehubungan dengan asma,
stenosis pulmonal)
SISTEM
KARDIOVASKULER
Tidak ada distress, Pucat, bingung,
Catat warna kulit pasien gejala atau perubahan fatigue(lemah), dyspnea
secara umum, tingkatan warna (gangguan jantung)
energi, pola nafas, status
Ekstremitas hangat, Bingung, blackouts, fatigue,
mental. Inpeksi vena; catat
adanya rambut pusing (penurunan aliran
adanya varikositas. Liat
darah carotis, stenosis aorta,
perubahan pada kuku,
penurunan cardiac output,
adanya rambut pada
keracunan digitalis)
ekstremitas, warna dan
suhu pada ekstremitas Batuk, wheezes ( gagal
jantung kiri)

Hemoptysis (emboli
pulmonal, gagal jantung)
Periksa TD, palpasi nadi TD beragam sesuai TD tinggi berulang >160/95
radial dengan kondisi fisik (hipertensi)
dan mental
Periksa TD pada posisi
berbaring, duduk dan Rentang nadi 60-100
berdiri. kali/menit.
Kemungkinan
Periksa denyut, irama dan
takikardi sehubungan
kekuatan nadi
dgn prosedur
pemeriksaan, evaluasi
ulang dalam beberapa
jam

SISTEM
GASTROINTESTINAL
Perdarahan, iritasi esophagus
Kaji tentang selera makan, (esophageal varicosities)
diet, masalah menelan,
Salivasi yg berlebih, hiccups
indigestion, regurgitasi,
(cegukan), disfagia, anemia,
nyeri, nausea, muntah,
haus, nyeri ulu hati muntah
flatus dan konstipasi.
,regurgitasi, nyeri.

Turun BB >5% dalam 30 hari

terakhir; >10% dalam 6 bulan
terakhir

Inpeksi abdomen, catat Sisi yg simetris, Striae berwarna biru atau

adanya perubahan warna, mengelilingi, jaringan merah muda (
asimetris, dilatasi adipose stretchingperegangan karena
pembuluh darah,bulges, adanya tumor, asites, obesitas)
Striae berwaran putih
distensi, kemerahan, bekas
keperakan karena Jaundice( sirosis, batu
luka dan kotraksi yg kuat.
kehamilan, perubahan empedu, pancreatitis)
Minta klien untuk
BB
mengangkat kepala, dan Rashes( iritasi, reaksi obat)
liat adanya herniasi yg
bisa menjadi bukti Nodul kecil dan nyeri ( kanker
kulit)

Auskultasi abdomen Bising usus setiap 5-15 Berkurang atau tidak

sebelum melakukan detik terdengarnya bising usus
perkusi atau palpasi untuk (obstruksi usus, peritonitis,
Bising usus dapat
menghindari ketidakseimbangan elektrolit,
terdengar jika telah
perangsangan aktivitas setelah pembedahan)
dimasukkan makanan
usus. Dengarkan bising
beberapa jam terakhir Bising usus meningkat (
usus menggunakan
obtruksi bowel, gastroentritis,
diafragma dari stetoskop.
diare)
Bila suara tidak terdengar,
simak selama 5 menit
kemudian cubit perut
untuk merangsang
motilitas usus

Auskultasi vascular sound Suara jantung dapat Murmur diatas aorta

dengan menempatkan terdengar abdominalis (aneurysm)
stetoskop diatas arteri
besar

Kaji tentang pola BAB yg berbentuk, Inferquent passage of stool,

eliminasi usus moist without straining abdominal fullness dan tidak
nyaman, letargi dan tidak
nafsu makan (konstipasi)

Diare atau seepage stool,

terasa massa di rectum (
impaski fekal)

BAB seperti tar atau berwarna

gelap (hemoroid, kanker
 saluran GI bawah,
diverticulitis)

BAB berwarna abu, tan atau

tidak berwarna(obstruksi
empedu)

BAB pucat dan berlemak

(malabsorpsi)

BAB berlendir (inflamasi)

Cacing kecil di BAB atau

daerah rektum (cacing kremi)

SISTEM Vaginal discharge, bau, iritasi,

GENITORINARIA soreness, gatal(vaginitis,
Tidak adanya rambut
miniliasis, trichomoniasis)
Kaji genitalia, catat pubis, flattening labia,
adanya peradangan, iritasi, dry vaginal canal; Protrusion dari dinding vagina
keluaran, lesi, prolapse. ukuran uterus siluar vulva, pelvic pressure
mengecil (mungkin tak atau heaviness, urinary tract
dapat teraba) symptoms (uterus prolapsis,
cystocele, rectocele)

Palpasi daerah genital Massa yg teraba (kanker)

untuk mengetahui adanya
Retraksi atau puting
masa dan tenderness.
tenggelam; nontender, massa
yg solid dan tak dapat
digerakkan di payudara
Inpeksi dan palpasi
(Kanker)
adanya discharge
(keluaran), massa,
abnormalitas.

Untuk laki-laki tanyakan Penurunan frekuensi Impotency (stress, depresi,

tentang fungsi seksual, efek samping obat, fatigue,
gejala, tanggal terakhir dan aktivitas seksual overeating ,neuropathy, tidak
pemeriksaan prostate. aktif seksual dalam waktu
Potency
Inpeksi genitalia untuk lama)
adanya lesi,edema,
Penile discharge (urethritis,
discharge, masa, atau
prostatitis, venereal disease)
deformitas.
Crooked, nyeri saat ereksi
(Peyronies disease)

Palpasi scrotum untuk Mengecilnya dan Massa (kanker)

melihat adanya testikel firmness dari testis
Nyeri skrotum, swelling
tidak simetris, tenderness
Sedikit pelebaran (epididymitis, orchitis,
dan massa.
prostat pada sebagian carcinoma)
besar lansia laki-laki
Pembesaran prostate
(hipertropi prostate jinak,
kanker)

Tanyakan tentang pola, Frekuensi urinasi, Inkontinensia

frekuensi, dan noturia
Peninggkatan frekuensi
karakteristik dari eliminasi
Continence urinasi
bladder; riwayat
inkontinence Urin yang berbau khas, alkalis
dan keruh; suhu tubuh
Periksa sediaan urin untuk
meningkat; frekuensi (infeksi
evaluasi
saluran kemih)

Hematuria, nyeri, tanda-tanda

infeksi saluran kemih (batu
ginjal)

Hematuria tanpa nyeri, tanda-

tanda infeksi saluran kemih(
 blader cancer)

Urin yg berwarna kuning

kecoklatan atau hijau
kecoklatan ( jaundice,
obstruksi saluran empedu)

Urin yg berwarna merah

,meramuda, atau seperti karat (
adanya empedu, ingestion of
phenazopyridine)

SISTEM
MUSKULOSKELETAL
Penurunan pada masa Nyeri punggung ( artritis
Kaji tentang nyeri sendi, dan kekuatan otot generatif, kekakuan otot,
gerakan yg terbatas, osteoporosis)
ROM adekuat untuk
tremor, spasme(kaku),
pemenuhan aktivitas Nyeri sendi, kaku sendi,
tanyakan bagaimana
sehari-hari krepitasi, nodul tulang
pasien menghadapi
(osteoarthritis)
masalah tsb. Lakukan
gerakan ROM aktif dan Nyeri sendi, kaku, kemerahan,
pasif pada semua sendi hangat, nodul subkutan diatas
bony prominences, atropi atot
sekitar, kontraktur fleksi(
rheumatoid arthirtis)

ANALISA DATA

No Data Klien ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Pasien mengatakan sering pusing, Peningkatan tekanan Nyeri kepala

kadang nyeri ,tengkuk terasa berat, mata vaskuler selebral berhubungan dengan
kabur dan susah tidur. peningkatan tekanan
vaskuler serebral.
DO: Pasien tampak cemas
 TD: 150/100 mmHg.

2. DS: Pasien mengatakan sering pusing, Pusing, tekuk terasa Gangguan pola tidur
kadang nyeri ,tengkuk terasa berat, mata berat
kabur dan susah tidur.

DO: Pasien gelisah,

3. DS: Pasien mengatakan matanya kabur bisa Gangguan Gangguan persepsi

melihat tapi sedikit,matanya selalu erair penerimaan sensori\ sensori- perceptual
dulu perna di lakukan operasi katak. status organ indra penglihatan .
ditandai dengan
DO: Pasien tampak berjalan menggnakan
menurunya
tongkat dan sangat berhati- hati
ketajaman