LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI PADA LANSIA

OLEH

NAMA : VERONIKA V. LAKBANU

NIM : 34102817

PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG

2018
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Lanjut usia menurut undang-undang No. 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lansia,
adalah penduduk yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas. Menurut para ahli gerontology
seseorang dapat dikatakan lansia apabila telah mencapai usia 65 tahun (Miller, 2012).
Hipertensi umumnya menunjukkan tanda gejala seperti kelelahan, sakit kepala, vertigo,
dan palpitasi (Tabloski, 2014). Tanda gejala tersebut dapat memicu masalah keperawatan
yang muncul pada lansia seperti masalah gangguan tidur dan ketidaknyamanan. Namun,
pada beberapa lansia hipertensi yang diderita tidak dirasakan gejalanya serta tidak
menimbulkan masalah keperawatan seperti masalah tidur dan ketidaknyamanan. Tanda
hipertensi hanya diketahui dari hasil pemeriksaan tekanan darah yang menunjukkan angka
lebih dari 130/80.
Lanjut usia adalah bagian dari proses tumbuh kembang. Manusia tidak secara tiba-tiba
manjadi tua, tetapi berkembang dari bayi, anak-anak, dewasa dan akhirnya menjadi tua. Hal
ini normal, dengan perubahan fisik dan tingkah laku yang dapat diramalkan yang terjadi
pada semua orang pada saat mereka mencapai usia tahap perkembangan kronologis tertentu.
Lansia merupakan suatu proses alami yang ditentukan oleh Tuhan Yang Maha Esa. Semua
orang akan mengalami proses menjadi tua dan masa tua merupakan masa hidup manusia
yang terakhir. Dimana seseorang mengalami kemunduran fisik, mental dan sosial scara
bertahap (Lilik Ma’rifatul azizah, 2011).
Perubahan sistem kardiovaskular pada lansia meliputi massa jantung bertambah, ventrikel
kiri mengalami hipertrofi, dan kemampuan perenggangan jantung berkurang karena
perubahan pada jaringan ikat. Konsumsi oksigen pada tingkat maksimal berkurang sehingga
kapasitas paru menurun.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
 Setelah menyelesaikan pengalaman belajar klinik di harapkan mampu menerapkan
asuhan keperawatan pada lansia yang mengalami masalah hipertensi.

2. Tujuan khusus
a. Mengidentifikasi data yang sesuai dengan masalah kesehatan yang di hadapi oleh
lanisa
b. Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah kesehatan yang di hadapi
oleh lansia.
c. Menyusun rencana tindakan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang muncul.
d. Melaksanakan rencana keperawatan yang telah di susun.
Memodifikasi rencana yang telah di susun agar dapat di laksanakan oleh lansia sesuai
dengan kemampuan lansia.
e. Mengevaluasi pelaksanaan asuhan keperawatan.
f. Mendokumentasikan asuhan yang telah di berikan secara benar

C. Manfaat
a. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan bermanfaat untuk institusi pendidikan sebagai masukkan untuk
penelitian selanjutnya terkait dengan penatalaksanaan terapi non farmakologis pada
lansia hipertensi dengan risiko kerusakan fungsi kardiovaskular.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep dasar lansia

1. Definisi lansia
Usia lanjut adalah kelompok orang yang sedang mengalami suatu proses perubahan atau
penurunan fungsi-fungsi tubuh. Usia lanjut merupakan tahap perkembangan normal yang
akan dialami oleh setiap individu yang mencapai usia lanjut dan merupakan kenyataan
yang tidak dapat dihindari (Depkes RI,2001).
Proses menua merupakan proses sepanjang hidup, tidak hanya dimulai dari suatu waktu
tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan kehidupan. Menjadi tua merupakan proses
alamiah, yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupan, yaitu anak, dewasa
dan tua (Nugroho,2008).
2. Batasan lansia
Menurut WHO lansia dibagi dalam beberapa kelompok yaitu :
a. Usia pertengahan (Middle Age) 45 –59 tahun
b. Usia lanjut ( Elderly ) 60 – 74 tahun
c. Usia lanjut tua ( Old ) 75 – 90 tahun
d. Usia sangat tua ( Very Old ) diatas 90 tahun
3. Klasifikasi lansia
a. Pralansia (prasenilis) yaitu seseorang yang berusia antara 45-59 tahun
b. Lansia yaitu seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih
c. Lansia resiko tinggi yaitu seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih.
d. Lansia potensial yaitu lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan atau
kegiatan yang dapat menghasilkan barang/jasa (Depkes RI,2003).
e. Lansia tidak potensial yaitu lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga
hidupnya bergantung pada bantuan orang lain (Depkes RI,2003).
4. Tipe lansia
 Tipe yang ada pada lansia tergantung oleh karakter, pengalaman hidup,lingkungan,
kondisi fisik, mental, sosial, dan ekonominya (Nugroho , 2000 dalam Siti Maryam 2009)
a. Tipe arif bijaksana
Kaya dengan hikmah, pengalaman, menyesuaikan diri dengan perubahan zaman,
mempunyai kesibukan, bersikap ramah, rendah hati, sederhana,
dermawan, memenuhi undangan, dan menjadi panutan
b. Tipe mandiri
Mengganti kegiatan yang hilang dengan kegiatan yang baru, selektif dalam mencari
pekerjaan, bergaul dengan teman, dan memenuhi undangan.
c. Tipe tidak puas
Konflik lahir batin menentang proses penuaan sehingga menjadi pemarah, tidak
sabar, mudah tersinggung, sulit dilayani, pengkritik, dan banyak menuntut.
d. Tipe pasrah
Menerima dan menunggu nasib baik, mengikuti kegiatan agama, dan melakukan
pekerjaan apa saja
e. Tipe bingung
Kaget, kehilangan kepribadian, mengasingkan diri, minder, menyesal, pasif, dan
acuh tak acuh.
5. Tugas perkembangan lansia
Tugas perkembangan pada usia lanjut menurut Tamher (2009) yaitu :
a. Penyesuaian terhadap penurunan kekuatan dan kesehatan fisik
b. Penyesuaian terhadap pensiun dan penurunan penghasilan
c. Penyesuaian terhadap kematian pasangan atau orang terdekat, membangun suatu
perkumpulan dengan sekelompok seusia, mengambil prakarsa dan beradaptasi
terhadap peran sosial dengan cara yang fleksibel, serta membuat pengaturan hidup
atau kegiatan fisik yang menyenangkan.
B. Konsep hipertensi pada lansia
1. Definisi hipertensi
Tekanan darah persisten dimana tekanan sistolik lebih tinggi dari 140 mmHg dan tekanan
diastolik lebih tinggi dari 90 mmHg. Pada populasi lansia, hipertensi didefinisikan
sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. (Smeltzer,2001).
 Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu gangguan pada sistem peredaran darah
yang sering terdapat pada usia pertengahan atau lebih, yang ditandai dengan tekanan
darah lebih dari normal. Hipertensi menyebabkan perubahan pada pembuluh darah yang
mengakibatkan makin meningkatnya tekanan darah.
2. Etiologi
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan -
perubahan pada :
a. Elastisitas dinding aorta menurun
b. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
c. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur
20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan
menurunnya kontraksi dan volumenya.
d. Kehilangan elastisitas pembuluh darah
Hal ini terjadi karenakurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk
e. Oksigenasi
f. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer
Menurut para ahli :
a. Gaya hidup
Kebiasaan mengkonsumsi makanan dengan kandungan garam yang tinggi memicu
naiknya tekanan darah (Martuti,2009)
b. Stress
Realitas kehidupan setiap hari yang tidak bisa dihindari, stress atau ketegaan
emosional dapat mempengaruhi system kardiovaskuler,khusus hipertensi, stress
dianggap sebagai faktor psikologis yang dapat meningkatkan tekanan
darah(Marliani,2013)
c. Merokok
Pada sistem kardiovaskuler, rokok menyebabkan peningkatan tekanan
darah.Merokok juga mengakibatkan dinding pembuluh darah menebal secara
bertahap yang dapat menyulitkan jantung untuk memompa darah. Kerja jantung yang
lebih berat tentu dapat meningkatkan tekanan darah (Marliani,2013).
3. Tanda dan Gejala Hipertensi
Menurut Udjianti (2010) tanda dan gejala hipertensi yang sering terjadi adalah:
a. Sakit kepala( rasa berat di tengkuk)
b. Kelelahan
c. Keringat berlebihah
d. Tremor otot
e. Mual, muntah
Adapun menurut Sustrani,et al (2004),bahawa tanda dan gejala hipertensi antara lain:
a. Sakit kepala
b. Jantung berdebar-debar
c. Sulit bernafas setelah bekerja keras
d. Mudah lelah
e. Penglihatan kabur
f. Dunia terasa berputar (vertigo)
4. Patofisiologi
Hipertensi merupakan faktor resiko utama terjadinya penyakit jantung, gagal jantung
kongestif, stroke, gangguan penglihatan dan penyakit ginjal.Komplikasi yang terjadi pada
hipertensi ringan dan sedang yaitu pada mata, ginjal, jantung dan otak.Komplikasi pada
mata berupa perdarahan retina, gangguan penglihatan sampai dengan kebutaan.Gagal
jantung merupakan kelainan yang sering ditemuakan pada hipertensi berat selain kelainan
coroner dan miokard.Komplikasi pada otak sering terjadi perdarahan yang disebabkan
oleh pecahnya mikroaneurisma yang dapat mengakibatkan kematian. Kelainan lain yang
dapat terjadi adalah proses tromboemboli dan serangan iskemia otak sementara (trasien
ischemic attack/TIA). Gagal ginjal sering dijumpai sebagai komplikasi hipertensi yang
lama dan pada proses akut seperti pada hipertensi maligna (Setiawan, 2008).
5. Pemeriksaan penunjang
a. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
b. Urinalisis rutin
c. Elektrolit dan uric acid serum
d. BUN dan kreatinin
e. Glukosa darah
 f. Hitung darah lengkap
g. Lipid serum, kolesterol dan trigliserida
h. EKG
6. Penatalaksanaan
Non farmakologi/gaya hidup
a. Kurangi intake garam
b. Kendalikan berat badan
c. Hindari rokok, alkohol dan stress
d. Hindari obat hormonal/KB, kortikosteroid
e. Pembatasan kafein
f. Kendalikan gula darah
g. Modifikasi makanan berlemak
h. Olah raga/aerobik
i. Teknik relaksasi
j. Suplemen Kalium, kalsium, magnesium
Pengobatan Farmakologi
a. Deuretik
Bekerja dengan cara mengeluarkan cairan tubuh( lewat kencing) sehingga volume
cairan ditubuh berkurang yang mengakibatkan daya pompa jantung lebih ringan .
contoh: Hidroklorotiazid
b. Penghambat simpatetik
Bekerja dengan menghambat aktivitas saraf simpatis ( saraf yang bekerja pada saat
kita beraktivitas).Contoh: Metildopa, Klonidin dan resepin
c. Betabloker
Mekanisme kerja obat antihipertensi ini adalah melalui penurunan daya pompa
jantung dan tidak dianjurkan pada penderita yang mengidap gangguan pernapasan
eperti asma bronchial. Pada orang tua terdapat gejala bronkospame(penyempitan
saluran pernapasan), sehingga pemberian obat harus berhati-hati.Contoh: Metoprolol,
propanplol dan atenolol
 d. Antagonis kalsium
Menurunkan daya pompa jantung dengan cara menghambat kontraksi jantung
(kontraktilitis)Contoh: nifedipin, Diltiasemdan Verapamil
7. Komplikasi
a. Pandangan mata kabur
b. Stroke
C. Konsep asuhan keperawatan gerontik
1. Pengertian keperawatan gerontik
Gerontologi adalah ilmu yang mempelajari proses penuaan dan masalah yang akan
terjadi pada lansia (Potter & Perry, 2013). Gerontologi juga merupakan suatu pendekatan
ilmiah dari berbagai aspek proses penuaan, yaitu kesehatan, sosial ekonomi, perilaku,
lingkungan, dan lain-lain. Sehingga dapat disimpulkan bahwa gerontology merupakan
keilmuan yang mempelajari tentang proses penuan dari berbagai aspek terkait individu
lansia.
Keperawatan gerontik merupakan suatu pelayanan professional keperawatan yang
holistic yang ditujukan kepada klien lanjut usia baik sehat maupun sakit pada tingkat
individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat. Menurut Miller (2012) menyatakan
keperawatan gerontik adalah ilmu yang mempelajari tentang perawatan pada lansia yang
berfokus pada pengkajian kesehatan dan status fungsional, perencanaan, implementasi,
serta evaluasi.
2. Asuhan Keperawatan Gerontik
Asuhan keperawatan gerontik tidak berbeda dengan asuhan keperawatan pada umumnya
yang menggunakan prinsip lima langkah proses keperawatan. Lima proses keperawatan
itu antara lain pengkajian keperawatan, penegakkan diagnosis keperawatan, pembuatan
rencana keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi.
a. Pengkajian
Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk
menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada saat ini dan riwayat
sebelumnya (Potter & Perry, 2013). Pengkajian keperawatan terdiri dari 2 tahap yaitu
mengumpulkan dan verivikasi data dari sumber primer dan sekunder dan yang kedua
 adalah menganalisis seluruh data sebagai dasar untuk menegakkan diagnosis
keperawatan.
Pengkajian geriatric pada lansia menjadi khas pada pengkajian keperawatan gerontik.
Pengkajian gertiatri pada lansia dilakukan dengan menggunakan alat atau format
pengkajian keperawatan seperti IADL, Barthel Index, MNA, MMSE, MFS, GDS,
CDR, PSQI.
b. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, dan
komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan ataupun kerentanan
respon terkait masalah kesehatan (Herdman & Kamitsuru, 2014). Diagnosa
keperawatan menjadi dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai
kriteria hasil yang diharapkan selama proses perawatan. Pedoman diagnosa
keperawatan yang digunakan di seluruh dunia saat ini mengacu pada NANDA
International (NANDA-I). Perawat dapat menganalisis hasil pengkajian untuk
menegakkan diagnosis keperawatan yang sesuai dengan kondisi lansia.
c. Rencana Keperawatan
Perencaan keperawatan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan yang
terdiri dari dua langkah (Potter & Perry, 2013). Langkah pertama adalah menetapkan
tujuan dan hasil yang diharapkan bagi klien. Langkah kedua perencaan keperawatan
adalah merencanakan intervensi keperawatan yang akan diimplementasikan kepada
klien. Dalam menetapkan tujuan dan criteria hasil perawat menggunakan pedoman
Nursing Outcomes Classification (NOC). Sedangkan dalam merencanakan intervensi
keperawatan digunakan Nursing Interventions Classification (NIC) sebagai acuan.
d. Implementasi
Penerapan implementasi keperawatan yang dilakukan perawat harus berdasarkan
intervensi berbasis bukti atau telah ada penelitian yang dilakukan terkait intervensi
tersebut. Hal ini dilakukan agar menjamin bahwa intervensi yang diberikan aman dan
efektif bagi lansia (Miller, 2012). Pada tahap implemtasi ini perawat juga harus kritis
dalam menilai dan mengevaluasi respon lansia terhadap pengimplementasian
intervensi yang diberikan.
e. Evaluasi
Pada klien lansia perawat harus kritis dan cermat dalam menilai dan mengevaluasi
respon klien terhadap intervensi yang diberikan. Hal ini dikarenakan pada lansia
terjadi proses penuaan yang mengakibatkan adanya perubahan biologis yang
mempengaruhi fungsi organ dan fungsional lansia itu sendiri (Touhy & Jett,2014).
 BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN HIPERTENSI

A. Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Veronika V Lakbanu

Tempat Praktek : Wisma Kenanga

Tanggal Praktek : 23 juli -18 Agustus 2018

Tanggal Pengkajian : 23 Juli 2018

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI

Data Umum Pasien

Nama : Tn. M.W

Umur : 76 Tahun

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Oebobo

Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah

Pekerjaan terakhir : Petani

Tanggal masuk : 09 November 2012

Penanggung Jawab

Nama :Tn. A

Umur :40 Tahun

Agama :Kristen Protestan

Alamat :Sikumana

Pendidikan terakhir :S1

Pekerjaan :PNS
Penanggung jawab : Pengasuh

 Alasan utama datang ke Panti Sosial : Pasien menceritakan bahwa pasien tinggal di
panti dikarenakan tidak ada keluarga yang mengurusnya istri dan anak laki-laknya sudah
meninggal .
 Keluhan utama saat ini: Pada saat pengkajian pasien mengatakan sering pusing, kadang
nyeri, tengkuk terasa berat, mata kabur dan susah tidur. Berdasarkan data dari pengasuh
bahwa klien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
 Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang kesehatan
keluarganya dikarenakan orang tua pasien sudah meninggal. Selain itu Pasien
mengatakan bahwa pada zaman dahulu orang tuanya tidak pernah memeriksakan
kesehatan ke rumah sakit dan pelayanan kesehatan karena pelayanan kesehatan masih
 sangat terbatas. Tidak ada anggota keluarganya yang sakit atau memiliki riwayat penyakit
keturunan.
 Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Nyeri : Nyeri dirasakan dibagaian kepala dengan skala nyeri 3, nyeri seperti tertusuk-
tusuk, nyeri tidak menjalar dan durasinya sekitar 1 menit, nyeri tidak terjadi
secara terus menerus.

Status gizi : BB saat ini : 50 kg TB: 160cm

Gizi : sedang

Personal Hygine: Bersih

2. Sistem persepsi sensori

Pendengaran : Tidak terdapat serumen/kotoran pada lubang telinga,fungsi pendengaran

masih normal.

Penglihatan : Mata kabur,selalu berair tidak menggunakan kaca mata pernah

dilakuan operasi katrak .

Pengecap/Penghidu : terdapat bulu-bulu halus pada lubang hidung, tidak ada secret pada jalan
napas,tidak ada luka/sariawan pada lidah, fungsi pengecapan /penghidu masih normal.

Peraba : fungsi indara peraba masih normal

3. Sistem pernafasan

Frekwensi : 20x/menit

Suara nafas :Normal

4. Sistem kardiovaskular

Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi: 80x/menit Capillary Refill: < 3 detik

5. Sistem saraf pusat

Kesadaran : Composmentis
Orientasi waktu : Baik yang ditandai dengan pasien mengatakan hari ini hari selasa,
tanggal 23 bulan Juli tahun 2018.

Orientasi orang : Baik yang ditandai dengan pasien mampu menyebut nama-nama teman
di wisma kenanga dan nama bapak pengasuh.

6. Sistem gastrointestinal

Nafsu Makan : Baik,porsi makan dihabiskan

Pola Makan : Teratur, (Makan 3x sehari pagi,siang dan malam)

Abdomen : Bising Usus 12x/mnt

BAB : 2 hari sekali

7. Sistem musculoskeletal

Rentang gerak : Bebas tetapi ke dua kaki sering keram dan sakit pada malam hari.

8. Sistem integument

Kulit tampak keriput dan tidak elastis lagi. Tidak terdapat masalah kusus pada sistem
integumen

9. Sistem reproduksi : Tidak ada masalah

10. Sistem perkemihan

Pola : Teratur, lebih sering pada malam hari/nokturia 5-8 kali/hari

Inkontinensia : Tidak
Data Penunjang :

Terapi yang diberikan: Catopril

PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL

Psikologis

Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : pasien mengatakan sering cemas dan tidak bisa
mengontrol emosi saat menghadapi masalah.

Cara mengatasi perasaan tersebut: pasien mengatakan berdoa dan lebih banyak diam.

Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan: pasien mengatakan bersyukur

Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka : pasien mengatakan hanya diam dan tetap
melakuakn aktivitas sehari-hari secara mandiri.

Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit yang ada : pasien mengatakan penyakit karena
memang sudah tua.

Sosial

Aktivitas atau peran di masyarakat :pasien mengatakan dirinya adalah anggota wisma kenanga

Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai :pasien mengatakan bosan karena setiap hari hanya
di wisma

Cara mengatasinya : pasien mengatakan ikut kegiatan di aula

Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :pasien mengatakan aktivitas

dilingkungan wisma banyak,tetapi kadang pasien tidak ikut karena tidak tahan berdiri teralalu
lama.

Budaya

Budaya yang diikuti klien adalah budaya :Sabu

Keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti : pasien mengatakan tidak keberatan
Cara mengatasi (jika keberatan) : pasien tidak menjawab pertanyaan ini

Spiritual

Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan : pasien mengatakan mengikuti kegiatan ibadah
diaula

Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : pasien mengatakan mengikuti doa bersama diaula

Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan : pasien mengatakan tidak ke gereja

Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut : sedih

Upaya klien mengatasi perasaan tersebut pasien tidak menjawab pertanyaan ini

Apa keyakinan klien tentang peristiwa / masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami :
pasien tidak menjawab pertanyaan ini

PEMERIKSAAAN TEMUAN NORMAL TEMUAN ABNORMAL

FISIK
KEPALA DAN LEHER
Inspeksi rambut dan kulit Rambut tipis, kering Rambut terlalu berminyak (kurang
kepala. Perhatikan adanya dan beruban perawatan diri, parkinsonism)
lesi, kemerahan, kulit Laki-laki : kebotakan Botak tidak merata (infeksi jamur)
kepala yg sensitif; Nodul yang bulat dan lembut (kista
gambarkan lokasi dan sebasea)
hasil pengukuran secara Massa noduler, ulseratif,
seksama mengkilap, tanpa nyeri(melanoma,
basal cell carcinoma)
Inspeksi dan palpasi pulsa Nadi yg kuat dan teratur Pulsa carotid lemah dan stroke
carotid volum yang menurun (gagal
jantung kiri)
Inspeksi vena jugularis Tidak ada distensi vena Distensi vena jugularis ( gagal
 jugularis saat klien jantung kongestif, pericarditis)
berbaring dengan elevasi
45 derajat
Inspeksi wajah. Catat Bentuk simetris, kulit Asimetris, paralisis, baal (CVA,
kesimetrisan, bekas luka, wajah berbintik, keriput Bell’s Palsy)
rashes dan lesi. dan bergaris, elastisitas Pigmentasi dengan papula dalam
menurun. lesi (malignant melanoma)
Inspeksi mata. Catat Elastisitas kulit sekitar Ptosis (kelemahan saraf
adanya drooping eyelids, mata menurun, kantung okulomotor, edema)
kelembapan mata, mata, sklera putih; orang Edema kelopak mata(alergi,
keluaran, gerakan yg tidak berkulit hitam mungkin infeksi, nephrosis, gagal jantung)
biasa, perubahan warna kulitnya sedikit Sklera berwarna kuning (penyakit
sklera. berwarna kuning. liver)
Kaji kemampuan melihat Protruding eyes(hypertiroidsm)
dan adanya perubahan. Mata sangat kering (sjogren
Tanda. syndrome)
Mata nyeri, pupil dilatasi, seperti
melihat halo(cincin) sekitar cahaya
(gloukoma akut)
Mata berair, sakit kepala, komplain
pandangan yang rabun ( gloukoma
kronis)
Bintik hitam di lapang pandang ;
scotoma (degenerasi makula)
Kebutaan di sisi yang sama di
kedua mata; homonymous
hemianopsia (CVA)
Inspeksi telinga. Tanyakan Peningkatan akumulasi Gatal (serumen, otitis eksternal
tentang nyeri, gatal, serumen, lobus melebar, kronis)
keluaran, perawatan rambut banyak tumbuh Lesi di daun telinga ( karsinoma sel
telinga. Catat kemampuan di telinga basal atau skuamosa)
pasien mendengar detik Tinnitus( hipertensi, efek samping
jarum jam. obat)
Defisit pendengaran( tuli sensori
atau konduktif, impaksi serumen,
infeksi pada telinga atau
pernapasan atas, racun obat,
diabetes)
Inspeksi hidung. Catat Atrofi membran timpani Obtruksi pada saluran nafas(massa,
adanya massa. Tanyakan (terlihat putih atau polip)
tentang perdarahan, rasa keabuan) Perdarahan hidung, hipetensi,
tersumbat, nyeri dan gejala Kesulitan mendengar kurang vitamin C, iritasi
yang lain. Saluran nasal kering
Inspeksi wajah dan daerah Keriput vertical sekitar Kekeringan di daerah bibir dan
sekitar mulut mulut mulut (dehidrasi)
Catat suara (tone dan Mucosa mulut lebih Sudut bibir pecah(kurang vit B,
kualitas), artikulasi, dan kering, tipis dan less infeksi, berhubungan dengan
pola bicara vaskular hilangnya gigi atau penggunaan
Sekresi salivary ptialin gigi palsu yg kurang pas)
Catat adanya bau mulut menurun Ada kemerahan atau garis hitam di
Menggunakan dan gusi( keracunan merkuri, atau
mengartikan bahasa arsenik)
dengan tepat Lidah yang merah dan lembut
(defisiensi besi, vit B12 atau niasin)
Putih di lidah (monoliasis,
leukoplakia)
Aphasia( penyakit saraf, penurunan
kognitif)
Pembicaraan yang tidak jelas dan
monototous ( parkinsonism)
Pembicaraan meracau
(hipoglikemi, keracunan, gangguan
 saraf)
Bau nafas Manis spt buah
(ketoasidosis)
Bau nafas spt urin ( uremia
asidosis)
Bau nafas spt cengkeh (gagal liver)
Bau nafas tidak sedap (halitosis,
gigi berlubang, abses paru)
SISTEM PERNAFASAN
Kaji pada klien tentang Efisiensi respon batuk Orthopnea, dyspnea, shortness of
kesulitan bernafas, gejala, yang berkurang breath (penyakit atau infeksi
batuk, produksi sputum. saluran nafas)

Inspeksi dada. Perhatian Sedikit perubahan pada Ruddy, wajah merah muda, trunk,
adanya perubahan warna, diameter dada limbs (COPD)
pengembangan paru yg anteroposterior Keabuan pada wajah dan leher
tidak simetris, bekas luka, (bronchitis kronis)
kelainan struktur. Evaluasi Pengembangan paru asimetris (
pernafasan, irama, acute pleurisy, fibrosis pleural,
kedalaman, dan panjang efusi pleural, nyeri)
pernafasan. Perhatikan Peningkatan yang siginfikan dari
diameter dada lateral dan diameter anteroposterior yang
anteroposterior. melebihidiameter lateral (COPD)
Auskultasi untuk mengkaji Suara nafas bronchial  Krepitus
pitch, intensitas, kualitas diatas trachea (inspirasi  Crackles, rales (cairan
dan durasi suara nafas. pendek, ekspirasi ekstraintestinal berhubungan
panjang); suara nafas dengan CHF, edema pulmonal,
vesicular di seluruh bronchitis, pneumonia)
permukaan paru (inspirasi  Ronchi, rattling (peningkatan
panjang, ekspirasi produksi mukus berhubungan dgn
pendek); suara nafas bronchitis, bronchiectasis)
 bronchovesicular diatas  Wheezes (produksi mucus yg
sternum dan scapula meningkat atau penyempitan
(inspirasi dan ekspirasi saluran nafas sehubungan dengan
sama panjang) asma, stenosis pulmonal)
SISTEM
KARDIOVASKULER Tidak ada distress, gejala Pucat, bingung, fatigue(lemah),
Catat warna kulit pasien atau perubahan warna dyspnea (gangguan jantung)
secara umum, tingkatan Ekstremitas hangat, Bingung, blackouts, fatigue, pusing
energi, pola nafas, status adanya rambut (penurunan aliran darah carotis,
mental. Inpeksi vena; catat stenosis aorta, penurunan cardiac
adanya varikositas. Liat output, keracunan digitalis)
perubahan pada kuku, Batuk, wheezes ( gagal jantung
adanya rambut pada kiri)
ekstremitas, warna dan Hemoptysis (emboli pulmonal,
suhu pada ekstremitas gagal jantung)

Periksa TD, palpasi nadi TD beragam sesuai dengan TD tinggi berulang >160/95
radial kondisi fisik dan mental (hipertensi)
Periksa TD pada posisi Rentang nadi 60-100
berbaring, duduk dan kali/menit. Kemungkinan
berdiri. takikardi sehubungan dgn
Periksa denyut, irama dan prosedur pemeriksaan,
kekuatan nadi evaluasi ulang dalam
beberapa jam

SISTEM
GASTROINTESTINAL Perdarahan, iritasi esophagus
Kaji tentang selera makan, (esophageal varicosities)
diet, masalah menelan, Salivasi yg berlebih, hiccups
indigestion, regurgitasi, (cegukan), disfagia, anemia, haus,
nyeri, nausea, muntah, nyeri ulu hati muntah ,regurgitasi,
flatus dan konstipasi. nyeri.
Turun BB >5% dalam 30 hari
terakhir; >10% dalam 6 bulan
terakhir
Inpeksi abdomen, catat Sisi yg simetris, Striae berwarna biru atau merah
adanya perubahan warna, mengelilingi, jaringan muda ( stretchingperegangan
asimetris, dilatasi adipose karena adanya tumor, asites,
pembuluh darah,bulges, Striae berwaran putih obesitas)
distensi, kemerahan, bekas keperakan karena Jaundice( sirosis, batu empedu,
luka dan kotraksi yg kuat. kehamilan, perubahan BB pancreatitis)
Minta klien untuk Rashes( iritasi, reaksi obat)
mengangkat kepala, dan Nodul kecil dan nyeri ( kanker
liat adanya herniasi yg bisa kulit)
menjadi bukti
Auskultasi abdomen Bising usus setiap 5-15 Berkurang atau tidak terdengarnya
sebelum melakukan detik bising usus (obstruksi usus,
perkusi atau palpasi untuk Bising usus dapat peritonitis, ketidakseimbangan
menghindari perangsangan terdengar jika telah elektrolit, setelah pembedahan)
aktivitas usus. Dengarkan dimasukkan makanan Bising usus meningkat ( obtruksi
bising usus menggunakan beberapa jam terakhir bowel, gastroentritis, diare)
diafragma dari stetoskop.
Bila suara tidak terdengar,
simak selama 5 menit
kemudian cubit perut
untuk merangsang
motilitas usus

Auskultasi vascular sound Suara jantung dapat Murmur diatas aorta abdominalis
dengan menempatkan terdengar (aneurysm)
stetoskop diatas arteri
besar
Kaji tentang pola eliminasi BAB yg berbentuk, moist Inferquent passage of stool,
usus without straining abdominal fullness dan tidak
nyaman, letargi dan tidak nafsu
makan (konstipasi)
Diare atau seepage stool, terasa
massa di rectum ( impaski fekal)
BAB seperti tar atau berwarna
gelap (hemoroid, kanker saluran GI
bawah, diverticulitis)
BAB berwarna abu, tan atau tidak
berwarna(obstruksi empedu)
BAB pucat dan berlemak
(malabsorpsi)
BAB berlendir (inflamasi)
Cacing kecil di BAB atau daerah
rektum (cacing kremi)
SISTEM Vaginal discharge, bau, iritasi,
GENITORINARIA Tidak adanya rambut soreness, gatal(vaginitis, miniliasis,
Kaji genitalia, catat adanya pubis, flattening labia, dry trichomoniasis)
peradangan, iritasi, vaginal canal; ukuran Protrusion dari dinding vagina
keluaran, lesi, prolapse. uterus mengecil (mungkin siluar vulva, pelvic pressure atau
tak dapat teraba) heaviness, urinary tract symptoms
(uterus prolapsis, cystocele,
rectocele)
Palpasi daerah genital Massa yg teraba (kanker)
untuk mengetahui adanya Retraksi atau puting tenggelam;
masa dan tenderness. nontender, massa yg solid dan tak
dapat digerakkan di payudara
Inpeksi dan palpasi adanya (Kanker)
discharge (keluaran),
massa, abnormalitas.
Untuk laki-laki tanyakan Penurunan frekuensi dan Impotency (stress, depresi, efek
tentang fungsi seksual, aktivitas seksual samping obat, fatigue, overeating
gejala, tanggal terakhir Potency ,neuropathy, tidak aktif seksual
pemeriksaan prostate. dalam waktu lama)
Inpeksi genitalia untuk Penile discharge (urethritis,
adanya lesi,edema, prostatitis, venereal disease)
discharge, masa, atau Crooked, nyeri saat ereksi
deformitas. (Peyronies disease)

Palpasi scrotum untuk Mengecilnya dan firmness Massa (kanker)

melihat adanya testikel dari testis Nyeri skrotum, swelling
tidak simetris, tenderness Sedikit pelebaran prostat (epididymitis, orchitis, carcinoma)
dan massa. pada sebagian besar lansia Pembesaran prostate (hipertropi
laki-laki prostate jinak, kanker)

Tanyakan tentang pola, Frekuensi urinasi, noturia Inkontinensia

frekuensi, dan Continence Peninggkatan frekuensi urinasi
karakteristik dari eliminasi Urin yang berbau khas, alkalis dan
bladder; riwayat keruh; suhu tubuh meningkat;
inkontinence frekuensi (infeksi saluran kemih)
Periksa sediaan urin untuk Hematuria, nyeri, tanda-tanda
evaluasi infeksi saluran kemih (batu ginjal)
Hematuria tanpa nyeri, tanda-tanda
infeksi saluran kemih( blader
cancer)
Urin yg berwarna kuning
kecoklatan atau hijau kecoklatan (
jaundice, obstruksi saluran empedu)
Urin yg berwarna merah
,meramuda, atau seperti karat (
 adanya empedu, ingestion of
phenazopyridine)
SISTEM
MUSKULOSKELETAL Penurunan pada masa dan Nyeri punggung ( artritis generatif,
Kaji tentang nyeri sendi, kekuatan otot kekakuan otot, osteoporosis)
gerakan yg terbatas, ROM adekuat untuk Nyeri sendi, kaku sendi, krepitasi,
tremor, spasme(kaku), pemenuhan aktivitas nodul tulang (osteoarthritis)
tanyakan bagaimana sehari-hari Nyeri sendi, kaku, kemerahan,
pasien menghadapi hangat, nodul subkutan diatas bony
masalah tsb. Lakukan prominences, atropi atot sekitar,
gerakan ROM aktif dan kontraktur fleksi( rheumatoid
pasif pada semua sendi arthirtis)
ANALISA DATA

No Data Klien ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Pasien mengatakan sering pusing, Peningkatan tekanan Nyeri kepala
kadang nyeri ,tengkuk terasa berat, mata vaskuler selebral berhubungan dengan
kabur dan susah tidur. peningkatan tekanan
DO: Pasien tampak cemas vaskuler serebral.
TD: 150/100 mmHg.

2. DS: Pasien mengatakan sering pusing, Pusing, tekuk terasa Gangguan pola tidur
kadang nyeri ,tengkuk terasa berat, mata berat
kabur dan susah tidur.
DO: Pasien gelisah,
3. DS: Pasien mengatakan matanya kabur bisa Gangguan Gangguan persepsi
melihat tapi sedikit,matanya selalu erair penerimaan sensori\ sensori- perceptual
dulu perna di lakukan operasi katak. status organ indra penglihatan .
DO: Pasien tampak berjalan menggnakan ditandai dengan
tongkat dan sangat berhati- hati menurunya
ketajaman
B. Diagnosis keperawatan
1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan
3. Resik jatuh
i. Intervensi keperawatan

No Dx keperawatan NOC NIC

1. Nyeri akut Domain IV : Pengetahuan Domain I : Fisiologis Dasar
tentang Kesehatan & Perilaku Kelas : Peningkatan
Kelas : Perilaku Sehat Kenyamanan Fisik
Outcomes : Kontrol Nyeri Intervensi : Manajemen Nyeri
(1605) (1400)
Indikator : a. Lakukan pengkajian nyeri
a. Menggunakan tindakan secara komprehensif.
pengurangan nyeri tanpa
b. Ajarkan prinsip-prinsip
analgesik (1 – 4) manajemen nyeri.
b. Melaporkan nyeri yang
c. Ajarkan penggunaan teknik
terkontrol (1 – 4) non farmakologi.
c. Mengenali apa yang terkait
d. Berikan informasi mengenai
dengan gejala nyeri (1 – 4) nyeri, penyebab nyeri dan
antisipasi nyeri.
e. Evaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrol nyeri.
Monitorin tanda-tanda vital
a. Monitorin tekanan darah,
nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat
b. Auskultasi tekanan darah
di kedua lengan dan
dibandingkan
c. Identifikasi kemungkinan
 penyebab perubahan
tanda- anda vital
d. Berikan lingkungan
tenang dan nyaman.

2. Gangguan pola Domain I : Fungsi Kesehatan Domain I : Fisiologis Dasar

tidur berhubungan Kelas : Pemeliharaan Energi Kelas : Peningkatan
dengan pola tidur Outcomes : Tidur (0004) Kenyamanan Fisik
tidak Indikator : Intervensi : Relaksasi Otot
menyehatkan a. Jam tidur (2 – 4) Progresif (1460)
(000198). b. Pola tidur (2 – 4) a. Setting lingkungan yang
c. Tidur yang terputus (3 – tenang dan nyaman.
5) b. Dudukkan klien pada kursi
d. Nyeri (3 – 4) yang nyaman.
c. Lakukan prosedur relaksasi
otot progresif.
d. Evaluasi kondisi rileks dan
ketegangan klien.
e. Dukung klien untuk
mempraktekkan relaksasi secara
teratur.

3. Resiko Cedera Domain 11 keamanan\ 1. sarankan peruahan pada

(00035) perlindungan gaya berjalan (terutama
Kelas 2: cedera fisik kecepatan) pada pasien.
Out comes: keseimangan 2. Bantu ambulasi individu
( 0202) yang memiliki
 1. Mempertahankan keseimangan
keseimbangan ketika 3. Letakan benda-benda
berdiri 1-5 dalam jangkauan yang
2. Mempertahankan mudah bagi pasien.
keseimbangan ketika 4. Indentifikasi perilaku dan
berjalan factor mempengaruhi
3. mempertahankan resiko jatuh.
keseimbangan dari posisi
duduk ke posisi berdiri

ii. Implementasi

No
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
dx
1. Selasa,23 juli 10.00 1. Memberikan informasi S: Pasien mengatakan
2018 mengenai nyeri, penyebab nyeri dan pusing
nyeri dan antisipasi nyeri. berkurang.
2. Mengukur TD klien. O:
3. Melakukan massase pada A: masalah teratasi
kepala dan leher. sebagian
4. Menciptakan lingkungan P: Intervensi
nyaman dan tenang. dilanjutkan.
5. Mengajarkan teknik
relaksasi
6. Menganjurkan pada pasien
untuk
menghindari/meminimalka
n aktivitas yang dapat
meningkatkan sakit
kepala/nyeri.
 2. Rabu 24 juli 10,30 1. membina hubungan saling S: klien mengataan
2018 percaya dengan klien dengan sering merasakan sulit
mengunakan komunikasi tidur setelah bangun
teraupiutik . pada tenga malam
2. mengidentifikasi situasi yang O : Klien Tampakt
mencetus gejala kurang tidur tidak bersemangat
menjaga Kondisi kamar yang TD:160\90 mmHg
nyaman. A: Masalah gangguan
3. Mengajarkan klien cara tidur belum teratasi.
mengatasi kurang tidur P: intervensi
dengan cara mengajarkan dilanjukan.
klien relaksasi otot progresif
3 Rabu 25 juli 1. Menyarankan perubahan pada S : pasien mengatakan
2018 gaya berjalan (terutama aknya
kecepatan) pada pasien.
2. Membantu ambulasi individu
yang memiliki keseimangan
3. Meletakan benda-benda dalam
jangkauan yang mudah bagi
pasien.
4. mengidentifikasi perilaku dan
factor yang mempengaruhi
resiko jatuh.

iii. Evaluasi
 BAB 4

PEMBAHASAN

Dalam pengkajian didapat hasil yaitu pasien mengatakan kepala terasa pusing, tengkuk
terasa berat dan mata kabur. Dimana didapatkan hasil pengukuran tekanan darah lebih dari
normal yaitu 150/100 mmHg. Hal yang menyebabkan pasien mengalami peningkatan tekanan
darah yaitu stress yang berlebihan karena keluarga tidak mengunjungi pasien, kurang berolah
raga, pola makan yang tidak baik dimana pasien tidak suka mengkonsumsi sayur dan buah,
pasien lebih suka mengkonsumsi makanan yang berlemak.
Data yang menunjang bahwa pasien mengalami hipertensi yaitu didapatkan hasil
pemeriksaan tanda – tanda vital TD; 160/70 mmHg. N: 80 x/menit, pernapasan: 20 x/menit, suhu
36 ̊c dan keluhan pasien yang menunjukkan tanda dan gejala penyakit hipertensi yaitu pusing,
rasa berat di tengkuk, mata kabur, peningkatan tekanan darah dari batas normal.
Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus dan sesuai dengan teori:
a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial.
Gangguan perfusi jaringan serebral adalah suatu keadaan dimana individu mengalami
penurunan dalam nutrisi dan oksigenasi pada tingkat selular sehubungan dengan
kurangnya suplai darah kapiler. ( Carpenito, 2009 ).Diagnosa ini penulis tegakkan
sebagai diagnosa pertama karena merupakan keluhan utama yang muncul pada pasien
yaitu pasien mengeluh kepala pusing dan tengkuk terasa kaku serta mata kabur. Dan data-
data lain yang mendukung diagnosa ini adalah hasil pemeriksaan tanda-tanda vital:
tekanan darah: 150/110 mmHg, nadi 98 x/menit, pernafasan: 22 x/menit, suhu: 36 ̊c.
Penulis menegakkan prioritas pertama karena jika tidak segera ditangani akan muncul
masalah lain yaitu komplikasi penyakit stroke, gagal jantung
 BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Setelah melakukan asuhan keperawatan selama tiga hari dan melakukan pengkajian kembali
baik secara teoritis maupun secara tinjauan kasus didapatkan simpulan sebagai berikut:
1. Pada pengkajian yang dilakukan terhadap Tn.D.W didapatkan hasil pasien mengatakan
pusing, tangan terasa kaku
2. Diagnosa yang muncul pada kasus yaitu: Gangguan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial dan gangguan pola tidur.
3. Intervensi yang muncul dalam teori, tidak sepenuhnya dijadikan intervensi oleh penulis,
untuk diagnosa gangguan perfusi jaringan serebral intervensi yang penulis utamakan
yaitu: pantau tekanan darah, ajari teknik relaksasi, kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian terapi analgetik.
B. SARAN
Setelah penulis melakukan studi kasus, penulis mengalami beberapa hambatan dalam
penulisan ini. Namun, dengan bantuan dari berbagai pihak penulis mampu menyelesaikan karya
tulis ilmiah ini tepat pada waktunya.
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC,
2000

Gunawan, Lany.Hipertensi : Tekanan Darah Tinggi , Yogyakarta, Penerbit Kanisius, 2001

Brunner & Suddarth. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta, EGC, 2002

Riyadi Sujono, keperawatan medical bedah, penerbit pustaka belajar, 2011

Aziza, Lucky. 2007. Hipertensi The Silent Killer. Jakarta: Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter
Indonesia.
Smeltzer dan Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Alih
Bahasa Yasmin Asih. Jakarta: Buku Kedokteran EGC Carpenito,
Lynda Juall. 2009. Diagnosa Keperawatan. Aplikasi pada Praktek Klinis. Edisi IX.
Alih Bahasa: Kusrini Semarwati Kadar. Jakarta: Buku Kedokteran EGC