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Urologie

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Chez le même éditeur

Dans la même collection


ORL, par Diane Evrard et Vincent Trevillot, validé par le Collège français d’ORL et de chirurgie cervico-faciale,
2014, 288 pages.
Médecine physique et réadaptation, par l’AJMER, validé par le Collège français de médecine physique et de
réadaptation, 2014, 288 pages.
Urologie par le Collège français d’urologie, 2014, 288 pages.

Dans la collection Les Référentiels des collèges


Anatomie pathologique, par le Collège français des pathologistes (CoPath), 2013, 416 pages.
Cardiologie, par le Collège national des enseignants de cardiologie – Société française de cardiologie (CNEC-
SFC), 2e édition, 2014, 464 pages.
Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, par le Collège hospitalo-universitaire français de chirurgie maxillo-
faciale et stomatologie, 3e édition, 2014, 272.
Dermatologie, par le Collège des enseignants en dermatologie de France (CEDEF), 6e édition, 2014, 528 pages.
Gynécologie – Obstétrique, par le CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français), 3e édi-
tion, 2014, 504 pages.
Handicap – Incapacité – Dépendance – Module 4, par le Collège français des enseignants universitaires de méde-
cine physique et de réadaptation, 2012, 4e édition, 188 pages.
Hématologie, par la Société française d’hématologie, 2e édition, 2014, 448 pages.
Hépato-gastro-entérologie, par la Collégiale des universitaires en hépato-gastro-entérologie (CDU-HGE), 2012,
496 pages.
Neurologie, par le Collège français des enseignants en neurologie (CEN), 2012, 3e édition, 464 pages.
Ophtalmologie, par le Collège des ophtalmologistes universitaires de France (COUF), 2e édition, 2013, 304
pages.
ORL, par le Collège français d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, 3e édition, 2014, 392 pages.
Parasitoses et mycoses des régions tempérées et tropicales, par l’Association française des enseignants de para-
sitologie et mycologie (ANOFEL), 3e édition, 2013, 504 pages.
Pédiatrie, par le Collège national des professeurs de pédiatrie, A. Bourrillon, G. Benoist, Collège national des
professeurs de pédiatrie, 6e édition, 2014, 880 pages.
Réanimation et urgences, par le Collège national des enseignants de réanimation (CNER), 2012, 4e édition, 676
pages.
Imagerie médicale – Radiologie et médecine nucléaire, par le CERF (Collège des enseignants de radiologie de
France) et le Collège national des enseignants de biophysique et de médecine nucléaire (CNEBMN), 2e édition,
2014, 400 pages.
Rhumatologie, par le COFER (Collège français des enseignants en rhumatologie), 5e édition, 2014, 560 pages.
Santé publique, par le Collège universitaire des enseignants de santé publique (CUESP), 2013, 336 pages.
Urologie, par le Collège universitaire de France (CFU), 2013, 408 pages.
Gériatrie, par le Collège national des enseignants de gériatrie (CNEG), 3e édition, 2014, 272 pages.

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ECNintensif
Sous la direction de
Clément Cholet
Interne en radiologie et imagerie médicale, Paris
Pierre Seners
Interne en neurologie, Paris

Urologie
Collège français des urologues
Coordonné par Alain Ruffion
Préface de Alain Ruffion

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Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente pour l’avenir de
DANGER l’écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du
« photocopillage ». Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les établisse-
ments d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que
la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer
correctement est aujourd’hui menacée.
LE Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel,
PHOTOCOPILLAGE sont passibles de poursuites. Les demandes d’autorisation de photocopier doivent être
TUE LE LIVRE adressées à l’éditeur ou au Centre français d’exploitation du droit de copie : 20, rue des
Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.

Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées
dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont
autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une
utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information
de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété
intellectuelle).

© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés


ISBN : 978-2-294-74076-3
e-ISBN : 978-2-294-74154-4

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex


www.elsevier-masson.fr

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Préface
Cet ouvrage, comme celui d'enseignement du même auteur, est le fruit d'un travail collectif
des enseignants d'urologie, associés aux internes de la spécialité. Je tiens à tous les remer-
cier pour leur implication dans ce travail qui est particulièrement difficile et je crois qu'ils
ont fourni un travail de haut niveau. J'ai personnellement veillé à ce que chaque question
soit rédigée dans l'esprit de ce qui vous sera demandé lors de l'ECN : exclusion de ques-
tions trop spécialisées et tentative de trouver des questions suffisamment difficiles pour être
« sélectives ». La plupart de ces questions sont en total accord avec l'ouvrage du collège qui
reste, pour les enseignants d'urologie, la référence « source ». Compte tenu du rythme de
mise à jour, cependant, certaines petites différences peuvent apparaître. Nous avons dans
ces cas-là indiqué et justifié ces différences. Il faut souligner que cet exercice nous permet
également de « mettre à l'épreuve » les questions rédigées ainsi que les fiches de synthèse
du livre du collège et nous sert d'ores et déjà pour les futures évolutions de ce document
de référence.
Nous avons pris un soin particulier sur cet ouvrage puisque nous savons que vous allez vous
en servir en n'ayant aucune annale disponible. C'est la raison pour laquelle j'ai tenu à ce que
cet ouvrage soit le plus « seniorisé » possible.
Bonne chance pour l'épreuve qui vous attend.
Alain Ruffion
Président du collège d'urologie
V

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L'esprit de la collection ECNintensif
Chers étudiants,
Le mode de validation des ECN a changé (BO du 16 mai 2013) : dans ce contexte, cette nouvelle
collection ECNintensif, que nous sommes heureux de vous présenter, met à votre disposition toute
une batterie d'entraînements variés, conformes au programme du DFASM et aux nouvelles épreuves
ECNi : dossiers progressifs, également en ligne, pour vous tester dans les conditions réelles, questions
isolées QCM ou QROC, et, selon les ouvrages, TCS ou LCA.
Nous avons conçu ces livres comme un outil de travail essentiel et complet pour vos révisions, en nous
inspirant de nos attentes lorsque nous étions à votre place. Nous avons voulu créer des ouvrages dont
nous rêvions à cette époque.
La préparation aux ECN est une épreuve longue et angoissante. La masse de connaissances à acquérir
est énorme et son apprentissage est un défi. Le temps est difficile à gérer : malgré les deux années
de préparation dont on dispose, et tout passe toujours trop vite. Enfin, le choix parmi les ouvrages
proposés est difficile. Qui n'a pas hésité une heure, voire plus, dans une librairie médicale spécialisée,
entre différents ouvrages plus alléchants les uns que les autres, pour au final toujours se demander
si l'on a fait le bon choix ? La qualité et la validité de l'information procurée sont au centre de vos
préoccupations, nous le savons.
C'est pourquoi nous avons voulu vous transmettre d'une part l'expérience de jeunes internes bril-
lants, encore formatés au concours et qui ont su s'adapter pour vous aux nouveaux types de ques-
tions, et d'autre part le point de vue et la caution des collèges de spécialité, afin de vous procurer de
solides informations.
VI Les ouvrages de cette nouvelle collection sont tous relus et validés par les enseignants de la spécialité
concernée, vous offrant ainsi des contenus solides et de qualité afin que vous soyez certains de vous
entraîner de façon efficace et utile pour les ECN.
Au-delà des exercices proposés, ces ouvrages allient la précision des corrections aux fiches de syn-
thèse qui vous permettent de revoir rapidement les points essentiels des items abordés au fur et à
mesure de votre entraînement.
L'étudiant se préparant au concours est un sportif de haut niveau. Au même titre que l'apprentissage
de cours, nous sommes convaincus que l'entraînement répété est une des clés essentielles de la réus-
site, car il permet d'améliorer son score, son temps, son classement.
Vous serez les premiers à découvrir le nouvel ECN : dans cette collection, comme vous le constaterez,
qui se démarque des autres collections d'entraînements existantes par le label des collèges, gage de
la qualité des contenus et par la diversité des exercices, conformes au programme et aux épreuves des
ECN 2016, toutes les conditions sont réunies pour que vous soyez le mieux préparé possible.
Votre succès est l'objectif de notre travail.
Bonne chance.
Clément Cholet & Pierre Seners

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Collaborateurs
Auteurs des cas cliniques :
Victor Basset, interne, CHU Paris.
Jean-Baptiste Beauval, interne, CHU Toulouse.
Karim Bensalah, PUPH, CHU Rennes.
Cyrille Blion, interne, CHU Nîmes.
Alexandre de La Taille, PUPH, Hôpital
Henri Mondor, CHU Paris.
Steve Doizi, interne, CHU Paris.
Stéphane Droupy, PUPH, CHU Nîmes.
Xavier Gamé, PUPH, CHU Toulouse.
Jean Alexandre Long, MCUPH, CHU Grenoble.
Romain Mathieu, interne, CHU Rennes.
Marie-Aimée Perrouin-Verbe, CCA, CHU Brest.
Morgan Roupret, PUPH, Hôpital Pitié Salpêtrière,
CHU Paris.
Thomas Seisen, interne, CHU Paris.
Olivier Traxer, PUPH, Hôpital Tenon, CHU Paris.
Antoine Valérie, PUPH, CHU Brest.
Relectures, conseils et critiques
Inès Dominique, interne, Lyon.
VII
Mélanie Fouquet, interne, Tours.
Benjamin Gabay, interne, Lyon.


Logan Martin, interne, Lyon.
Mélodie Mathé, interne, Lyon.
Valérie Pierrard, interne, Lyon.

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Table des matières
Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
L'esprit de la collection ECNintensif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI
Collaborateurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
Abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Note au lecteur sur les barèmes et le principe retenu dans l'ouvrage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII

I Énoncés
1 Cas cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2 QCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
3 QROC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
4 Test de concordance de script (TCS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

II Corrigés
5 Cas cliniques corrigés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6 QCM corrigés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167


7 QROC corrigés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 IX

8 Test de concordance de script (TCS) corrigés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

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Abréviations
ABCD agénésie bilatérale des canaux déférents
ADAM Androgen Déficiency of Aging Male
AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens
ASP abdomen sans préparation
AVC accident vasculaire cérébral
AVH adénomectomie par voie haute
BLSE bêtalactamase à spectre élargi
BMR bactéries multirésistantes
BSU bandelette sous-urétrale
BU bandelette urinaire
CECOS Centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humains
CPRC cancer de prostate résistant à la castration
CRP C-Reactive Protein
DALA déficit androgénique lié à l’âge
DE dysfonction érectile
ECBU examen cytobactériologique des urines
EVA échelle visuelle analogique
+
FENa fraction excrétée de sodium
FIGO Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique
HBP hypertrophie bénigne de prostate
HTA hypertension artérielle XI
I5AR inhibiteur de la 5α-réductase
ICSI injection intracytoplasmique de spermatozoïdes
IEC inhibiteur de l’enzyme de conversion
IIEF International Index of Erectile Function
IMRT Intensity-Modulated Radiation Therapy
IPDE5 inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
IPSS International Prostate Symptom Score
IRA insuffisance rénale aiguë
ISRS inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine
IST infection sexuellement transmise
IU incontinence urinaire
IUE incontinence urinaire d’effort
KTSP cathétérisme sus-pubien
LEC lithotritie extracorporelle
LHRH Luteinizing-Hormone-Releasing Hormone
MDRD Modification of Diet in Renal Disease
MVAC méthotrexate, vinblastine, Adriamycine® (doxorubicyne), cisplatine
NFS numération-formule sanguine
NLPC néphrolithotomie percutanée
OATS oligo-asthéno-térato-spermie
P plasmatique
PCR Polymerase Chain Reaction
PGE1 prostaglandine E1
PSA Prostate Specific Antigen
PVP photovaporisation de la prostate
RCP réunion de concertation pluridisciplinaire
Abréviations

RTUP résection trans-urétrale de prostate


RTUV résection trans-urétrale de vessie
SAD sondage vésicale à demeure
SBAU symptômes du bas appareil urinaire
TDM tomodensitométrie
TGNS tumeur germinale non séminomateuse
TUNA Transurethral Needle Ablation of the prostate
TURP Transurethral Resection of the Prostate
TVIM tumeur de vessie avec infiltration musculaire
TVNIM tumeur de vessie non infiltrante du muscle
TVT Tension-free Vaginal Tape
U urinaire
UFC unités formant colonie

XII
NOTE AU LECTEUR SUR LES
BARÈMES ET LE PRINCIPE RETENU
DANS L'OUVRAGE
DOSSIERS CLINIQUES

• Questions sous forme de QRM :


Aux ECNi, le score des questions à réponses multiples est fondé sur le nombre de discordances* entre
les réponses de l'étudiant et la grille de correction.
Les questions peuvent proposer de 5 à 15 items maximum. Concernant la notation : à titre d'exemple,
pour une QRM comportant 5 items et notée sur 10 points :
- en l'absence de discordance, l'étudiant a la note maximale (donc 10 points),
- dans le cas d'1 discordance, la note est divisée par 2 (elle passe donc de 10 points à 5 points),
- dans le cas de 2 discordances, la note est divisée par 5 (elle passe donc de 10 points à 2 points).
Dans le cas de 3 discordances ou plus, la note est de zéro. En l'absence de réponse, la note est de
zéro.
Ce barème peut être modifié selon les mêmes Principes pour des questions à plus de 5 items.
Une réponse peut être indispensable (PMZ) ou inacceptable (SMZ). En cas d'erreur sur cet item, cela
entraine un zéro à la question.
XIII
• Questions sous forme de QROC :
Le nombre de points fonctionne par mot-clé trouvé.
Aux ECNi le nombre de mots attendus aux QROC ne dépassera pas 2-3. Dans le cadre des
ouvrages de la collection ECNintensif, ce nombre est fréquemment dépassé pour des rai-
sons pédagogiques.
Dans le cadre des ouvrages de la collection ECNintensif, nous avons noté chaque dossier progressif sur
100 points. Pour s'autoévaluer, il faut appliquer les règles mentionnées ci-dessus. Les dossiers sont
accessibles en ligne également et permettent un calcul automatique des scores aux QRM.
Dans le cadre des ouvrages de la collection ECNintensif et en raison du support papier, les dossiers
peuvent apparaître moins «progressifs » qu'ils le seront le jour des ECNi.

TCS
Établissement des scores à partir d'un panel de 10 experts
Au moment de la rédaction des contenus des ouvrages de la collection ECNintensif, le
modèle de notation exact des TCS n'est pas encore consensuel ; le lecteur est donc invité à
consulter les textes officiels qui paraîtront à l'avenir pour pouvoir bénéficier de la méthode
exacte de notation.

-2 -1 0 +1 +2 Commentaires
Nombre de réponses parmi les 0 0 5 4 1 Identifier la réponse la plus choisie (ici
membres du panel la valeur 0)
Mécanisme de création des scores 0 0 5/5 4/5 1/5 Division par le nombre
de membres ayant donné
la réponse la plus choisie (5 ici)
Crédit pour l'item 0 0 1 0,8 0,2 Points obtenus par l'étudiant
pour cet item
* Une discordance : un item attendu n'a pas été coché, ou un item non attendu a été coché.
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I
Énoncés
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1
CHAPITRE

1
Cas cliniques1
Cas clinique 1++ Question 5 – QCM
Parmi les propositions suivantes, quels sont les autres
Un patient de 65 ans se présente à votre consultation symptômes fréquemment retrouvés au cours du déficit
d'andrologie pour une dysfonction érectile évoluant androgénique lié à l'âge ?
depuis plusieurs mois. Il est en couple depuis 25 ans A Bouffées de chaleurs
avec sa femme et leurs rapports sexuels sont deve- B Douleurs articulaires
nus de plus en plus rares. Il se plaint d'une baisse de C Humeur dépressive
son désir et d'une légère fatigue. Il présente comme D Asthénie
principaux antécédents un surpoids (IMC = 31 kg/m2) E Hyperphagie
compliqué d'un syndrome d'apnées du sommeil ainsi F Faiblesse musculaire
qu'une intoxication alcoolo-tabagique chronique. G Céphalées
Question 1 – QCM H Troubles de l'attention
Parmi les propositions suivantes, quels sont les élé-

Énoncés
Question 6 – QROC
ments orientant vers une dysfonction érectile d'origine Quel outil diagnostique peut être utilisé afin de dépis-
organique ? ter un déficit androgénique lié à l'âge ?
A Persistance des érections matinales
B Début brutal Question 7 – QCM
C Dépression Parmi les dosages suivant, lequel (lesquels) demandez-vous
en première intention afin de confirmer votre diagnostic ? 3
D Évolution chronique
E Masturbation inefficace A Testostérone libre
F Absence de trouble anxieux B LH/FSH
G Changement récent de partenaire sexuel C Testostérone totale
D Prolactine
Question 2 – QROC E Testostérone biodisponible
Quel questionnaire vous permet d'évaluer simplement
la sévérité de la dysfonction érectile ? Question 8 – QROC
Le score ADAM est à 5 et le taux de testostérone totale
Question 3 – QCM est à 4 nmol/ml.
L'interrogatoire est évocateur d'une dysfonction érec- Quel est votre diagnostic ?
tile organique modérée avec cependant un important
retentissement sur la qualité de vie conjugale. Question 9 – QROC
Parmi les propositions suivantes, quelles sont les deux plus Quel examen complémentaire doit absolument être réa-
fréquentes étiologies de dysfonction érectile organique ? lisé en cas de déficit androgénique lié à l'âge profond ?
A Sclérose en plaques Question 10 – QROC
B Dysthyroïdie Quel(s) facteur(s) favorisant(s) doit (doivent) être pris
C Athérosclérose en charge chez ce patient avant de débuter un traite-
D Maladie d'Alzheimer ment médical ?
E Alcoolisme chronique
F Diabète Question 11 – QROC
G Déficit androgénique lié à l'âge En dépit du respect de règles hygiéno-diététiques
assez strictes, la plainte du patient demeure identique.
Question 4 – QROC
Quel traitement proposez-vous alors ?
Après avoir éliminé une étiologie en rapport avec une
arthérosclérose ou un diabète, vous évoquez la possi- Question 12 – QCM
bilité d'un déficit androgénique lié à l'âge. Parmi les voies d'administration suivantes, laquelle
Quel symptôme spécifique associé à une dysfonction (lesquelles) est (sont) disponible(s) pour ce traitement ?
érectile organique en rapport avec un trouble hormo- A Transdermique
nal faut-il rechercher à l'interrogatoire ? B Sous-cutanée

1.
Des éléments de réponse pouvant apparaître au fil de la progression des dossiers, il est recommandé au lecteur
de ne pas lire les questions à l’avance.
Urologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Cas cliniques

C Per os Question 20 – QROC


D Intramusculaire Sachant que le patient présente également certains
E Intraveineuse symptômes du bas appareil urinaire probablement en
F Sublinguale rapport avec une hypertrophie bénigne de la pros-
tate, quelle molécule allez-vous choisir et selon quelle
Question 13 – QCM modalité allez-vous la prescrire ?
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) contre-
indication(s) absolue(s) à la prescription d'une sup- Question 21 – QROC
plémentation en testostérone recherchez-vous à De quelle particularité devez-vous prévenir le patient
l'interrogatoire ? avant qu'il ne se rende à la pharmacie pour prendre
A Cancer du testicule ce médicament ?
B Antécédent de délinquance sexuelle
C Cancer de la prostate
D Polyglobulie Cas clinique 2++
E Cancer du sein Un jeune homme de 26 ans vient consulter aux
F Diabète urgences de votre hôpital pour une violente douleur
G Tabagisme lombaire droite évoluant depuis quelques heures.
Question 14 – QROC Cette douleur a débuté brutalement sans facteur
Quelle contre-indication relative à une supplémenta- déclenchant particulier et irradie à présent vers le
tion en testostérone existe chez ce patient ? testicule droit. Il a bien essayé de prendre des antal-
giques à la maison mais rien n'y fait et la douleur est
Question 15 – QCM de plus en plus intense. Le patient vous explique par
Parmi les propositions suivantes, quels sont les exa- ailleurs qu'il est né avec le testicule droit « trop haut »
mens complémentaires indispensables à réaliser dans selon ses propres termes et qu'il a été opéré pour cela
le cadre du bilan préthérapeutique ? à l'âge de 1 an.
A Bilan lipidique
Question 1 – QCM
B Ionogramme sanguin
Parmi les propositions suivantes, quelles pathologies
C PSA
vous évoque l'antécédent chirurgical du patient ?
D Glycémie
4 A Ectopie testiculaire droite
E NFS
B Hernie inguinale droite
F α-fœtoproteine
C Agénésie testiculaire droite
G Bilan hépatique
D Cryptorchidie droite
H Lipase
E Varicocèle droite
Question 16 – QROC F Hydrocèle droite
Quel élément de l'examen clinique doit systématique- Question 2 – QROC
ment être réalisé avant de prescrire une supplémenta- Avant même d'avoir examiné le patient, quelle
tion en testostérone ? urgence chirurgicale devez-vous évoquer compte
tenu de sa gravité ?
Question 17 – QCM
Grâce à une supplémentation en testostérone par Question 3 – QROC
voie transdermique, le taux de testostérone totale La palpation testiculaire bilatérale et compara-
remonte à 13 nmol/ml. Le patient dit que sa libido a tive retrouve un testicule droit normal sans aucun
été restaurée mais présente toujours une dysfonction signe en faveur d'une torsion du cordon sper-
érectile. matique droit. L'abdomen est souple et indolore
Parmi les propositions suivantes, quel traitement mais vous provoquez tout de même une impor-
prescrivez-vous en première intention ? tante douleur à l'ébranlement de la fosse lom-
A Inhibiteur de la 5α-réductase baire droite.
B Injections intracaverneuses de prostaglandine E1 Quel est alors le diagnostic le plus probable ?
C Vacuum
Question 4 – QROC
D Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
Quel autre signe clinique devez-vous impérati-
E Implants péniens
vement rechercher afin d'éliminer une urgence
Question 18 – QROC chirurgicale ?
Quelle principale contre-indication devez-vous recher-
Question 5 – QROC
cher à l'interrogatoire avant de le prescrire ?
Quel examen réalisé aux urgences par l'infirmière
Question 19 – QROC pourrait vous aider à confirmer simplement ce dia-
Citez les trois molécules disponibles pour cette classe gnostic de crise de colique néphrétique d’origine
thérapeutique. lithiasique ?
Cas cliniques 1
Question 6 – QCM Question 11 – QROC
La bandelette urinaire retrouve une hématurie microsco- Le traitement médical initialement débuté aux
pique isolée. Le patient est apyrétique et vous pensez qu'il urgences est efficace et la douleur du patient dispa-
s'agit d'une colique néphrétique droite non compliquée. raît. Vous décidez donc de le laisser rentrer à domicile.
Parmi les examens complémentaires suivants, quels Dans quel délai le patient doit-il idéalement réaliser
sont les examens à prescrire de première intention, un bilan d'imagerie ?
au sein d’une structure hospitalière dans un contexte
d’urgence, dans cette situation ? Question 12 – QROC
A NFS Quel est l'examen d'imagerie de référence actuellement
B Échographie rénale recommandé dans le bilan de la colique néphrétique ?
C ASP Question 13 – QCM
D Ionogramme sanguin Parmi les propositions suivantes, quelles sont les infor-
E Créatinine mations à donner au patient avant qu'il ne rentre à
F Scanner abdominal sans injection domicile ?
G ECBU A Tamiser les urines afin de récupérer le calcul
H Ionogramme urinaire B Apports hydriques adaptés à la soif au cours de la crise
C Consulter en urgence en cas de douleur
Question 7 – QROC D Consulter en urgence en cas de fièvre
Le bilan biologique réalisé est le suivant : leucocytes = E Cure de diurèse en dehors de la crise
13 000/mm3, Hb = 12,5 g/dl, plaquettes = 230 000/ F Consulter un urologue avec les résultats du scanner
mm3, Na+ = 140 mmol/l, K+ = 3,8 mmol/l, créat. =
100 μmol/l, CRP < 5 mg/l, examen direct de l'ECBU
négatif : compte de leucocytes : 100/mm3 non altérés, Cas clinique 3++
compte de GR : 5000/mm3. Vous recevez en consultation d'urologie un homme

Énoncés
Compte tenu des résultats de ce bilan biologique, de 58 ans pour la prise en charge d'un calcul rénal
le diagnostic de colique néphrétique simple vous droit. Ce patient est adressé par son médecin trai-
semble-t-il probable ? tant qui avait initialement réalisé l'ASP suivant dans
le cadre du bilan de douleurs abdominales non spéci-
Question 8 – QROC fiques et récidivantes.
Comment expliquer l'hyperleucocytose de ce patient ? 5

Question 9 – QCM
Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles
faisant partie du traitement que vous prescrivez en
première intention ?
A Pose d'une voie veineuse périphérique
B Paracétamol (Perfalgan®)
C Hyperhydratation
D Titration morphinique
E Kétoprofène (Profénid®)
F Phloroglucinol (Spasfon®)
G Prednisolone (Solumédrol®)
H Restriction hydrique
I Ceftriaxone (Rocéphine®)
J Apports hydriques adaptés à la soif

Question 10 – QCM
Parmi les propositions suivantes, quels sont les
principaux mécanismes d'action antalgique de
l'anti-inflammatoire non stéroïdien dans la colique
néphrétique ?
A Vasoconstriction de l'artériole glomérulaire efférente
B Diminution de l'œdème urétéral au niveau de Question 1 – QROC
l'obstacle Quelle(s) anomalie(s) voyez-vous sur cet ASP ?
C Vasodilatation de l'artériole glomérulaire efférente
D Diminution du tonus musculaire strié de l'uretère Question 2 – QROC
E Vasoconstriction de l'artériole glomérulaire Le médecin traitant a alors complété le bilan d'ima-
afférente gerie en réalisant l'examen complémentaire suivant.
F Diminution du tonus musculaire lisse de l'uretère De quel examen complémentaire s'agit-il ?

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Cas cliniques

C Régime pauvre en purines


D Régime pauvre en calcium
E Régime pauvre en fructose
F Régime riche en protéines
G Activité physique régulière
H Arrêt de l'alcool
Question 12 – QROC
À l'examen clinique, il semble exister des nodules
blanchâtres et durs au niveau de la peau du pavillon
de l'oreille droite.
Qu'est-ce que cela vous évoque ?
Question 13 – QCM
Parmi les propositions suivantes, quel(s) médicament(s)
doit (doivent) être prescrit(s) au long court pour le
traitement de fond de l'hyperuricémie primitive de ce
patient ?
Question 3 – QROC A Colchicine (Colchicine opocalcium®)
Quelle anomalie est visible sur cet examen B Captopril (Lopril®)
complémentaire ? C Allopurinol (Zyloric®)
Question 4 – QCM D Tiopronine (Acadione®)
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la E D-pénicillamine (Trolovol®)
(les) composition(s) envisageable(s) de ce calcul ? Question 14 – QCM
A Phosphate ammoniaco-magnésien Parmi les propositions suivantes, quel(s) traitement(s)
B Oxalate de calcium dihydraté proposez-vous en première intention pour la prise en
C Phosphate de calcium charge du calcul rénal droit ?
D Oxalate de calcium monohydraté A Lithotritie extracorporelle
E Acide urique B Urétéroscopie souple
6 Question 5 – QROC C Alcalinisation des urines
Quel élément vous oriente vers ce type de calcul ? D Néphrolithotomie percutanée
E Urétéroscopie rigide
Question 6 – QROC
F Cure de diurèse
Quelle anomalie du pH urinaire favorise la formation
d'un calcul d'acide urique ? Question 15 – QCM
Vous choisissez de réaliser dans un premier temps un
Question 7 – QROC
traitement médical avec une cure de diurèse et alcali-
Que prescrivez-vous afin de l'évaluer simplement ?
nisation des urines.
Question 8 – QROC Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la
La bandelette urinaire vous confirme qu'il s'agit bien (les) méthode(s) permettant de réaliser une alcalinisa-
d'un pH urinaire acide. Par ailleurs, le patient présente tion des urines ?
un abdomen pléthorique et vous explique qu'il est A Captopril (Lopril®)
souvent gêné le matin au réveil ou au cours de ses B Bicarbonate de sodium (Eau de Vichy®)
parties de chasse par des douleurs au niveau du gros C Eau gazeuse (Badoit®)
orteil droit. D Citrate de potassium (Alcaphor®)
Quel diagnostic suspectez-vous concernant le gros E Tiopronine (Trolovol®)
orteil droit de ce patient ?
Question 16 – QCM
Question 9 – QROC À la consultation de contrôle 6  mois plus tard, le
Quelle pathologie pourrait expliquer l'ensemble du patient vous explique qu'il n'a pas refait de nouvelle
tableau clinique ? crise douloureuse au niveau du pied droit et qu'il a
Question 10 – QROC suivi toutes vos recommandations. Cependant, le
Comment le confirmer ? scanner réalisé retrouve la persistance d'un calcul
rénal droit faisant encore 38 mm de diamètre. Vous
Question 11 – QCM décidez donc de proposer au patient une prise en
Le patient présente une hyperuricémie à 120 mg/l. charge chirurgicale de ce calcul.
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) mesure(s) Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont)
hygiéno-diététique(s) proposez-vous en première la (les) différente(s) alternative(s) thérapeutique(s)
intention afin de réduire l'hyperuricémie de ce envisageable(s) ?
patient ? A Lithotritie extracorporelle
A Perte de poids B Urétéroscopie souple
B Régime pauvre en oxalate C Néphrolithotomie percutanée
Cas cliniques 1
D Urétéroscopie rigide J Ceftriaxone (Rocéphine®)
E Chirurgie à ciel ouvert K Piperacilline-tazobactam (Tazocilline®)
Question 17 – QCM L Gentamicine (Gentalline®)
En accord avec le patient, vous choisissez de réaliser Question 4 – QROC
une néphrolithotomie percutanée droite. Quels sont les deux examens complémentaires
De quelle(s) complication(s) peropératoire(s) devez- à demander en urgence dans les minutes qui
vous prévenir le patient ? suivent l'admission de la patiente avant de débuter
A Hématome rénal l'antibiothérapie ?
B Plaie de l'uretère
C Plaie hépatique Question 5 – QCM
D Plaie colique Parmi les examens biologiques suivant, lesquels vous
E Plaie des vaisseaux rénaux paraissent indispensables à réaliser en urgence dans
F Fistule artérioveineuse les minutes qui suivent l'arrivée de la patiente ?
A NFS
Question 18 – QROC
B Ionogramme sanguin
Après l'intervention chirurgicale, comment confirmer
C CA 125
qu'il s'agit bien d'un calcul d'acide urique ?
D Lipase
E CRP
Cas clinique 4++ F Hémostase
Par une froide nuit d'hiver, vous êtes une fois de plus de g Ionogramme urinaire
garde en urologie lorsque les urgences de votre hôpi- H CA 15.3
tal vous appellent pour venir examiner une patiente de I Gaz du sang
71 ans amenée par son fils pour une douleur lombaire Question 6 – QCM

Énoncés
droite associée à une forte fièvre évoluant depuis main- La tension artérielle remonte à 11/7 grâce au remplis-
tenant 24 heures. Cette patiente est également suivie sage vasculaire mais la patiente reste fébrile à 39,1 °C
dans le service d'oncologie médicale pour un cancer et présente toujours des épisodes de frissons alter-
de l'ovaire métastatique diagnostiqué 6 ans aupara- nant avec des sueurs profuses. Les premiers résultats
vant et initialement traité par chirurgie. En relisant le du bilan biologique vous parviennent rapidement :
dossier médical, vous comprenez qu'une chimiothé- leucocytes = 21 000/mm3 ; Hb = 11 g/dl ; plaquettes 7
rapie a été débutée il y a 2 ans devant l'apparition = 555 000/mm3 ; Na+ = 141/mmol/l ; K+ = 3,9 mmol/l ;
d'une carcinose péritonéale mais peu d'informations créat. = 45 μmol/l ; CRP = 285 mg/l ; TP = 85 % ; TCA
sont disponibles sur l'évolution récente de la maladie. normal ; lactate = 2 mmol/l.
Elle ne présente aucun autre antécédent majeur mais Parmi les antibiotiques suivants, lequel (lesquels)
prend tout de même du Kardégic® 75 mg/j. À l'arrivée choisissez-vous de prescrire après avoir réalisé les
aux urgences, la patiente est fébrile à 39,8 °C et se prélèvements bactériologiques ?
met soudainement à frissonner. La tension artérielle A Piperacilline-tazobactam (Tazocilline®)
est à 8/6, le pouls à 123/min et la SaO2 à 93 % en air B Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®)
ambiant. L'examen clinique complet ne retrouve pas C Metrodinazole (Flagyl®)
d'autre point d'appel pour cette fièvre qu'une violente D Ceftriaxone (Rocéphine ®)
douleur à l'ébranlement de la fosse lombaire droite. E Imipénème (Tiénam®)
Question 1 – QROC F Gentamicine (Gentalline®)
Quelle urgence chirurgicale suspectez-vous ? G Vancomycine (Vancocine®)
Question 2 – QROC Question 7 – QROC
Compte tenu des antécédents de cette patiente, quel L'examen direct de l'ECBU réalisé sur les urines mic-
mécanisme pourrait expliquer la survenue de cette tionnelles est négatif.
pathologie ? Cela élimine-t-il le diagnostic de pyélonéphrite
Question 3 – QCM obstructive ?
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) mesure(s) Question 8 – QROC
prenez-vous et quel(s) traitement(s) de première Comment expliquer la possibilité d'un ECBU négatif
intention prescrivez-vous immédiatement ? au cours d'une pyélonéphrite obstructive ?
A Scope cardiotensionnel
B Position demi-assise Question 9 – QCM
C Oxygénothérapie adaptée à la SaO2 Parmi les propositions suivantes, quel bilan d'imagerie
D Pose de deux voies veineuse périphérique demandez-vous en urgence ?
E Remplissage vasculaire par Ringer lactate A Échographie rénale
F Remplissage vasculaire par sérum physiologique B ASP
G Adrénaline C Urographie intraveineuse
H Noradrénaline D Uroscanner
I Paracétamol (Perfalgan®) E IRM rénale
Cas cliniques

Question 10 – QROC Question 14 – QROC


Le radiologue vous appelle pour venir analyser avec lui Vous décidez de proposer un traitement chirurgical
les premières images du scanner demandé. en urgence.
De quel type de scanner s'agit-il ? Quel est l'objectif principal de ce traitement ?

Question 15 – QROC
Le traitement par Kardegic® 75 mg/j est-il une contre-
indication au traitement chirurgical d'une pyélo-
néphrite obstructive ?

Question 16 – QCM
Parmi les propositions suivantes, quelle(s)
intervention(s) chirurgicale(s) peut (peuvent) être
proposée(s) en première intention ?
A Pose de néphrostomie percutanée droite
B Montée de sonde double J
C Néphrectomie droite
D Urétérostomie cutanée droite
E Montée de sonde urétérale droite

Question 17 – QROC
De quel risque devez-vous prévenir la patiente et son
fils en cas d'échec de la montée de sonde double J ou
Question 11 – QCM urétérale droite ?
Parmi les propositions suivantes, quelles anomalies
sont visibles sur cette reconstruction scanographique ? Question 18 – QROC
A Retard de sécrétion du rein droit Après avis de l'anesthésiste de garde, la patiente
B Retard d'excrétion du rein droit peut supporter une anesthésie générale et est donc
8 C Foyer de néphrite droit conduite rapidement au bloc opératoire.
D Nodule de carcinose péritonéale Que faut-il systématiquement réaliser au cours de la
E Dilatation des cavités pyélocalicielles droites montée d'une sonde double J ou urétérale pour pyé-
F Épanchement péri-rénal lonéphrite obstructive ?
G Calcul urétéral droit
Question 19 – QCM
H Globe vésical
Vous décidez donc de monter une sonde double
I Fécalome
J droite et de réaliser un relais antibiotique per os en
J Ascite
relais du traitement parentéral après 48 h d’apyrexie.
Question 12 – QROC Au cours de l'hospitalisation de la patiente, son
Il s'agit donc d'un scanner abdominopelvien sans injec- oncologue médical référent lui rend visite pour lui
tion. Le radiologue vous demande s'il est indispen- expliquer qu'il a l'intention de l'inclure dans un essai
sable d'injecter du produit de contraste et d'attendre thérapeutique et que tout n'est pas perdu. Il vous
suffisamment afin de réaliser des coupes d'uroscanner. demande alors de prévoir la même prise en charge
Que lui répondez-vous ? qu'une patiente sans cancer de l'ovaire métastatique
puisqu'avec ce nouveau traitement, son espérance de
Question 13 – QCM vie n'est pas négligeable.
Vous estimez qu'il est inutile de perdre du temps à Quel(s) traitement(s) chirurgical(aux) est-il envisa-
réaliser un uroscanner puisque le diagnostic de pyé- geable de programmer ?
lonéphrite obstructive est évident. En discutant avec A Néphrolithotomie percutanée droite
le fils de la patiente, vous comprenez qu'elle en est B Urétéroscopie souple droite
déjà à la 5e ligne de chimiothérapie et que l'évolution C Lithotritie extracorporelle
de la maladie ne semble pas favorable. Il est à présent D Urétéroscopie rigide droite
2 h du matin et l'oncologue médical référent de la
patiente n'est pas joignable. Question 20 – QCM
Parmi les propositions suivantes, quels sont alors les Parmi les propositions suivantes, quel(s) délai(s) vous
grands principes de la prise en charge que vous déci- semble(nt) raisonnable(s) avant de réaliser le traite-
dez d'organiser ? ment chirurgical de ce calcul urétéral droit ?
A Abstention thérapeutique A 1 semaine
B Traitement chirurgical B 3 semaines
C Soins de support C 1 mois
D Traitement palliatif D 3 mois
E Antibiothérapie E 6 mois
Cas cliniques 1
Question 21 – QROC avec les draps trempés. Par ailleurs, il présente une
Que devrez-vous absolument vérifier dans les jours hémodynamique stable.
précédant l’intervention avant de traiter chirurgicale- Quelle urgence chirurgicale devez-vous éliminer ?
ment le calcul de cette patiente s'il n'a pas été évacué
spontanément ? Question 8 – QCM
Vous décidez donc d'hospitaliser le patient afin de
Cas clinique 5+++ réaliser un bilan et d'éliminer ainsi une pyélonéphrite
obstructive gauche.
Un patient de 72 ans se présente à votre consultation Parmi les propositions suivantes, quels examens com-
d'urologie à la suite de plusieurs épisodes d'hématu- plémentaires demandez-vous en urgence ?
rie macroscopique intermittents spontanément réso- A ECBU
lutifs. À l'interrogatoire, il décrit bien à chaque fois B Cytologie urinaire
l'apparition brutale et impressionnante de sang dans C Uroscanner
les urines parfois accompagné de quelques petits D NFS
caillots. Par ailleurs, il se plaint d'une douleur lom- E Ionogramme sanguin
baire gauche chronique qui semble s'être aggravée F Créatinine
depuis l'épisode d'hématurie. Le patient est fatigué G Hémocultures
et a de plus en plus de mal à faire des efforts phy- H Gaz du sang
siques puisqu'il n'arrive même plus à prendre dans I CRP
les bras son petit-fils qui vient tout juste d'avoir 1 an.
Il pense que cela vient probablement du fait qu'il a
Question 9 – QROC
récemment perdu l'appétit et que donc il s'alimente
Les résultats du bilan biologique vous parviennent
difficilement.
rapidement : leucocytes = 8 500/mm3 ; Hb = 14,2 g/dl ;
plaquettes = 355 000/mm3 ; créat. = 87 μmol/l ; CRP =

Énoncés
Question 1 – QROC
Quel signe clinique présent chez ce patient est évo- 12 mg/l ; examen direct de l'ECBU négatif.
cateur d'une hématurie macroscopique d'origine Sur la base de ces résultats, le diagnostic de pyé-
urologique ? lonéphrite obstructive gauche vous semble-t-il
probable ?
Question 2 – QROC
Comment expliquer la présence de caillots de sang Question 10 – QROC 9
lors d'une hématurie macroscopique d'origine Vous récupérez le scanner abdominopelvien injecté
urologique ? suivant.

Question 3 – QROC
Quelle est la chronologie mictionnelle d'une hématu-
rie macroscopique urologique d'origine rénale ?
Question 4 – QROC
Quel diagnostic pourrait expliquer l'ensemble du
tableau clinique ?
Question 5 – QROC
Quel autre signe clinique faisant parti de la triade
classique évocatrice d'un cancer du rein gauche
recherchez-vous à l'examen physique ?
Question 6 – QCM
Parmi les propositions suivantes, quels facteurs
de risque de cancer du rein recherchez-vous à
l'interrogatoire ? Quel est le temps d'acquisition de cette coupe de
A Hypertension artérielle scanner abdominopelvien injecté ?
B Diabète
C Insuffisance rénale chronique Question 11 – QCM
D Tabagisme Parmi les propositions suivantes, quelle(s) anomalie(s)
E Traumatisme rénal est (sont) visible(s) sur ce scanner abdominopelvien
F Kyste rénal injecté ?
G Maladie de von Hippel-Lindau A Dilatation des cavités pyélocalicielles gauches
H Obésité B Cancer du rein gauche
C Foyers de néphrite gauche
Question 7 – QROC D Envahissement colique gauche
Le patient est fébrile à 39,4 °C. Il vous explique que E Adénopathies locorégionales
cela lui arrive plusieurs fois par jour depuis quelques F Tumeur de la voie excrétrice supérieure gauche
mois et que parfois il se réveille au milieu de la nuit G Métastases hépatiques
Cas cliniques

H Envahissement pariétal gauche Question 20 – QROC


I Cancer du rein droit Quel est le traitement de référence du cancer du rein
métastatique ?
Question 12 – QROC
Quelle anomalie non citée précédemment faut-il éga-
lement rechercher sur ce scanner abdominopelvien ?
Cas clinique 6++
Question 13 – QROC Une jeune patiente de 30 ans vous est adressée en
Quel signe clinique spécifique aurait pu être retrouvé consultation d'urologie pour une tumeur rénale
à l'examen physique si ce patient avait présenté un gauche découverte fortuitement sur une échogra-
thrombus veineux rénal gauche ? phie rénale réalisée dans le cadre du bilan de douleurs
abdominales chroniques probablement en rapport
Question 14 – QROC avec des troubles du transit. Elle vous explique que son
Le scanner abdominopelvien retrouve une volumi- médecin traitant l'a rassurée car il s'agirait d'un simple
neuse masse rénale gauche fortement évocatrice d'un kyste rénal. À l'interrogatoire, la patiente n'a aucun
cancer du rein gauche. antécédent particulier et ne présente pas le moindre
Comment expliquer alors la fièvre de ce patient ? symptôme spécifique en rapport avec cette tumeur.
Question 15 – QCM Question 1 – QROC
Parmi les examens complémentaires suivants, lequel Existe-il certains kystes rénaux pouvant présenter un
(lesquels) demandez-vous en première intention afin caractère malin ?
d'avancer dans la démarche diagnostique ?
A Scanner cérébral Question 2 – QROC
B Scintigraphie osseuse Vous récupérez le compte rendu de l'échographie
C Scanner thoracique rénale et celui-ci vous semble très imprécis puisqu'il
D Biopsie rénale est juste évoqué la présence d'un kyste rénal gauche
E TEP-scan au 18FDG de 5 cm sans plus de détail.
Quelle information indispensable auriez-vous aimé
Question 16 – QROC
voir apparaître dans ce compte rendu ?
Le scanner thoracique réalisé est le suivant.
10 Question 3 – QCM
Parmi les propositions suivantes, quel(s) examen(s)
complémentaire(s) vous semble(nt) le(s) plus adapté(s)
afin d'avancer dans la démarche diagnostique ?
A IRM abdominopelvienne
B Échographie abdominale de contraste
C TDM abdominopelvienne
D TEP-scan au 18FDG
E Échographie-Doppler abdominale
Question 4 – QROC
Vous décidez d'adresser la patiente au radiologue de
votre hôpital afin qu'il réalise un scanner abdomino-
pelvien plus précis que l'échographie dans l'évalua-
tion des kystes rénaux. Elle revient donc vous voir en
consultation 2 semaines plus tard avec le résultat de
l'examen demandé. Le compte rendu vous apprend
Décrivez la coupe thoracique qu'il s'agit en réalité d'une tumeur kystique rénale
gauche de 5 cm classée Bosniak 4.
Question 17 – QROC Qu'est-ce qu'un kyste rénal classé Bosniak 4 ?
Quel est votre diagnostic sur le plan pulmonaire ?
Question 5 – QCM
Question 18 – QCM Parmi les propositions suivantes, quelles sont les ano-
Parmi les propositions suivantes, quel(s) traitement(s) malies présentes dans les tumeurs kystiques rénales
proposez-vous de débuter sans plus attendre ?
fortement évocatrices de cancer comme celles clas-
A Cryothérapie sées Bosniak 4 ?
B Chimiothérapie A Parois épaisses et régulières
C Radiofréquence B Cloisons fines et nombreuses
D Antiangiogéniques C Végétations ou nodule mural
E Hormonothérapie D Fines calcifications pariétales
F Aucun E Rehaussement des parois après injection de pro-
Question 19 – QROC duit de contraste
Que faut-il impérativement réaliser avant de débuter le F Absence de rehaussement des végétations après
traitement d'un probable cancer du rein métastatique ? injection de produit de contraste
Cas cliniques 1
Question 6 – QROC plaint d'une violente douleur thoracique gauche. Elle
Le scanner abdominopelvien ne retrouve pas d'adé- présente une hémodynamique stable avec une ten-
nopathies abdominales ou de localisations secon- sion artérielle à 130/72. Cependant, le pouls est à
daires hépatiques. 118/min et la saturation en oxygène est à 90 % en air
Quel autre élément devez-vous vérifier sur ce scanner ambiant. L'ECG retrouve une tachycardie sinusale et,
dans l'optique d'un traitement chirurgical ? parmi les autres examens demandés, vous récupérez
la radiographie de thorax suivante.
Question 7 – QCM
Vous annoncez alors à la patiente qu'elle présente un
très probable cancer à forme kystique du rein gauche
sans métastases sur le scanner abdominopelvien et
avec un rein controlatéral normal.
Comment complétez-vous le bilan de ce kyste rénal
classé Bosniak 4 ?
A TDM cérébrale
B Scintigraphie osseuse
C IRM abdominopelvienne
D TDM thoracique
E TEP-scan au 18FDG
F Biopsie rénale
G Aucun bilan
Question 8 – QROC
Pourquoi la biopsie rénale est-elle contre-indiquée

Énoncés
dans ce contexte ?
Question 9 – QROC
Quel autre élément non cité précédemment manque-
t-il dans votre bilan ? Quel est votre diagnostic ?
Question 10 – QCM Question 15 – QCM 11
Compte tenu du caractère kystique de cette tumeur, Vous décidez de poser un drain thoracique par voie
quel sous-type histologique de carcinome à cellules axillaire gauche au niveau du 4e espace intercostal.
rénales est le plus probable ? Quel(s) point(s) de ponction vous semble(nt)
A Carcinome papillaire envisageable(s) afin d'éviter le pédicule vasculo-­nerveux
B Oncocytome intercostal ?
C Carcinome à cellules claires A Le bord supérieur de la côte inférieure
D Carcinomes chromophobes B Le bord inférieur de la côte inférieure
E Carcinome de Bellini C Le bord inférieur de la côte supérieure
Question 11 – QROC D Le bord supérieur de la côte supérieure
La patiente revient vous voir en consultation une
Question 16 – QROC
semaine plus tard avec le résultat du scanner thoracique
Comment expliquer la survenue d'un pneumothorax
qui ne retrouve pas d'anomalie particulière. Par ailleurs,
chez cette patiente ?
le dosage de la créatinine plasmatique est à 55 μmol/l.
Sachant que la patiente pèse 55 kg, quelle est la clai- Question 17 – QROC
rance de la créatinine selon Cockroft arrondie à la Sur l'avis du réanimateur, le drain pleural est retiré à J3
dizaine inférieure ? postopératoire. Cependant, la patiente présente une
importante distension abdominale sans douleur par-
Question 12 – QROC
ticulière. Le transit a pour l'instant du mal reprendre
S'agit-il d'une clairance de la créatinine normale ?
puisqu'elle n'a pas encore eu de gaz depuis l'inter-
Question 13 – QCM vention. À l'examen clinique, l'abdomen est souple
Parmi les propositions suivantes, quel(s) traitement(s) et sans défense.
proposez-vous alors à la patiente ? Que vous évoque ce tableau clinique ?
A Cryothérapie
Question 18 – QROC
B Néphrectomie élargie
Vous décidez de retirer le redon et de laisser rentrer la
C Néphrectomie partielle
patiente à domicile. Elle a maintenant repris un transit
D Surveillance active
normal et le bilan de sortie ne présente aucune ano-
E Radiofréquence
malie particulière. Vous revoyez cette jeune patiente
Question 14 – QROC à la consultation de contrôle 1 mois plus tard. Celle-ci
Vous décidez en accord avec la patiente de réaliser est très satisfaite de votre prise en charge puisque
une néphrectomie partielle gauche par lombotomie. tout s'est bien passé à la maison depuis l'intervention
À J1 postopératoire, la patiente est essoufflée et se et elle a même repris le travail depuis peu. Par ailleurs,
Cas cliniques

le dosage de la créatinine plasmatique est normal. Question 8 – QROC


Vous avez récupéré les résultats de l'analyse anato- En dehors de la douleur et de l'examen testiculaire,
mopathologie de la pièce opératoire qui confirment quel autre signe clinique devez-vous rechercher pour
bien qu'il s'agit d'un carcinome à cellules claires. conforter votre diagnostic d'orchi-épididymite aiguë
Que devez-vous alors proposer à la patiente ? gauche ?
Question 9 – QCM
Cas clinique 7+ Quels sont les risques de complications de cette
pathologie ?
Un patient de 27 ans vous consulte pour des brûlures
A Un cancer du testicule
mictionnelles depuis 48 heures associées à un écoule-
B Une infertilité
ment urétral matinal qu'il a constaté le matin même.
C Une cryptorchidie
Son unique antécédent est un asthme bien équilibré.
D Une torsion du cordon spermatique
Question 1 – QROC E Une abcédation
Quel est votre diagnostic ? F Des douleurs testiculaires chroniques

Question 2 – QCM Question 10 – QCM


Vous suspectez une urétrite aiguë. Quels autres signes Vous décidez de traiter le patient avec des fluoro-
cliniques conforteraient votre suspicion diagnostique ? quinolones per os pendant 2  semaines. Quels sont
A Une fièvre importante les effets secondaires potentiels de cette classe
B Des partenaires sexuels multiples d'antibiotiques ?
C Une pollakiurie A Amyotrophie
D Une hématurie B Tendinopathies
E Un prurit urétral C Phototoxicité
F Un globe vésical D Diarrhées
E Alopécie
Question 3 – QROC F Allongement du QT
Quel examen à visée diagnostique va vous permettre G Hépatotoxicité
de faire le diagnostic étiologique ?
Question 11 – QROC
12 Question 4 – QCM Malgré le traitement, l'état du patient empire. Le
Dans l'attente des résultats de cet examen, quels trai- patient est toujours fébrile, avec une douleur sourde et
tements instaurez-vous ? une masse fluctuante à l'examen testiculaire gauche.
A Traitement antibiotique monoprise ambulatoire Vous suspectez un abcès testiculaire gauche. Quel exa-
B Traitement antibiotique intraveineux men demandez-vous pour confirmer ce diagnostic ?
C Anti-inflammatoires non stéroïdiens
D Dépistage et traitement des partenaires
E Dosage du PSA Cas clinique 8+
F Réalisation d'une échographie prostatique en ville Un patient de 63 ans, toujours en activité profession-
G Protection lors des rapports sexuels nelle, vient vous consulter pour des informations sur
Question 5 – QROC le dépistage du cancer de prostate. Il a comme unique
Les résultats de l'ECBU demandé reviennent posi- antécédent une HTA traitée et une cure de hernie
tifs pour une infection urétrale à gonocoque. Quelle inguinale bilatérale par voie cœlioscopique il y a 2 ans.
mesure de santé publique prenez-vous auprès de Question 1 – QCM
l'Institut de Veille sanitaire ? Quels sont les facteurs de risque de cancer de
prostate ?
Question 6 – QROC
A Une origine afro-antillaise
Le patient ne vient pas à sa consultation de contrôle
B Une origine caucasienne
à J7 et se présente à J14. Il n'a pas pris le traite-
C Une dysurie
ment prescrit et présente désormais un scrotum
D Un antécédent familial au premier degré
droit rouge, douloureux et tendu. Quel diagnostic
E Une faible activité sexuelle
suspectez-vous ?
F L'obésité
Question 7 – QCM G Une prostatite chronique
En dehors de la mauvaise observance, quels autres H Le tabagisme actif
mécanismes pourraient être responsables de l'absence I Un diabète de type 2
de guérison et de l'aggravation chez ce patient ?
Question 2 – QROC
A Une résistance à l'antibiothérapie
Y a-t-il un dépistage de masse du cancer de prostate
B Une hypertrophie bénigne de prostate associée
en France ?
C Un foyer pharyngé
D Une tumeur testiculaire Question 3 – QROC
E Une réinfection par le partenaire non traité Quel est le symptôme clinique principal retrouvé chez
F Une diurèse trop abondante un patient porteur d’un cancer de la prostate localisé ?
Cas cliniques 1
Question 4 – QCM C Syndrome grippal
Après information, ce patient désire un dépistage D Urétrite aiguë
individuel. Quels éléments celui-ci va-t-il comprendre ? E Prostatite aiguë
A Un toucher rectal F Toucher rectal
B Une débitmétrie G Cancer de prostate
C Une échographie de prostate endorectale
Question 2 – QROC
D Une IRM prostatique
Vous réalisez un toucher rectal. Celui-ci retrouve une
E Un scanner abdominopelvien avec injection
prostate de 40 g, souple à l'exception d'un nodule unique
F Le dosage du PSA plasmatique total
de l'apex prostatique droit, ne semblant pas atteindre ou
G Le dosage du PSA libre avec un rapport libre/total
franchir la capsule. Quel diagnostic redoutez-vous ?
H Un dosage de la testostéronémie plasmatique
Question 3 – QROC
Question 5 – QCM
Dans le cas où celui-ci serait confirmé, quel serait le
Quelles valeurs de PSA plasmatique vont vous inciter à
stade au niveau local de ce cancer ?
poursuivre les investigations chez ce patient ?
A PSA entre 0 et 2 ng/ml Question 4 – QROC
B PSA entre 2 et 4 ng/ml Afin de réaliser votre diagnostic, vous réalisez chez ce
C PSA entre 4 et 10 ng/ml patient des biopsies prostatiques échoguidées, avec
D PSA entre 10 et 20 ng/ml les règles de sécurité d'usage. 48 heures après celles-
E PSA au-dessus de 20 ng/ml ci, le patient se présente aux urgences pour une fièvre
Question 6 – QROC à 39,4 °C, accompagnée d'une impossibilité d'uri-
Le toucher rectal de ce patient est normal et son PSA ner depuis plus de 12 heures et d'une douleur sus-
est à 12 ng/ml. Quel acte va permettre de faire un pubienne. Quel est votre diagnostic ?
éventuel diagnostic de cancer de la prostate ?

Énoncés
Question 5 – QCM
Question 7 – QCM Vous faites le diagnostic de prostatite aiguë compli-
Quelles sont les complications possibles de la réalisa- quée de rétention aiguë d'urine. Quels vont être les
tion de cet acte ? principes de votre traitement ?
A Choc septique A Antibiothérapie orale en ambulatoire adaptée aux
B Fécalome prélèvements 13
C Prostatite aiguë B Antibiothérapie intraveineuse en hospitalisation
D Éjaculation rétrograde C Pose d'une sonde vésicale
E Décès D Pose d'un cathéter sus-pubien
F Rétention aiguë d'urine E Montée de sondes urétérales au bloc opératoire
G Sténose urétrale F Résection trans-urétrale de prostate
G Prostatectomie totale
Question 8 – QROC
Qu'est-ce que le score de Gleason ? Question 6 – QCM
Le patient se remet de cet épisode et vous le voyez
Question 9 – QROC en consultation 1 mois plus tard pour lui annoncer les
Si les biopsies reviennent positives pour un adénocarci- résultats des biopsies. Celles-ci sont positives pour un
nome prostatique de score de Gleason 6 (3 + 3), dans adénocarcinome prostatique de score de Gleason 6
quelle catégorie de risque classeriez-vous ce patient ? (3 + 3), sur deux des biopsies, 2 mm sur une biopsie,
Question 10 – QROC 3 mm sur l'autre. Quel(s) examen(s) complémentaire(s)
Les biopsies reviennent finalement négatives. Le patient, demandez-vous en vue du bilan d'extension ?
rassuré, décide de vous adresser son père, 86 ans, en bon A Échographie endorectale
état général, afin qu'il soit lui aussi dépisté d'un éventuel B IRM prostatique multiparamétrique
cancer de prostate. Il a apporté un dosage de PSA réalisé C TDM thoracique sans injection
en ville, à 5 ng/ml. Réalisez-vous ce dépistage ? D PET-scan à la choline
E Scintigraphie osseuse
F Cystoscopie
Cas clinique 9++ G Aucun en systématique
Un patient de 68 ans vous est adressé pour la découverte Question 7 – QROC
d'un PSA plasmatique à 9,1 ng/ml. Son dernier dosage À quelle catégorie de risque appartient-il selon la clas-
remonte à 3 ans et était à 2,6 ng/ml. Le patient n'a sification de D'Amico ?
aucun trouble urinaire. Ses antécédents sont une PTH
Question 8 – QCM
droite et une cataracte bilatérale opérée il y a 6 mois.
Quelles sont les options thérapeutiques que vous
Question 1 – QCM pouvez instaurer chez ce patient ?
Quelles sont les causes d'augmentation du PSA A Suppression androgénique par hormonothérapie
plasmatique ? B Radiothérapie externe conformationnelle
A Antécédent de chirurgie prostatique C Résection trans-urétrale de prostate
B Hypertrophie bénigne de prostate D Prostatectomie totale
Cas cliniques

E Surveillance active C Allongement du QT


F Curiethérapie D Raccourcissement du QT
G Chimiothérapie E Aplatissement de l'onde T
F Ondes T en pointe
Question 9 – QCM
G Allongement de l'espace PR
Quelles sont les contre-indications d'une radiothéra-
H Troubles du rythme
pie externe conformationnelle prostatique ?
A Port d'un pacemaker Question 3 – QCM
B Prostate d'un volume supérieur à 60 g Quelles sont les principales causes d'hypercalcémie ?
C Antécédent d'irradiation pelvienne A Tumorales
D Antécédent de résection trans-urétrale de prostate B Diabète
E Rectocolite hémorragique C Iatrogènes
F Leucémie aiguë lymphoblastique D Insuffisance rénale chronique
E Hyperparathyroïdie primaire
Question 10 – QCM
F Hyperparathyroïdie secondaire
Le patient a finalement opté pour un traitement
chirurgical. Le geste est réalisé sans complication Question 4 – QROC
peropératoire et les suites sont simples. Quelles seront La prise en charge est assurée par les réanimateurs
les modalités de la surveillance chez ce patient ? de votre établissement. Le patient est ensuite adressé
A Celle-ci durera 2 ans à la consultation d'urologie en raison d'un PSA plas-
B Celle-ci durera 5 ans matique dosé à 280 ng/ml. Le toucher rectal retrouve
C Celle-ci durera 10 ans une prostate volumineuse, pierreuse et indurée dans
D Réalisation de biopsies de contrôle annuelles son ensemble.
E Réalisation de biopsies de contrôle tous les 2 ans Quel est votre diagnostic le plus probable concernant
F Dosage du PSA plasmatique tous les 6 mois la cause de son hypercalcémie ?
G Dosage du PSA plasmatique à 5 ans
H Le PSA doit initialement avoir été divisé par 2 Question 5 – QROC
I Le PSA doit initialement être indosable Comment allez-vous confirmer ce diagnostic primitif ?

Question 11 – QCM Question 6 – QROC


14 Vous voyez le patient 6 mois après la chirurgie. Il vous Vous retrouvez sur les biopsies un adénocarcinome
décrit désormais une dysurie franche, contrastant avec prostatique sur 12 biopsies (sur 12), Gleason 8 (4 + 4).
des fuites minimes au décours de la chirurgie. Son Quel examen paraclinique allez-vous effectuer pour le
PSA est indosable ; sa débitmétrie montre un débit bilan d'extension ?
maximum (Qmax) à 3 ml/s. Cette symptomatologie Question 7 – QCM
est accompagnée d'une sensation de pesanteur sus- La scintigraphie osseuse est la suivante.
pubienne ; il n'y a pas d'altération de l'état général ou
de douleurs. Quelle est votre hypothèse diagnostique ?
A Récidive locale du cancer de prostate
B Syndrome de la queue de cheval sur une métastase
rachidienne
C Sténose de l'anastomose urétro-vésicale
D Apparition d'une hypertrophie bénigne de prostate
E Incontinence urinaire par impériosité

Cas clinique 10++


Un patient de 83 ans est admis aux urgences pour
un syndrome confusionnel non fébrile. La famille
l'accompagnant vous rapporte aussi une altération de
l'état général depuis plusieurs mois, avec des douleurs
rachidiennes d'horaire plutôt inflammatoire.
Le bilan biologique prélevé aux urgences indique une
calcémie à 3,9 mmol/l.
Question 1 – QROC
Quel examen devez-vous réaliser au vu de ce résultat ?
Question 2 – QCM
Vous réalisez un ECG. Quels sont les signes typiques
d'hypercalcémie ? Comment prenez-vous en charge son cancer prosta-
A Tachycardie tique primitif ?
B Bradycardie A Prostatectomie totale
Cas cliniques 1
B Radiothérapie prostatique externe conformationnelle une HTA, une dyslipidémie, une colique néphrétique
C Curiethérapie droite traitée médicalement en 2006, un diabète sous
D Chimiothérapie antidiabétiques oraux. Il vous dit qu'il présente depuis
E Hormonothérapie 3 jours une dysurie franche avec une miction goutte
F Biphosphonates à goutte et des brûlures mictionnelles. Il vous signale
également de la fièvre à 39 °C avec des frissons depuis
Question 8 – QROC
le matin et une impossibilité d'uriner associée à une
Quel est l'effet physiologique de l'hormonothérapie
douleur hypogastrique importante.
dans le cancer de prostate ?
Question 1 – QROC
Question 9 – QROC
Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?
Vous décidez de lui prescrire une hormonothérapie
par injection d'un agoniste de la LHRH (forme à libé- Question 2 – QCM
ration prolongée pour 6 mois) en traitement unique. Vous drainez ses urines grâce à un cathéter sus-
Quatre jours après l'injection, le patient se plaint bru- pubien et traitez le sepsis par antibiothérapie adap-
talement d'un déficit moteur bilatéral des membres tée. Vous désirez lui retirer son cathéter sus-pubien
inférieurs. Quel effet secondaire du traitement peut dans 15 jours en consultation. Quel traitement allez-
expliquer cette dégradation ? vous introduire pour favoriser la reprise des mictions ?
Question 10 – QROC A Alphabloquant
Quelle mesure préventive aurait dû être associée pour B Bêtabloquant
éviter cet effet ? C Inhibiteur de la 5α-réductase
D Dérivés des plantes/phytothérapie
Question 11 – QCM E Agoniste de la LHRH
Quels sont les principaux effets secondaires de l'hor-
Question 3 – QCM

Énoncés
monothérapie par agonistes de la LHRH ?
A Anorexie, amaigrissement Vous avez introduit un traitement par alphabloquant.
B Diarrhées Quels sont les effets secondaires que vous allez noti-
C Troubles de la libido fier au patient ?
D Bouffées de chaleur A Hypotension artérielle orthostatique
E Constipation B Éjaculation rétrograde
C Baisse de la libido 15
F Ostéoporose secondaire
G Hyperkaliémie D Baisse de 50 % du taux du PSA
H Troubles du rythme cardiaque E Troubles de l'érection
I Troubles neuropsychiques Question 4 – QCM
J Perte musculaire Après introduction d'un traitement par alphablo-
Question 12 – QROC quant, le patient reprend ses mictions à l'ablation du
Le patient est suivi pendant 2 ans, sans effets secon- cathéter sus-pubien. Il consulte 6 mois plus tard pour
daires notables avec un PSA stable à 6 ng/ml. Lors de une symptomatologie urinaire avec dysurie impor-
la dernière consultation, son PSA monte brutalement tante, pollakiurie et urgenturie malgré votre traite-
à 78 ng/ml. Quelle est votre première prescription ? ment. L'échographie retrouve une prostate de 40 g.
Quel traitement chirurgical lui proposez-vous ?
Question 13 – QROC A Incision cervicoprostatique
Le dosage de testostéronémie plasmatique est inférieur B Résection trans-urétrale de prostate
à 0,5 ng/ml. Le patient se plaint de nouveau de douleurs C Prostatectomie totale
rachidiennes et son dosage de PSA de contrôle, malgré D Adénomectomie voie haute
une prescription puis un arrêt des anti-androgènes, est E Aucun des traitements précédents
à 93 g/ml, puis 140 ng/ml. Quel est votre diagnostic ?
Question 5 – QCM
Question 14 – QROC Vous programmez une résection trans-urétrale de
En cas de cancer de prostate résistant à la castration prostate. Quelles sont les complications dont il faut
associé à des métastases osseuses, quelle classe médi- avertir le patient ?
camenteuse est recommandée pour la prévention des A Trouble de l'érection
événements osseux ? B Éjaculation précoce
Question 15 – QROC C Incontinence
Quelle est la principale précaution à effectuer avant D Troubles de la libido
son administration ? E Éjaculation rétrograde
Question 6 – QROC
En postopératoire immédiat, le patient est confus,
Cas clinique 11++ agité et vous signale des troubles visuels. À l'examen,
Vous voyez en consultation un patient de 63 ans. Il a il est légèrement bradycarde et hypotendu. Quelle est
pour antécédents une prothèse de hanche gauche, votre hypothèse diagnostique ?

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Cas cliniques

Question 7 – QROC Cas clinique 12++


Comment confirmez-vous ce diagnostic ?
Un homme de 69 ans consulte pour découverte d'une
Question 8 – QROC augmentation de son taux plasmatique de PSA à
Le patient sort finalement de votre service après une 6 ng/ml contre 2,3 ng/ml il y a 3 ans. Le patient ne se
reprise satisfaisante des mictions. Les résultats ana- plaint pas de symptômes urinaires. Il est retraité d'une
tomopathologiques indiquent un adénocarcinome entreprise d'agroalimentaire et son seul antécédent
de prostate Gleason 7 (4 + 3) sur 20 % des copeaux est un accident de la voie publique avec fracture du
de résection. Quel est le stade clinique local de ce fémur à l'âge de 33 ans.
cancer ?
Question 1 – QCM
Question 9 – QCM Quels sont les facteurs de risque de cancer de
Le PSA plasmatique postopératoire du patient est à prostate ?
6 ng/ml. Le bilan d'extension ne montre aucun fran- A Une origine afro-antillaise
chissement capsulaire, ni anomalie ganglionnaire ni B Une origine caucasienne
métastase. Après discussion en RCP, le patient opte C Une dysurie
pour un traitement curatif par radiothérapie pros- D Un antécédent familial au premier degré
tatique conformationnelle externe. Quelles sont les E Une faible activité sexuelle
complications potentielles de ce traitement ? F L'obésité
A Cystite radique G Une prostatite chronique
B Fistule rectovésicale H Le tabagisme actif
C Tumeur de vessie radio-induite I Un diabète de type 2
D Lymphome secondaire
Question 2 – QCM
E Dysfonction érectile
Après discussion avec le patient et information sur
F Dysurie par sténose urétrale
le dépistage individuel, vous faites un toucher rectal.
G Atrophie testiculaire
Quels sont les signes suspects de cancer de prostate ?
Question 10 – QROC A Une prostate lisse et régulière
Le traitement est efficace et le PSA plasmatique B Un nodule dur sur un des lobes prostatiques
décroît, sans que le patient signale d'effets secon- C Une prostate douloureuse dans son ensemble
16 daires. Durant les deux premières années de son suivi, D Un lobe prostatique induré
le taux le plus bas de PSA plasmatique mesuré est à E Un blindage pelvien
1,3 ng/ml. Comment s'appelle ce taux ?
Question 3 – QROC
Question 11 – QROC Le patient présente à l'examen une prostate plus ferme
Le patient est perdu de vue pendant 3 ans et revient au niveau du lobe droit ; le reste de l'examen est nor-
vous consulter suite à une prise de sang demandée mal, excepté une adénopathie inguinale droite. Celle-ci
par son médecin traitant. Son PSA est désormais a-t-elle une forte probabilité d'être en rapport avec un
à 23 ng/ml. Le patient décrit une altération légère cancer de prostate avec extension lymphatique ?
de son état général. Son taux de créatininémie est
à 270  μmol/l. L'échographie réalisée en ville vous Question 4 – QROC
indique une dilatation bilatérale des cavités pyélo- Devant ce tableau, vous décidez de rechercher un can-
calicielles, des uretères sur toute leur longueur, ainsi cer de prostate. Quel geste proposez-vous au patient ?
qu'une vessie vide. Quel est le problème médical Question 5 – QCM
urgent chez ce patient ? De quelles complications potentielles devez-vous pré-
Question 12 – QROC venir le patient avant ce geste ?
Quel en est le mécanisme précis ? A Choc septique
B Fécalome
Question 13 – QCM C Prostatite aiguë
Comment pouvez-vous traiter ce patient ? D Éjaculation rétrograde
A Pose d'une sonde vésicale E Décès
B Pose d'un cathéter sus-pubien F Rétention aiguë d'urine
C Pose de sondes urétérales bilatérales G Sténose urétrale
D Pose de néphrostomie bilatérale
Question 6 – QCM
E Nouvelle résection endoscopique de prostate
Quels éléments pourront fournir les biopsies prosta-
Question 14 – QROC tiques ?
Une scintigraphie osseuse que vous réalisez montre A Le score histopronostique de Gleason
des atteintes osseuses au niveau du septième arc B Le risque de progression selon la classification de
costal antérieur droit et au niveau de l'aile iliaque D'Amico
gauche. Le patient choisit une méthode chirurgicale C L'existence d'une extension ganglionnaire
de suppression androgénique pour le traitement de D Le franchissement de la capsule prostatique
sa récidive. Quel est ce geste chirurgical ? E L'envahissement des canaux déférents
Cas cliniques 1
Question 7 – QROC d'une résistance à la castration. Quels seront les élé-
Les biopsies reviennent positives pour un adénocarci- ments nécessaires au diagnostic d'un cancer de pros-
nome prostatique de score de Gleason 7 (3 + 4). Vous tate résistant à la castration ?
informez le patient de ces résultats et celui-ci est par- A L'absence d'une prostatectomie totale
ticulièrement inquiet quant à une extension osseuse B Une augmentation de PSA sur trois dosages
de ce cancer. Quel est l'examen que vous allez réaliser successifs
qui permet de détecter une telle extension ? C L'apparition d'une ostéoporose secondaire
D Une testostéronémie normale
Question 8 – QCM
E Une testostéronémie effondrée
Après un bilan d'extension complet, le patient pré-
F Une progression clinique ou radiologique
sente au final un cancer localisé à la prostate, de score
G Le retrait de l'anti-androgène
de Gleason 7 (3 + 4). Quelles sont les différentes
options thérapeutiques que vous pouvez lui proposer ?
A Surveillance simple
B Surveillance active Cas clinique 13+
C Prostatectomie totale Une patiente de 55 ans vous consulte pour des fuites
D Hormonothérapie urinaires devenant gênantes. Elle n'a pas d'antécé-
E Radiothérapie dent hormis un tabagisme actif. Sur le plan obstétri-
F Ultrasons focalisés cal, elle a eu trois grossesses avec trois accouchements
par voie basse dont le dernier pesant 4,100 kg. Elle
Question 9 – QCM pèse 85 kg pour 1,60 m. Elle vous rapporte qu'elle a
Le patient est intéressé par l'option chirurgicale. bien suivi sa rééducation du post-partum. Ces fuites
Concernant celle-ci, quelles propositions sont vraies ? sont apparues il y a maintenant 1 an et surviennent
A Les risques d'anéjaculation sont modérés majoritairement lors des efforts physiques avec une
B L'incontinence urinaire est une constante en

Énoncés
majoration de celles-ci depuis 3  mois, l'obligeant à
postopératoire porter trois protections par jour.
C C'est un traitement validé chez le patient jeune
D Le contrôle carcinologique est augmenté par voie Question 1 – QROC
robot-assistée Quels peuvent être les mécanismes d'incontinence
E L'exérèse doit emporter les vésicules séminales urinaire chez cette patiente ? 17
F En cas de bas risque, une ablation de l'adénome
suffit Question 2 – QCM
Question 10 – QROC Quels examens complémentaires demandez-vous ?
Le patient bénéficie donc d'un traitement curatif par A Aucun
prostatectomie totale. Les suites opératoires sont B ECBU
simples et le PSA postopératoire est indosable. Après C Bilan urodynamique
2 ans de suivi, le patient déménage et vous le perdez D Échographie réno-vésicale avec mesure du résidu
de vue. Il revient vous voir 5 ans après la prostatecto- postmictionnel
mie, après avis de son médecin généraliste, qui lui a E Cystographie
fait réaliser un bilan sanguin montrant un taux de PSA F Fibroscopie urétro-vésicale
plasmatique à 18 ng/ml. Quel est votre diagnostic ?
Question 3 – QCM
Question 11 – QCM Quelles sont vos propositions thérapeutiques de pre-
Après un bilan d'extension, confirmant l'extension mière intention ?
métastatique, et discussion en RCP, vous décidez A Perte de poids
d'effectuer chez ce patient une suppression par blo- B Bandelette sous-urétrale
cage androgénique complet (association analogue C Rééducation périnéale
LHRH et bicalutamide). Quelles sont ses complications D Sphincter urinaire artificiel
éventuelles ? E Œstrogénothérapie locale
A Anorexie, amaigrissement F Traitement palliatif simple (protections)
B Diarrhées G Anticholinergiques
C Troubles de la libido
D Bouffées de chaleur Question 4 – QROC
E Ostéoporose secondaire Vous la revoyez 4 mois plus tard après le traitement.
F Hyperkaliémie Elle se plaint de la persistance de fuites urinaires
G Troubles du rythme cardiaque exclusivement à l'effort.
H Troubles neuropsychiques Que lui proposez-vous, sachant qu'il s'agit d'une
I Perte musculaire incontinence par hypermobilité urétrale ?
Question 12 – QCM
Vous prévenez le patient que ce traitement aura une Question 5 – QROC
efficacité limitée dans le temps avant l'apparition Quel élément clinique pourra orienter cette décision ?
Cas cliniques

Question 6 – QCM D Pose d'un cathéter sus-pubien à double courant


Quels examens complémentaires peuvent être discu- E Sondage aller-retour pour évacuer la vessie
tés devant ce tableau clinique ? F Scanner abdominopelvien injecté avec temps
A Cytologie urinaire excrétoire avant tout traitement
B Bilan urodynamique G IRM pelvienne avant tout traitement
C Échographie réno-vésicale avec mesure du résidu H Hyperhydratation simple pour éclaircir les urines
postmictionnel I Décaillotage vésical après pose d'une sonde à
D Cystographie demeure
E Fibroscopie urétro-vésicale J Sondage évacuateur et introduction d'alphablo-
F IRM pelvienne quants
K Décaillotage vésical après pose d’un cathéter sus
Question 7 – QROC
pubien
Depuis ce nouveau traitement, elle n'a plus de fuites
mais des urgenturies qui sont apparues après 6 mois. Question 4 – QROC
Citez deux examens complémentaires à réaliser en Vous posez une sonde vésicale à double courant et réa-
priorité ? lisez un décaillotage au lit du patient. Après ce traite-
ment, les urines redeviennent rosées et une échographie
Question 8 – QROC sus-pubienne confirme l'absence de caillot résiduel. Trois
Vos bilans clinique et paraclinique reviennent heures plus tard, le patient devient confus et vous appre-
normaux. nez que la diurèse est de 3 litres depuis votre intervention.
Que pouvez-vous proposer comme traitement de pre- Quel diagnostic suspectez-vous ?
mière intention ?
Question 5 – QCM
Question 9 – QROC Quelle prise en charge proposez-vous ?
La patiente revient en urgence pour un œil droit A ECG
devenu très douloureux et rouge. B Scanner cérébral
Quel diagnostic évoquez-vous ? C Ionogramme sanguin
D Réhydratation par voie orale
E Réhydratation par voie parentérale
Cas clinique 14+ Question 6 – QCM
18
Un patient de 58 ans, ouvrier dans une usine de caout- Le syndrome confusionnel s'améliore grâce à votre
chouc, se présente aux urgences pour un premier prise en charge et vous décidez de vous concentrer
épisode de rétention aiguë d'urine. Vous notez dans sur la prise en charge de cette hématurie.
ses antécédents une hypertrophie bénigne de la pros- Quelle(s) pathologie(s) peut (peuvent) être res­ponsable(s)
tate traitée par dutastéride (Avodart®), un infarctus du tableau dans le cas particulier de ce patient ?
du myocarde stenté il y a 2 mois pour lequel il prend A Bilharziose urogénitale
depuis de l'aténolol (Ténormine®), aspirine, clopidogrel B Hyperplasie bénigne de la prostate
(Plavix®), atorvastatine (Tahor®). Vous notez un taba- C Tumeur rénale
gisme actif. Il n'a jamais quitté la France. Il  rapporte D Tumeur vésicale
depuis l'introduction de ces médicaments quelques E Tumeur de la voie excrétrice supérieure
épisodes d'hématurie sans gravité puisqu'ils passent F Envahissement vésical par un organe de voisinage
spontanément en augmentant sa prise de boisson. Il G Calcul rénal
vous signale cependant une hématurie depuis 3 jours H Calcul vésical
et l'émission de nombreux caillots depuis ce matin. Les I Cause iatrogène (bi-antiagrégation plaquettaire)
constantes vitales sont les suivantes : T° : 37,3 °C ; TA : J Néphropathie glomérulaire
130/80 mm Hg ; FC : 70/min ; SaO2 : 97 % en air
Question 7 – QCM
ambiant. Poids 70 kg pour 1,80 m.
Quels examens paracliniques sont les plus adaptés
Question 1 – QROC afin d'étayer votre suspicion diagnostique ?
De quel examen paraclinique avez-vous besoin en A Aucun examen complémentaire
urgence pour confirmer le diagnostic de rétention B Radiographie d'ASP
aiguë d'urine ? C Échographie réno-vésicale
D Scanner abdominopelvien non injecté
Question 2 – QROC
E Scanner abdominopelvien sans et avec injection de
Quel est selon vous le mécanisme à l'origine de cet
produit de contraste
épisode de rétention d'urines ?
F Scanner abdominopelvien sans et avec injection de
Question 3 – QCM produit de contraste avec temps excrétoire
Quelle est votre attitude thérapeutique immédiate G Scanner thoraco-abdomino-pelvien sans et avec
aux urgences ? injection de produit de contraste
A Pose d'une sonde vésicale simple H Uro-IRM
B Pose d'une sonde vésicale à double courant I TEP-FDG
C Pose d'un cathéter sus-pubien simple J Cytologie urinaire
Cas cliniques 1
K Biopsie rénale Quel bilan complémentaire allez-vous prescrire (en
L Urétéroscopie diagnostique supposant qu'ils n'aient pas déjà été faits) ?
M Fibroscopie urétro-vésicale A Aucun examen
N ECBU B Scanner cérébral
C Scanner thoracique
Question 8 – QCM D Uro-IRM
La fibroscopie urétro-vésicale retrouve ceci. (Source : E IRM pelvienne
http://www.oncoprof.net.) F Scintigraphie osseuse
G TEP-FDG
Question 12 – QCM
En cas de bilan d'extension négatif, quel est le traite-
ment de référence ?
A Cystectomie isolée avec dérivation continente ou
non continente des urines
B Cystectomie partielle emportant la lésion avec une
marge de sécurité de 3 cm
C Cystectomie partielle emportant la lésion avec une
marge de sécurité de 1 cm
D Radiothérapie externe exclusive
E Cystoprostatectomie totale avec dérivation conti-
nente ou non continente des urines
F Curage ganglionnaire inguinal
G Curage ganglionnaire ilio-obturateur étendu

Énoncés
L'échographie retrouvait également cette anomalie.
Le haut appareil est considéré comme normal d'après Cas clinique 15+++
le scanner injecté avec clichés excrétoires. Vous voyez à votre consultation un patient de 62 ans
Quelle est alors votre conduite à tenir ? que vous suivez annuellement pour une hyperplasie
A Biopsies de cette lésion avec analyse histologique bénigne de la prostate (HBP) traitée depuis de nom-
B Résection complète de la lésion par résection breuses années par tamsulosine et dutastéride. Mais 19
endoscopique de tumeur de vessie avec analyse cette fois-ci, il vous rapporte une dysurie marquée, des
histologique levers nocturnes plus fréquents (quatre par nuit) et des
C Résection complète de la lésion en emportant du épisodes d'hématurie en début de jet sans autre signe
muscle par résection endoscopique de tumeur de fonctionnel associé. Il a pour autre antécédent une
vessie avec analyse histologique néphrectomie droite à 20 ans pour rein détruit suite à
D Instillations endovésicales par chimiothérapie intra- de nombreux épisodes de pyélonéphrite. Il est ancien
vésicale par mitomycine C fumeur et a travaillé toute sa vie en tant qu'enseignant.
E Instillations endovésicales par immunothérapie par Question 1 – QROC
le BCG Quels sont vos éléments de surveillance annuelle d'un
F Cystoprostatectomie totale avec dérivation des patient ayant une hyperplasie bénigne de la prostate
urines symptomatique ?

Question 9 – QROC Question 2 – QCM


Quelles sont les trois informations essentielles que vous Quel est(sont) le(s) examen(s) paraclinique(s) le(s) mieux
attendez du compte-rendu d'anatomopathologie ? adapté(s) pour explorer cette hématurie macroscopique ?
A Aucun, l'origine prostatique étant fort probable
B ECBU
Question 10 – QCM
C Échographie réno-vésicale
Celui-ci vous revient et il s'agit d'un carcinome uro-
D Scanner abdominopelvien non injecté
thélial de haut grade classé pT2 minimum.
E Scanner abdominopelvien sans et avec injection de
Que signifie carcinome urothélial pT2 minimum ?
produit de contraste
A Tumeur de vessie sans infiltration du muscle (TVNIM)
F Scanner abdominopelvien sans et avec injection de
B Tumeur de vessie avec infiltration du muscle (TVIM)
produit de contraste avec temps excrétoire
C Carcinome in situ
G Uro-IRM
D Polype inversé
H TEP-FDG
Question 11 – QCM I Cytologie urinaire
L'histologie est donc la suivante : carcinome uro- J Urétéroscopie diagnostique
thélial de haut grade classé pT2 minimum. Muscle K Fibroscopie urétrovésicale
vu sur plusieurs fragments de résection. D'après le Question 3 – QROC
­compte-rendu opératoire, la résection endoscopique Votre bilan revient normal et retrouve un volume
était incomplète du fait du volume. prostatique estimé à 50 ml sans retentissement sur le
Cas cliniques

haut appareil urinaire. Il existe par ailleurs une dysurie Quelle est l'information majeure apportée par le cli-
objective sur la débitmétrie. Il n’y a en revanche pas ché échographique ci-dessus ?
de résidu post mictionnel significatif.
Question 7 – QROC
Quelle est votre attitude thérapeutique quant à l'HBP ?
Quelle est votre suspicion diagnostique devant ce
Question 4 – QROC tableau ?
En postopératoire immédiat, vous constatez que le
Question 8 – QCM
retour des irrigations vésicales est plutôt hématurique
Quelle est votre attitude thérapeutique ?
et encouragez votre patient à boire. Durant la nuit, vous
A Oxygénothérapie nasale
êtes appelé car il est dyspnéique, tachycarde à 110/min
B Ventilation non invasive
et a une lombalgie gauche intense. L'infirmière vous
C Intubation orotrachéale avec ventilation mécanique
rapporte qu'il a bu 3 litres d'eau pour éclaircir ses urines
D Diurétiques de l'anse
mais qu'il n'a pas de diurèse depuis l'intervention.
E Épuration extrarénale
Que recherchez-vous cliniquement ?
F Réhydratation intraveineuse
Question 5 – QCM G Bi-antibiothérapie synergique et bactéricide à
Vous ne retrouvez pas de globe vésical cliniquement. bonne diffusion urinaire
Vous vous aidez d'un bladder-scan qui objective une H Changement de sonde vésicale
vessie vide avec une sonde vésicale en place. I Drainage des urines par sonde JJ
Quels examens complémentaires demandez-vous ? J Drainage des urines par néphrostomie
A D-dimères K Anticoagulation à dose efficace
B Ionogramme sanguin
C ECG Question 9 – QROC
D Ionogramme urinaire Grâce à vos mesures, les éléments précédents se sont
E Créatininémie corrigés. Mais vous constatez sur le bilan biologique
F Échographie réno-vésicale de contrôle un taux d'Hb à 8,2 g/dl et décidez de le
G CRP transfuser.
H Troponine Ic Quel est le test de vérification ultime fait au lit du
I Doppler des artères rénales patient ?
J Uroscanner Question 10 – QCM
20 K Hémocultures Le test effectué retrouve ceci. (Source : www.
L Angioscanner thoracique urofrance.org.)
M Radiographie de thorax Quel est le groupe sanguin du patient ?
Question 6 – QROC
L'échographie rénale et la radiographie de thorax que
vous avez demandées retrouvent ceci. (Source : www.
urofrance.org.)

A Groupe O
B Groupe A
C Groupe B
D Groupe AB
Cas cliniques 1
Question 11 – QCM F Créatininémie
Quel est le groupe sanguin du culot globulaire ? G CRP
A Groupe O H ECBU
B Groupe A I Hémocultures
C Groupe B J Hémostase (TP, TCA, plaquettes)
D Groupe AB K Ionogramme urinaire
L ECG
Question 12 – QCM
Lors de la transfusion du 2e culot globulaire, l'infirmière Question 2 – QCM
vous appelle car votre patient frissonne et sa tempéra- Le scanner retrouve une urétéro-hydronéphrose
ture est à 39,3 °C, la TA est de 110/72 mm Hg. gauche en amont d'un calcul urétéral. Il n'y a pas
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? d'urine intravésicale. Que proposeriez-vous comme
A Incompatibilité ABO prise en charge ? Quelle est votre attitude thérapeu-
B Syndrome frisson-hyperthermie tique de première intention ?
C Choc endotoxinique A Réhydratation
D Infection bactérienne B Drainage des urines par pose d'un cathéter
E Infection parasitaire sus-pubien
F Réaction allergique C Drainage des urines par pose d'une sonde vésicale
G Œdème pulmonaire lésionnel post-transfusionnel D Drainage des urines par sonde JJ ou sonde urétérale
H Infection virale E Drainage des urines par néphrostomie
I Allo-immunisation antileucocytaire F Lithotripsie extracorporelle
J Réaction de greffon contre l'hôte G Urétéroscopie
H Bi-antibiothérapie synergique et bactéricide après
prélèvements bactériologiques
Cas clinique 16+

Énoncés
Question 3 – QROC
Un patient de 47 ans consulte aux urgences à 18 h
Malgré votre prise en charge, 12 heures après la pose
pour une douleur lombaire gauche apparue brutale-
d’une sonde JJ, la fonction rénale continue de se
ment irradiant dans l'aine et les bourses le matin. Il est
détériorer et la diurèse est de 300 ml/jour.
par ailleurs nauséeux et vous rapporte qu'il a pris des
Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ?
anti-inflammatoires pour soulager la douleur. De plus, 21
vous apprenez qu'il souffre régulièrement d'épisodes Question 4 – QCM
de colique néphrétique à cause d'un syndrome du Sur quels arguments paracliniques pouvez-vous l'étayer ?
grêle court et élimine d'ailleurs souvent des calculs. A Échographie rénale normale
Il est traité par rivaroxaban (Xarelto®) et amiodarone B Urée/Créatinine P < 50
(Cordarone®) pour une fibrillation auriculaire et une C Urée/Créatinine P > 100
association ramipril-hydrochlorothiazide (Cotriatec®) D U/P urée > 10
pour une HTA. Vous apprenez qu'il a eu une néphrec- E U/P urée < 10
tomie droite dans l'enfance pour néphroblastome F U/P créatinine > 30
ainsi que de la radiothérapie adjuvante compliquée à G U/P créatinine < 30
l'origine de son grêle court.
Question 5 – QCM
L'examen clinique trouve un patient algique mais en
Après une évolution favorable, vous revoyez votre
bon état général avec des orifices herniaires libres,
patient à distance. Sa sonde JJ a été retirée en raison
une douleur majorée à l'ébranlement de la fosse lom-
d'une très mauvaise tolérance. Il n'a pas éliminé de
baire gauche. Sa créatininémie de base est à 80 μmol/l
calcul et vous ramène cette radiographie d'ASP.
pour une clairance de 70 ml/min.
Un bilan biologique réalisé le matin à 10 h retrou-
vait : leucocytes : 12 000/mm3 ; Na : 140 mmol/l ; K :
4,8 mmol/l ; créatininémie : 190 μmol/l ; CRP : 5. Les
constantes sont les suivantes : T° : 37,4 °C ; TA : 150/90
mm Hg ; FC : 85/min ; SaO2 : 99 % en air ambiant.
Vous vous orientez vers un diagnostic de colique
néphrétique.
Question 1 – QCM
Quels examens complémentaires vous semblent indis-
pensables à prescrire ?
A Aucun
B Scanner abdominopelvien non injecté
C Scanner abdominopelvien sans et avec injection de
produit de contraste
D NFS
E Ionogramme sanguin
Cas cliniques

Que proposez-vous, sachant que le calcul mesure 8 ­ rinaire, avec un résidu postmictionnel mesuré à 80
u
mm ? ml. La fonction rénale est normale et le PSA est à 3,8
A Surveillance annuelle ng/ml. Quelle est votre attitude thérapeutique ?
B Alcalinisation des urines A Biopsies de prostate
C Lithotripsie extracorporelle B Éducation
D Urétéroscopie C Mesures hygiénodiététiques
E Néphrolithotomie percutanée D Résection endoscopique de prostate
E Adénomectomie voie haute
Question 6 – QCM F Incision cervicoprostatique
De quel type de calcul s'agit-il selon vous ? G Traitement médicamenteux par alphabloquant
A Oxalate de calcium H Traitement médicamenteux par inhibiteur de la
B Acide urique 5α-réductase
C Phospho-ammoniaco-magnésien I Traitement médicamenteux par phytothérapie
D Cystine
E Médicament Question 4 – QCM
Vous le revoyez annuellement dans le cadre de son
Question 7 – QROC
suivi. Il vous rapporte 3 ans plus tard l'apparition
Pourquoi ?
depuis quelques semaines une pollakiurie associée à
des urgenturies. Il a par ailleurs la sensation que son
jet mictionnel a nettement diminué.
Cas clinique 17++ Quelles peuvent être les hypothèses diagnostiques ?
Vous voyez en consultation un patient de 65 ans pour A Calcul vésical
difficulté à uriner depuis de nombreux mois avec un B Tumeur de vessie
jet urinaire faible, une pollakiurie nocturne avec trois C Hyperactivité de vessie réactionnelle à l'HBP
levers. Il a pour seul antécédent une HTA bien équili- D Infection urinaire
brée par aténolol. E Rétention chronique d'urines
F Introduction de corps étranger
Question 1 – QROC
Interprétez l'examen que vous réalisez en consultation Question 5 – QCM
22 sachant que le volume uriné a été de 300 ml sur 1 min Quels examens demandez-vous ?
30. (Source : Boujnah S. Comment interpréter un A Aucun
bilan urodynamique, Réalités en gynéco-obstétrique, B Fibroscopie urétro-vésicale
n° 142, janvier 2010.) C Cytologie urinaire
D Échographie réno-vésicale
mL/s E ECBU
25 F Bilan urodynamique
20
15 Question 6 – QROC
10
5 Vous avez fait une fibroscopie urétro-vésicale qui est
0 Temps normale, montrant simplement une prostate obstruc-
tive et un calcul intravésical de 3 cm. Il se présente
le lendemain soir aux urgences pour une pollakiurie
Question 2 – QCM majeure associée à des brûlures mictionnelles et l'im-
Quels examens complémentaires faites-vous ? possibilité d'uriner.
A Bandelette urinaire À son arrivée, sa température est de 39 °C et vous
B ECBU le voyez en train de frissonner. Les constantes vitales
C NFS sont les suivantes : TA : 110/80 mm Hg ; FC : 90/min ;
D Ionogramme sanguin SaO2 en air ambiant : 97 %. Vous constatez une vous-
E Créatininémie sure hypogastrique et une matité sus-pubienne lors
F ECG de votre examen.
G PSA total Quels sont les deux diagnostics associés à évoquer
H PSA libre/total dans ce contexte ?
I Biopsies de prostate
J Échographie réno-vésico-prostatique Question 7 – QROC
K IRM prostatique Quel geste est nécessaire en urgence afin de soulager
L Bilan urodynamique rapidement le patient ?
M Cystomanométrie Question 8 – QROC
N Fibroscopie urétro-vésicale Quelles en sont les deux contre-indications formelles ?
Question 3 – QCM Question 9 – QCM
Le bilan retrouve un volume prostatique estimé L'évolution de cet épisode sera favorable à la suite de
à 50  ml, sans retentissement sur le haut appareil votre prise en charge. Votre bilan, avant cette com-
Cas cliniques 1
plication, avait retrouvé un calcul vésical de 3 cm de I Lactates
diamètre, expliquant l'aggravation des symptômes J D-dimères
urinaires. K HbA1c
Quel va être votre traitement sachant que le volume L Ionogramme urinaire
prostatique estimé est de 150 ml ? M Protéinurie
A Poursuite du traitement médical initié
B Bithérapie (alphabloquant + inhibiteur de la Question 3 – QCM
5α-réductase) Le scanner retrouve une urétéro-hydronéphrose
C Lithotripsie extracorporelle gauche en amont d'un calcul urétéral.
D Incision cervicoprostatique Quelle est votre attitude thérapeutique ?
E Résection endoscopique de prostate A Antibiothérapie par céphalosporine de 3e génération
F Adénectomie voie haute B Antibiothérapie par fluoroquinolones
C Bi-antibiothérapie par céphalosporine de 3e géné-
ration + aminoside
D Bi-antibiothérapie par amoxicilline + aminoside
Cas clinique 18+ E Remplissage vasculaire
Une patiente de 57 ans consulte aux urgences à 15 h F Catécholamines d'emblée
en raison d'une fièvre à 39 °C associée à des frissons. G Catécholamines si remplissage inefficace
Elle se plaint d'une lombalgie gauche qui est apparue H Drainage des urines par sonde JJ
brutalement la veille au matin pour laquelle elle a pris I Drainage des urines par sonde urétérale
des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ses antécé- J Drainage des urines par sonde de néphrostomie
dents principaux sont un diabète de type 2, qu'elle a
depuis 10 ans, traité par des hypoglycémiants oraux, Question 4 – QROC
et une HTA traitée par ramipril (Triatec®) et hydrochlo- Malgré votre prise en charge, qui permet une amé-

Énoncés
rothiazide (Esidrex®). lioration hémodynamique et une apyrexie durable, la
À l'examen clinique, la patiente est agitée et doulou- fonction rénale continue de se détériorer. La diurèse
reuse. Les constantes à l'arrivée sont les suivantes  : est de 200 ml/jour.
TA : 92/57 mm Hg ; FC : 120/min ; pouls régulier. On Une échographie rénale est réalisée. (Sources : http://
retrouve de discrètes marbrures au niveau des genoux. www.radiologiemontereau.com et http://www.srlf.
La fosse lombaire gauche est sensible. L'abdomen reste org.) 23
souple, sans défense et le toucher rectal est indolore.
La bandelette urinaire obtenue après sondage vési-
cal retrouve : GR : sang fort ; GB : +++ ; Nitrites : + ;
Cétone : +.
Biologie : 22 000 GB/mm3 ; Hb : 16,5 g/dl (Ht : 52 %) ;
125 000 plaquettes ; TP : 54 % ; fibrine : 0,8 g/l ; créatini-
némie : 150 μmol/l ; urée : 12 mmol/l ; Na : 135 mmol/l ;
K : 5,2 mmol/l ; Cl : 101 mmol/l ; Ca : 2,78 mmol/l ;
réserve alcaline : 17 mmol/l ; glycémie : 18 mmol/l.
Gazométrie artérielle en air ambiant : pH : 7,27 ;
PaO2 : 80 mm Hg ; PaCO2 : 35 mm Hg.
À 17 h, et malgré une expansion volémique de 1 litre
de NaCl 0,9 % en débit libre, la pression artérielle
reste à 88/59 mm Hg et la sonde vésicale ne s'est pas
remplie.
Question 1 – QROC
Quels sont les deux diagnostics associés les plus pro-
bables devant ce tableau clinique ?
Question 2 – QCM
Quels autres examens réalisez-vous dans l'urgence ?
A Aucun examen complémentaire
B Scanner abdominopelvien non injecté
C Scanner abdominopelvien sans et avec injection de
produit de contraste
D Scanner abdominopelvien sans et avec injection de
produit de contraste avec temps tardif
E ASP face couché
F β-HCG
G ECBU
H Hémocultures aéro-anaérobies
Cas cliniques

H Diurétiques de l'anse
I Épuration extrarénale
J Anticoagulation à dose efficace
Question 11 – QROC
Finalement, l'évolution est favorable. À distance de
cet épisode aigu, le bilan biologique de contrôle
retrouve un calcium à 2,9 mmol/l, avec une protidé-
mie à 70 g/l. Quelle est votre hypothèse principale ?
Quel est le diagnostic à évoquer ?

Quelles sont les deux informations essentielles que Cas clinique 19+
vous apporte cet examen ? Un jeune homme de 17 ans, consulte en urgence pour
douleur scrotale droite brutale évoluant depuis 6 heures.
Question 5 – QROC
La douleur est apparue brutalement. Il décrit des épisodes
Quelle est la cause la plus probable de cette insuffi-
douloureux spontanément r­ésolutifs du même côté.
sance rénale ?
La douleur siège à droite, irradie dans l'aine. Le jeune
Question 6 – QROC patient n'est calmé par aucune ­position antalgique.
Quel est le pronostic de cette insuffisance rénale ?
Question 1 – QCM
Question 7 – QCM Parmi les éléments cliniques suivants, quels sont
Quelles sont, parmi les données suivantes, celles en ceux évoquant le diagnostic de torsion du cordon
faveur de l'origine organique de l'insuffisance rénale ? spermatique ?
A Na+/K+ U < 1 % A Augmentation du volume de la bourse
B Na+/K+ U > 1–2 % B Ascension du testicule
C U/P urée < 10 C Signes mictionnels irritatifs associés
D U/P urée > 10 D Perte du réflexe crémastérien
E U/P créatinine < 30 E Douleur soulagée par le soutènement du testicule
24 F U/P créatinine > 30
G Urée/Créatinine P > 100 Question 2 – QCM
H Urée/Créatinine P < 50 Quels éléments cliniques sont en faveur d'une épidi-
I Fraction d'excrétion de l'urée > 35 % dymite aiguë ?
J Fraction d'excrétion de l'urée < 35 % A Hyperthermie à 38,5 °C
B Début brutal
Question 8 – QROC C Augmentation du volume de la bourse
À J3 d'hospitalisation, la patiente toujours oligo- D Signes mictionnels associés
anurique présente une dyspnée aiguë et sévère. E Douleur lombaire
Quelle est votre suspicion diagnostique ?
Question 3 – QCM
Question 9 – QCM La température du patient est de 37 °C ; le testicule
Quels examens complémentaires demandez-vous ? est ascensionné ; le cordon spermatique est très dou-
A Examen cytobactériologique des crachats loureux ; la bandelette urinaire ne montre aucune
B Hémocultures anomalie. Quels examens envisagez-vous ?
C Gazométrie artérielle A Échographie scrotale
D Radiographie de thorax B Scanner abdominal
E Angioscanner thoracique C Doppler scrotal
F Scintigraphie de ventilation perfusion D CRP
G Échographie rénale E Aucun examen
H Scanner abdominopelvien
I Ionogramme sanguin Question 4 – QROC
J D-dimères Si, à l’examen clinique, vous pouvez manipuler les
K ECG deux testicules sans difficulté, qu’ils sont parfaitement
indolores, que le scrotum est normal et enfin qu’il
Question 10 – QCM
existe une hématurie microscopique et détectable sur
Quelles mesures thérapeutiques prenez-vous ?
la bandelette urinaire, quel diagnostic évoquez-vous ?
A Position demi-assise
B Décubitus dorsal strict Question 5 – QCM
C Oxygénothérapie nasale Le patient présente un tableau de torsion aiguë du
D Ventilation non invasive testicule droit. Quelles thérapeutiques pouvez-vous
E Intubation avec ventilation mécanique proposer en urgence ?
F Antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée A Tentative de détorsion manuelle avant exploration
G Expansion volémique chirurgicale
Cas cliniques 1
B Exploration chirurgicale B Céphalosporines de 3e génération
C Surveillance et traitement antalgique C Glycopeptides
D Antibiothérapie D Macrolides
E Anti-inflammatoires non stéroïdiens E Aminopénicillines
Question 6 – QCM
Quels sont les principes de l'exploration chirurgicale ? Cas clinique 20++
A Abord chirurgical inguinal Un homme de 55 ans vient vous consulter pour une
B Détorsion du cordon spermatique augmentation progressive du volume de sa bourse
­
C Clampage premier du cordon spermatique évoluant depuis plusieurs mois. Il ne présente pas
­
D Fixation du testicule controlatéral de ­douleur mais est gêné par le volume de la bourse. Le
E Résection de la vaginale testiculaire scrotum est déformé sur le côté gauche.
Question 1 – QROC
Quel élément clinique permet de rassurer le patient
sur une origine non néoplasique ?
Question 2 – QCM
Quel(s) élément(s) clinique(s) évoque(nt) une hydro-
cèle vaginale ?
A Palpation d'une masse pierreuse du testicule
B Masse développée aux dépens du cordon spermatique
C Absence de possibilité de distinguer au toucher le
testicule
D Absence de transillumination du scrotum

Énoncés
E Adénopathies inguinales
Question 3 – QROC
Question 7 – QROC Quel examen effectuez-vous pour confirmer le dia-
Si l'exploration chirurgicale retrouve un testicule gnostic d'hydrocèle ?
comme décrit sur la photo, qu'envisagez-vous ? Question 4 – QROC 25

Question 8 – QROC Ce même patient vous ramène son fils de 20 ans, il


Qu'évoquent les douleurs spontanément résolutives présente cet aspect de la verge survenu après une
que présentait le patient ? masturbation. De quoi s'agit-il ?

Question 9 – QCM
L'exploration retrouve en fait un aspect d'épididymite
très inflammatoire. Il n'existe pas de tour de spire du
cordon. Quel traitement mettez-vous en place ?
A Orchidectomie
B Épididymectomie
C Antibiothérapie
D Antalgiques
E Acide acétylsalicylique
Question 10 – QROC
Quelle est la durée d'antibiothérapie minimale d'une
épididymite aiguë qui ne semble pas consécutive à
une IST ?
Question 11 – QCM
Quels prélèvements bactériologiques effectuez-vous Question 5 – QCM
devant une suspicion d'épididymite aiguë ? Quelles lésions prédisposent à ce type de phénomène ?
A Spermocultures A Frein court
B Prélèvements urétraux B Tumeur de la verge
C ECBU C Phimosis
D Hémocultures si fièvre > 38,5 °C D Lichen scléro-atrophique du prépuce
E Prélèvement peropératoire épididymaire E Cryptorchidie

Question 12 – QCM Question 6 – QCM


Quelles familles d'antibiotiques sont recommandées Le patient décrit une gêne pour se décalotter depuis
devant une épidydimite aiguë (seules ou en association) ? de nombreuses années. Quels traitements envisagez-
A Fluroroquinolones vous en urgence chez ce jeune patient ?

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Cas cliniques

A Corticoïdes locaux Question 3 – QCM


B Ponction évacuatrice L'examen clinique retrouve une masse testiculaire
C Réduction manuelle gauche, déformant le pôle supérieur du testicule,
D Incision de l'anneau de striction indépendante de l'épididyme. Le testicule droit n'est
E Corticoïdes par voie générale pas palpé. Quels examens d'imagerie pratiquez-vous
à visée étiologique ?
Question 7 – QCM
A Biopsie testiculaire
Quelles complications peuvent émailler l'évolution
B Échographie scrotale
d'un phimosis ?
C IRM testiculaire
A Balano-posthites à répétition
D Micro-scanner testiculaire
B Carcinome
E Scanner abdominal
C Paraphimosis
D Dysurie Question 4 – QCM
E Rétention aiguë d'urine Une échographie est réalisée. Celle-ci retrouve une
Question 8 – QCM masse testiculaire associée à des microcalcifications.
Quelles sont les possibilités de traitement d'un Qu'est-ce que cela évoque ?
phimosis ? A Tumeur germinale du testicule
A Corticoïdes locaux B Tumeur à cellules de Leydig
B Corps gras en pansement C Épididymite calcifiante
C Circoncision D Épididymite chronique
D Traitement antibiotique local E Épididymite aiguë
E Antibiothérapie générale
Question 5 – QROC
Question 9 – QROC Les marqueurs tumoraux sériques retrouvent des
Dans le cas particulier de ce patient, que lui proposez- α-fœtoprotéines à 150 ng/l (N < 10), des HCG à
vous pour traiter son phimosis ? 30 UI/l (N < 5), des LDH à 300 UI/l (N : 190–390). Quel
Question 10 – QCM diagnostic évoquez-vous préférentiellement ?
Quel(s) type(s) de carcinome(s) peu(ven)t émailler une
Question 6 – QCM
26 évolution chronique d'un phimosis ?
Quels facteurs orientent vers le diagnostic de tumeur
A Carcinome basocellulaire
germinale non séminomateuse ?
B Carcinome épidermoïde cutané (spinocellulaire)
A Âge du patient
C Carcinome urothélial
B Infertilité sécrétoire
D Carcinome à cellules claires
C Cryptorchidie associée
E Carcinome papillaire
D Antécédents infectieux testiculaires
E Oreillons à l'âge adulte
Cas clinique 21++
Un homme de 30 ans vient vous voir pour une infer- Question 7 – QROC
tilité. Il essaie d'avoir depuis 2 ans un enfant avec son Quel traitement de la masse testiculaire envisagez-
épouse plus jeune de 4 ans. Le bilan réalisé chez son vous ?
épouse s'est révélé être normal. Le spermogramme
Question 8 – QCM
réalisé chez lui montre une azoospermie. Il est évoqué
La conservation de sperme permet de retrouver
une origine sécrétoire.
des précurseurs des spermatozoïdes. Quels sont les
Le patient vous est adressé dans le cadre de ce bilan
moyens de procréation médicalement assistée dispo-
pour découverte d'une masse scrotale gauche.
nibles dans l'arsenal ?
Question 1 – QCM A Injection intracytoplasmique
Quelles sont parmi les réponses suivantes les masses B Insémination artificielle
scrotales associées à une azoospermie sécrétoire ? C Fécondation in vitro
A Hydrocèle D Stimulation hormonale masculine
B Kyste sébacé E Don de sperme
C Varicocèle
Question 9 – QCM
D Cancer du testicule
La grossesse tant attendue arrive enfin après ICSI. À
E Épididymite aiguë
la naissance, le testicule droit du nourrisson n'est pas
Question 2 – QCM palpé dans la bourse.
Quels sont les signes compatibles avec une varicocèle ? Quels sont les risques évolutifs de cette anomalie ?
A Côté gauche plus fréquent A Torsion du testicule
B Testicule de volume normal B Hypoandrogénie
C Testicule hypotrophique C Infertilité
D Épididyme induré D Tumeur germinale du testicule
E Impulsivité à la toux E Sarcome testiculaire
Cas cliniques 1
Cas clinique 22+++
Un homme de 27 ans vous consulte, inquiet, pour
une induration scrotale gauche, perçue depuis la
semaine précédente. Le patient en excellente forme
ne souffre d'aucun symptôme douloureux. Il n'a pas
de gêne fonctionnelle urinaire. Il a bénéficié d'une
chirurgie inguinale du même côté dans l'enfance
dont il ne connaît pas exactement la raison : « Le tes-
ticule remontait. » Il est joueur de basket en équipe
professionnelle, a eu des rapports sexuels non pro-
tégés avec des partenaires multiples depuis 1 mois.
Son frère a été traité pour un cancer du testicule.
Quelle en est votre interprétation ?
Il est apyrétique, présente des constantes normales.
A Dilatation pyélocalicielle gauche
Cliniquement, le testicule droit est de petite taille, le
B Adénopathie rétropéritonéale
gauche hypertrophié, dur.
C Métastase hépatique
Question 1 – QCM D Métastase osseuse
Parmi les éléments cliniques, quels sont ceux orien- E Calcul rénal
tant vers un cancer ?
Question 5 – QROC
A Un scrotum transilluminable
Comment confirmez-vous votre diagnostic ?
B Un épaississement épididymaire
C Des adénopathies inguinales Question 6 – QCM
D Une gynécomastie Une orchidectomie inguinale a été réalisée. La pièce
E Une consistance pierreuse du testicule confirme une tumeur comprenant 50 % de carci-

Énoncés
nome embryonnaire, 20 % de tumeur vitelline, 20 %
Question 2 – QCM
de choriocarcinome et 10 % de séminome. Celle-ci
L'examen clinique du scrotum trouve une lésion indu-
mesure 40 mm, est classée pT2 et présente de nom-
rée testiculaire gauche de 3 cm de diamètre. Décrivez
breux emboles lymphatiques et vasculaires
le bilan à réaliser avant traitement.
Quelle est la prise en charge thérapeutique optimale ?
A Dosage de l' HCG 27
A Chimiothérapie intraveineuse type bléomycine,
B Dosage de l'α-fœtoprotéine
étoposide, cisplatine
C Dosage des LDH
B Chimiothérapie type MVAC : méthotrexate, vin-
D Scanner thoraco-abdomino-pelvien
blastine, Adriamycine® (doxorubicyne), cisplatine
E Échographie scrotale
C Curage ganglionnaire rétropéritonéal
Question 3 – QCM D Radiothérapie lombo-aortique
Le bilan biologique retrouve les valeurs suivantes : E Surveillance scannographique uniquement après
• α-fœtoprotéine : 15 000 ng/l (N < 10) ; l'orchidectomie
• LDH : 830 UI/l (N : 190–390) ;
Question 7 – QCM
• HCG : 80 UI/ml (N < 5).
Quels sont les critères d'efficacité du traitement ?
Qu'en déduisez-vous ?
A Normalisation de l'α-fœtoprotéine
A Il s'agit d'une tumeur germinale non sémino­mateuse
B Diminution de la taille des adénopathies
B Il ne peut pas exister de séminome
C Normalisation du scanner thoraco-abdomino-pelvien
C Il existe un contingent de carcinome embryonnaire
D Normalisation du spermogramme
D La masse tumorale est importante
E Normalisation des LDH
E Un contingent de choriocarcinome est présent
Question 4 – QCM Question 8 – QCM
Le scanner abdominopelvien est joint. Le scanner tho- Les marqueurs se sont négativés ; il persiste seulement
racique est normal. à 3 mois après la fin de la chimiothérapie une adéno-
pathie rétropéritonéale de 4 cm de diamètre. Quelle
est la prise en charge ?
A Radiothérapie lombo-aortique
B Nouvelle ligne de chimiothérapie
C Curage lombo-aortique
D Surveillance scannographique
E Ponction sous scanner
Question 9 – QCM
Un curage lombo-aortique est réalisé. Quelles sont
les formes histologiques qui peuvent être retrouvées
dans les ganglions ?
A Fibrose
Cas cliniques

B Cellules tumorales actives Question 2 – QCM


C Tératome Votre examen clinique confirme la présence d'une masse
D Séminome strictement intratesticulaire, sans infiltration du cordon.
E Adénocarcinome Comment affirmez-vous le diagnostic de cancer du
testicule ?
Question 10 – QCM A Marqueurs tumoraux positifs
Le curage ganglionnaire retrouve de la fibrose ainsi B Examen histologique d'une pièce d'orchidectomie
que du tératome. Qu'envisagez-vous ? C Biopsie testiculaire percutanée
A Surveillance scannographique D Adénopathies sur le scanner thoraco-abdomino-
B Surveillance des marqueurs pelvien
C Radiothérapie lombo-aortique E Cytoponction
D Reprise de la même chimiothérapie
E Deuxième ligne de chimiothérapie Question 3 – QCM
Une tumeur testiculaire étant confirmée, quels exa-
Question 11 – QCM mens complémentaires prescrivez-vous ?
Quelle est votre attitude concernant le testicule restant ? A Scanner thoracique et abdominopelvien
A Radiothérapie prophylactique B Échographie testiculaire bilatérale
B Surveillance clinique C α-fœtoprotéine
C Orchidectomie préventive D HCG
D Enseigner l'autopalpation E LDH
E Biopsie du testicule
Question 4 – QROC
Question 12 – QCM Quelle précaution doit être proposée systématique-
Quels sont les facteurs de risque d'infertilité chez ce patient ? ment et enregistrée dans le dossier du patient avant
A L'orchidectomie réalisation d'une orchidectomie pour cancer ?
B La chimiothérapie
C Les troubles de l'érection Question 5 – QCM
D Une obstruction épididymaires Une orchidectomie est pratiquée : quelles sont les grandes
E L'hypogonadisme règles oncologiques qui accompagneront ce geste chirur-
gical pour confirmer le type histologique de cette masse ?
28 Question 13 – QCM A Abord scrotal
Quels sont les risques potentiels de la chimiothérapie ? B Curage ganglionnaire inguinal
A Développement d'hémopathies malignes C Clampage premier du cordon spermatique
B Infertilité D Fixation du testicule controlatéral
C Développement de tumeurs solides E Examen histologique extemporané
D Insuffisance rénale
E Tératogénicité Question 6 – QCM
Question 14 – QCM Quelles sont les différentes histologies possibles d'une
Quels sont les facteurs de risque de développement tumeur germinale du testicule ?
d'un cancer du testicule restant chez ce patient ? A Tumeur à cellules de Leydig
A Infections génitales par maladies sexuellement B Adénocarcinome à cellules claires
transmissibles C Séminome
B Cryptorchidie probable traitée dans l'enfance D Choriocarcinome
C Antécédent de cancer controlatéral du testicule E Carcinome embryonnaire
D Sport à risque de traumatisme testiculaire Question 7 – QROC
E Antécédents familiaux de cancer du testicule Le patient vous confie qu'il a été opéré dans la petite
enfance, pour un «  testicule qui n'était pas des-
cendu ». Comment se nomme cette pathologie ?
Cas clinique 23++
Question 8 – QCM
Monsieur Y., 39 ans, consulte en raison d'une tuméfac-
Finalement l'histologie conclut à un séminome pur de
tion qu'il vient de découvrir en palpant sa bourse droite.
4 cm de diamètre avec infiltration du rete testis.
Il n'a aucune idée de l'ancienneté de cette anomalie.
Indiquez les attitudes thérapeutiques possibles dans le
Question 1 – QCM cas d'un séminome de stade 1 (scanner-TAP normal) :
Quels éléments de l'examen clinique vous permettront A Radiothérapie externe avec irradiation sous-
de suspecter le diagnostic de tumeur testiculaire ? diaphragmatique des chaînes ganglionnaires
A Masse dure lombo-aortiques bilatérales et iliaque primitive
B Masse indolore homolatérale
C Sillon épididymo-testiculaire respecté (signe de B Surveillance
Chevassu) C Chimiothérapie
D Signes fonctionnels urinaires D Curage ganglionnaire rétropéritonéal
E Douleur dans le cordon E Radiothérapie du testicule controlatéral
Cas cliniques 1
Question 9 – QCM Question 5 – QROC
En présence de métastases viscérales pulmonaires, Quelle manifestation redoutez-vous après sondage
quelle thérapeutique est envisageable ? vésical d'une rétention aiguë d'urine en insuffisance
A Chimiothérapie palliative rénale ?
B Chimiothérapie curative
Question 6 – QCM
C Radiothérapie métabolique
Après sondage vésical et traitement par résines
D Radiothérapie lombo-aortique
échangeuses d'ions, la diurèse est de 50 ml/h. La
E Chirurgie des métastases
créatininémie prélevée 6 heures après le sondage
Question 10 – QCM retrouve une créatininémie à 960 μmol/l ; la kaliémie
Quels sont les modalités de la surveillance une fois la est à 4,9 mmol/l.
rémission complète obtenue ? Quelles hypothèses pouvez-vous évoquer ?
A CRP A Caillotage vésical
B Marqueurs tumoraux B Mauvais positionnement de la sonde
C Échographie du testicule controlatéral C Blocage urétéral sus-trigonal
D Spermogramme D Nécrose tubulaire aiguë
E Scanner thoraco-abdomino-pelvien E Déshydratation aiguë
Question 7 – QCM
Cas clinique 24++ Quel(s) examen(s) effectuez-vous ?
Vous recevez une patiente de 47 ans présentant une A Scanner abdominal injecté
voussure abdominale sus-pubienne apparue progressi- B Échographie abdominale
vement depuis moins d'une semaine. Elle se plaint de C Biopsie rénale
difficultés mictionnelles évoluant depuis quelques jours. D Mesure de l'urée sanguine
E Ionogramme urinaire

Énoncés
Il existe une dysurie avec nécessité de poussées abdo-
minales. On note à l'interrogatoire des métrorragies Question 8 – QROC
moyennement abondantes. Le toucher vaginal retrouve L'échographie rénale retrouve un aspect similaire sur
un col utérin induré, fixé. Le pelvis est également fixé. les deux reins.
Question 1 – QCM
Quels sont les éléments cliniques évoquant un globe 29
vésical ?
A Masse hypogastrique
B Palpation non douloureuse
C Tympanisme à la percussion
D Matité convexe vers le haut
E Absence de miction
Question 2 – QROC
L'examen clinique retrouve une masse hypogastrique
mate à la percussion. La patiente n'urine plus. Quelle
est votre attitude thérapeutique ?
Question 3 – QCM La vessie est vide. Qu'effectuez-vous en urgence chez
Quel est le bilan étiologique de cette rétention aiguë cette patiente ?
d'urine ?
A Examen neurologique périnéal Question 9 – QCM
B Cystoscopie La fonction rénale s'améliore après mise en place
C Biopsies du col utérin d'une néphrostomie bilatérale. La biopsie du col uté-
D Dosage du PSA rin retrouve un carcinome peu différencié du col de
E IRM pelvienne l'utérus. La cystoscopie retrouve un envahissement du
trigone vésical. L'IRM retrouve plusieurs adénopathies
Question 4 – QCM suspectes iliaques internes bilatérales.
Après évacuation de 1,5 litre d'urines hématuriques Quels sont les facteurs de risque d'un cancer du col
par un sondage vésical, le bilan biologique revient et de l'utérus ?
retrouve une créatininémie à 895 μmol/l associée à A Nulliparité
une kaliémie à 6,3 mmol/l. B Début précoce des rapports sexuels
Quelle prise en charge pouvez-vous effectuer ? C Tabagisme
A Perfusion de chlorure de calcium D Infection à papillomavirus
B Résines échangeuses d'ions E Obésité
C Perfusion de sérum glucosé associée à une
insulinothérapie Question 10 – QCM
D Épuration extra-rénale par hémodialyse Quel est le stade de la maladie selon la FIGO ?
E Dialyse péritonéale A Stade 1
Cas cliniques

B Stade 2 Question 2 – QCM


C Stade 3 Quels éléments de l'interrogatoire orientent vers une
D Stade 4 origine psychogène ?
A Début progressif
Question 11 – QCM B Apparition brutale
Quelles sont les modalités thérapeutiques d'un cancer C Disparition des érections nocturnes
du col de l'utérus localement avancé ? D Conservation des érections nocturnes
A Radiothérapie E Conservation de la libido
B Chimiothérapie F Diminution de la libido
C Curiethérapie G Éjaculation verge molle
D Immunothérapie H Absence d'éjaculation
E Curage ganglionnaire I Partenaire stable
Question 12 – QCM J Conflits conjugaux
Une sonde double J est mise en place de manière K Absence de facteur déclenchant
bilatérale par voie antérograde après dérivation par L Facteur déclenchant
néphrostomie. La fonction rénale s'améliore. La créa- Question 3 – QROC
tininémie est stable à 110 μmol/l. Le patient vous dit être fatigué depuis plusieurs mois.
Trois mois après le début d'une radiochimiothérapie Il n'est plus aussi dynamique qu'avant et est facile-
concomitante, la patiente décrit des fuites urinaires. ment irritable. Durant votre consultation, il présente
Elle est obligée de porter des protections de jour des sueurs et décrit des bouffées de chaleur.
comme de nuit. Elle ne présente plus de miction spon- Quel diagnostic suspectez-vous ?
tanée. L'abdomen est souple.
Quel(s) mécanisme(s) pourrai(en)t expliquer l'appari- Question 4 – QCM
tion de ces fuites urinaires ? Chez ce patient, quelles sont les autres étiologies à
A Insuffisance sphinctérienne évoquer ?
B Incontinence par impériosités A Causes sexologiques
C Fistule vésico-vaginale B Causes médicamenteuses
D Regorgements vésicaux C Causes traumatiques
E Hypermobilité cervico-urétrale D Causes neurologiques
30
E Complications chirurgicales
Question 13 – QCM F Artériopathie
Quel bilan proposez-vous si vous suspectez le dia- G Causes psychiatriques
gnostic de fistule vésico-vaginale ? Question 5 – QCM
A Examen gynécologique Quel est votre bilan de première intention ?
B Cystographie rétrograde A Rigidométrie nocturne
C Cystoscopie B Échographie pénienne et scrotale
D Urographie intraveineuse C Glycémie à jeun
E Test au bleu de méthylène instillé en intravésical D Hémoglobine glyquée
E Cholestérol total
F Testostéronémie totale
Cas clinique 25++ G Testostéronémie biodisponible
Monsieur B., un homme de 62 ans, vous consulte H Triglycéridémie
pour des difficultés à obtenir des érections de qualité I LH, FSH
durant les rapports sexuels. Il est cadre et présente J HDL
une intoxication tabagique évaluée à 20 paquets- Question 6 – QCM
années non sevrée. Dans ses antécédents, on retient La testostérone totale est à 1,6 ng/ml (N = 3–10 ng/ml).
une cure de hernie inguinale bilatérale, une hyper- Quelle est votre attitude concernant ce résultat ?
tension artérielle, un diabète non insulinodépen- A Introduction d'une supplémentation androgénique
dant, un infarctus du myocarde avec pose de stent B Introduction d'un inhibiteur de la 5α-réductase
actif il y a 1 an. Son traitement comprend Kardegic®, C Dosage de la dihydrotestostérone
dérivés nitrés à la demande, metformine et un bêta- D Biopsie testiculaire
bloquant. Son dernier bilan biologique, réalisé il y E Dosage de la prolactine
a 2  mois et comprenant une NFS, un ionogramme F LH
sanguin, une créatininémie et un bilan hépatique, G 2e dosage de la testostéronémie totale à distance
est normal. Il est inquiet car il a peur que sa femme H Test de stimulation de LHRH
de 40 ans le quitte.
Question 7 – QROC
Question 1 – QROC Vos nouveaux examens permettent de confirmer le
Quel est le pourcentage des hommes présentant une DALA. Vous décidez donc d'introduire une supplé-
dysfonction érectile après 40 ans ? mentation androgénique.
Cas cliniques 1
Quel examen clinique et quel prélèvement biologique sont G Diabète
indispensables avant la mise en place de ce traitement ? H Artériopathie
Question 8 – QCM Question 5 – QROC
Vous revoyez Monsieur B. quelques mois après le Quel est le principal risque ?
début de son traitement. Il se plaint d'une dysfonction
érectile sévère malgré une nette amélioration de ses Question 6 – QROC
autres symptômes. Quel examen complémentaire est indispensable avant
Parmi les traitements du patient, quelle classe médica- de débuter le traitement ?
menteuse est le plus souvent incriminée dans la dys-
fonction érectile ? Question 7 – QCM
A Kardegic® Quel(s) traitement(s) proposez-vous ?
B Dérivés nitrés A Surveillance 1 à 2 heures
C Metformine B Administration d'anti-androgènes
D Bêtabloquant C Administration d'alphabloquants
E Androgène injectable D Embolisation en urgence
E Ponction évacuatrice du corps spongieux suivie si
Question 9 – QROC besoin d'une injection d'alphastimulants
Chez ce patient, quel avis est souhaitable avant F Ponction évacuatrice des corps caverneux suivie si
d'introduire un traitement de sa dysfonction besoin d'une injection d'alphastimulants
érectile ?
Question 8 – QROC
Question 10 – QCM En cas d'échec, quel geste doit-on réaliser ?
Le contrôle cardiologique est satisfaisant. Le cardio-
logue propose de remplacer le bêtabloquant par un Question 9 – QROC

Énoncés
inhibiteur calcique. Malgré cette adaptation, la dys- L'évolution est finalement favorable après administra-
fonction érectile persiste. tion d'alphastimulants. Trois mois plus tard le patient
Afin d'améliorer sa fonction érectile, quels traite- reconsulte dans les suites immédiates d'un rapport
ments pourront être proposés à ce patient ? sexuel. L'aspect de la verge est le suivant.
A IPDE5
B Injection intracaverneuse de PGE1 31
C Injections intra-urétrales de PGE1
D Intervention de revascularisation de la verge
E Vacuum
F Implants péniens

Cas clinique 26+


Un patient de 65 ans vous consulte pour une érection
douloureuse et persistante depuis 6 heures.
Question 1 – QROC
Quel est votre diagnostic ?
Question 2 – QROC
Quelle prise médicamenteuse recherchez-vous à
l'interrogatoire ? Que suspectez-vous ?

Question 3 – QROC Question 10 – QCM


Le patient vous confirme en effet souffrir de dys- Quelle prise en charge proposez-vous ?
fonction érectile et avoir réalisé une injection A Bilan d'imagerie par scanner pelvien avec injection
intracaverneuse. intracaverneuse de produit de contraste
Quel est le type de ce priapisme ? B Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle
C Surveillance
Question 4 – QCM
D Ponction évacuatrice
Quelles sont les autres causes de priapisme à bas débit.
E Traitement chirurgical dans les 24 heures
A Traumatisme
F Traitement chirurgical différé à 7 jours
B Hémoglobinopathie
C Trouble de la coagulation
D Leucémie myéloïde chronique
E Envahissement néoplasique avec compression Cas clinique 27+
extrinsèque Monsieur C., 68 ans, consulte pour des troubles mic-
F Traumatismes médullaires par lésion du système tionnels. Il présente dans ses antécédents une HTA,
sympathique un diabète non insulinodépendant, un traumatisme
Cas cliniques

crânien avec une hospitalisation en réanimation Quels sont les principaux effets indésirables de ce
durant plusieurs semaines il y a 5 ans. Depuis plu- traitement ?
sieurs mois, le jet urinaire est diminué l'obligeant A Céphalées
« à pousser pour uriner ». Le patient ne décrit pas B Dyspepsie
d'autres signes fonctionnels urinaires, d'hématurie ou C Paresthésie
de fuite. Au toucher rectal, la prostate est augmen- D Vertiges
tée de volume, avec deux lobes souples, symétriques, E Hypotension orthostatique
réguliers, de 50 ml. F Hypoacousie
G Troubles de l'accommodation
Question 1 – QCM
H Éjaculation rétrograde
Quelles sont vos deux principales hypothèses
I Crises comitiales
diagnostiques ?
A Hypertrophie bénigne de la prostate Question 7 – QCM
B Cancer de la prostate Quel suivi préconisez-vous ?
C Vessie flasque périphérique acontractile A Consultation dans 6 semaines puis 6 mois et 1 an
D Vessie spastique centrale hyperactive B Consultation dans 1 an
E Tumeur vessie C Cytologie urinaire
F Maladie du col vésical D Débitmétrie
G Hyperactivité détrusorienne E Évaluation du résidu postmictionnel
H Lithiase vésicale F Calendrier mictionnel
I Prostatite chronique G Biopsies prostatiques systématiques
J Prostatite aiguë H PSA
K Sténose urétrale I Bilan urodynamique
J Scanner abdominopelvien
Question 2 – QROC
Quel examen simple permet lors de la consultation Question 8 – QROC
d'objectiver la dysurie ? Le patient vous reconsulte l'année suivante. Malgré
Question 3 – QROC un traitement alphabloquant bien conduit, il se plaint
Le patient a réalisé avant votre consultation un dosage de nouveau des mêmes symptômes avec un examen
32 du PSA. Celui-ci est à 9 ng/ml. clinique inchangé.
Quelle investigation complémentaire peut être propo- Quelle est votre proposition médicamenteuse ?
sée afin d'éliminer un cancer de prostate ?
Question 4 – QCM Cas clinique 28+
Les biopsies de prostate ne retrouvent pas de lésion Monsieur T., âgé de 85 ans, consulte pour des fuites
carcinomateuse. Vous retenez le diagnostic d'hyper- urinaires. Dans ses antécédents, on retient une HTA
trophie bénigne de prostate. essentielle et un épisode de rétention aiguë d'urine il
Quelles investigations doivent être réalisées dans y a 2 ans. Il pèse 80 kg pour 182 cm. Son traitement
le bilan de toute hypertrophie bénigne de prostate ne comprend qu'un diurétique thiazidique.
symptomatique ? Depuis plusieurs années, il doit pousser pour uriner
A ECBU et déclare se lever trois fois par nuit. Actuellement, il
B Créatininémie déclare ne pouvoir se retenir plus d'une heure dans
C Ionogramme sanguin la journée sans aller aux toilettes. Il décrit quelques
D Ionogramme urinaire épisodes de besoins urgents. Son jet lui paraît moins
E Échographie rénale et vésicale (pré- et post­ puissant qu'auparavant. Depuis quelques semaines, il
mictionnelle) décrit des fuites urinaires nocturnes.
F Urétrocystographie mictionnelle Question 1 – QCM
G Compte d'Addis Identifiez les symptômes d'hyperactivité vésicale pré-
H Bilan urodynamique sentés par le patient :
I Abdomen sans préparation face couché A Dysurie de poussée
J Fibroscopie urétro-vésicale B Mictions en plusieurs temps
Question 5 – QROC C Pollakiurie diurne
Le bilan échographique ne retrouve pas d'anomalie D Pollakiurie nocturne
notable sur l'appareil urinaire. Il n'existe pas de résidu E Dysurie d'attente
postmictionnel. La créatininémie est de 75 μmol/l soit F Brûlures mictionnelles
un MDRD > 60 ml/min. G Gouttes retardataires
Quelles sont les trois classes médicamenteuses rem- H Urgenturies
boursées pouvant être proposées dans l'hypertrophie
Question 2 – QCM
bénigne de prostate ?
À l'examen, la palpation abdominale met en évidence
Question 6 – QCM une discrète hernie inguinale droite parfaitement
Vous optez pour la mise en place d'un traitement par réductible. Au toucher rectal, la prostate est augmen-
alphabloquants. tée de volume (40 ml), souple, indolore, régulière avec
Cas cliniques 1
une perte du sillon médian. Son médecin lui a prescrit Quel mécanisme suspectez-vous pour les fuites uri-
un traitement à base de plantes. Ce traitement n'est naires nocturnes ?
pas efficace selon le patient.
Question 4 – QROC
Parmi ces examens, lesquels proposez-vous en pre-
En cas de sondage vésical, quel est le principal risque
mière intention ?
pour ce patient justifiant une surveillance les pre-
A PSA
mières heures ?
B Débitmétrie
C Échographie rénale et vésicale Question 5 – QROC
D Bilan urodynamique Quel traitement curatif de l'hypertrophie bénigne de
E Créatininémie prostate proposez-vous ?
F Fibroscopie urétrovésicale Question 6 – QCM
G ECBU Quelles sont les autres indications de prise en charge
H Scanner abdominopelvien injecté avec temps tardifs chirurgicale d'une hypertrophie bénigne de prostate ?
Question 3 – QROC A Préférence du patient
La créatininémie est à 210 μmol/l. La fibroscopie B Rétention aiguë d'urine avec échec de sevrage de
retrouve une vessie trabéculée sans autre lésion drainage vésical
notable. La débitmétrie du patient et l'échographie C Lithiase vésicale
réno-vésicale réalisée immédiatement après la miction D Rétention aiguë d'urine récidivante
sont les suivantes. E Symptômes dysuriques prédominants
F Symptômes irritatifs prédominants
G Hématuries récidivantes en lien avec l'HBP
H Prostatites à répétition en lien avec l'HBP
I Symptômes invalidants du bas appareil urinaire

Énoncés
modérés ou sévères résistants au traitement médical
J Intolérance du traitement médicamenteux
Question 7 – QROC
Le patient est pris en charge par l'équipe d'urologie pour
la réalisation d'une résection trans-urétrale de prostate.
Indépendamment des données de ce dossier, quelle 33
est l'autre technique endoscopique validée pour la
prise en charge chirurgicale de l'hypertrophie bénigne
de prostate ?
Question 8 – QROC
Quel est le principal critère de choix entre l’incision
cervico-prostatique et la résection de prostate ?
Question 9 – QROC
Dans la salle de réveil, le patient présente des troubles
de la conscience, des céphalées associées à une
hypotension.
Que suspectez-vous ?
Question 10 – QROC
Quel bilan biologique vous permet de le confirmer ?

Cas clinique 29++


Vous recevez en médecine générale une patiente de
40 ans suivie depuis de nombreuses années pour une
insuffisance rénale chronique sur polykystose hépato-
rénale, sans autre antécédent personnel ou familial
notable. La créatininémie est depuis quelques mois à
350 μmol/l soit une clairance à 13 ml/min/1,73 m2.
Elle ne présente pas de symptomatologie urinaire.
Question 1 – QROC
Quel est le stade de l'insuffisance rénale présentée par
la patiente ?
Question 2 – QROC
Elle n'est pas dialysée actuellement. Elle souhaite cepen-
dant plus d'informations sur la transplantation rénale.
Cas cliniques

Y a-t-il actuellement une indication à une transplanta- F Cytologie urinaire


tion rénale chez cette patiente ? G TDM abdominopelvienne sans injection
H Recherche et identification d'anticorps anti-HLA
Question 3 – QROC I TDM abdominopelvienne non injectée
En transplantation rénale en France, sur quel type de J Sérologies virales
donneur est le plus souvent réalisé le prélèvement
d'organes ? Question 9 – QROC
Quel test sera réalisé afin de vérifier la compatibilité
Question 4 – QCM entre donneur et receveur ?
Quelle est la survie à 10 ans d'un greffon rénal issu de Question 10 – QROC
donneur en mort encéphalique ? Quel geste chirurgical avant transplantation devra
A Moins de 25 % être discuté en fonction des données cliniques et
B 25 à 50 % radiologiques chez ce patient ?
C 50 à 75 %
Question 11 – QROC
D Plus de 75 %
Le donneur et le receveur sont compatibles. La greffe
Question 5 – QCM a lieu et vous la revoyez à 3  mois de l'intervention.
Vous évoquez avec elle la greffe par donneur vivant. Elle est actuellement sous Prograf® et de faibles doses
Quel est actuellement le taux de transplantation de corticoïdes.
rénale par donneur vivant en France ? Quel est le principal risque concernant les reins natifs ?
A Moins de 15 %
B 15 à 25 % Cas clinique 30+++
C 25 à 50 %
Un patient de 50 ans est hospitalisé en réanimation
D Plus de 50 %
pour un accident vasculaire cérébral hémorragique. À
Question 6 – QCM l'examen, il existe une absence totale de conscience
Pour cette patiente, qui est susceptible d'être don- et d'activité motrice spontanée, une abolition de tous
neur vivant ? les réflexes du tronc cérébral et l'absence totale de
A Le père ou la mère du receveur ventilation spontanée.
B Son conjoint Question 1 – QROC
34 C Son frère ou sa sœur Que doit-on suspecter ?
D Son fils ou sa fille
E Un grand-parent Question 2 – QROC
F Son oncle ou sa tante Quels sont les deux types d'examens indispensables
G Son cousin germain ou sa cousine germaine pour confirmer un état de mort encéphalique ?
H Le conjoint de son père ou de sa mère Question 3 – QROC
I Toute personne pouvant justifier d'au moins 2 ans Comment vérifier légalement l'opposition du patient
de vie commune avec le malade pour le prélèvement d'organe ?
J Donneur croisé
Question 4 – QCM
Question 7 – QCM L'état de mort encéphalique est confirmé. Avec
Elle vous informe que son frère de 48 ans serait volontaire. l'accord de la famille et en l'absence de refus sur le
Quel(s) examen(s) obligatoire(s) demandez-vous chez registre, le prélèvement est organisé.
ce potentiel donneur ? Quels critères sont pris en compte dans l'attribution
A Typage HLA du greffon rénal ?
B Caryotype A Origine du greffon
C Dosage de la créatininémie, clairance (Cockroft/ B Nombre de greffes réalisées annuellement dans le
MDRD) centre de destination
D Scanner thoracique et cérébral C Compatibilités de groupe sanguin
E TDM abdominopelvienne injectée D Nombre de patients en attente dans le centre
F Scintigraphie rénale E Attribution pour greffes pédiatriques
G Bilan biologique général : hémogramme, bilan lipi- F Un « score rein » intégrant notamment la compa-
dique, bilan glycémique bilan hépatique tibilité tissulaire, la différence d'âge entre donneur
H ECG, échographie cardiaque et receveur, la durée d'attente du receveur sur liste
I Fibroscopie digestive haute, Hemoccult II® G Attribution pour greffes combinées (rein + organe
J Sérologies virales vital, greffe rein-pancréas)
H Le nombre de greffons reçus par le centre depuis le
Question 8 – QCM
début d'année écoulé
Quel bilan paraclinique proposeriez-vous de principe
I Attribution pour patients hyperimmunisés
chez cette patiente ?
J Rhésus
A Réalisation d'un Quantiféron®
B Fibroscopie digestive haute et Hemoccult II® Question 5 – QROC
C Coloscopie Mme R., 35 ans, insuffisante rénale terminale, hémo-
D TDM abdominopelvienne injectée dialysée trois fois par semaine sur une fistule artério-
E Cystoscopie veineuse va recevoir un des reins.
Cas cliniques 1
Quel test est réalisé juste avant la greffe ? Question 1 – QCM
Question 6 – QROC Quelles peuvent être les origines des troubles de
Le cross-match est négatif. Quel phénomène ce test l'érection chez ce patient ?
a-t-il pour but d'éviter ? A Cause cardiovasculaire
B Iatrogénie : acide acétylsalicylique
Question 7 – QCM
C Iatrogénie : bisoprolol
Décrivez les principes généraux de la chirurgie de
D Dépression
transplantation rénale :
E Iatrogénie : statines
A Transplantation hétérotopique
F Diabète
B Transplantation autotopique
C En fosse iliaque Question 2 – QCM
D En fosse lombaire Quel bilan proposez-vous en première intention
E Après exérèse du rein natif devant ces troubles de l'érection ?
F Avec anastomose artérielle avec l'aorte A Glycémie à jeun
G Avec anastomose veineuse la veine iliaque externe B PSA total
H Avec anastomose urétéro-vésicale C Rapport PSA libre/PSA total
Question 8 – QCM D Bilan hépatique si absence de bilan dans les 5 der-
Huit semaines après la greffe rénale, la patiente pré- nières années
sente une fièvre à 38,9 °C sans point d'appel clinique. E Pharmaco-écho-Doppler pénien
Quel bilan préconisez-vous de première intention ? F Testostéronémie totale et biodisponible
A NFS G Bilan lipidique
B CRP H ECG
C ECBU Question 3 – QROC
D Échographie abdominale et du greffon Le bilan biologique retrouve une testostéronémie à

Énoncés
E Recherche de CMV 1,75 ng/ml. Le reste du bilan est normal.
F Bilan hépatique Quel est votre diagnostic ?
G Hémocultures
Question 4 – QROC
H Coproculture, viroculture, parasitologie des selles
Le reste du bilan biologique est en faveur d'un hypogo-
I Ponction lombaire
nadisme testiculaire (= hypogonadisme périphérique). 35
J Radiographie pulmonaire
Quel est votre diagnostic final ?
Question 9 – QROC
Question 5 – QROC
Le bilan biologique objective une dégradation rapide
Après discussion avec le patient, celui-ci souhaite une
de la fonction rénale. Le bilan bactériologique est sans
prise en charge de sa dysfonction érectile.
particularité. Une échographie du greffon réalisée en
Vous introduisez une androgénothérapie (= hormono­
seconde intention retrouve un greffon augmenté de
thérapie substitutive) afin de lutter contre les consé-
volume, des anastomoses perméables, pas de dilata-
quences de l'hypogonadisme, sans associer d'autre trai-
tion des cavités pyélocalicielles, ni d'épanchement.
tement de sa dysfonction érectile dans un premier temps.
Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ?
Quelles sont les trois formes de testostérone que l'on
Question 10 – QROC peut doser dans le sang ?
Afin de confirmer le diagnostic de rejet aigu, quel exa-
Question 6 – QCM
men préconisez-vous ?
Quelles sont les contre-indications absolues de l'an-
Question 11 – QROC drogénothérapie (= l'hormonothérapie substitutive) ?
En cas de confirmation histologique du rejet, quel A Cancer de la prostate
traitement mettez-vous en place ? B Cancer de vessie
C Cancer du sein
D Leucémie myéloïde chronique
Cas clinique 31++ E Polyglobulie
Monsieur P., 59 ans, est adressé à votre consultation pour F Antécédents de délinquance sexuelle
des troubles de l'érection. Il ressent depuis quelques mois
Question 7 – QROC
une diminution du désir sexuel et ses érections semblent
Quelles sont les voies d'administration possibles de
durer moins longtemps, entraînant depuis plusieurs
l'androgénothérapie (= hormonothérapie substitu-
semaines un arrêt progressif de son activité sexuelle.
tive) ?
Ses antécédents sont marqués par un angor instable
traité par antiagrégants plaquettaires (acide acétylsali- Question 8 – QROC
cylique), statines, bêtabloquant (bisoprolol) et dérivés Trois ans plus tard, vous revoyez Monsieur P. Il est satisfait
nitrés en cas de crise. de la qualité de ses érections et de ses rapports sexuels
Par ailleurs, ce patient présente un diabète de type 2 depuis le début de l'androgénothérapie. Il ne nécessite
traité par metformine. aucun autre traitement pour ses érections. Cependant,
Le patient présente par ailleurs des bouffées de chaleur, lors du coït, son épouse de 57 ans décrit des douleurs
une fatigue musculaire et se sent « déprimé ». Vous génitales. Ces douleurs sont apparues plusieurs mois
constatez par ailleurs à l'examen une légère dépilation. après son hystérectomie et ovariectomie bilatérale par
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Cas cliniques

voie vaginale pour fibromes utérins. Elles surviennent


quelques minutes après le début du rapport.
Que suspectez-vous ?
Question 9 – QCM
Quelles peuvent en être les causes chez cette patiente ?
A Vaginite
B Mycose vaginale
C Neuropathie d'étirement
D Atrophie de la muqueuse vaginale
E Raccourcissement vaginal postopératoire
F Sténose vaginale cicatricielle
Question 10 – QCM
La veille de ses 70 ans, Monsieur P. revient vous voir
en consultation car il a constaté une diminution
de la rigidité de ses érections. Par ailleurs, celles-ci
semblent durer moins longtemps et les rapports ne B Signes d'hypertension intracrânienne
sont plus satisfaisants pour le couple. Il souhaite des C Thrombocytose
informations quant aux différents traitements pos- D Crise convulsive généralisée
sibles. Vous vérifiez le reste de son traitement médi- E Polyglobulie
cal qui est inchangé depuis la première consultation.
Question 14 – QCM
Quels traitements pouvez-vous lui proposer en pre-
Quelles en sont les causes possibles chez ce patient ?
mière intention ?
A Polyglobulie iatrogène liée à la prise d'andro-
A Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
gènes
(IPDE5)
B Troubles de l'hémostase
B Injections intracaverneuses de prostaglandines
C Collapsus cardiovasculaire
(PGE1)
D Déséquilibre du diabète
C Injections intra-urétrales de prostaglandines (PGE1)
E Complication de décubitus
D Vacuum
36 Question 15 – QCM
E Implants péniens
Quels sont les principes de traitement ?
Question 11 – QROC A Traitement anticoagulant
Malgré vos conseils avisés, le patient a préféré s'auto- B Traitement de l'hypertension intracrânienne
médiquer via des achats sur Internet. Il est transféré C Traitement antiépileptique
à minuit par le Samu aux urgences pour arrêt car- D Traitement antalgique
diaque. Sa femme est catastrophée et vous dit que E Déplétion sanguine (saignées)
c'est de sa faute, que cet arrêt cardiaque est survenu
pendant un rapport sexuel il y a moins d'une heure. Cas clinique 32++
Que suspectez-vous ? Monsieur S., 37 ans, vient vous consulter pour troubles
de l'éjaculation. Ce patient est un acteur, sportif, en
Question 12 – QROC bonne santé, et est accompagné de sa petite amie,
Votre patient est hospitalisé en cardiologie pour sur- elle aussi actrice. Sa plainte essentielle est une éjacula-
veillance. Les cardiologues vous expliquent qu'il pré- tion précoce. En effet, il décrit une éjaculation surve-
sente des céphalées inhabituelles. Celles-ci ne cèdent nant moins d'une minute après le début des rapports.
pas malgré un traitement antalgique bien conduit. Le Il a le sentiment de ne pas satisfaire sa compagne.
patient présente une baisse d'acuité visuelle et des
Question 1 – QCM
vomissements semblant soulager les céphalées.
Quelles affirmations concernant l'éjaculation précoce
Alors que vous lui rendez visite, il fait un malaise et pré-
sont vraies ?
sente des mouvements anormaux des quatre membres.
A Elle touche 20 à 30 % des hommes adultes
Le patient est apyrétique, il n'a pas d'autres troubles
B Il peut s'agir d'une incapacité à retenir une
neurologiques. La biologie retrouve une hémoglobine
­éjaculation avant pénétration vaginale (= é­ jaculation
à 18,5 g/dl, des plaquettes à 221 giga/l, des polynu-
anteportas)
cléaires neutrophiles à 4,5 giga/l et un hématocrite à 57
C Il peut s'agir d'une incapacité à obtenir un orgasme
%. Le reste du bilan biologique est sans particularité.
(= anorgasmie)
Vous réalisez une imagerie en urgence. (Source :
D Il peut s'agir d'une incapacité à retarder l'éjacula-
Archives du CHRU de Brest, 2013.)
tion lors de toutes ou de presque toutes les péné-
Quel est votre diagnostic ?
trations vaginales
Question 13 – QCM E Elle est définie par un délai pour éjaculer après la
Sur quels arguments cliniques ? pénétration vaginale inférieur à une minute tou-
A Céphalées jours ou presque toujours
Cas cliniques 1
Question 2 – QCM ment en consultation, ses érections sont satisfaisantes
Parmi les molécules suivantes, lesquelles peuvent être avec ce traitement.
proposées en cas d'éjaculation précoce ? Six mois plus tard, il revient aux urgences pour dou-
A Alphabloquants leur aiguë et augmentation de volume de la verge.
B Anesthésiques locaux Monsieur S. vous explique que la douleur est surve-
C Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine nue au moment d'un rapport, en raison d'un trau-
(ISRS) matisme de la verge il y a 2 heures. Il a très mal et est
D Agonistes dopaminergiques très angoissé.
E Anxiolytiques À l'examen clinique, il existe en effet une verge très
augmentée de volume, de couleur aubergine et dou-
Question 3 – QCM loureuse. (Source : Archives CHRU de Brest, service
En fin de consultation, le patient vous avoue le genre d'urologie, 2014.)
de film « particulier » auquel il participe avec son
amie. Ils débutent actuellement un nouveau tournage
et avec le stress, il avoue ne pas toujours avoir des
érections de qualité.
Quel bilan biologique de première intention réalisez-
vous en cas de dysfonction érectile ?
A Glycémie à jeun
B Bilan lipidique : cholestérol total, HDL, triglycérides
C Testostéronémie totale et biodisponible
D ECBU
E LH, FSH
F PSA

Énoncés
Question 4 – QCM
Quels sont les traitements médicamenteux que l'on
peut proposer en général en cas de dysfonction
érectile ?
A Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 37
(IPDE5) per os Quel est votre diagnostic ?
B Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
(ISRS) Question 8 – QCM
C Agonistes dopaminergiques Quels sont les principes de prise en charge de cette
D Prostaglandine E1 (PGE1) en injections intracaver- pathologie ?
neuses ou endo-urétrales A Prise en charge en urgence
E Alphabloquants B Glace en application locale
C Ponction évacuatrice intracaverneuse
Question 5 – QROC
D Injection d'alphastimulants en intracaverneux
Après plusieurs essais, Monsieur S. semble répondre
E Localisation de la rupture de l'albuginée par ima-
préférentiellement aux injections intracaverneuses, et
gerie (échographie ou IRM)
choisira alors ce traitement. Quelques semaines plus
F Chirurgie en urgence pour évacuation hématome
tard, il revient en urgence. Il est affolé car son érec-
et fermeture de l'albuginée des corps caverneux
tion dure depuis plus de 7 heures, en dehors de toute
stimulation sexuelle. À l'examen clinique, la verge est Question 9 – QCM
en érection, le gland et le corps spongieux sont mous. Deux mois plus tard, vous revoyez Monsieur S. Il
Quel est votre diagnostic ? semble conserver des érections satisfaisantes grâce au
traitement médicamenteux. Vous ne programmez pas
Question 6 – QCM
de consultation de suivi systématique.
Quels en sont les traitements possibles ?
Treize ans plus tard, la veille de ses 50 ans, Monsieur
A Traitement par alphastimulants per os
S. est adressé aux urgences par son médecin traitant
B Glace en application locale
pour douleurs abdominales intenses et impossibilité
C Traitement en urgence
totale d'uriner depuis le matin. Il présente une hyper-
D Ponction évacuatrice intracaverneuse
thermie à 39 °C. Vous suspectez une rétention aiguë
E Alphastimulants en injection intracaverneuse
d'urine sur prostatite. Vous remettez à jour ses anté-
Question 7 – QROC cédents :
Après traitement, vous revoyez avec Monsieur S. les • antécédents médicaux :
modalités de traitement de sa dysfonction érectile. – diabète de type 2 depuis 5 ans ;
Celui-ci ne veut plus entendre parler des injections – AVC ischémique en 2008 ;
intracaverneuses et souhaite essayer le traitement per – angor d'effort ;
os dont vous lui aviez parlé. Vous le revoyez régulière- – dépression ;
Cas cliniques

• antécédents chirurgicaux : mL/s


Volume uriné : 300 mL
Résidu post-mictionnel : 150 mL
– cure de hernie inguinale droite en 2007 ; 25
Débit maximum : 15 mL/s

– cholécystectomie cœlioscopique en 2011 ; 20


• traitements : 15
10
– Aspégic® 75 mg ; 5
– paroxetine ; 0 Temps
30 sec 60 sec 90 sec
– metformine ;
– trinitrine.
Quels seront les arguments en faveur d'une prostatite Que montre cet examen ?
aiguë ? A Miction par poussées
A Toucher rectal douloureux B Débit maximum normal pour l'âge
B Un syndrome d'hyperactivité vésicale (pollakiurie, C Résidu postmictionnel normal pour l'âge
urgenturies, brûlures mictionnelles) D Temps mictionnel allongé
C ECBU : hématurie + leucocyturie > 104/ml, E. coli E Miction en deux temps
> 103 UFC/ml Question 14 – QCM
D Dilatation urétéro-pyélocalicielle bilatérale à Quelles sont les causes les plus probables de dysurie
l'échographie chez Monsieur S. ?
E Incontinence urinaire d'effort pure A Hypertrophie bénigne de prostate
Question 10 – QCM B Prostatite aiguë
Quels seraient les signes cliniques évocateurs d'une C Sténose de l'urètre post-infectieuse ou post-
orchi-épididymite associée ? traumatique
A Douleur testiculaire brutale D Vessie acontractile
B Signe de Prehn positif (le soulèvement du testicule E Vessie neurologique centrale
soulage la douleur) Question 15 – QCM
C Signe de Chevassu positif (persistance d'un sillon Monsieur S. vous parle de la réapparition de ses dysé-
inter-épidydimo-testiculaire) rections depuis plusieurs mois. Il souhaite que vous lui
D Augmentation de volume de l'épididyme rédigiez une nouvelle ordonnance de Viagra®. Que lui
E Peau scrotale inflammatoire et chaude dites-vous ?
38 F Abolition du réflexe crémastérien A Contre-indication absolue des IPDE5 car prise de
G Funiculite dérivés nitrés
B Contre-indication car antécédent de fracture de verge
Question 11 – QCM C Contre-indication car dysurie associée
Quelle est votre prise en charge en urgence de la D Contre-indication car risque de collapsus cardio­
rétention aiguë d'urine sur prostatite : thérapeutique vasculaire
et examens complémentaires ? E Vous préférez prescrire le générique
A Dérivation des urines par cathétérisme sus-pubien
B Échographie endorectale
C Échographie abdominale avant cathétérisme
sus-pubien Cas clinique 33+
D Hospitalisation pour surveillance de diurèse Un jeune homme de 17 ans vous consulte aux urgences
E ECBU et hémocultures pour des brûlures mictionnelles apparues depuis
2 jours. Il n'a pas d'antécédent particulier. Il vous avoue
Question 12 – QCM à demi-mot qu'il a depuis quelque temps plusieurs rap-
Parmi ces propositions, lesquelles sont des contre- ports sexuels avec diverses amies lors de soirées alcooli-
indications relatives ou absolues à la pose d'un cathé- sées répétées ; la dernière il y a 10 jours. Il est d'autant
ter sus-pubien ? plus embêté qu'il a appris à l'occasion de cette soirée
A Obésité qu'une de ses « amantes » était enceinte et qu'elle hési-
B Pontage artériel iliofémoral tait à se faire avorter malgré ses forts encouragements.
C Prise de traitement anticoagulant À l'examen, il est apyrétique ; vous remarquez quelques
D Antécédent de tumeur vésicale taches dans le fond du slip mais, à l'examen de la verge,
E Absence de globe vésical le méat est sec ; les testicules sont sans anomalie et le
toucher prostatique non douloureux.
Question 13 – QCM
Votre patient a été soulagé par votre prise en charge. Question 1 – QROC
Vous le revoyez 2 mois plus tard à la fin de son traite- Quel diagnostic suspectez-vous ?
ment antibiotique en consultation de suivi. Il n'a pas
Question 2 – QROC
présenté de nouvel épisode de rétention aiguë d'urine
Quels sont les deux germes le plus fréquemment
mais se plaint de dysurie et urgenturies sans inconti-
rencontrés ?
nence. Son ECBU est négatif.
Vous réalisez une débitmétrie. (Source : Boujnah S. Question 3 – QROC
Réalités en gynéco-obstétrique, n° 142, janvier 2010.) Duquel s'agit-il probablement ?
Cas cliniques 1
Question 4 – QCM Votre nouveau patient à 47 ans. Dans ses antécé-
Quels examens biologiques lui prescrivez-vous ? dents, on note une hypertrophie bénigne de prostate
A ECBU + PCR Chlamydia sur le premier jet urinaire sous phytothérapie, une HTA essentielle et une sig-
B Sérologies HSV-1, HSV-2 moïdectomie pour maladie diverticulaire. Il souhaite-
C Sérologies VIH-1, VIH-2 rait bénéficier d'une vasectomie car il a rencontré une
D Antigène p24 nouvelle compagne plus jeune que lui avec qui « ça
E Antigène HBs, anticorps anti-HBs devient sérieux ». Il aimerait être opéré rapidement
F Antigène HBc car il part dans 5 semaines « sous les tropiques avec
G Sérologie VDRL-TPHA sa belle ».
Quelles raisons sont licites à donner au patient pour
Question 5 – QCM ne pas accéder à sa demande ?
Quel traitement pharmacologique mettez-vous en A Non-respect du délai de réflexion légal de 4 mois
place ? B Âge du patient inférieur à 50 ans
A Ceftriaxone 500 mg IV ou IM C Nécessité pour le patient d'être marié ou pacsé
B Azithromycine 1 g per os depuis au moins 3 mois
C Ceftriaxone 500 mg IV ou IM + azithromycine 1 g D Nécessité pour le patient d'être père d'au moins
per os deux enfants
D Vous attendez les résultats des analyses bactériolo- E Refus d'effectuer l'acte médical par le médecin
giques avant d'instituer le traitement adapté selon sa clause de conscience
E Bains de verge aux antiseptiques (pendant 5 jours)
Question 9 – QCM
Question 6 – QCM Quelles sont les informations à donner au patient
Vous lui faites vos prescriptions, vous lui donnez avant une vasectomie ?
vos bonnes recommandations et l'encouragez à A Contraception masculine irréversible

Énoncés
faire dépister ses partenaires puis vous le revoyez en B Opération possible sous anesthésie locale
consultation de suivi après 1 semaine avec ses résul- C Obligation de recueillir un consentement écrit du
tats. Il va beaucoup mieux, d'autant plus que son patient
amante a choisi de se faire avorter. Les résultats sont D Obligation de cryoconservation du sperme au
en faveur d'une infection à Chlamydia. En effet, le CECOS
reste du bilan est négatif et avec un taux protecteur E Électrocoagulation des canaux éjaculateurs 39
des anticorps anti-HBs. F Réservée aux sujets majeurs
Quel mode de contraception masculine est le plus G Création d'une anéjaculation iatrogène
adapté à votre patient ?
A Préservatif masculin Question 10 – QROC
B Coitus interruptus Quel examen lui prescrivez-vous à la sortie de
C Vasectomie l'hospitalisation ?
D Port d'un suspensoir pour l'hyperthermie scrotale
Question 11 – QCM
E Abstinence sexuelle
Qu'en attendez-vous ?
A Azoospermie
Question 7 – QCM
B Oligospermie
À propos de l'indice de Pearl (IP%) :
C Nécrospermie
A IP = [(Nombre d'échecs de grossesses désirées/
D Tératospermie
Nombre de mois d'utilisation d'une méthode
E Hypospermie
contraceptive) × 1 200]/100
B IP = [(Nombre de mois d'utilisation d'une méthode
contraceptive/Nombre d'échecs de grossesses dési-
rées) × 1 200]/100 Cas clinique 34++
C IP = [(Nombre de grossesses non planifiées/Nombre Un homme de 24 ans vous consulte avec sa femme
de mois d'utilisation d'une méthode contraceptive) pour un problème d'infécondité primaire. Au niveau
× 1 200]/100 de ses antécédents, on note : deux crises de coliques
D IP = [(Nombre de mois d'utilisation d'une méthode néphrétiques lithiasiques, des épisodes de bronchites
contraceptive/Nombre de grossesses non plani- à répétition, une exérèse de kyste sacrococcygien.
fiées) × 1 200]/100 Depuis 1 an, ils désirent avoir un enfant… en vain. Sa
E Plus l'indice de Pearl d'une méthode contraceptive femme a déjà réalisé un bilan qui ne trouve pas d'ano-
est élevé, plus celle-ci est efficace malie, ce qui a amené son gynécologue à prescrire un
spermogramme à son conjoint.
Question 8 – QCM À l'examen, il pèse 51 kg pour 1,75 m. L'examen des
Votre patient est ravi du bon déroulement de sa mésa- organes génitaux externes retrouve deux testicules en
venture et, sensible aux bons conseils que vous avez place de tailles normales, les déférents ne sont pas
pris le soin de lui prodiguer, il vous a recommandé à palpables. La verge est sans anomalie. Le toucher rec-
son père. tal retrouve une prostate souple de petit volume.
Cas cliniques

Question 1 – QCM Le couple décide d'avoir recours à l'aide médicale à la


Quelles sont les bonnes conditions de réalisation d'un procréation pour avoir un enfant. Que pouvez-vous
spermogramme ? leur proposer ?
A Délais d'abstinence de 6 à 8 jours A Recueil de spermatozoïdes par masturbation
B Recueil au laboratoire B Recueil de spermatozoïdes par prélèvement chirur-
C Recueil par masturbation gical épididymaire ou testiculaire
D Analyse après congélation du sperme C Cryoconservation des spermatozoïdes recueillis
Question 2 – QROC D Insémination avec sperme de donneur
Il vous montre son spermogramme : E Insémination intra-utérine des spermatozoïdes
• délais d'abstinence : 4 jours ; prélevés
• pH : 5,4 (7,2–8) ; F FIV-ICSI (fécondation in vitro avec injection intracy-
• volume éjaculé : 0,8 ml (1,5–6 ml) ; toplasmique de spermatozoïde) avec les spermato-
• numération : 0 million/ml (N > 15 millions/ml) ; zoïdes prélevés
• numération par éjaculat : 0 (N > 39 millions) ; Question 9 – QROC
Interprétez ce spermogramme. Avant d'envisager une procréation médicalement
Question 3 – QCM assistée que proposez-vous alors à sa femme ?
Un second spermogramme confirme les données
Question 10 – QROC
du premier. Quels autres examens complémentaires
Dans les antécédents de votre patient, quel élément
demandez-vous pour la prochaine consultation ?
est en concordance avec votre diagnostic ?
A Échographie scrotale
B Échographie endorectale Question 11 – QROC
C FSH Que montrerait un scanner thoracique pour confirmer
D Testostéronémie ce diagnostic ?
E HCG plasmatique
Question 4 – QROC Cas clinique 35++
L'échographie scrotale et endorectale montre une
absence totale de la voie spermatique à droite et à Un homme de 25 ans consulte pour une infertilité pri-
gauche, et l'absence de vésicules séminales. La FSH et maire. Depuis 2 ans, il essaye de faire un enfant en
40 vain. Sa compagne a déjà eu un enfant d'une relation
la testostérone sont normales.
Ce bilan vous oriente-t-il vers une cause excrétoire ou précédente et son gynécologue lui a dit que tout allait
sécrétoire de l'azoospermie ? bien ce son côté.
Dans ses antécédents, on note : cryptorchidie à droite
Question 5 – QROC avec orchidopexie droite à l'âge de 4 ans, une cure de
Quel diagnostic suspectez-vous ? hernie inguinale droite avec mise en place d'une pro-
Question 6 – QCM thèse pariétale à 22 ans. Il est tabagique à 7 paquets-
Quelles sont les autres étiologies possibles d'azoos- années, il est chauffeur routier.
permie excrétoire ? Depuis 2 ans, il se plaint de sensations de pesan-
A Syndrome de Klinefelter teur scrotale au niveau du testicule gauche en fin de
B Varicocèle journée.
C Cryptorchidie Il pèse 90 kg pour 1,78 m. À l'examen des organes
D Vasectomie génitaux, la verge est sans anomalie ; les testicules
E Microdélétion du chromosome Y sont en place dans le scrotum, le testicule gauche est
F Séquelles d'épididymites et de vésiculo-prostatites de petit volume, le droit de taille normale. À gauche,
G Syndrome Kallman de Morsier on palpe un cordon variqueux et à la manœuvre
de Valsalva, les varices augmentent de volume et
Question 7 – QCM deviennent visibles. Les deux déférents sont présents.
Quel(s) examen(s) génétique(s) proposez-vous pour Le toucher prostatique est sans anomalie.
confirmer votre diagnostic ?
A Caryotype Question 1 – QCM
B Recherche d'une microdélétion du chromosome Y Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous concernant les
C Recherche d'une mutation du gène ABCC7 anomalies scrotales ?
(anciennement CFTR) A Une cryptorchidie gauche
D Étude de la région chromosomique 15q par hybri- B Une varicocèle gauche
dation in situ en fluorescence (FISH) C Une hernie inguinale gauche
E Recherche sur l'ADN mitochondrial de la délétion D Une tumeur du testicule gauche
4977 pb ADNmt E Une hydrocèle gauche
Question 8 – QCM Question 2 – QCM
Votre diagnostic est confirmé par l'analyse génétique Quel(s) examen(s) prescrivez-vous ?
qui retrouve une forme de mutation hétérozygote A Un spermogramme
composée du gène ABCC7. B Un spermocytogramme
Cas cliniques 1
C Un écho-Doppler du contenu scrotal Question 7 – QCM
D Un caryotype Vous convenez avec lui d'un traitement de sa varico-
E Une recherche de la mutation du gène ABCC7 cèle gauche. Quelle(s) méthode(s) lui proposez-vous ?
(anciennement CFTR) A Ligature chirurgicale de la veine spermatique
gauche par abord inguinal
Question 3 – QCM B Ligature chirurgicale cœlioscopie de la veine sper-
L'échographie scrotale confirme le diagnostic que matique gauche
vous évoquiez cliniquement. Le spermogramme est C Traitement médical par veinotoniques
le suivant : D Embolisation par radiologie interventionnelle de la
• délais d'abstinence : 4 jours ; veine spermatique gauche
• volume : 3 ml (N = 1,5–6 ml) ; E Traitement médical par inhibiteurs calciques
• pH : 7,4 (N = 7,2–8) ;
• numération par ml : 4 millions/ml (N > 15 millions/ Question 8 – QROC
ml) ; Six mois plus tard et après l'embolisation de la
• numération par éjaculat : 12 millions (N > 39 varicocèle gauche, vous revoyez le patient avec un
millions) ; spermogramme de contrôle. Il a suivi vos conseils
• mobilité totale : 20 % (N > 40 %) ; de traitement et de modification d'habitudes de
• vitalité : 70 % (N > 58 %) ; vie mais le couple n'a toujours pas obtenu de
• formes normales : 22 % (N > 30 %) ; grossesse.
• leucocytes : 0,5 million (N < 1 million). Le spermogramme est le suivant :
Interprétez ce spermogramme (une ou plusieurs • délais d'abstinence : 3 jours ;
réponses exactes). • volume : 2,5 ml (N = 1,5–6 ml) ;
A Oligospermie • pH : 7,4 (N = 7,2–8) ;
B Asthénospermie • numération par ml : 10 millions/ml (N > 15 millions

Énoncés
C Nécrospermie /ml) ;
D Tératospermie • numération par éjaculat : 25 millions (N > 39 millions) ;
E Hypospermie • mobilité totale : 33 % (N > 40 %) ;
• vitalité : 65 % (N > 58 %) ;
Question 4 – QCM • formes normales : 28 % (N > 30 %) ;
Quels éléments peuvent être en cause dans ces ano- 41
• leucocytes : 0,2 million (N < 1 million).
malies du spermogramme ? Le test de migration survie montre 3 millions de sper-
A Varicocèle gauche matozoïdes mobiles inséminables.
B Antécédents de cryptorchidie Que proposez-vous au couple en première intention
C Cure de hernie inguinale droite comme technique d'AMP ?
D Tabagisme
E Hyperthermie scrotale

Question 5 – QCM Cas clinique 36+


Vous revoyez ce couple 1  mois plus tard avec un Vous voyez aux urgences un homme de 63 ans
nouveau spermogramme qui montre les mêmes ano- adressé pour des hématuries macroscopiques évo-
malies. Quel(s) conseil(s) donnez-vous afin de tenter luant depuis 5  jours. Il est ancien légionnaire. Dans
d'améliorer le spermogramme ? ses antécédents, on note :
A Traitement antibiotique probabiliste 3 semaines • une hyperplasie bénigne de prostate sous traite-
B Sevrage tabagique ment alphabloquant ;
C Embolisation ou traitement chirurgical de la • des épisodes d'urétrites durant sa jeunesse ;
varicocèle • une fibrillation auriculaire sous Préviscan® et
D Traitement anti-inflammatoire 1 mois Flécaïne® ;
E Traitement par testostérone • un diabète de type 2 sous Diamicron® (sulfamide) ;
• une BPCO post-tabagique (tabagisme actif estimé
Question 6 – QCM à 35 paquets-années) ;
Quelles sont les conditions pour pouvoir accéder à un • une psychose hallucinatoire chronique équilibrée
traitement d'une varicocèle ? sous neuroleptiques ;
A Avoir une varicocèle douloureuse (gêne, pesan- • une cholécystectomie.
teur…) avec échec des antalgiques simples À l'examen, il pèse 57 kg pour 1,80 m. Les constantes :
B Avoir une hypofertilité documentée associée à une SatO2 : 88 % ; TA 11/7 ; FC 105. Il existe une pâleur
varicocèle cutanéo-muqueuse ; l'examen cardiopulmonaire met
C Avoir une hydrocèle symptomatique associée à la en évidence des ronchus diffus ; l'abdomen est souple
varicocèle non symptomatique non douloureux ; il se plaint par ailleurs de dorsalgies
D Avoir une hypotrophie testiculaire homolatérale à diffuses le soir.
la varicocèle, chez l'adolescent Au niveau urologique : il n'y a pas de masse lombaire
E Ressentir une gêne esthétique liée à la varicocèle perçue ; les organes génitaux externes sont sans anoma-
Cas cliniques

lie ; la prostate est augmentée de volume, estimé à 40 cc,


mais souple. Il urine devant vous sans difficulté des urines
rouges sans caillot. Le résidu postmictionnel est estimé
par écho-Doppler sus-pubien (bladder scan) à 30 ml.
Le bilan biologique montre : Hb 7,2 g/dl ; plaquettes
250 giga/l ; CRP 3 ; ionogramme normal ; créatininé-
mie 68 μmol/l ; INR 2,5.
Question 1 – QCM
L'infirmière vous demande quel conditionnement uri-
naire mettre en place.
A Pas de sondage vésical, surveillance de la diurèse et
de la couleur des urines
B Sondage vésical simple voie
C Sondage vésical double voie avec irrigation après
décaillotage
D Mise en place d'un cathéter vésical sus-pubien
simple voie
E Mise en place d'un cathéter vésical sus-pubien
double voie
Question 2 – QROC
Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous aux
urgences en vue de la prise en charge thérapeutique
immédiate ?
Question 3 – QCM
Quel(s) examen(s) iconographique(s) pouvez-vous
demander aux urgences en vue du bilan étiologique ?
A Échographie abdominale (urinaire)
42 B Scanner abdominopelvien sans injection
C Scanner abdominopelvien injecté avec temps tardif
(uroscanner)
D Cystographie
E IRM pelvienne
Quel diagnostic le plus probable évoquez-vous ?
Question 4 – QCM
A Tumeur du rein gauche
Vous obtenez l'uroscanner suivant.
B Tumeur de la vessie
C Tumeur de la prostate
D Lithiase rénale bilatérale
E Fistule rectovésicale
Question 5 – QCM
Quelle prise en charge médicale mettez-vous en
place ?
A Hospitalisation eu urologie
B Arrêt du Préviscan® (avis cardiologique)
C Arrêt des antidiabétiques oraux
D Transfusion de culots globulaires
E Antagonisation par PPSB
Question 6 – QROC
Quel geste vous permettra d'avoir le diagnostic de
certitude ?
Question 7 – QCM
L'analyse anatomopathologique retrouve un carci-
nome urothélial envahissant le muscle de haut grade.
Quels examens complémentaires demandez-vous
pour la suite de la prise en charge ?
A Scanner thoracique
B Scintigraphie osseuse
C TEP-scan FDG
D Scanner cérébral
E IRM prostatique
Cas cliniques 1
Question 8 – QROC D Biopsies prostatiques
Le bilan d'extension est réalisé car ce cancer infiltre E ECBU
le muscle. Ces examens ne retrouvent pas d'exten- F Scanner abdominopelvien sans injection
sion à distance. Donnez la classification TNM de cette
tumeur : T_N_M_. Question 2 – QROC
Un ECG est réalisé, il est sans anomalie. Vous obtenez
Question 9 – QCM l'imagerie suivante.
Quel(s) traitement(s) peut (peuvent) être retenu(s)
après discussion du dossier en RCP ?
A Surveillance active
B Résections trans-urétrales vésicales itératives
C Instillations endovésicales d'amétycine
D Instillations endovésicales de BCG
E Cystoprostatectomie avec lymphadénectomie
F Chimiothérapie néoadjuvante
G Radiochimiothérapie concomitante

Cas clinique 37++


Vous recevez aux urgences un homme de 76 ans
adressé pour altération de l'état général. Sa fille vous
explique que depuis le décès de sa femme il y a
2 ans, il se laisse aller, n'a plus le goût à rien. Il passe
ses journées à boire ou fumer quand il n'est pas au

Énoncés
lit ; il a toujours été un gros fumeur. Depuis quelques
jours, il ne se nourrit même plus et il commence à
être confus. Il était ramoneur pendant 40 ans. Dans
ses antécédents, on note : HTA essentielle, diabète de
type 2 sous régime, dyslipidémie.
43
Cliniquement, le patient est apyrétique, ses constantes
sont : TA 15/10 ; FC 80 ; SatO2 92 %. Il pèse 42 kg
pour 1,70 m. Il est en effet en état d'incurie, sale. Sa
langue est sèche. Il n'est pas très coopérant mais se
plaint tout de même de douleurs diffuses du rachis
lors de la mobilisation. L'examen cardiopulmonaire est
sans particularité ; l'abdomen est souple ; les organes
génitaux sont sans anomalie. Le toucher rectal diffi-
cilement réalisé retrouve une prostate augmentée de
volume, sans réel nodule palpé. Il n'a pas de difficulté
majeure pour uriner habituellement  ; cependant,
depuis 8 heures qu'il attend dans le brancard des
urgences, il n'a uriné que 30 ml d'urines rosées.
Sa fille vous indique qu'il y a 5 ans, quand il était
encore en bonne forme, son médecin traitant lui avait
fait réaliser lors d'un bilan de routine entre autres un
dosage du PSA qui était à 5 ng/ml. Il avait été contrôlé
2 ans après et avait augmenté à 6 ng/ml. Il avait été
alors adressé à un de vos confrères urologues qui,
après l'avoir examiné, avait jugé bon de ne rien faire.
Vous regardez le bilan réalisé aux urgences : Hb 13,4 g/dl ;
GB 8,5 giga/l ; plaquettes 225 giga/l ; Na+ 134 mmol/l ;
K+ 5,8 mmol/l ; Ca2+ : 2,3 mmol/l ; urée 31,5 mmol/l ; créati­
ninémie 410 μmol/l ; protéines 59 g/l.
Question 1 – QCM
Devant ce bilan, quels examens complémentaires
demandez-vous pour apprécier le retentissement cli-
nique et avancer dans votre démarche diagnostique ?
A ECG
B Échographie abdominale et pelvienne
C Uroscanner (scanner injecté avec clichés excré-
toires en hyperhydratation)
Cas cliniques

À quoi correspondent les structures « A », « B », « C », D Biopsie de la prostate


« D », « E » ? E Évaluation onco-gériatrique
Question 3 – QROC Question 9 – QROC
Comment interprétez-vous les résultats des examens Vous obtenez les clichés suivants :
biologiques ? Décrivez les structures « F » et « G ».
Question 4 – QROC
Quelle est la cause la plus probable de cette insuffi-
sance rénale au vu de vos différents examens ?
Question 5 – QCM
De façon générale, quelles peuvent être les étiologies
d'une insuffisance rénale aiguë obstructive chez un
homme ?
A Cancer de la prostate
B Hyperplasie bénigne de la prostate
C Tumeur de vessie infiltrant le muscle
D Déshydratation
E Syndrome de Goodpasture
F Lithiases urétérales bilatérales
G Fibrose rétropéritonéale
H Thrombose bilatérale des artères rénales
Question 6 – QCM
Sa fille s'interroge sur l'attitude du médecin traitant et
de l'urologue vis-à-vis du PSA. Quelles sont les causes
d'une augmentation du taux de PSA ?
A Cancer de la prostate
B Hyperplasie bénigne de la prostate
C Prostatite aiguë
44 D Toucher rectal récent
E Kyste de l'utricule prostatique
Question 7 – QCM
Après la réalisation d'un drainage des urines par néphros-
tomies bilatérales et amélioration de la fonction rénale,
le patient n'est plus confus. Dans un second temps, vous
profitez de l'hospitalisation pour réaliser une résection
trans-urétrale de vessie. Vous recevez l'analyse anato-
mopathologique du matériel de résection : Question 10 – QROC
« Copeaux de résection vésicale abondante : La scintigraphie trouve également une fixation
• carcinome urothélial infiltrant de haut grade (OMS osseuse diffuse du rachis. Quelle peut être la nature
2004), avec un contingent tumoral minoritaire de la lésion pulmonaire gauche dans ce contexte ?
micropapillaire ;
• invasion massive du chorion muqueux avec atteinte Question 11 – QCM
de la musculeuse sous-jacente ; La lésion pulmonaire a été biopsiée sous scanner
• présence de plusieurs embolies tumorales et analysée ; il s'agit bien d'une métastase du can-
intralymphatiques. » cer vésical. Quelle(s) proposition(s) thérapeutique(s)
Au niveau anatomopathologique, il s'agit au mini- peut(vent) être retenue(s) en RCP ?
mum d'un stade : A Soins de support (prise en charge palliative)
A pTa B Résections-coagulation vésicales palliatives itéra-
B pT1 tives en cas de symptômes
C pT2 C Instillations endovésicales de BCG
D pT3 D Cystoprostatectomie + lymphadénectomie
E pT4 E Chimiothérapie

Question 8 – QCM Question 12 – QCM


Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont Quels sont les grandes étapes et principes de la recon-
nécessaires afin de prendre une décision thérapeu- naissance en maladie professionnelle ?
tique pour ce patient ? A Fournir une déclaration de maladie professionnelle
A Scanner TAP + injection demandée par un médecin thésé
B Scanner cérébral B Fournir un certificat médical initial rédigé par un
C Scintigraphie osseuse médecin thésé
Cas cliniques 1
C Fournir des preuves de l'exposition (certificat de Question 3 – QCM
travail, attestation de salaire…) Vous mettez en place un traitement par œstrogéno-
D Les tableaux de maladies professionnelles ren- thérapie locale vaginale et par anticholinergiques.
seignent sur la description de la maladie, le délai Vous la revoyez en consultation après 3 mois. Le trai-
de prise en charge et les travaux susceptibles de tement n'a pas amélioré ses symptômes et un nou-
provoquer la maladie vel ECBU montre une hématurie microscopique sans
E Chez notre patient tabagique, il existe une pré- germes. Le calendrier mictionnel confirme une polla-
somption d'origine de la maladie professionnelle kiurie invalidante, la capacité vésicale fonctionnelle
sur sa tumeur de vessie étant de 125 à 170 ml.
F La reconnaissance en maladie professionnelle per- Quels examens complémentaires lui prescrivez-vous
met une prise en charge à 100 % des frais médi- et quel bilan envisagez-vous d'organiser ?
caux liés à la maladie professionnelle A Cytologies urinaires
G Il peut y avoir une indemnisation des séquelles B Échographie urinaire
en rente ou en capital selon le taux d'incapacité C UIV (urographie intraveineuse)
permanente D IRM pelvienne
E Urétrocystoscopie
F Bilan urodynamique
Cas clinique 38++ Question 4 – QROC
Vous recevez à votre consultation une patiente de Elle revient pour faire la cystoscopie avec les examens
53 ans adressée pour des urgenturies qui deviennent suivants :
invalidantes. Dans ses antécédents, on note : asthme • Cytologies urinaires sur 3 jours de suite : « Liquide
allergique, cystites à répétition durant sa jeunesse, urinaire faiblement hématique et modérément
maladie de Ménière. Elle a eu deux enfants sans dif- inflammatoire, avec desquamation urothéliale

Énoncés
ficulté lors de l'accouchement ; elle est ménopausée anormalement élevée et atypies modérées. »
depuis 2 ans avec une bonne tolérance. • L'échographie urinaire montre une formation poly-
Elle a constaté ces troubles depuis quelques mois et poïde de 25 mm sur la face latérale droite.
qui s'amplifient. Actuellement elle ressent ces envies Quel diagnostic suspectez-vous ?
soudaines d'uriner à peu près toutes les heures, parfois
Question 5 – QROC
même la nuit. Il lui arrive d'avoir quelques fuites, ce 45
Quel examen pourra permettre le diagnostic de
qui lui oblige le port de deux protections par jour. Elle
certitude ?
travaille comme préparatrice en colorants dans une
industrie textile et est très invalidée par ses symptômes. Question 6 – QCM
À l'examen, elle pèse 52 kg pour 1,74 m. L'examen en Vous réalisez une résection trans-urétrale de vessie
position gynécologique montre une vulve avec une tro- d'un polype unique de 2,5 cm et de trois autres petits
phicité médiocre, pas de prolapsus, le toucher vaginal polypes infracentimétriques. L'analyse anatomopa-
est souple et il existe une bonne force de contraction du thologique met en évidence un carcinome urothélial
périnée. Il n'y a pas de déficit sensitif. Lorsque vous lui de vessie pTaG2.
demandez de tousser, vous ne constatez pas de fuites. Quel bilan complémentaire réaliser ?
L'examen au spéculum est sans anomalie notoire. A Uroscanner
Elle vous présente un ECBU réalisé en ville qui est B Scanner TAP
normal. C Scintigraphie osseuse
D PET-scanner
Question 1 – QCM E IRM pelvienne
Quelles sont les causes d'incontinence urinaire par
urgenturie (ex-impériosités, hyperactivité vésicale) ? Question 7 – QCM
A Séquelles d'accouchement(s) difficile(s) Ce bilan est négatif. Quel traitement pourra être pro-
B Cystite infectieuse posé après RCP ?
C Calcul vésical A Surveillance simple cystoscopique et par cytologies
D Compression vésicale extrinsèque urinaires
E Constipation B Instillations endovésicales d'amétycine ou de BCG
F Toux chronique C Pelvectomie antérieure
G Cystite radique D Chimiothérapie
H Tumeur vésicale E Radiothérapie exclusive
I Pathologie touchant le système nerveux central F Radiochimiothérapie
J Causes psychogènes Question 8 – QROC
Quelles mesures sociales sont à effectuer ?
Question 2 – QROC
Quel outil diagnostique simple allez-vous lui donner Question 9 – QCM
pour décrire précisément sa gêne clinique lors de la Quels sont les principaux carcinogènes reconnus des
prochaine consultation et faire le diagnostic différen- cancers de vessie ?
tiel entre polyurie et pollakiurie ? A Tabac

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Cas cliniques

B Alcool Question 6 – QCM


C Silice Quel traitement choisissez-vous si l'ECBU trouve
D Amiante 103 Streptococcus du groupe B ?
E Amines aromatiques A Aucun
F Hydrocarbures polycycliques B Cycline
G Arsenic C Cotrimoxazole
H Bilharziose urinaire D Fluoroquinolone
I Goudrons, suies E Glycopeptide
J Poussières de bois F Macrolide
G Nitrofurantoïne
H Pénicilline A
Cas clinique 39+++ Question 7 – QCM
Vous voyez à votre cabinet une jeune femme de Quel traitement antibiotique mettez-vous en place si
17 ans. Elle consulte en raison de l'apparition depuis l'ECBU trouve 104 Enterococcus faecalis ?
2  jours de brûlures mictionnelles avec pollakiurie. A Aucun
Elle n'a pas d'antécédents particuliers ni d'allergie B Cycline
médicamenteuse. C Cotrimoxazole
D Fluoroquinolone
Question 1 – QROC E Glycopeptide
Quel diagnostic suspectez-vous ? F Macrolide
G Pénicilline A
Question 2 – QROC
Si vous devez faire un seul examen complémen- Question 8 – QCM
taire avant de débuter un traitement, lequel Quel serait votre choix si elle avait un antécédent
demandez-vous ? d'œdème de Quincke après un traitement par
amoxicilline-acide clavulanique ?
Question 3 – QCM A Aucun
Parmi les antibiotiques suivants, lequel prescrivez- B Cycline
vous en première intention pour traiter cette jeune C Cotrimoxazole
46
femme ? D Fluoroquinolone
A Pénicilline A + acide clavulanique E Glycopeptide
B Céphalosporine de 3e génération F Macrolide
C Cotrimoxazole G Nitrofurantoïne
D Fluoroquinolone
E Fosfomycine-trométamol Question 9 – QCM
F Pivmécillinam Mlle M. consulte quelques mois plus tard suite à la
découverte d'un diabète insulinorequérant. Elle pré-
Question 4 – QCM sente à nouveau des signes fonctionnels urinaires irri-
Vous revoyez Mlle M. 4  mois plus tard pour le tatifs aigus. Quelle est la bactérie le plus souvent en
même type de symptomatologie. Quel traitement cause dans les infections urinaires communautaires ?
choisissez-vous ? A Enterococcus faecalis
A Pénicilline A + acide clavulanique B Enterobacter cloacae
B Céphalosporine de 3e génération C Escherichia coli
C Cotrimoxazole D Klebsiella pneumoniae
D Fluoroquinolone E Proteus mirabilis
E Fosfomycine-trométamol F Pseudomonas aeruginosa
F Pivmécillinam G Staphylococcus saprophyticus

Question 5 – QCM Question 10 – QCM


Elle est malheureusement toujours symptomatique Un ECBU lui est prescrit et votre remplaçant a débuté
lorsque vous la revoyez 48 heures plus tard. La ban- un traitement probabiliste. Lorsque vous la réévaluez
delette urinaire réalisée à la première consultation à 72 heures avec les résultats de son ECBU, elle boite
montrait trois croix de leucocytes mais pas de nitrites. avec une sensibilité au niveau du tendon achilléen
Quel(s) germe(s) peut (peuvent) être responsable(s) de gauche. Parmi les antibiotiques suivant, lequel a été
cet épisode d'infection urinaire selon vous ? utilisé ?
A Enterococcus faecalis A Pénicilline A + acide clavulanique
B Enterobacter cloacae B Céphalosporine de 3e génération
C Escherichia coli C Cotrimoxazole
D Klebsiella pneumoniae D Fluoroquinolone
E Proteus mirabilis E Fosfomycine-trométamol
F Staphylococcus saprophyticus F Pivmécillinam
Cas cliniques 1
Question 11 – QROC A Carbapénème
Le traitement probabiliste instauré n'a pas amélioré B Ceftriaxone
la symptomatologie clinique. L'antibiogramme est le C Colimycine
suivant. D Cotrimoxazole
E Gentamycine
F Ofloxacine
105 Escherichia coli
Antibiotique Sensibilité Question 14 – QCM
Vous demandez un examen en urgence, lequel ?
Amoxicilline R A Bladder-scan
Amoxicilline + acide R B Cystographie rétrograde
clavulanique C Échographie des voies urinaires excrétrices
D Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Ticarcilline R
E Urographie intraveineuse (UIV)
Ticarcilline + acide I F Uroscanner
clavulanique
Question 15 – QCM
Pipéracilline R En cas de visualisation d'un obstacle urétéral
Pipéracilline + tazobactam S (calcul), quelle(s) est (sont) votre (vos) proposition(s)
thérapeutique(s) ?
Céfalotine R
A Lithotripsie extracorporelle
Ceftriaxone R B Néphrectomie
Céfépime S C Néphrostomie percutanée
D Pose de sonde double J
Imipénème S

Énoncés
E Pose de sonde à demeure
Gentamycine S Question 16 – QCM
Tobramycine S L'évolution est favorable. Vous la voyez à nouveau
2 ans plus tard à l'occasion de sa première grossesse
Amikacine S
puisque vous en effectuez le suivi. La bandelette uri-
Acide pipémidique R naire faite au 3e mois est positive. Vous avez prescrit 47
Ofloxacine I un ECBU qui trouve 104 Escherichia coli sauvages.
Elle est par ailleurs totalement asymptomatique. Que
Ciprofloxacine S décidez-vous ?
Cotrimoxazole S A Aucun traitement (bactériurie asymptomatique)
B Cotrimoxazole
Colistine S
C Fluoroquinolone
Nitrofurantoïne S D Nitrofurantoïne
NB : BLSE E Pénicilline A

Quelle est la signification de l'abréviation BLSE ?


Cas clinique 40++
Question 12 – QCM Un homme de 75 ans, vivant seul, vient aux urgences
Quelle est votre antibiothérapie ? pour des douleurs de l'hypogastre évoluant depuis
A Carbapénème 24 heures Il décrit également des brûlures miction-
B Céfépime nelles, une pollakiurie, une dysurie ainsi que des f­ rissons.
C Colimycine La température est à 39,5 °C. La TA est 110–75 mm
D Cotrimoxazole Hg. Il dit ne pas avoir d'antécédent médical particulier
E Fosfomycine en dehors « d'une infection urinaire traitée à domicile
F Fluoroquinolone par antibiotiques qui lui ont donné une tendinite il y a
G Pipéracilline + tazobactam 4  mois ». Il a comme unique traitement médical du
Serenoa repens depuis 2 ans car « il urine assez sou-
Question 13 – QCM
vent notamment la nuit ». Le toucher rectal est dou-
Mlle M. revient 3  mois plus tard. Elle présente une
loureux. Le reste de l'examen est sans particularité.
lombalgie droite avec hyperthermie. Sa tension arté-
rielle est à 84/45 et son pouls à 118 bpm. La tension Question 1 – QCM
remonte après 1 000 cc de remplissage vasculaire. Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu ?
Vous posez le diagnostic de pyélonéphrite droite. Elle A Une pyélonéphrite aiguë
ne présente pas d'iléus réflexe. Aux urgences, une B Une cystite
antibiothérapie probabiliste est débutée après réalisa- C Une prostatite
tion de l'ECBU et des hémocultures. D Une rétention aiguë d'urine
Quelle est votre antibiothérapie probabiliste ? E Une urétrite aiguë
Cas cliniques

Question 2 – QCM D Ceftriaxone + aminosides en 1re intention


Quels sont les examens complémentaires à effectuer E Ofloxacine en 1re intention
en urgence ? F Ofloxacine à poursuivre après résultats de l'antibio-
A NFS gramme si germe sensible
B ECBU ± antibiogramme G Relais par TMP-SMX si germe sensible
C Hémocultures si persistance de la fièvre dans
24 heures Question 9 – QCM
D Ionogramme sanguin et créatininémie Le patient vous demande quelle sera a priori la durée
E Bilan de coagulation du traitement antibiotique. Que lui répondez-vous ?
F PSA A 5 jours habituellement
G Massage prostatique B 7 jours en moyenne
H Échographie prostatique transrectale C 14 jours minimum
I Arbre urinaire sans préparation D 21 jours minimum
J Uroscanner E 4 à 12 semaines
Question 3 – QCM Question 10 – QCM
Quelles sont les causes favorisantes les plus fréquentes Si la fièvre se poursuit à J3, à quoi pensez-vous en
de cette affection ? premier lieu ?
A Obstacle sous-vésical A Une allergie aux antibiotiques
B Adénome prostatique B Présence de bactériémie
C Sténose urétrale C Pyonéphrose
D Colique néphrétique D Abcès prostatique
E Pyélonéphrite aiguë E Rétention d'urines
F Infection ascendante sur urétrite
G Infection iatrogène Question 11 – QCM
H Infection hématogène Quelle imagerie est possible pour étayer l'hypothèse
d'un abcès prostatique ?
Question 4 – QROC A Échographie prostatique transrectale
Quelle est la cause la plus probable chez ce patient ? B Échographie pelvienne
48 Question 5 – QROC C Uroscanner
Quelle est la complication possible la plus grave de D IRM prostatique et pelvienne
cette affection ? E Cystographie sous scanner
Question 6 – QCM Question 12 – QCM
Quelles sont les complications précoces possibles de Concernant le traitement de l'abcès prostatique,
cette affection ? quelle(s) affirmation(s) est (sont) vraie(s) ?
A Rétention aiguë d'urine A Le traitement médical est le plus souvent suffisant
B Orchi-épididymite aiguë B Il faut réaliser en règle générale un drainage à l'ai-
C Bactériémie guille (sous échographie, voie périnéale)
D Pyélonéphrite aiguë C Il faut réaliser en règle générale un drainage à l'ai-
E Pyonéphrose guille (sous échographie, voie transrectale)
F Abcès prostatique D Il faut réaliser en règle générale un drainage à l'ai-
Question 7 – QCM guille (sous scanner, voie sus-pubienne)
Concernant la prise en charge en urgence. Quelles E Un drainage chirurgical est rarement nécessaire
sont les propositions qui sont le plus adaptées à ce Question 13 – QCM
tableau clinique ? Notre patient a eu une évolution favorable après le
A Retour à domicile traitement probabiliste par ceftriaxone puis par TMP-
B Hospitalisation SMX, l'ECBU ayant identifié une E. coli multisen-
C Traitement de l'hyperthermie (paracétamol) sible, résistant aux fluroquinolones mais sensible aux
D Antalgiques de palier 1, 2 β-lactamines et au TMP-SMX. Il est sorti de l'hôpital
E Alphabloquants après 48 heures d'apyrexie sous TMP-SMX pour un
F Voie d'abord veineux traitement antibiotique total de 3 semaines ainsi que
Question 8 – QCM des alphabloquants.
Concernant l'antibiothérapie à mettre en place chez Que prévoyez-vous pour la suite ?
ce patient, quelles sont les propositions qui sont le A ECBU à 8 jours de la sortie
plus adaptées à ce tableau clinique ? B ECBU à 8 jours après la fin du traitement
A Attendre les résultats de l'ECBU avant de débuter C Bilan ultérieur avec consultation d'urologie
l'antibiothérapie afin de traiter une infection docu- D Uroscanner
mentée d'emblée E Bilan ultérieur avec échographie de l'appareil uri-
B Traitement probabiliste naire et mesure du résidu postmictionnel
C Ceftriaxone en 1re intention F Bilan ultérieur avec débitmétrie urinaire
Cas cliniques 1
Question 14 – QCM G Palpation abdominale à la recherche d'un
Vous revoyez le patient en consultation 1 mois après météorisme
sa sortie. Il n'a pas présenté de nouvel épisode H Palpation abdominale à la recherche d'une matité
fébrile. Ses douleurs et brûlures mictionnelles ont dis- hypogastrique
paru. Il persiste une dysurie par poussée qui existait I Toucher rectal
déjà avant l'épisode infectieux ainsi que la pollakiu- J Examen des organes génitaux externes
rie nocturne à trois mictions. L'échographie montre
Question 2 – QROC
des reins sans particularité, pas de dilatation pyélo-
Votre examen retrouve une matité sus-pubienne.
calicielle, une vessie multi-diverticulaire et un résidu
Quel est votre diagnostic ?
postmictionnel de 180 cc. Au toucher rectal, vous
notez une HBP de volume modéré, souple, indolore. Question 3 – QROC
La courbe de débitmétrie montre pour un volume Quel geste devez-vous réaliser en urgence ?
uriné de 300 cc, une diminution du débit maximum
Question 4 – QROC
à 9 ml/s avec un temps mictionnel de 55 secondes et De manière générale, dans le cadre du diagnostic que
un résidu de 170 cc. vous avez posé, quel paramètre important parmi les
Quelle prise en charge thérapeutique lui proposez-vous ? signes généraux peut influer sur le type de drainage
A Poursuite de l'alphabloquant et nouvelle consulta- que vous allez instituer ?
tion dans 3 mois
B Poursuite de l'alphabloquant et nouvelle consulta- Question 5 – QCM
tion dans 6 mois Quelle(s) technique(s) pouvez-vous utiliser pour le
C Poursuite de l'alphabloquant et prescription d'inhi- drainage vésical ?
biteurs de la 5α-réductase A Néphrostomie percutanée
D Incision cervicoprostatique B Cathétérisme sus-pubien en l'absence de fièvre et
E Résection trans-urétrale de prostate de troubles de la coagulation

Énoncés
F Adénomectomie transvésicale (voie haute) C Cathétérisme sus-pubien en l'absence de troubles
de la coagulation
Question 15 – QCM D Sondage vésical en l'absence de fièvre
Concernant la résection transurétrale de prostate, E Sondage vésical en l'absence de troubles de la
quelles est (sont) la (les) affirmation(s) vraie(s) ? coagulation
A Elle est indiquée en cas de volume prostatique F Sonde double J 49
< 30 cc
B Elle consiste à réaliser une incision du col vésical et Question 6 – QCM
de l'adénome prostatique Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous
C L'hématurie et la rétention aiguë d'urines peuvent après le drainage ?
être des complications aiguës A Créatininémie
D L'hyponatrémie peut être une complication aiguë B Dosage du PSA total
E La sténose du méat urétéral est une complication C Dosage du PSA libre et analyse du ratio PSA libre/
classique total si PSA total > 4 ng/ml
F L'éjaculation rétrograde est une complication chro- D ECBU ± antibiogramme
nique fréquente E Uroscanner avec clichés postmictionnels
F Échographie de l'appareil urinaire
Question 7 – QROC
Cas clinique 41++ Citez une complication métabolique possible de la
Monsieur B., âgé de 67 ans, consulte aux urgences rétention aiguë d'urines.
pour douleurs sus-pubiennes évoluant depuis Question 8 – QROC
12 heures. Il a pour antécédent médical : hypercho- Citez une complication métabolique pouvant survenir
lestérolémie ; antécédent chirurgical : cholécystec- dans les suites du drainage vésical.
tomie. Le patient est fumeur à 10 paquets-années.
Il n'a pas de traitement actuellement. À son arrivée, il Question 9 – QCM
a une FC à 110 bpm, TA 15/9, température 37,5 °C, L'interrogatoire révèle qu'avant l'épisode de réten-
une EVA à 8. tion, le patient présentait depuis 6 mois des troubles
mictionnels avec pollakiurie nocturne (trois mictions),
Question 1 – QCM diurne (toutes les heures), diminution du jet, império-
Que recherchez-vous lors de votre interrogatoire et sités mictionnelles et parfois quelques fuites. Si vous
examen clinique ? aviez vu le patient à cette époque, quel aurait été
A Pollakiurie votre bilan ?
B Dysurie A Toucher rectal
C Impériosités mictionnelles B Examen des organes génitaux externes
D Brûlures mictionnelles C Échographie de l'appareil urinaire
E Hématurie D ECBU ± antibiogramme
F Recherche de frissons E Créatininémie
Cas cliniques

F Fibroscopie urétro-vésicale C Vous pensez qu'il n'y a aucun rapport avec son
G Uroscanner intervention précédente
Question 10 – QCM D Vous pensez que cela peut être en rapport avec
Quelle(s) est (sont) la (les) cause(s) possibles de réten- une complication de l'intervention initiale
tion aiguë d'urine chez l'homme ? E Vous pensez que c'est probablement une étiologie
A Cancer de la prostate infectieuse
B Sténose de l'urètre
Question 15 – QCM
C Adénome prostatique
Sur le plan pratique :
D Diabète
A Aucun examen n'est nécessaire
E Fécalome
B Vous demandez un ECBU
F Phimosis
C Vous demandez un uroscanner
G Origine médicamenteuse
D Vous demandez une débitmétrie avec mesure de
Question 11 – QCM résidu postmictionnel
Que faudra-t-il prévoir sur le plan thérapeutique sachant E Vous pratiquez une fibroscopie urétro-vésicale
que vous avez mis en évidence par votre bilan une hyper-
trophie prostatique dont le volume est d'environs 45 cc :
quelle(s) est (sont) la (les) possibilité(s) de traitement ?
A Phytothérapie
Cas clinique 42++
B Traitement anti-inflammatoire Un homme de 67 ans est adressé en 2014 aux
C Antibiothérapie par fluoroquinolones urgences par son médecin traitant pour altération
D Incision cervicoprostatique de l'état général brutale (2–3 jours), douleurs abdo-
E Traitement alphabloquant minales et sang au toucher rectal. On note dans les
F Inhibiteurs de la 5α-réductase antécédents :
G Résection endoscopique de prostate • urologiques : coliques néphrétiques sur maladie
H Adénomectomie transvésicale (par voie haute) lithiasique en 1985 et 1987 et 2004, dernier
PSA dosé à 2 ng/ml en 2007 avec alors toucher
Question 12 – QCM rectal normal ;
Le patient accepte la résection endo-urétrale de la • chirurgicaux : glaucome chronique bilatéral opéré
50 prostate. Quelles en sont les complications chroniques en 1980, chirurgie de la cataracte OG en 2011 ;
(ou séquelles) dont vous devez prévenir le patient ? • médicaux : AVC ischémique en 2007, lomboscia-
A Hypotension tique L5-S1 gauche, rachialgies chroniques, viti-
B Vertiges ligo, zona en 1990.
C Tendinite Son traitement médical actuel est le suivant : Forlax®,
D Hématurie Coversyl® 5 mg, clopidogrel. Aux urgences, on
E Prostatite note : un patient confus à son arrivée, se plaignant
F Éjaculation rétrograde essentiellement de douleurs abdominales sus-
G Sténose urétrale pubiennes, de dysurie, pas de nausée, pas de
H Sténose urétérale vomissement. À l'examen clinique initial, on note  :
Question 13 – QCM une désorientation temporo-spatiale, T = 37,7 °C,
Si le volume prostatique avait été de 100 cc, quel(s) TA = 154/81 mm Hg, FC = 93, Hémocue® = 13 g/dl,
traitement(s) auriez-vous choisi ? une matité sus-pubienne remontant jusqu'à l'ombilic,
A Phytothérapie douloureuse à la palpation et à la percussion, des bruits
B Traitement anti-inflammatoire hydroaériques ; au toucher rectal, une HBP de 90  cc
C Antibiothérapie par fluoroquinolones non douloureuse souple, des hémorroïdes internes.
D Incision cervicoprostatique
E Traitement alphabloquant Question 1 – QROC
F Inhibiteurs de la 5α-réductase Quel geste technique réalisez-vous en 1re intention
G Résection endoscopique de prostate pour soulager le patient ?
H Adénomectomie transvésicale (par voie haute)
Question 2 – QROC
Question 14 – QCM Quel examen paraclinique demandez-vous immédia-
Le patient a bénéficié d'une résection endoscopique tement après le drainage ?
et les suites immédiates ont été simples. Le patient
vous consulte à nouveau 1 an plus tard car il est obligé Question 3 – QROC
de pousser pour uriner depuis quelques semaines et Le bilan biologique montre : hémoglobine : 13,8 g/dl ;
cela l'inquiète. Que faites-vous ? GB : 14,4 giga/l ; fibrinogène : 4,82 UI ; créatininé-
A Vous le rassurez car c'est habituel après ce type mie : 567 μmol/l ; urée : 37,1 mmol/l ; natrémie :
d'intervention 143  mmol/l ; kaliémie : 4,4 mmol/l ; bilan hépatique
B Vous le rassurez car comme il a été opéré de son sans particularité.
hypertrophie prostatique, il ne peut y avoir d'obs- Quel sera l'impact de ces résultats sur votre prescrip-
tacle sous-vésical tion médicale ?
Cas cliniques 1
Question 4 – QCM E Vous posez une sonde double J bilatérale car le
Le drainage effectué en deux temps permet d'éva- retentissement sur le haut appareil est habituelle-
cuer 1,2 litre d'urines claires. Vous craignez un ment symétrique
­syndrome de levée d'obstacle. Celui-ci a pour méca- F Vous ne faites rien de plus que de réhydrater le
nisme : patient malgré la dilatation pyéolocalicielle
A Le rôle osmotique du glucose
Question 8 – QCM
B Le rôle osmotique de l'urée
La suite de l'évolution est la suivante : créatininémie à
C Une tubulopathie fonctionnelle
J2 de la pose de SAD : 70 μmol/l ; urée : 18,6 mmol/l ;
D Un syndrome glomérulaire
kaliémie normale. Que faites-vous pour la suite ?
E Une incapacité transitoire de concentration des
A Vous demandez une consultation d'anesthésie en
urines
vue d'un traitement chirurgical futur
Question 5 – QCM B Vous prescrivez un alphabloquant en vue de retirer
Quel type de réhydratation choisissez-vous ? la sonde et tenter une reprise des mictions
A Réhydratation orale exclusive C Vous proposez au patient comme attitude
B Perfusion de sérum salé 1,5 l/24 heures + compen- ­possible : de retirer la sonde et tenter une reprise
sation volume/volume au-dessus de 600 cc/4 heures des mictions sous couvert de traitement médical
C Perfusion de G5 % multi-ionique (6 g NaCl/l, D Vous proposez au patient comme attitude
2 g KCl/l) 1,5 l/24 heures + compensation volume/ possible  : une surveillance simple si le patient
­
volume au-dessus de 600 cc/4 heures reprend des mictions
D Perfusion de G5 % multi-ionique (4 g NaCl/l, E Vous proposez au patient comme attitude
2 g KCl/l) 1,5 l/24 heures + compensation volume/ ­possible : de retirer la sonde et tenter une reprise
volume au-dessus de 600 cc/4 heures des mictions et un traitement chirurgical secondai-
E Perfusion de G5 % multi-ionique (4 g NaCl/l, 2 g KCl/l) rement même s'il reprend des mictions

Énoncés
3 l/24 heures F Vous proposez au patient comme attitude
­possible : un traitement chirurgical d'emblée
Question 6 – QCM
La famille du patient est inquiète après que vous lui Question 9 – QCM
avez donné les résultats de la fonction rénale. Que lui Le malade préférerait éviter le traitement chirurgical et
dites-vous ? vous demande quels sont en général les résultats pos-
sibles de l'ablation de la sonde avec tentative de reprise 51
A Que la fonction rénale s'améliore habituellement
en quelques semaines des mictions sous couvert de traitement médical.
B Que la fonction rénale s'améliore habituellement A Habituellement peu de malades se remettent en
en quelques mois rétention dans les suites
C Que la fonction rénale s'améliore habituellement B Habituellement une majorité de patients se
en quelques jours remettent en rétention dans les suites
D Qu'on ne peut pas se prononcer sur l'avenir de la C Habituellement le risque de récidive de rétention
fonction rénale est d'environ 1 sur 3
E Que le pronostic dépend de la réponse à D Habituellement le risque de récidive de rétention
l'hémodialyse est d'environ 1 sur 2
F Qu'habituellement l'insuffisance rénale est E Chez ce patient particulier, le risque de récidive
définitive de rétention est élevé car le globe vésical était
important
Question 7 – QCM
Question 10 – QCM
L'évolution de la créatininémie est la suivante : créa-
À l'ablation de la sonde vésicale, il n'y a pas de reprise
tininémie à J1 de la pose de SAD : 293 μmol/l ; urée :
des mictions ; le patient est resondé. Les anesthésistes
33 mmol/l ; syndrome de levée d'obstacle avec 4 l de
sont d'accord pour envisager un geste chirurgical.
diurèse/24 heures ; kaliémie normale. L'échographie
Lequel vous paraît le plus adapté ?
rénale montre une persistance de la dilatation pyéo-
A Résection endoscopique de prostate
localicielle observée à l'entrée, bien qu'à un degré
B Prostatectomie totale
moindre. Quelle est votre attitude ?
C Adénomectomie par voie haute
A Vous posez un cathéter sus-pubien pour améliorer
D Mono-incision cervicoprostatique
le drainage vésical
E Double incision cervicoprostatique
B Vous posez une sonde de néphrostomie unilatérale
du côté le plus dilaté pour diminuer le retentisse- Question 11 – QCM
ment sur le haut appareil urinaire Le malade vous demande quelles sont les com-
C Vous posez une sonde de néphrostomie bilatérale plications possibles de l'intervention. Que lui
car le retentissement sur le haut appareil est habi- répondez-vous ?
tuellement symétrique A TURP-syndrome
D Vous posez une sonde double J unilatérale du côté B Réabsorption peropératoire de liquide d'irrigation
le plus dilaté pour diminuer le retentissement sur le dans la circulation générale
haut appareil urinaire C Anéjaculation
Cas cliniques

D Éjaculation rétrograde Cas clinique 43++


E Dysfonction érectile
Mme D., 32 ans, consulte pour des fuites urinaires et
F Incontinence urinaire
une pollakiurie. Elle a comme antécédents un taba-
Question 12 – QCM gisme actif et une appendicectomie dans l'enfance. Elle
Le malade est opéré ; les suites sont simples sur le a un suivi gynécologique régulier, est porteuse d'un sté-
plan chirurgical, mais il ne reprend pas ses mictions rilet. Elle travaille pour une chaîne de télévision locale.
à l'ablation de la sonde. À quoi peut-on attribuer très Vous reprenez son interrogatoire : elle ne peut pas
probablement ce résultat fonctionnel ? se retenir quand elle veut uriner ou est obligée de se
A Cause iatrogène médicamenteuse dépêcher pour éviter la fuite.
B Importance du globe vésical initial Question 1 – QCM
C Syndrome de levée d'obstacle Concernant cette incontinence urinaire, il s'agit pro-
D Insuffisance rénale initiale bablement :
E Claquage vésical initial A D'une incontinence urinaire par regorgement
F Troubles de la contractilité vésicale B D'une incontinence urinaire par urgenturie
C Dune incontinence urinaire par hypermobilité
Question 13 – QCM urétrale
Le malade reprend des mictions à 3  semaines de D D'une fistule vésico-vaginale
l'opération. Vous le revoyez en consultation 3  mois E D'une énurésie
plus tard pour une consultation de suivi. Que
Question 2 – QROC
recherchez-vous à l'interrogatoire ?
Quel test connaissez-vous pour quantifier l'impor-
A Pollakiurie
tance des fuites d'urines ?
B Dysurie
C Impériosités mictionnelles Question 3 – QROC
D Fuites urinaires Quel syndrome est caractérisé par l'association pollakiurie-
E Brûlures mictionnelles urgenturie et parfois nycturie et des fuites d'urine ?
F Hématurie Question 4 – QCM
Devant la survenue d'une incontinence urinaire
Question 14 – QCM
52 brutale associée à des urgenturies, quel examen
Le malade n'a plus de trouble mictionnel et vous
demandez-vous en première intention ?
demande s'il faut prévoir un suivi sur le plan prosta-
A Une urétrocystographie rétrograde.
tique, notamment pour le dépistage du cancer de la
B Un examen cytobactériologique des urines
prostate. Que lui répondez-vous ?
C Un bilan urodynamique
A Qu'il a moins de 10 ans d'espérance de vie à son
D Un calendrier mictionnel
âge et qu'il n'y a pas d'intérêt à dépister ce cancer
E Une débitmétrie mictionnelle
B Qu'il n'y a pas d'intérêt à dépister ce cancer s'il n'a
pas d'antécédent familial de ce cancer Question 5 – QCM
C Qu'on peut réaliser un dosage du PSA et un tou- Mme D. vous indique avoir eu deux épisodes récents
cher rectal annuellement jusqu'à 75 ans d'une hématurie macroscopique. Dans le contexte,
D Qu'il sera convoqué par la Sécurité sociale pour un vous évoquez :
dépistage de masse de cette affection par dosage A Une tumeur vésicale
du PSA B Une infection urinaire
E Qu'il sera convoqué par la Sécurité sociale pour un C Une salpingite
dépistage de masse de cette affection par dosage D Un corps étranger intravésical
du PSA et toucher rectal E Une lithiase rénale
Question 6 – QCM
Question 15 – QCM
L'ECBU réalisé question 4 est stérile. On retrouve en
Il vous demande si le toucher rectal est vraiment
revanche une leucocyturie et une hématurie micro­
nécessaire pour le diagnostic de cancer de la prostate.
scopique. Quel examen paraclinique demandez-vous ?
Que lui répondez-vous ?
A Une fibroscopie uréthrovésicale
A Qu'il sert à confirmer l'indication de biopsies pros-
B Un compte d'Addis
tatiques lorsque le PSA est augmenté
C Une uro-TDM
B Qu'il fait partie du bilan systématique sans réel
D Un bilan d'hémostase
intérêt
E Un frottis utérin
C Qu'il permet de dépister des cancers à PSA normal
D Que dans environ 10 % des cas le PSA peut Question 7 – QCM
être normal en cas de cancer de la prostate et L'examen est normal et vous prescrivez un anti­
qu'alors seul le toucher rectal permet d'évoquer le cholinergique.
diagnostic Trois mois plus tard, vous revoyez Mme D. pour juger
E Qu'un nodule perçu au toucher rectal est en rap- de l'efficacité du traitement instauré. Elle vous décrit
port avec un cancer dans environ 30 % des cas l'apparition d'épisodes de diminution de la vision à
Cas cliniques 1
trois reprises pendant quelques heures. Son hyperac- B Un fond d'œil normal
tivité vésicale s'est un peu améliorée grâce au trai- C Une anomalie maculaire
tement prescrit. En reprenant son interrogatoire, elle D Une dyschromatopsie
vous décrit également des fourmillements dans la E Une uvéite postérieure
jambe droite quelques semaines auparavant.
Question 9 – QCM
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Interprétez cet examen :
A Un accident vasculaire cérébral
A Imagerie par résonance magnétique nucléaire en
B Des épisodes d'hypoglycémie
T1 avec injection de gadolinium et en T2
C Un effet indésirable du traitement
B TDM cérébrale avec injection en coupes horizon-
D Une polyradiculonévrite
tales
E Une NORB
C Hypersignal périventriculaire et cortical
Question 8 – QCM D Hématome sous-dural
En cas de NORB, le fond d'œil pourrait montrer : E Atrophie corticale
A Un œdème papillaire

Énoncés
53

Question 10 – QCM A Dysurie


Le diagnostic de sclérose en plaques est posé. Quels B Pollakiurie
sont les examens indispensables à réaliser pour éva- C Incontinence urinaire
luer ses symptômes du bas appareil urinaire ? D Rétention urinaire chronique
A Une évaluation de la fonction rénale E Hématurie
B Un bilan urodynamique
C Une uro-TDM Cas clinique 44+
D Une mesure du résidu postmictionnel par échographie
Monsieur Yves T., 62 ans, jeune retraité, vous est
E Une IRM pelvienne
adressé par son médecin traitant pour dysurie et pol-
Question 11 – QCM lakiurie. Il a comme principal antécédent une hyperu-
Quels symptômes du bas appareil urinaire peuvent ricémie, une HTA traitée et un surpoids (110 kg pour
survenir en cas de sclérose en plaques ? 1,90 m).
Cas cliniques

Question 1 – QCM Question 9 – QCM


Quelle(s) peu(ven)t être la(les) cause(s) de ses symp- Un traitement a été instauré et le patient est soulagé.
tômes du bas appareil urinaire ? Il a en revanche une douleur lombaire droite depuis
A Le diabète 2  jours, d'installation rapidement progressive, sans
B L'hyperuricémie fièvre. Vous évoquez :
C Une polyurie A Une lombalgie
D Une infection urinaire B Une colique néphrétique
E Une hyperplasie bénigne de la prostate C Une prostatite
D Une appendicite
Question 2 – QROC
E Une rétention urinaire chronique
Quel outil permet de faire le diagnostic de polyurie ?
Question 3 – QROC Question 10 – QROC
La lecture de ce dernier affirme le diagnostic de syn- La tomodensitométrie sans injection de produit de
drome polyuro-polydispsique. Quels sont les deux contraste montre une lithiase urétérale droite de
examens que vous réalisez en première intention pour 6 mm, d'une densité de 350 UH.
rechercher la cause de ce syndrome ? Quelle est la constitution principale probable de cette
Question 4 – QCM lithiase ?
La glycémie à jeun de votre patient est de 1,43 g/l.
Quelles sont vos propositions diagnostiques ?
A Diabète insipide Cas clinique 45+
B Diabète de type 2 Monsieur R., âgé de 61 ans, se présente aux urgences
C Diabète de type 1 pour une douleur sus-pubienne avec impossibilité
D Acidocétose d'uriner depuis plus de 6 heures. Ce patient est traité
E Hyperglycémie pour une HTA par amlodipine. Il avait déjà eu des dif-
Question 5 – QCM ficultés pour uriner il y a quelques mois, de résolution
Quelles anomalies auraient pu vous orienter vers ce spontanée.
diagnostic ?
A Une balanite Question 1 – QCM
54 B Une dyslipidémie Parmi les diagnostics suivants, lequel (lesquels) peut
C Une cétonurie (peuvent) être évoqué(s) pour expliquer la symptoma-
D Des antécédents familiaux tologie ?
E Un IMC > 20 kg/m2 A Colique néphrétique gauche
B Prostatite aiguë
Question 6 – QCM C Rétention aiguë d'urine
Le patient est surtout inquiet pour sa situation mic- D Occlusion intestinale
tionnelle. Quels examens paracliniques prescrivez- E Hernie inguinale étranglée
vous en première intention ?
A Une uro-TDM Question 2 – QROC
B Une débitmétrie mictionnelle À l'examen clinique, que recherchez-vous
C Un examen cytobactériologique des urines particulièrement ?
D Une cystographie rétrograde
E Une créatininémie Question 3 – QROC
En présence d'un globe vésical et en l'absence
Question 7 – QROC de fièvre, quelle prise en charge proposez-vous
La dysurie est confirmée. Quels peuvent en être les immédiatement ?
deux mécanismes physiopathologiques ?
Question 8 – QCM Question 4 – QCM
La prostate a un volume de 35 cm3. Le score IPSS est Vous revoyez votre patient en consultation. Le sevrage
de 12/35. Vous pouvez proposer : de la sonde a été réalisé après 72 heures de traite-
A Une abstention thérapeutique ment par alphabloquants.
B Un traitement alphabloquant Une débitmétrie est réalisée :
C Un traitement chirurgical endoscopique Volume uriné = 170 ml, temps de miction : 80 s, débit
D Un traitement par phytothérapie moyen = 3,1 ml/s.
E Une équilibration de sa glycémie
Cas cliniques 1

QUESTION 1 : Vous réalisez cet examen à la consultation


pour orienter votre diagnostic.

Nom : 25

Date : 20/05/2003
20
Heure : 11:51
Observations :
15

10

5
Débit moyen = 3

0 s
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Temps au débit maxi. = 36.3s
Temps de mictation = 80.1s Volume uriné = 1
Temps de débit = 57.1s

Quelle en est votre interprétation ? C Résidu postmictionnel


A Miction normale D Insuffisance rénale obstructive
B Dysurie E Hématuries macroscopiques récidivantes
C Pollakiurie
Question 10 – QCM

Énoncés
D Temps de miction prolongé
E Débit urinaire faible Finalement, vous décidez de réaliser un traitement par
résection endo-urétrale.
Question 5 – QROC L'anesthésiste convient avec votre patient de réaliser
Le patient présente à l'interrogatoire une faiblesse une rachianesthésie. Après 1 heure et demie d'inter-
du jet et une difficulté d'initiation de la miction. Son vention, l'anesthésiste vous signale que votre patient
score IPSS est de 12/35. À l’examen clinique, son 55
décrit un épisode de baisse visuelle fugace ? Quel(s)
volume prostatique est estimé à 50 ml. La prostate est est (sont) votre (vos) diagnostic(s) ?
souple, symétrique, indolore. Définissez le symptôme A Trouble du rythme
principal du bas appareil urinaire chez ce patient et B Amaurose en rapport à un TURP-syndrome
sa cause. C Accident ischémique transitoire
Question 6 – QCM D Hyperkaliémie
Quelles familles thérapeutiques sont en théorie utili- E Hypophosphatémie
sables chez ce patient ?
A Alphabloquant
B Inhibiteur de la 5α-réductase
Cas clinique 46+
C Diurétique Madame N., 57 ans, ancienne agricultrice, consulte
D Phytothérapie pour des fuites urinaires invalidantes survenant en
E Anticholinergique dehors de tout effort. Elle a des mictions fréquentes,
des envies impérieuses d'uriner, parfois accompa-
Question 7 – QCM gnées de fuites, majorées notamment quand elle
Quel est le bilan recommandé en 1re intention en cas rentre chez elle. Elle a un suivi gynécologique régulier,
d'indication opératoire ? est G3P2, ménopausée depuis 2 ans, sans THS. Elle
A Un toucher rectal fume 10 cigarettes par jour. Elle a eu deux épisodes
B Un bilan urodynamique d'infection urinaire non fébriles l'année dernière. Elle
C Un examen cytobactériologique des urines est traitée par Lévothyrox® et Kardégic®. Elle a du mal
D Une UIV à estimer ses apports hydriques quotidiens, mais met
E Une créatininémie un point d’honneur à vider au moins une bouteille
Question 8 – QROC d’eau de 1,5 l une fois par jour « pour maigrir ».
Le traitement alphabloquant reçu par le patient est de Question 1 – QCM
la tamsulosine. Quel est le principal effet secondaire La symptomatologie décrite correspond à :
urologique dont il faut informer le patient ? A Une dysurie
Question 9 – QCM B Une incontinence urinaire par hyperactivité vésicale
Quelles sont les raisons impliquant un traitement C Une pollakiurie
chirurgical premier ? D Une incontinence urinaire par hypermobilité
A Calcul de la vessie. urétrale
B Infections urinaires récidivantes E Une pyélonéphrite

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Cas cliniques

Question 2 – QROC Cas clinique 47+


Quel examen devez-vous réaliser en cas d'apparition
Mme Brigitte S., 49 ans, consulte pour des fuites uri-
rapide de cette urgenturie ou d'une pollakiurie ?
naires. Elle a comme principal antécédent une hypo-
Question 3 – QCM thyroïdie traitée depuis 2 ans, des infections urinaires
L'examen cytobactériologique des urines montre des (deux par an). Elle est archiviste, n'a pas de suivi gyné-
urines stériles et une hématurie microscopique. Dans cologique régulier et est G2P2. Elle n'a pas de diffi-
le contexte, quel(s) examen(s) réalisez-vous ? culté à uriner ; elle perd des urines lors du port de ses
A Une échographie réno-vésicale cartons au travail et pendant ses cours de tennis. Elle
B Une IRM dynamique pelvienne ne doit pas se dépêcher quand elle a envie d'uriner.
C Une fibroscopie uréthro-vésicale Elle ne se lève pas la nuit.
D Une radiographie thoracique
E Un recueil d'urine pour étude cytologique Question 1 – QCM
Quels sont les symptômes du bas appareil urinaire
Question 4 – QCM décrits par la patiente ?
Le bilan réalisé est normal. Il n'y a pas de résidu A Une incontinence urinaire par urgenturie
postmictionnel. Que recherchez-vous à l'examen B Une pollakiurie
clinique ? C Une nycturie
A Des condylomes génitaux D Une incontinence urinaire à l'effort
B Un prolapsus urogénital E Une polyurie
C Un fécalome
D Des troubles de la sensibilité périnéale Question 2 – QCM
E Des fuites d'urine à la toux Devant ce symptôme, que recherchez-vous à l'exa-
men clinique ?
Question 5 – QCM
A Une hypermobilité du col vésical
Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) favorisant une inconti-
B Un trouble neurologique périnéal
nence par hyperactivité vésicale ?
C Une manœuvre de Bonney positive
A L'infection urinaire
D Un signe de Chevassu
B Le cancer du rein
E Un testing des releveurs diminué
C Le diabète
56 D La colopathie fonctionnelle Question 3 – QCM
E La maladie de Lapeyronie Quels sont les facteurs de risque de ce type d'inconti-
Question 6 – QROC nence que vous retiendriez chez elle ?
Comment pouvez-vous quantifier objectivement A Le tabac
l'incontinence ? B Les infections urinaires
C Les antécédents gynéco-obstétricaux
Question 7 – QCM D L'hypothyroïdie
Parmi les règles hygiéno-diététiques suivantes, les- E L'âge
quelles lui indiquez-vous ?
A Arrêt du tabac Question 4 – QROC
B Diminution des apports hydriques Quel est le traitement de première ligne de ce type
C Diminution de la prise de café d'incontinence urinaire ?
D Régularisation du transit
Question 5 – QROC
E Prendre des dérivés de canneberge
Ce traitement bien conduit est un échec et vous envi-
Question 8 – QCM sagez un traitement chirurgical.
Les règles hygiéno-diététiques bien suivies n'ont pas Quels examens paracliniques préopératoires prescri-
été efficaces. Quel(s) type(s) de traitement(s) médica- vez-vous, en dehors du bilan biologique demandé par
menteux proposez-vous ? l'anesthésiste ?
A Alphabloquant
Question 6 – QROC
B Anticholinergique
Six mois après l'opération chirurgicale, elle a un écou-
C Hormonothérapie locale
lement vaginal nauséabond : vous voyez la bande-
D Hormonothérapie antidiurétique
lette à travers une ouverture du vagin et vous voyez
E Fluoroquinolone
sourdre un liquide blanchâtre en appuyant dessus.
Question 9 – QCM Quelle complication évoquez-vous ?
Quel(s) est(sont) l'(es) effet(s) secondaire(s) possible(s)
Question 7 – QROC
des anticholinergiques ?
Comment caractérisez-vous cette infection ?
A Larmoiement
B Sécheresse buccale Question 8 – QCM
C Photosensibilisation Les germes le plus fréquemment rencontrés dans
D Diarrhée cette situation sont :
E Troubles de la mémoire A Escherichia coli
Cas cliniques 1
B Clostridium perfringens cule, mais pas de lésions tumorales ni de plages sus-
C Staphylococcus aureus pectes. En revanche, les cytologies urinaires réalisées
D Pseudomonas aeruginosa suspectent un carcinome urothélial. Quel examen
E Proteus mirabilis complémentaire prescrivez-vous ?
Question 9 – QROC Question 6 – QROC
Quel est le délai pour pouvoir définir ainsi cette Comment expliquez-vous l'aspect endoscopique de la
complication ? vessie ?
Question 10 – QROC Question 7 – QCM
Quel type de déclaration devez-vous faire ? Finalement, la pathologie néoplasique urothéliale
est éliminée, la cytologie recontrôlée à plusieurs
reprises étant normale par ailleurs. Le patient vous
Cas clinique 48++ indique que depuis la prise de solifénacine, il est
Monsieur F., 65 ans, se présente à votre consultation obligé de pousser pour uriner. Dans le contexte,
pour un tremblement de repos et une bradykinésie quel mécanisme physiopathologique suspectez-
d'apparition progressive. Il n'a pas d'antécédent par- vous en premier ?
ticulier et ne prend pas de traitement. A Une oligurie
B Une hypertonie sphinctérienne
Question 1 – QCM C Une majoration de l'hyperplasie bénigne de la
Quels sont les diagnostics que vous évoquez ? prostate
A Une maladie de Wilson D Un défaut de relaxation prostatique
B Une maladie de Parkinson E Une diminution de la contractilité vésicale
C Une dégénérescence cortico-basale
D Une sclérose en plaques Question 8 – QROC

Énoncés
E Une intoxication médicamenteuse Quel est le risque principal d'ajouter chez ce patient
un traitement alphabloquant ?
Question 2 – QCM
Le diagnostic de maladie de Parkinson est établi. La Question 9 – QCM
supplémentation dopaminergique par L-dopa est Selon vous, quelle peut être l'origine des symptômes
efficace sur la symptomatologie motrice. Il indique du bas appareil urinaire de ce patient ? 57
cependant avoir des envies fréquentes d'uriner, par- A La maladie de Parkinson
fois accompagnées de fuites d'urines. B Un cancer de vessie
Quels sont les symptômes urinaires décrits ici ? C Une hyperplasie bénigne de la prostate
A Une dysurie D Une lithiase de l'uretère iliaque
B Une pollakiurie E Une sténose de l'urètre
C Une urgenturie
D Une incontinence urinaire Question 10 – QROC
E Une nycturie L'origine prostatique paraissant prédominante et
devant la survenue d'une rétention aiguë d'urine,
Question 3 – QROC une résection trans-uréthrale de prostate a été pra-
Quel outil utilisez-vous pour confirmer les dires du tiquée. Une semaine après l'intervention chirurgicale,
patient ? le patient a de la fièvre et des brûlures mictionnelles ?
Question 4 – QROC Son ECBU montre :
Le patient avoue un tabagisme de 30 paquets année. • leucocytes : 104/ml ;
Quel examen complémentaire allez-vous proposer de pre- • germes : 104/ml type Klebsiella oxytoca.
mière intention après avoir vérifié la stérilité des urines ? Quel est votre diagnostic ?

Question 5 – QROC Question 11 – QROC


La cystoscopie visualise deux lobes prostatiques Quel est le délai postopératoire définissant le carac-
hypertrophiés, une vessie trabéculaire avec un diverti- tère nosocomial d'une infection ?
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2
CHAPITRE

2
QCM

QCM 1 E En cas de tumeur rénale métastatique osseuse


F En cas de tumeur rénale localisée chez un patient âgé
Parmi les propositions suivantes, quels sont les différents
sous-types histologiques de carcinome à cellules rénales ?
A Carcinome à petites cellules QCM 5
B Carcinome papillaire
Parmi les propositions suivantes, quels sont les trois
C Carcinome chromophobe
facteurs pronostiques reconnus d'un carcinome à cel-
D Carcinome urothélial
lules rénales ?
E Carcinome à cellules claires
A Le stade de Fuhrman
F Carcinome de Bellini
B L'anémie
G Carcinome épidermoïde
C La nécrose tumorale

Énoncés
D Le stade tumoral
E L'altération de l'état général
QCM 2 F L'hypercalcémie
Parmi les propositions suivantes, quels symptômes G La présence d'une composante sarcomatoïde
font partie de la triade classique parfois révélatrice
d'un carcinome à cellules rénales ? 59
A Fièvre QCM 6
B Hématurie macroscopique Les différents traitements standards et options théra-
C Varicocèle peutiques envisageables pour le traitement d'un carci-
D Contact lombaire nome à cellules rénales de 3 cm exophytique de la lèvre
E Altération de l'état général antérieure du rein, avec bilan d'extension négatif sont :
F Douleur lombaire A La néphrectomie partielle
G Masse abdominale palpable B La cryothérapie
C Les antiangiogéniques
D La néphrectomie élargie
QCM 3 E La radiothérapie
Lors de la découverte d'une tumeur rénale, le bilan F La radiofréquence
paraclinique doit systématiquement comprendre :
A Un scanner thoraco-abdomino-pelvien
B Une biopsie rénale QCM 7
C Une IRM abdominopelvienne Parmi les propositions suivantes, quel(s) traitement(s)
D Une créatininémie peut (peuvent) être indiqué(s) dans la prise en charge
E Une scintigraphie osseuse d'un carcinome rénal à cellules claires métastatique ?
F Un scanner cérébral A La chimiothérapie
G Un PET-scan B La radiothérapie
C Les antiangiogéniques
D L'hormonothérapie
QCM 4 E La cryothérapie
Parmi les propositions suivantes, quelles sont les indi-
cations de biopsie tumorale dans le cadre de la décou-
verte d'une tumeur rénale polaire supérieure gauche ? QCM 8
A En cas de tumeur rénale métastatique pulmonaire Parmi les propositions suivantes, lesquelles consti-
B En cas d'antécédent de cancer extrarénal connu tuent certaines étapes communes de la formation des
C En cas de doute diagnostique calculs urinaires ?
D En cas de tumeur rénale unique localisée > 7 cm A Sursaturation
chez un patient jeune B Nucléation
Urologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
QCM

C Alcalinisation rénal gauche radio-opaque de 1,6 cm symptoma-


D Démargination tique sont :
E Agrégation A Urétéroscopie souple
B Néphrolithotomie percutanée
C Abstention thérapeutique
QCM 9 D Urétéroscopie rigide
Les trois types de calculs urinaires les plus fréquents E Lithotritie extracorporelle
sont constitués de :
A Phosphate de calcium
B Cystine QCM 14
C Phosphate ammoniaco-magnésien Le bilan paraclinique de première intention à réaliser
D Oxalate de calcium chez un homme de 66 ans en cas de suspicion d'un
E Acide urique déficit androgénique lié à l'âge doit comprendre un
dosage de la :
A Testostérone biodisponible
QCM 10 B LH et FSH
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont des C Testostérone totale
facteurs favorisant la formation de calculs urinaires ? D Prolactine
A Anomalies du pH urinaire E TSH
B Tabagisme actif F Testostérone libre
C Syndrome de la jonction pyélo-urétéral
D Diabète mal équilibré
E Infections urinaires QCM 15
F Traitement par indinavir (Crixivan®)
Parmi les propositions suivantes, quelles sont les princi-
G Rein en fer à cheval
pales contre-indications absolues du traitement hormo-
H Éthylisme chronique
nal substitutif par testostérone prescrit chez l'homme
I Traitement par enalapril (Renitec®)
dans le cadre d'un déficit androgénique lié à l'âge ?
A Polyglobulie
60
QCM 11 B Cancer de la prostate
C Syndrome d'apnées du sommeil
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont des D Diabète
examens paracliniques à réaliser dans le cadre du E Cancer du sein
bilan étiologique d'une maladie lithiasique ? F Antécédent personnel de condamnation pour
A Spectrophotométrie infrarouge délinquance sexuelle
B Fibroscopie vésicale G Glaucome chronique
C ECBU H Cancer du testicule
D Ionogramme sanguin
E Bilan hépatique
F pH urinaire
G Ionogramme urinaire
QCM 16
H Uroscanner Quels sont les principes du traitement d'une urétrite
I Cristallurie non compliquée ?
J Bilan lipidique A Traitement antibiotique monodose probabiliste
B Traitement intraveineux en milieu hospitalier
C Sondage vésical jusqu'à la guérison
QCM 12 D Abstinence ou port de préservatifs jusqu'à la
Aux urgences, le traitement médical initial d'une guérison
crise de colique néphrétique non compliquée chez un E Déclaration obligatoire à l'InVS
patient diabétique doit comprendre : F Dépistage et traitement des partenaires
A Paracétamol (Paracétamol®) G Dépistage systématique des autres IST
B Kétoprofène (Profenid®)
C Hyperhydratation
D Titration morphinique QCM 17
E Phloroglucinol (Spasfon®) Quels sont les éléments cliniques en faveur d'une
F Tramadol (Topalgic®) orchi-épididymite aiguë ?
A Un début brutal avec une douleur directement à
son acmé
QCM 13 B Une fièvre associée
Les différentes options thérapeutiques envisa- C La palpation d'un nodule dur testiculaire non
geables pour le traitement chirurgical d'un calcul douloureux
QCM 2

D Une bourse douloureuse et augmentée de volume A Leucémie secondaire


E Une notion d'IST B Cystite radique
F L'aggravation de la douleur par le soulèvement du C Priapisme
testicule D Tumeur de vessie radio-induite
G Une notion de traumatisme testiculaire récent E Dysfonction érectile
H Une douleur exquise au toucher rectal F Rectite radique
G Maladie de Crohn

QCM 18
Quels éléments peuvent avoir un impact sur votre QCM 23
traitement en cas d'orchi-épididymite aiguë non Quels sont les traitements possibles pour un cancer
compliquée ? de prostate localisé, de faible risque, chez un patient
A L'âge du patient sans antécédent de 65 ans ?
B Le dosage plasmatique de PSA A Surveillance simple
C L'échographie testiculaire B Surveillance active
D L'existence d'un écoulement urétral C Prostatectomie totale
E L'existence d'une hydrocèle homolatérale associée D Hormonothérapie
F Une prise de stupéfiants E Radiothérapie
G Une atteinte bilatérale F Radio-hormonothérapie
H Les résultats de l'ECBU

QCM 24
QCM 19

Énoncés
Quels sont tous les éléments qui permettent de poser
Quelles sont les complications éventuelles des biop- le diagnostic de cancer de prostate résistant à la
sies prostatiques ? castration ?
A Infertilité secondaire A L'absence d'une prostatectomie totale
B Augmentation du PSA B Une augmentation de PSA sur trois dosages suc-
C Rétention aiguë d'urine cessifs 61
D Prostatite aiguë C L'apparition d'une ostéoporose secondaire
E Occlusion intestinale aiguë D Une testostéronémie normale
F Hématurie E Une testostéronémie effondrée
G Incontinence urinaire d'effort F Une progression clinique ou radiologique
G Le retrait de l'anti-androgène

QCM 20
Quels éléments pourront fournir les biopsies prost­ QCM 25
atiques ? Quels sont les facteurs de risque de cancer de pros-
A Le score histopronostique de Gleason tate ?
B Le risque de progression selon la classification de A Hypertrophie bénigne de prostate
D'Amico B Origine afro-antillaise
C L'existence d'une extension ganglionnaire C Dysfonction érectile
D Le franchissement de la capsule prostatique D Tabagisme
E L'envahissement des canaux déférents E Origine asiatique
F Âge supérieur à 60 ans
G Antécédent familial au premier degré
QCM 21
Le toucher rectal d'un patient ayant un cancer
de prostate peut retrouver :
A Une prostate lisse et régulière QCM 26
B Un nodule dur sur un des lobes prostatiques Un cancer de prostate de risque intermédiaire corres-
C Une prostate douloureuse dans son ensemble pond à :
D Un lobe prostatique induré A Un PSA inférieur à 10 ng/ml
E Un blindage pelvien B Un PSA entre 10 et 20 ng/ml
C Un PSA supérieur à 20 ng/ml
D Un score de Gleason strictement inférieur à 7
QCM 22 E Un score de Gleason égal à 7
Quels sont les risques d'une radiothérapie conforma- F Un toucher rectal normal
tionnelle pour cancer de prostate ? G Un envahissement capsulaire au toucher rectal
QCM

QCM 27 A Bilan urodynamique


B Échographie réno-vésicale avec mesure du résidu
Parmi ces signes cliniques, lesquels correspondent à des
postmictionnel
effets secondaires d'une suppression androgénique ?
C Cystographie
A Anorexie, amaigrissement
D Fibroscopie urétro-vésicale
B Troubles de la libido
E IRM pelvienne
C Bouffées de chaleur
D Diarrhées
E Ostéoporose
F Insuffisance rénale QCM 32
G Troubles du rythme cardiaque Vous voyez une patiente pour incontinence urinaire
H Dépression par urgenturie. Parmi les examens suivants, lesquels
I Perte musculaire réaliseriez-vous ?
A Aucun examen complémentaire
B Fibroscopie urétrovésicale
QCM 28 C Bilan urodynamique
À propos de la curiethérapie de prostate, quelles sont D Échographie réno-vésicale
les propositions vraies ? E ECBU
A Elle est indiquée dans les cancers à haut risque
B Elle permet un traitement sans anesthésie générale
C La prostate doit avoir un volume inférieur à 50 ml QCM 33
D Il est nécessaire de pratiquer une résection endos-
Une patiente de 60 ans souffre d'incontinence uri-
copique préalable
naire d'effort pure. Parmi les propositions suivantes,
E Les effets secondaires sont les mêmes que pour la
laquelle ou lesquelles peuvent être proposées en pre-
radiothérapie externe
mière intention ?
F Ce traitement permet de diminuer les troubles uri-
A Bandelette sous-urétrale
naires du bas appareil
B Rééducation périnéale
C Sphincter urinaire artificiel
62 D Œstrogénothérapie locale
QCM 29 E Traitement palliatif simple (protections)
Concernant la prostatectomie totale pour cancer de
prostate :
A Les risques d'anéjaculation sont modérés
B L'incontinence urinaire est une constante en post­
QCM 34
opératoire Un patient de 61 ans vous consulte pour troubles du
C C'est un traitement validé chez le patient jeune bas appareil urinaire à prédominance d'hyperactivité
D Le contrôle carcinologique est augmenté par voie vésicale : pollakiurie diurne et nocturne avec six levers
robot-assistée nocturnes ainsi que des urgenturies. Il vous rapporte
E L'exérèse doit emporter les vésicules séminales un jet urinaire faible, une dysurie et une sensation de
F En cas de bas risque, une ablation de l'adénome vidange incomplète. Il est non-fumeur et était ensei-
suffit gnant. Parmi les examens suivants, lesquels demandez-
vous en première intention ?
A Débitmétrie mictionnelle
B Échographie réno-vésicale
QCM 30 C Uroscanner
Lors de la découverte d'un cancer de prostate de D ECBU
risque élevé, le bilan d'extension doit systématique- E Fibroscopie urétro-vésicale
ment comprendre :
A Une IRM prostatique multiparamétrique
B Une échographie endorectale QCM 35
C Une IRM cérébrale
Vous suivez un patient depuis 2 ans pour HBP traitée
D Une scintigraphie osseuse
médicalement par un alphabloquant. Il vous rapporte
E Un PET-scan à la choline
une pollakiurie invalidante depuis 15 jours. Il a réalisé
F Un scanner thoracique sans injection
un ECBU revenant stérile. Parmi les examens suivants,
quels sont ceux que vous demandez ?
A Échographie réno-vésicale
QCM 31 B Cytologie urinaire
Quels examens complémentaires peuvent être dis- C Fibroscopie urétro-vésicale
cutés avant un geste chirurgical dans le cadre d'une D Bilan urodynamique
incontinence urinaire d'effort pure ? E Aucun examen complémentaire
QCM 2

QCM 36 H Cytologie urinaire


I Biopsie rénale
Parmi les examens suivants, lesquels peuvent affirmer
J Urétéroscopie diagnostique
le diagnostic de bilharziose urinaire ?
K Fibroscopie urétro-vésicale
A ECBU
B Biopsies vésicales
C Biopsies rectales
D Sérologie bilharziose QCM 40
E Cystoscopie Vous découvrez une insuffisance rénale chez un
patient de 45 ans traité par hydrocholorothiazide
(Esidrex®) pour une HTA. L'échographie réno-
QCM 37 vésicale ne retrouve pas de dilatation des cavités
Vous avez opéré un patient d'une résection endosco- pyélocalicielles et les reins sont de taille normale.
pique de vessie en urgence pour une hématurie avec Vous demandez un ionogramme sanguin et uri-
déglobulisation qui avait permis de découvrir une naire. Parmi les propositions suivantes, lesquelles
volumineuse tumeur de vessie sur une échographie sont en faveur d'une insuffisance rénale aiguë
réno-vésicale. La conclusion du compte-rendu d'ana- fonctionnelle ?
tomopathologie est la suivante : carcinome urothé- A Natriurèse < 20 mmol/l
lial classé pT2. Parmi les examens suivants, lesquels B Na+/K+ urinaire < 1
demanderez-vous pour le bilan d'extension ? C Fraction d'excrétion de l'urée < 35 %
A Cytologie urinaire D Fraction d'excrétion de l'urée 35–40 %
B Fibroscopie urétro-vésicale E Fraction d'excrétion du sodium > 1–2 %
C Scanner thoracique

Énoncés
D TEP-FDG
E Uroscanner QCM 41
Une chimiothérapie est initiée chez un patient de
50  ans pour un lymphome non hodgkinien. La
QCM 38 masse tumorale a rapidement diminué. Cependant,
Un patient de 30 ans consulte aux urgences pour quelques jours après la séance de chimiothérapie, 63
hématurie apparue suite à un effort intense. Il n'a le patient rapporte une oligurie. Sa créatininé-
aucun facteur de risque de tumeur urothéliale. Quels mie, jusqu'alors normale, est à 350 μmol/l. Quelle
examens complémentaires demandez-vous ? est l'origine la plus probable de cette insuffisance
A Aucun rénale aiguë ?
B ECBU A Obstructive
C Cytologie urinaire B Fonctionnelle
D Fibroscopie urétro-vésicale C Organique
E TEP-FDG
E Uroscanner
QCM 42
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont en
QCM 39 faveur de l'origine organique de cette insuffisance
Un patient de 40 ans, tabagique, vous consulte pour rénale ?
un épisode récent d'hématurie totale isolée. Il vous A Na+ U : 60 mmol/l
ramène un scanner abdominopelvien non injecté B Créatinine U : 15 mmol/l
réalisé il y a 3  mois pour une colique néphrétique C K+ U : 30 mmol/l
gauche. Cet examen retrouve un calcul caliciel i­nférieur D Urée P : 12 mmol/l
gauche. Le patient n'a pas eu de récidive douloureuse E Fraction d'excrétion du sodium < 1 %
depuis cet épisode. Quels examens complémentaires
demandez-vous ?
A Aucun
B ECBU QCM 43
C Scanner abdominopelvien non injecté Au final, parmi les propositions diagnostiques sui-
D Scanner abdominopelvien sans et avec injection de vantes, laquelle vous paraît la plus probable ?
produit de contraste A Nécrose tubulaire aiguë ischémique
E Scanner abdominopelvien sans et avec injection de B Néphrite interstitielle aiguë toxique
produit de contraste avec temps excrétoire C Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
F Scanner thoraco-abdomino-pelvien sans et avec D Nécrose tubulaire aiguë toxique
injection de produit de contraste E Nécrose tubulaire aiguë par obstruction tubu-
G TEP-FDG laire
QCM

QCM 44 QCM 49
Un patient vous consulte car il a réalisé un bilan Un choriocarcinome du testicule est suspecté devant
­complet pour check-up et celui-ci retrouve une créati- une tumeur du testicule sur :
ninémie à 600 μmol/l alors qu'elle était normale aupa- A Une élévation de l'α-fœtoprotéine
ravant. Il ne se plaint de rien. Quel(s) est(sont) l'(es) B Une élévation des HCG plasmatiques
examen(s) à faire en priorité ? C Une gynécomastie
A Recherche de globe vésical D Une galactorrhée
B Échographie réno-vésicale E Des adénopathies inguinales
C Ionogramme urinaire
D Protéinurie
E Aucun examen complémentaire QCM 50
Une douleur aiguë du scrotum peut correspondre
à:
QCM 45 A Une épididymite aiguë
Quels sont les facteurs de risque d'un cancer du B Une torsion du cordon spermatique
testicule ? C Une hydrocèle
A Un testicule cryptorchide D Une tumeur testiculaire
B Le testicule controlatéral à un testicule cryptor- E Une varicocèle
chide
C Un syndrome de Klinefelter
D Une varicocèle QCM 51
E Des antécédents familiaux de cancer du
testicule Devant une suspicion de torsion du cordon sperma-
tique, les signes cliniques en faveur sont :
A Douleur d'apparition progressive
B Scrotum inflammatoire
QCM 46 C Testicule ascensionné
Les marqueurs tumoraux des tumeurs germinales du D Palpation d'un tour de spire du cordon
64 testicule : E Abolition du réflexe crémastérien
A Contre-indiquent l'orchidectomie en cas de norma-
lité
B Sont réalisés à chaque étape de la surveillance QCM 52
C Se négativent après orchidectomie en cas de tumeur Un phimosis chez un homme de 60 ans expose au
localisée risque de :
D Réaugmentent en cas de reprise évolutive de la mala- A Paraphimosis
die B Carcinome malpighien de la verge
E Sont constamment augmentés en cas de maladie C Troubles de l'érection
métastatique D Balano-posthites à répétition
E Cancer du testicule

QCM 47
L'α-fœtoprotéine est : QCM 53
A Élevée dans les carcinomes embryonnaires
B Spécifique des cancers testiculaires La description clinique d'un phimosis correspond à :
C Caractéristique des choriocarcinomes A Une absence de prépuce
D Inférieure à 20 ng/ml pour les valeurs normales B Un prépuce ne permettant pas un décallotage
E Élevée dans les pathologies hépatiques, bénignes C Un prépuce avec un frein court
ou malignes D Un méat urétral abouché sur la face ventrale de la
verge
E Une infection du prépuce
QCM 48
L'orchidectomie pour tumeur testiculaire est :
A Associée à une préservation peropératoire du QCM 54
sperme Un testicule cryptorchide est un testicule :
B Réalisée par voie inguinale A Absent dans le fond de la bourse
C Précédée d'une biopsie par voie scrotale B À risque de dégénérescence néoplasique
D Contre-indiquée en cas de métastases ganglion- C Pouvant se situer dans l'abdomen
naires D Devant être abaissé avant l'âge de 2 ans
E Curative dans les tumeurs localisées E À risque de torsion du cordon spermatique
QCM 2

QCM 55 C Le blocage du retour veineux au niveau des veines


sus-albuginéales est un des principaux phéno-
Deux jours après une résection endoscopique de pros-
mènes de l'érection
tate pour adénome symptomatique, un patient de
D Durant l'érection, le système sympathique main-
75 ans présente une augmentation douloureuse du
tient la cellule musculaire lisse relâchée
volume de la bourse droite, quel est votre diagnostic ?
E Afin d'améliorer les érections, les IPDE5 diminuent
A Torsion du cordon spermatique
l'activité de la guanosine monophosphate cyclique
B Orchi-épididymite aiguë
F L'innervation somatique sensitive est sous la
C Résorption de liquide de lavage au cours de la résec-
dépendance du nerf pudendal
tion
D Hydrocèle
E Caillotage vésical QCM 61
Quelles sont les caractéristiques de la prostate au tou-
QCM 56 cher rectal en cas d'hypertrophie bénigne de prostate ?
A Le plus souvent inaccessible au toucher rectal
Une épididymite aiguë peut compliquer l'évolution de :
B Augmentée de volume
A Une prostatite
C De plus de 50 ml minimum
B Une résection de la vaginale pour hydrocèle
D Souple
C Une infection urinaire
E Indolore
D Une torsion du testicule
F Symétrique
E Un geste endoscopique urinaire
G Irrégulière
H Volume corrélé à la symptomatologie urinaire
QCM 57

Énoncés
Une patiente de 75 ans présente une masse pelvienne. QCM 62
Quel élément évoque une tumeur de l'ouraque ?
A Masse latéro-utérine en échographie Citez les complications aiguës et chroniques de
B Masse pré-vésicale étendue vers l'ombilic ­l'hypertrophie bénigne de prostate :
C Diminution de la masse après sondage vésical A Rétention aiguë d'urine
D Hématurie macroscopique B Tumeurs de vessie 65
E Métrorragie C Hématurie
D Insuffisance rénale chronique
E Maladie du col vésical
QCM 58 F Lithiases urétérales
Une rétention aiguë d'urine chez la femme fait recher- G Infections urogénitales
cher : H Cancer de prostate
A Une cystocèle I Insuffisance rénale aiguë
B Un diabète compliqué
C Une compression pelvienne
D Un calcul urétéral QCM 63
E Un fécalome Quels sont les principaux effets secondaires dont peuvent
être responsables les inhibiteurs de la 5α-réductase ?
A Aucun
QCM 59 B Troubles de l'accommodation
Une masse pelvienne peut évoquer une tumeur de C Dysgueusie
vessie en présence de : D Vertiges
A Dilatation urétéro-pyélo-calicielle bilatérale E Troubles de l'érection
B Métrorragie F Diminution de la libido
C Hématurie macroscopique G Constipation
D Masse latéro-utérine H Gynécomastie
E Constipation I Diminution de 50 % du taux de PSA
J Chute de cheveux

QCM 60
Concernant la physiopathologie de l'érection, quelle(s) QCM 64
affirmation(s) est (sont) vraie(s) ? Quels sont les effets secondaires les plus fréquents du
A La relaxation musculaire lisse permet l'ouverture tacrolimus ?
des espaces sinusoïdes et la vasodilatation artérielle A Diabète
B Un des principaux médiateurs est le monoxyde B Néphrotoxicité
d'azote provenant des neurones et des cellules C Hyperthyroïdie
endothéliales des espaces sinusoïdes D Neuropathies périphériques

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QCM

E Hyperlipidémie QCM 69
F Hyperuricémie
En cas de baisse secondaire de la libido chez l'homme,
G Vitiligo
que faut-il rechercher ?
H Perturbations du bilan hépatique
A Une paraphilie
J Hypertrichose, alopécie
B Une dépression
C Une prise d'antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de
la recapture de la sérotonine (ISRS)
QCM 65 D Une prise d'agonistes dopaminergiques
Dans la définition clinique du vaginisme, on peut retrouver : E Un déficit androgénique
A Des contractions de la musculature striée périnéale
répétées et involontaires
B L'absence d'orgasme clitoridien QCM 70
C Une pénétration vaginale impossible
D Une souffrance psychologique chez la femme Concernant la contraception masculine, quelle(s)
E Une auto-introduction vaginale d'objets affirmation(s) est (sont) vraie(s) ?
A L'indice de Pearl du préservatif masculin est plus
faible que celui du coït interrompu
QCM 66 B L'indice de Pearl du préservatif masculin est plus
faible que celui de la vasectomie
Quelles affirmations sont vraies ? C Un délai de réflexion de 3 mois doit être respecté
A L'éjaculation est un prérequis nécessaire de l'or- entre la première consultation en vue d'une vasec-
gasme chez l'homme tomie et la chirurgie
B L'érection n'est possible qu'en cas d'intégrité des D Un spermogramme de contrôle est effectué 3 mois
composantes sympathiques d'origine spinale tho- après la vasectomie pour s'assurer de l'oligosper-
racolombaire (T12-L2) et parasympathique d'ori- mie recherchée
gine spinale sacrée (S1-S3) E La cryoconservation du sperme avant vasectomie
C L'activité sexuelle est divisée en trois phases n'est pas obligatoire
D La prise d'antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la
recapture de la sérotonine (ISRS) peut induire une
66 baisse de la libido
E La lubrification vaginale est en rapport avec un trans-
QCM 71
sudat vasculaire et non une sécrétion glandulaire Concernant l'infertilité masculine, quelle(s)
affirmation(s) est (sont) vraie(s) ?
A L'infertilité du couple est uniquement liée à des
QCM 67 paramètres féminins dans 80 % des cas
B Dans un couple infertile, s'il existe une oligosper-
Au sujet des troubles de l'éjaculation :
mie, alors la cause est masculine
A L'éjaculation prématurée concerne 20 à 30 % des
C Lors de la mise en évidence d'une azoospermie
hommes adultes
sur un spermogramme, il convient impérativement
B L'éjaculation prématurée primaire est définie par
de réaliser une échographie scrotale pour éliminer
un délai pour éjaculer après la pénétration vaginale
une cause obstructive
inférieur à 1 minute toujours ou presque toujours
D On peut parler d'infécondité dans un couple après
C Les alphabloquants peuvent induire une éjaculation
1 an de rapports sexuels réguliers sans contracep-
rétrograde par défaut de fermeture du col vésical
tion n'aboutissant pas à une grossesse
D Le syndrome douloureux pelvien chronique peut
E Dans un couple infécond, si Monsieur à déjà
engendrer une éjaculation douloureuse
un enfant d'une précédente relation, il est tout
E L'hémospermie doit faire rechercher un cancer de
de même nécessaire d'explorer Madame et
prostate
Monsieur

QCM 68
Selon le DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of QCM 72
Mental Disorders-IV) : Concernant l'étiologie de l'infécondité masculine,
A La paraphilie est définie par des impulsions quelle(s) affirmation(s) est (sont) vraie(s) ?
sexuelles répétées et intenses, et fantasmes sexuel- A Dans le syndrome de Klinefelter, il existe une
lement excitants ou comportements impliquant macro-orchidie typique
des objets inanimés, humiliation ou souffrance du B Lors de la découverte d'une agénésie bilatérale
sujet ou de sa partenaire, enfants ou individus non des canaux déférents, un conseil génétique pour
consentants l'étude du gène ABCC7 doit impérativement être
B Le masochisme est une paraphilie proposé
C Le transsexualisme est classé dans les troubles du C Il existe deux grandes causes d'azoospermie chez
désir sexuel l'homme : sécrétoires et obstructives
QCM 2

D L'agénésie bilatérale des canaux déférents est le QCM 77


plus souvent liée à la maladie cœliaque
Concernant les techniques d'aides médicales à la pro-
E L'orchidopexie pour testicules cryptorchides pré-
création, quelle(s) affirmation(s) est (sont) vraie(s) ?
vient le risque d'infécondité et permet la réduction
A Les inséminations intra-utérines peuvent être réa-
du risque de cancer testiculaire
lisées à partir des spermatozoïdes recueillis par
biopsie testiculaire dans le cadre d'azoospermies
QCM 73 excrétoires
B En cas d'azoospermie sécrétoires, l'adoption reste
Quelles sont les causes d'azoospermie excrétoires ? la seule méthode envisageable
A La varicocèle C L'ICSI consiste à injecter le noyau du spermato-
B L'agénésie bilatérale des canaux déférents zoïde dans celui de l'ovocyte
C Le syndrome de Klinefelter D La FIV-ICSI peut être effectuée à partir de sperma-
D La cryptorchidie tozoïdes issus d'une biopsie testiculaire ou éjaculés
E Les kystes de l'utricule prostatique E La FIV-ICSI est envisageable dans les azoospermies
sécrétoires
QCM 74
Concernant le spermogramme, quelle(s) affirmation(s) QCM 78
est (sont) vraie(s) ?
A Sur deux prélèvements réalisés dans de bonnes Concernant l'épidémiologie des tumeurs de vessie,
conditions, il permet de poser le diagnostic quelle(s) affirmation(s) est (sont) vraie(s) ?
d'azoospermie si la mobilité totale est inférieure à A Elles sont caractérisées typiquement par un risque
32 % de récidive élevé
B C'est le cancer urologique le plus fréquent chez

Énoncés
B Il étudie le volume éjaculé, la concentration et la
numération des spermatozoïdes, leur mobilité et l'homme
leur vitalité ainsi que le nombre de leucocytes dans C Son pronostic est lié au stade de la tumeur, c'est-
le sperme à-dire au caractère d'agressivité des cellules
C C'est l'examen de référence pour étudier l'interac- cancéreuses
tion glaire-sperme D Elles peuvent être d'origine professionnelle
67
D L'oligospermie est la diminution de la concentra- E Son incidence est en augmentation chez les
tion en spermatozoïdes du sperme femmes
E La tératospermie est la diminution de la mobilité
totale des spermatozoïdes éjaculés
QCM 79
Quels sont les facteurs de risque carcinogène des
QCM 75 tumeurs de vessie ?
Un homme de 23 ans, magasinier, consulte pour une A L'intoxication tabagique principalement
azoospermie identifiée sur deux spermogrammes réa- B Les parasitoses à Schistosoma mansoni
lisés dans de bonnes conditions. C L'exposition professionnelle à l'amiante
A Une anosmie et des signes d'hypogonadisme D L'exposition aux amines aromatiques
orientent vers une cause hypophysaire E L'exposition professionnelle dans l'industrie des
B Une FSH supérieure à la normale oriente vers une colorants, des peintures, du caoutchouc, de la
cause excrétoire houille, de la métallurgie et du goudron
C Il est recommandé de réaliser un bilan hormonal et
un caryotype
D Une microdélétion du chromosome Y peut entraî- QCM 80
ner une azoospermie Quels examens réaliser dans un bilan d'hématuries
E Une mutation homozygote ABCC7 de la mucovis- macroscopiques ?
cidose peut entraîner une azoospermie A ECBU
B Cytologies urinaires
C Endoscopie vésicale
QCM 76 D Échographie urinaire ou, mieux, scanner avec
Quelles étiologies sont susceptibles de provoquer une temps portal pour voir les voies urinaires
OATS (oligo-asthéno-térato-spermie) avec un volume E Recherche de protéinurie des 24 heures
d'éjaculat normal ?
A Une varicocèle
B Une hydrocèle
C Une cryptorchidie QCM 81
D Une éjaculation rétrograde Devant une tumeur de vessie n'infiltrant pas le muscle :
E Un tabagisme A Le bilan d'extension comprend un uroscanner
QCM

B Le bilan d'extension doit comprendre une scinti- importante dilatation urétéro-pyélo-calicielle droite.
graphie osseuse L'analyse anatomopathologique des copeaux trouve
Devant une tumeur de vessie infiltrant le muscle : du carcinome urothélial pT2 de bas grade. Le scanner-
C Le bilan d'extension comprend systématiquement TAP ne retrouve pas de métastases à distance.
un scanner-TAP A La dilatation rénale droite peut être liée à l'infiltra-
D Le bilan d'extension comprend systématiquement tion du méat urétéro-vésical droit par la tumeur
un scanner cérébral B La dilatation rénale droite peut être liée à l'exis-
E Il conviendra de réaliser une IDR à la tuberculine tence d'une tumeur synchrone urothéliale de l'ure-
en vue des instillations endovésicales de BCG si le tère droit
bilan d'extension est négatif C Elle pourra bénéficier d'un traitement par instilla-
tions endovésicales devant le faible grade tumoral
D En RCP, il sera probablement retenu l'indication de
QCM 82 cystectomie avec curage ilio-obturateur bilatéral
Quels sont les traitements possibles des tumeurs de E Elle pourra faire une demande de reconnaissance
vessie non infiltrant le muscle après la résection trans- en maladie professionnelle
urétrale de vessie ?
A Surveillance cystoscopique
B Instillations endovésicales d'amétycine QCM 86
C Instillations endovésicales de BCG Vous voyez en consultation un homme de 64 ans. Il a
D Cystectomie + curage ilio-obturateur bilatéral bénéficié d'une RTUP (résection trans-urétrale de pros-
E Chimiothérapie par cisplatine tate) il y a 10 jours et se plaint de brûlures mictionnelles
avec pollakiurie. Vous évoquez le diagnostic de pros-
tatite et réalisez un ECBU. Parmi les germes suivant,
QCM 83 lequel (lesquels) êtes-vous susceptible de rencontrer ?
Quels sont les traitements possibles des tumeurs de ves- A Escherichia coli
sie T2N0M0 après la résection trans-urétrale de vessie ? B Klebsiella oxytoca
A Surveillance cystoscopique C Mycoplasma pneumoniae
B Instillations endovésicales de BCG D Pseudomonas aeruginosa
68 C Cystectomie + curage ilio-obturateur bilatéral E Staphylococcus aureus
D Association radiothérapie et chimiothérapie après F Streptococcus pneumoniae
résection complète
E Chimiothérapie seule systémique selon le proto-
cole MVAC QCM 87
Pour quel(s) patient(s) le dépistage et le traitement
QCM 84 d'une colonisation urinaire est-elle licite (patients
strictement asymptomatiques) ?
Vous venez de découvrir une tumeur de vessie chez un A Femme DID (diabète insulinorequérant) de 55 ans
homme de 60 ans. Il est tabagique actif à 50 paquets- sans déséquilibre glycémique
années, il a vécu 20 ans en Égypte et il travaillait dans B Femme enceinte de 26 SA (semaines d'aménorrhée)
une entreprise de meulage, exposé à la silice. Vous C Homme de 68 ans à 5 jours d'une RTUP (résection
avez déjà fait la RTUV. trans-urétrale de prostate)
A Cette tumeur sera considérée comme infiltrante si D Homme de 79 ans avec sonde à demeure depuis 2 ans
son stade est supérieur à pTa E Paraplégique avec auto-sondages intermittents
B Si le muscle est atteint, il faudra alors réaliser des
instillations de BCG en complément
C On peut également suspecter une anguillulose
comme étiologie probable chez ce patient QCM 88
D S'il est métastatique, on pourra discuter en RCP Vous devez maintenant prendre en compte le risque
d'une chimiothérapie à base de cisplatine de bactéries porteuses de BLSE (β-lactamase à spectre
E Il pourra faire une demande de reconnaissance en élargi) lors de votre antibiothérapie probabiliste des
maladie professionnelle chocs septiques à point de départ urinaire. Quel(s)
facteur(s) de risque de BLSE identifiez-vous dans les
propositions suivantes ?
QCM 85 A Infection urinaire à BLSE dans l'année précédente
Vous revoyez en consultation Mme K. Maïeu âgée de B Hospitalisation dans le mois précédent
70 ans, ancienne teinturière dans une grande indus- C Hospitalisation dans les 3 mois précédents
trie textile chez qui vous aviez réalisé il y a 15 jours une D Personne âgée vivant en EPAHD
RTUV sur un polype de vessie découvert devant des E Traitement d'une pneumopathie par pénicilline A
signes irritatifs mictionnels et mis en place pendant + acide clavulanique il y a 4 mois
l'intervention une néphrostomie droite face à une F Voyage au Vietnam il y a 15 jours
QCM 2

QCM 89 B Une altération de la commande neurologique


C Un défaut de contraction vésicale
Dans quelle(s) indication(s) prévoyez-vous un ECBU
D Une cause iatrogène
de contrôle après traitement lorsque l'évolution est
E Une cause réflexe
favorable ?
A Aucune
B Cystite aiguë à risque de complication
C Cystite aiguë simple
QCM 95
D Pyélonéphrite aiguë simple Quels médicaments peuvent favoriser une rétention
E Prostatite aiguë d'urines ?
A Phénothiazines
B Antihistaminiques
QCM 90 C Collyres mydriatiques
Quels examens complémentaires demandez-vous D Morphiniques
face à un tableau de pyélonéphrite aiguë simple E Alphabloquants
typique sans signes de gravité et non hyperalgique ? F Anticholinergiques
A Créatinine G Antidépresseurs tricycliques
B ECBU
C Échographie des voies urinaires excrétrices
D Hémocultures QCM 96
E NFS-plaquettes Un homme de 25 ans, sans antécédent urologique,
a une fièvre à 40 °C associée à des brûlures miction-
nelles, une dysurie, une pollakiurie et une pyurie. Ce
QCM 91 tableau doit faire évoquer :

Énoncés
Un homme de 55 ans, psychotique, sous neuro- A Une urétrite aiguë
leptiques, fumeur, sans autre antécédent médical, B Une tuberculose rénale
est adressé en urgence en rétention aiguë d'urines. C Un cancer du rein
Quelle(s) peut (peuvent) en être la (les) cause(s) ? D Une prostatite aiguë
A Adénome prostatique E Une pyélonéphrite aiguë
B Tumeur du col vésical 69
C Sténose urétérale
D Fécalome QCM 97
E Cause iatrogène
Les fuites involontaires d'urines, à besoin normal et
à mictions conservées, peuvent chez la jeune fille de
QCM 92 16 ans être en rapport avec :
Une femme de 60 ans sous anticoagulants est adres- A Une incontinence urinaire d'effort
sée en urgence pour masse sus-pubienne doulou- B Une malformation urétrale
reuse. Quelle(s) peut (peuvent) en être la (les) cause(s) ? C Une vessie neurologique
A Occlusion intestinale aiguë D Un abouchement ectopique de l'uretère
B Rétention aiguë d'urines E Un syndrome de la jonction pyélo-urétérale
C Tumeur pelvienne
D Hématome des muscles grands droits
E Anurie QCM 98
La pollakiurie d'un homme de 70 ans peut être en
rapport avec :
QCM 93 A Un adénome prostatique
Une femme de 75 ans sans antécédent notable, vivant B Un cancer de la prostate
en institution, est adressée en urgence pour rétention C Un cancer de la vessie
aiguë d'urines. Quelle(s) est (sont) la(les) cause(s) la D Une lithiase pyélique
(les) plus probable(s) ? E Un calcul de l'uretère pelvien
A Sténose urétrale
B Prolapsus pelvien
C Fécalome QCM 99
D Vessie neurologique
E Cause médicamenteuse Les troubles de la phase mictionnelle (d'évacuation)
sont caractérisés par :
A Une pollakiurie
QCM 94 B Un jet haché
La rétention aiguë d'urines est le plus souvent en rap- C Des gouttes retardataires
port avec : D Une miction par poussée
A Un obstacle sous-vésical E Une urgenturie
QCM

QCM 100 QCM 103


La rétention aiguë d'urine au cours de l'évolution Les infections urinaires à Proteus sont caractérisées par :
d'une hyperplasie bénigne de la prostate : A Leur origine exclusivement hospitalière
A Est une indication formelle de traitement chirurgi- B Le pH acide des urines
cal de l'adénome C Le risque de lithiase phospho-ammoniaco-­magnésienne
B Est précédée d'hématurie D Le risque de lithiase urique
C Entraîne une contracture hypogastrique E Le risque de lithiase oxalique
D Est toujours provoquée par un épisode infectieux
E Est un épisode parfois transitoire dans l'évolution
de l'hyperplasie bénigne de la prostate QCM 104
Parmi les éléments suivants, quels sont ceux qui dif-
férencient l'infection urinaire nosocomiale de la colo-
nisation bactérienne (bactériurie asymptomatique) ?
QCM 101 A Fièvre à 38 °C
B Symptômes urinaires
Une bactériurie asymptomatique ou colonisation bac-
C Bandelette urinaire montrant une leucocyturie
térienne :
D Acquisition au cours d'un soin même en dehors
A Peut se compliquer de pyélonéphrite aiguë (dans
d'un établissement de soin
20 % des cas) au cours de la grossesse
E ECBU positif
B Est plus fréquente chez la femme de 40 ans que la
fillette
C Est plus fréquente en cas de diabète ancien QCM 105
D Est plus fréquente chez le garçon que chez la fille
Concernant les infections nosocomiales, quelle(s)
E Est le plus souvent à Pseudomonas aeruginosa
affirmation(s) est (sont) vraie(s) ?
A La durée du sondage urinaire est un facteur impor-
tant d'infection urinaire
B L'utilisation d'un système clos augmente le risque
QCM 102 d'infection
70 Une leucocyturie aseptique peut accompagner : C Toute colonisation bactérienne doit être traitée par
A Un syndrome douloureux de la vessie antibiothérapie
B Une urétrite à Chlamydiae D Une infection est nosocomiale jusqu'à 1 an après
C Une infection urinaire décapitée la mise en place d'une prothèse
D Une infection tuberculeuse de l'appareil urinaire E Certaines infections nosocomiales sont virales ou
E Une prostatite chronique secondaires à une levure
3
CHAPITRE

3
QROC

QROC 1 QROC 10
Quel est le principal facteur de risque du cancer du Quel est l'élément essentiel et commun de la prise en
rein ? charge thérapeutique de toute colique néphrétique
compliquée ?

QROC 2
Quelles sont les deux tumeurs rénales bénignes les QROC 11
plus fréquentes ? Quelle est la mesure hygiéno-diététique indispensable
à appliquer afin d'éviter la récidive de toute lithiase
urinaire ?
QROC 3

Énoncés
Quel est le nom de la classification scannographique
des tumeurs kystiques rénales ?
QROC 12
Quel est l'élément principal de la prise en charge médi-
QROC 4 cale d'un calcul d'acide urique ? 71
Quel signe clinique évocateur d'un thrombus de la
veine rénale gauche est parfois retrouvé au cours de
l'examen physique d'un patient présentant un cancer QROC 13
du rein gauche ? Quel est le traitement chirurgical de référence d'un
calcul rénal coralliforme ?
QROC 5
Quel est l'élément indispensable de la prise en charge QROC 14
diagnostique d'une tumeur rénale droite métastatique
Quel est l'outil diagnostique utilisé afin d'évaluer
avant de débuter un traitement systémique ?
objectivement l'importance des symptômes en rapport
avec un déficit androgénique lié à l'âge ?
QROC 6
Quel est le facteur histopronostique utilisé dans la
prise en charge du carcinome à cellules rénales ?
QROC 15
Quel est le traitement médical de référence d'un défi-
cit androgénique lié à l'âge ?
QROC 7
Quel est le traitement de référence d'un carcinome
rénal à cellules claires classé T2N0M0 ? QROC 16
Quelle est la principale complication fonctionnelle à
distance des urétrites ?
QROC 8
Quels sont les deux composants principaux d'un calcul
urinaire ? QROC 17
Un patient de 58 ans vous consulte pour une douleur
progressive du testicule gauche avec fièvre. Vous sui-
QROC 9 vez et traitez actuellement ce patient pour une tumeur
Quel est le traitement médical de référence de la de vessie classée pT1 de haut grade avec CIS associé.
colique néphrétique non compliquée ? Quel diagnostic devez-vous évoquer ?
Urologie
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QROC

QROC 18 QROC 28
Vous suspectez une orchi-épididymite aiguë droite Quel est le type histologique le plus fréquent de can-
chez un patient de 73 ans. Il a une fièvre importante cer de prostate ?
depuis plusieurs jours et ne répond pas aux antibio-
tiques probabilistes prescrits par son médecin généra-
liste. Quel examen d'imagerie demandez-vous ? QROC 29
Quelle est la présentation clinique la plus fréquente
lors de la découverte d'un cancer de prostate ?
QROC 19
En cas de suspicion de cancer de prostate, quel exa-
men vous permettra de confirmer le diagnostic ? QROC 30
Un patient atteint d'un cancer de prostate métasta-
tique résistant à la castration consulte aux urgences
QROC 20 pour un déficit brutal neurologique des deux membres
Quel est l'examen recommandé pour la recherche de inférieurs. Quelle est votre hypothèse principale ?
métastases osseuses du cancer de prostate ?

QROC 31
QROC 21 Un patient de 45 ans d'origine malienne vous consulte
Dans quels cas réalise-t-on un curage ganglionnaire pour une hématurie terminale. Vous suspectez une
lors d'une prostatectomie totale pour cancer de bilharziose urinaire. Citez cinq examens pouvant affir-
prostate ? mer ce diagnostic.

QROC 22 QROC 32
Sous quel taux de testostéronémie plasmatique un Vous venez d'effectuer une résection endoscopique
patient est-il considéré comme castré ? de tumeur de vessie. Quelles sont les trois informa-
72 tions principales que vous attendez du compte-rendu
d'anatomopathologie ?
QROC 23
À quel geste chirurgical correspond une castration
chirurgicale ? QROC 33
Un patient de 53 ans vous consulte pour une hématu-
rie persistante depuis plusieurs semaines. Quels exa-
QROC 24 mens paracliniques demandez-vous afin d'explorer
Quel est l'effet secondaire principal lors de l'utilisa- cette hématurie ?
tion de bisphosphonates pour cancer de prostate
métastatique ?
QROC 34
Quels sont les trois grands cadres nosologiques d'une
QROC 25 hématurie d'origine urologique ?
Comment pouvez-vous prévenir l'effet flare-up lors
de l'administration d'une hormonothérapie par ago-
nistes chez un patient métastatique à haut risque ? QROC 35
Vous suivez un patient pour hématurie. L'échographie
réno-vésicale retrouve un polype vésical de 3 cm. Vous
QROC 26 décidez de faire une résection endoscopique de ce
Quel examen est recommandé pour l'évaluation polype. Le compte-rendu d'anatomopathologie vous
locale et locorégionale en cas de cancer de prostate revient et conclut à un carcinome urothélial classé pT2
de risque intermédiaire ou haut ? haut grade, absence de carcinome in situ. Comment
complétez-vous votre bilan paraclinique au vu de ces
résultats ?
QROC 27
Un patient de 82 ans, aux antécédents de pontage
tri-tronculaire et de BPCO, vous consulte pour un PSA QROC 36
augmenté à 8 ng/ml. Il est asymptomatique. Quel Vous voyez une patiente en consultation souffrant
examen paraclinique réalisez-vous en vue du dépis- d'incontinence urinaire par urgenturie. Quels exa-
tage du cancer de prostate ? mens demandez-vous afin d'en faire le bilan ?
QROC 3
QROC 37 turie. Vous demandez une échographie réno-vésicale
retrouvant une dilatation des cavités pyélocalicielles
Vous voyez une patiente en consultation souffrant
bilatérale, un important épaississement trigonal et
d'incontinence urinaire par urgenturie. Quel traite-
des faces latérales vésicales, absence de caillot visible,
ment de première intention pouvez-vous lui proposer
vessie vide. Quelle est votre conduite à tenir ?
et à quoi devez-vous être vigilant ?

QROC 38 QROC 44
Vous suivez une patiente de 55 ans souffrant d'in- Vous découvrez une insuffisance rénale à 150 μmol/l
continence urinaire d'effort pure par hypermobilité chez un patient consultant aux urgences. Sa créati-
­urétrale. Quels sont les principaux traitements de pre- ninémie de base est de 70 μmol/l. L'échographie
mière ligne envisageables ? rénale ne retrouve pas de dilatation des cavités pyé-
localicielles, la vessie est vide. L'ionogramme urinaire
QROC 39 retrouve une créatininurie à 15 mmol/l. De quel type
d'insuffisance rénale s'agit-il ?
Interprétez l'examen suivant en sachant que le volume
uriné est de 300 ml et le temps de miction d'1 min 30.

mL/s
QROC 45
25 Si un patient prend pour traitement habituel de
20
15
­l'hydrochlorothiazide (Esidrex®). Quel est l'examen
10 le plus discriminant pour différencier une insuffisance
5 rénale aiguë fonctionnelle d'une insuffisance rénale
0 Temps
aiguë organique ?

Énoncés
QROC 40
Un patient de 42 ans consulte aux urgences pour QROC 46
troubles de la marche. L'examen clinique met en évi- Quel diagnostic évoquez-vous devant une tumeur du
dence un déficit complet et bilatéral des fléchisseurs et testicule découverte chez un patient présentant une 73
des extenseurs du pied, des fibulaires et des moyens élévation des marqueurs tumoraux, en particulier
fessiers. Il existe des deux côtés une hypoesthésie du ­l'α-fœtoprotéine qui est à 10 fois la normale ?
dos du pied, des faces latérales et postérieures de jambe
et de la face postérieure de cuisse. On retrouve égale-
ment une hypoesthésie en selle. Les réflexes achilléens QROC 47
sont abolis aux membres inférieurs. Vous retrouvez par
ailleurs un globe vésical. Quel est votre diagnostic ? Quelle famille de chimiothérapie est la référence
des traitements des tumeurs germinales du testicule
métastatiques ?
QROC 41
Un patient consulte pour une crise de colique
néphrétique droite. Vous remarquez qu'il a une QROC 48
cicatrice de lombotomie gauche. Le bilan biolo- Comment est obtenue la confirmation histologique
gique revient et la créatininémie est à 190 μmol/l. chez un patient présentant une tumeur du testicule
Quel élément recherchez-vous à l'examen physique avec de volumineuses adénopathies lombo-aortiques ?
devant la découverte d'une insuffisance rénale ?

QROC 49
QROC 42 Dans quelle région rechercher les premières lésions
Une patiente consulte pour une lombalgie fébrile. Les métastatiques d'un cancer du testicule droit ?
constantes à l'arrivée sont les suivantes : T° : 39,3 °C ;
TA : 80/55 mm Hg ; FC : 110/min. Vous notez des mar-
brures lors de votre examen. Vous apprenez qu'elle a
un rein unique congénital. Sur le bilan que vous avez
QROC 50
prescrit, la créatininémie est 284 μmol/l. Quelles peuvent Qu'évoque une élévation des marqueurs tumoraux
être les causes d'insuffisance rénale chez cette patiente ? 1 an après traitement d'une tumeur germinale métas-
tatique avec métastases ganglionnaires ?

QROC 43
Vous découvrez une insuffisance rénale aiguë chez QROC 51
un de vos patients hospitalisé en urgence pour héma- Comment définir un phimosis ?
QROC

QROC 52 QROC 59
Quel examen d'imagerie permet de retrouver un tes- Quels sont les marqueurs sériques habituellement
ticule non palpable dans la bourse ? recherchés dans le bilan d'une tumeur du testicule ?

QROC 53 QROC 60
Comment se traite un phimosis serré ? Quel est le germe le plus souvent mis en cause dans
une épididymite aiguë chez un patient de 75 ans ?

QROC 54
Qu'évoque une douleur brutale du scrotum droit, QROC 61
d'intensité brutale ? Un patient de 45 ans vous consulte devant
l'­
apparition progressive d'une courbure de verge
et de difficultés d'intromission lors des rappels
QROC 55 sexuels. Il vous présente une photo qu'il a prise en
érection.
Qu'évoque la palpation d'une masse molle sinueuse à
la partie supérieure du testicule gauche augmentant
de volume en position debout ?

QROC 56
Vous recevez un nouveau-né présentant ce morpho-
type. Vous palpez un testicule droit à l'orifice interne,
aucun testicule n'est palpable à gauche.

74

Quelle pathologie suspectez-vous ?

QROC 62
Un patient de 65 ans présentant une hypertrophie
Quel est le diagnostic urologique ? bénigne de prostate modérément symptomatique
vous consulte pour une dysfonction érectile débu-
tante. Le toucher rectal retrouve une prostate de 40 g
QROC 57 souple, symétrique. Le reste de l'examen clinique et le
En présence d'une masse pelvienne, qu'évoque une bilan biologique sont sans particularité. Quelle molé-
masse kystique latéro-utérine ? cule permettrait d'améliorer les symptômes urinaires
et la dysfonction érectile ?

QROC 58
Qu'est-ce qu'une masse hypogastrique douloureuse
à la palpation, mate à la percussion, présentant une QROC 63
convexité vers le haut chez une patiente ne présentant Quel questionnaire peut être utilisé afin d'apprécier
plus de miction spontanée ? l'importance de la dysfonction érectile ?
QROC 3
QROC 64
Un patient de 55 ans présentant une hypertrophie
bénigne de prostate asymptomatique dont le volume
est supérieur à 80 cc sans anomalie associée au bilan
réalisé doit-il recevoir un traitement médicamenteux ?
Si oui, lequel ?

QROC 65
Citez les quatre classes médicamenteuses pouvant
être indiquées en cas d'hypertrophie bénigne de pros-
tate symptomatique.
Quelle complication suspectez-vous ?

QROC 66
QROC 71
Quel questionnaire peut être utilisé dans le bilan
initial et le suivi d'une hypertrophie bénigne de Citez les deux classes thérapeutiques utilisées dans le
prostate ? traitement de l'éjaculation précoce.

QROC 67 QROC 72
À partir de quelle zone se développe l'adénome Quelle classe thérapeutique peut être responsable

Énoncés
prostatique ? d'une éjaculation rétrograde ?

QROC 68 QROC 73
Quels sont les deux principaux facteurs de risque de Quels examens complémentaires faites-vous en pre-
mière intention devant une éjaculation prématurée ? 75
l'hypertrophie bénigne de prostate ?

QROC 69 QROC 74
De quel effet chronique doit être prévenu un patient Quelle paraphilie est centrée sur la personne âgée ?
pris en charge chirurgicalement pour une hypertro-
phie bénigne de prostate ?
QROC 75
Quels risques pour le patient sont à évaluer dans une
QROC 70 paraphilie ?
Deux mois après une greffe rénale, il est observé une
dégradation progressive de la fonction rénale chez
une patiente de 55 ans. Le bilan bactériologique est QROC 76
sans particularité. L'échographie du greffon réalisée
Citez les trois méthodes de contraception masculine
vessie vide est la suivante.
les plus efficaces ?

QROC 77
Classez par ordre croissant d'indice de Pearl le pré-
servatif masculin, la vasectomie et le coït interrompu.

QROC 78
Quelle est la conséquence d'une vasectomie
bilatérale ?

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QROC

QROC 79 QROC 88
Quels sont les grands aspects légaux s'appliquant à la Citez quatre causes d'OATS (oligo-asthéno-térato-
vasectomie ? spermie).

QROC 80 QROC 89
Quelles sont les grandes mesures à effectuer dans la Citez deux causes d'azoospermie obstructive.
période postopératoire d'une vasectomie pour s'assu-
rer de son efficacité ?
QROC 90
Citez deux causes d'azoospermie sécrétoire.
QROC 81
Décrivez ce spermogramme (dans l'ordre d'apparition
des données) : QROC 91
• volume éjaculé : 0,5 ml (N = 1,5–6 ml) ;
• concentration des spermatozoïdes : 5 millions/ml Un homme de 27 ans consulte pour infécondité
(N > 15 millions/ml) ; primaire. Du côté de sa partenaire, le bilan déjà
• numération des spermatozoïdes dans l'éjaculat : réalisé est strictement normal. Cliniquement, il
2,5 millions (N > 39 millions) ; n'existe pas de signe d'hypoandrogénie, cepen-
• mobilité totale : 25 % (N > 40 %) ; dant les déférents ne sont pas perçus à la palpa-
• vitalité : 30 % (N > 58 %) ; tion dans le scrotum. Il vous montre deux spermo-
• formes normales : 10 % (N > 30 %). grammes apparemment réalisés dans de bonnes
conditions qui montrent une azoospermie. Que
suspectez-vous ?
QROC 82
Décrivez ce spermogramme (dans l'ordre d'apparition QROC 92
76 des données) :
• volume éjaculé : 5 ml (N = 1,5-6 ml) ; Quels examens pouvez-vous demander pour le dia-
• concentration des spermatozoïdes : 0/ml (N > 15 gnostic d'infécondité du patient de la question
millions/ml) ; précédente ?
• numération des spermatozoïdes dans l'éjaculat :
0 (N > 39 millions) ;
• leucocytes : 3 millions (N < 1 million). QROC 93
Citez trois facteurs acquis favorisant les cancers de
vessie.
QROC 83
Quels sont les grands principes de la réalisation d'un
spermogramme ? QROC 94
Quels signes cliniques doivent orienter vers un cancer
de vessie localisé ?
QROC 84
Citez six éléments figurant au compte rendu d'un
spermogramme.
QROC 95
Citez deux examens clefs du diagnostic initial du can-
QROC 85 cer vésical.
Quelle est la définition de l'infécondité du couple ?

QROC 96
QROC 86 Que signifie un cancer de vessie au stade pT2N0M0 ?
Quels examens génétiques demandez-vous face à une
oligospermie sécrétoire sévère (inférieur à 1 million) ?
QROC 97
Quel traitement médical privilégiez-vous devant un
QROC 87 carcinome de vessie pT1G2 (muscle vu) avec bilan
Citez trois causes d'hypospermie. d'extension négatif ?
QROC 3
QROC 98 pas de reprise des mictions. Quelle est à votre avis la
complication de la rétention qui peut expliquer cela ?
Quel traitement privilégiez-vous chez un homme pré-
sentant un cancer de vessie pT3aN0M0 ?

QROC 108
QROC 99 Quelle est la complication du syndrome de levée
Une femme de 85 ans est hospitalisée pour une pyé- d'obstacle ?
lonéphrite à Escherichia coli BLSE. Une antibiothérapie
adaptée a été démarrée. Elle est en chambre seule.
Quelle mesure complémentaire mettez-vous en œuvre ?
QROC 109
Quels sont les examens indispensables à l'exploration
QROC 100 d'une hyperplasie bénigne de la prostate
symptomatique ?
Définissez les infections urinaires récidivantes.

QROC 101 QROC 110


Quelle est la prévalence des infections urinaires com- Citez les adjectifs évoquant une miction normale.
munautaires à BLSE ?

QROC 111
QROC 102 Quel outil utilisez-vous pour différencier une pollakiu-

Énoncés
Quelle est votre durée de traitement pour une pyélo- rie d'une polyurie ?
néphrite aiguë simple traitée par fluoroquinolones ?

QROC 112
QROC 103 Quelles sont les quatre causes neurologiques les
Quelle est votre durée de traitement pour un premier 77
plus fréquentes à évoquer en cas d'hyperactivité
épisode de prostatite simple à entérobactérie traité détrusorienne ?
par cotrimoxazole ?

QROC 113
QROC 104 Citez cinq causes d'obstruction sous-vésicale respon-
Un homme de 58 ans obèse (140 kg pour 1,75 m) sables de troubles de la phase mictionnelle.
présente des douleurs hypogastriques et des troubles
mictionnels depuis 24 heures Vous n'êtes pas cer-
tain de votre diagnostic. Quel examen paraclinique
demandez-vous en 1re intention ?
QROC 114
Quels sont les signes visibles à la fibroscopie vésicale
d'une vessie de lutte ?
QROC 105
Vous avez choisi de drainer le patient de la question
précédente par une sonde vésicale. L'infirmière vous
QROC 115
demande quelle taille de sonde vous souhaitez. Que Définissez l'incontinence urinaire mixte.
lui répondez-vous ?

QROC 116
QROC 106 Quels sont les trois germes les plus rencontrés dans les
Le patient de la question précédente a été drainé par infections urinaires nosocomiales ?
une sonde vésicale permettant d'évacuer en en deux
temps un litre d'urines claires. Quelques heures plus
tard les urines sont sanglantes. À quoi pensez-vous ? QROC 117
Citez les trois sites principaux d'infections nosocomiales.

QROC 107
Concernant le patient de la question précédente, une QROC 118
fois la cause traitée de la rétention d'urines, il n'y a Quel est le seuil de significativité de la leucocyturie à l'ECBU ?
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4
CHAPITRE

4
Test de concordance
de script (TCS)
TCS 1
Un patient de 69 ans se présente aux urgences pour une douleur lombaire droite fébrile associée à une héma-
turie macroscopique modérée.
Questions

Si vous pensez à… Et que vous trouvez… Cela rend votre


diagnostic…
1. Une pyélonéphrite obstructive droite Un ECBU négatif –2 –1 0 +1  +2

Énoncés
2. Une colique néphrétique droite fébrile Une toux associée à des expectorations –2 –1 0 +1  +2
3. Un cancer du rein droit avec syndrome Un contact lombaire à la palpation de la fosse –2 –1 0 +1  +2
paranéoplasique lombaire droite
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 très peu probable 79
–1 moins probable
0 ni plus ni moins probable
+1 plus probable
+2 très probable

TCS 2
Une patiente de 34 ans se présente à votre consultation d'urologie pour la prise en charge d'une tumeur rénale
gauche .
Questions

Si vous pensez à… Et que vous trouvez… Cela rend votre


diagnostic…
1. Un kyste simple rénal gauche Un kyste rénal gauche classé Bosniak 2 sur le –2 –1 0 +1  +2
scanner abdominopelvien
2. Un carcinome à cellules rénales Un nodule thyroïdien suspect à palpation –2 –1 0 +1  +2
gauche localisé
3. Un carcinome à cellules rénales gauche Une adiadococinésie –2 –1 0 +1  +2
dans le cadre d'une maladie de von
Hippel-Lindau
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 très peu probable
–1 moins probable
0 ni plus ni moins probable
+1 plus probable
+2 très probable

Urologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Test de concordance de script (TCS)

TCS 3
En consultation au SAU, vous prenez en charge un patient pour une douleur testiculaire droite depuis 2 heures,
cotée à 7 sur une EVA allant de 1 à 10.
Questions

Si vous pensiez à… Et qu'alors vous trouvez… Ceci rend votre geste


ou diagnostic…
1. Une torsion du cordon spermatique droit Une fièvre depuis 12 heures –2 –1 0 +1  +2
2. Le traiter comme une IST Un antécédent d'HBP –2 –1 0 +1  +2
3. Un traitement antibiotique de 2 semaines Une suspicion de prostatite au toucher rectal –2 –1 0 +1  +2
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 très peu probable
–1 moins probable
0 ni plus ni moins probable
+1 plus probable
+2 très probable

TCS 4
Un patient de 62 ans, aux antécédents d'HTA, vous consulte pour un dosage de PSA à 4,5 ng/ml.
Questions

Si vous pensiez à… Et qu'alors vous trouvez… Ceci rend votre


diagnostic…
80 1. Un cancer de prostate Un dosage de PSA l'année précédente à 1,2 –2  –1  0  +1  +2
ng/ml
2. Un cancer de prostate Un toucher rectal sans particularité –2  –1  0  +1  +2
3. Une hypertrophie bénigne de prostate Un rapport libre sur total du PSA à 9 % –2  –1  0  +1  +2
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 très peu probable
–1 moins probable
0 ni plus ni moins probable
+1 plus probable
+2 très probable

TCS 5
Un patient de 65 ans, sans antécédent vous consulte pour une hématurie terminale.

Question 1

Si vous pensez à… Et que vous apprenez… Votre hypothèse


devient…
1A. Une origine lithiasique Qu'il n'a pas eu de douleur lombaire –2  –1  0  +1  +2
1B. Une origine infectieuse Qu'il a une pollakiurie isolée –2  –1  0  +1  +2
1C. Une origine tumorale urothéliale Qu'il est tabagique et qu'il était teinturier –2  –1  0  +1  +2
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 l'hypothèse est pratiquement éliminée
–1 l'hypothèse devient moins probable
0 aucun effet sur l'hypothèse
+1 l'hypothèse devient plus probable
+2 l'hypothèse devient pratiquement certaine
Test de concordance de script (TCS) 4
Question 2

Si vous pensez à… Et que vous apprenez… Votre hypothèse


devient…

2A. Une origine lithiasique Que la bandelette urinaire retrouve : « sang fort » –2  –1  0  +1  +2
2B. Une origine infectieuse Que la bandelette urinaire retrouve leucocytes –2  –1  0  +1  +2
« + » et nitrites « – »
2C. Une origine tumorale urothéliale Que le patient a éliminé des caillots de sang –2  –1  0  +1  +2
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 l'hypothèse est pratiquement éliminée
–1 l'hypothèse devient peu probable
0 aucun effet sur l'hypothèse
+1 l'hypothèse devient plus probable
+2 l'hypothèse devient pratiquement certaine

Question 3
Vous vous orientez vers une hypothèse tumorale urothéliale.

Si vous demandez… Et que vous apprenez… Votre hypothèse


devient…

Énoncés
3A. Une échographie réno-vésicale Que l'examen ne retrouve pas d'anomalie –2  –1  0  +1  +2
3B. Un uroscanner Que l'examen ne retrouve pas d'anomalie –2  –1  0  +1  +2
3C. Une cytologie urinaire Que l'examen ne retrouve pas d'élément suspect –2  –1  0  +1  +2
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
81
–2 l'hypothèse est pratiquement éliminée
–1 l'hypothèse devient peu probable
0 aucun effet sur l'hypothèse
+ 1 l'hypothèse devient plus probable
+ 2 l'hypothèse devient pratiquement certaine

Question 4
Vous avez réalisé une résection endoscopique de tumeur de vessie car il existait un polype de 3 mm lors la cys-
toscopie que vous avez effectuée.

Si vous pensiez faire… Et que vous apprenez… Cette nouvelle donnée


rend le traitement
proposé…
4A. Une Que l'examen histologique a retrouvé un carcinome urothé- –2  –1  0  +1  +2
cystoprostatectomie lial de bas grade infiltrant le chorion et que le muscle est sain
4B. Une cystoprostatectomie Que l'examen histologique a retrouvé un carcinome urothé- –2  –1  0  +1  +2
lial infiltrant le muscle
4C. Une cystoprostatectomie Que l'examen histologique a retrouvé un carcinome urothé- –2  –1  0  +1  +2
lial infiltrant le muscle et le bilan d'extension est négatif
4D. Une cystoprostatectomie Que l'examen histologique a retrouvé un carcinome urothé- –2  –1  0  +1  +2
lial infiltrant le muscle et le bilan d'extension retrouve des
localisations secondaires
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 contre-indiqué
–1 peu utile, peu pertinent
0 ni plus ni moins utile
+1 plus utile, plus pertinent
+2 indispensable
Test de concordance de script (TCS)

TCS 6
Un patient de 65 ans vient vous voir en consultation pour pollakiurie.
Question 1

Si vous pensez à… Et que vous apprenez… Votre hypothèse


devient…
1A. Une origine infectieuse Qu'il n'a pas de brûlures mictionnelles –2  –1  0  +1  +2
1B. Une origine lithiasique Qu'il n'a pas eu de douleur lombaire –2  –1  0  +1  +2
1C. Une hyperplasie bénigne de la prostate Qu'il est tabagique –2  –1  0  +1  +2
1D. Une origine tumorale vésicale Qu'il n'a pas d'hématurie macroscopique –2  –1  0  +1  +2
1E. Une hyperplasie bénigne de la prostate Qu'il a une dysurie –2  –1  0  +1  +2
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 l'hypothèse est pratiquement éliminée
–1 l'hypothèse devient peu probable
0 aucun effet sur l'hypothèse
+1 l'hypothèse devient plus probable
+2 l'hypothèse devient pratiquement certaine

Question 2

Si vous pensez à… Et que vous trouvez… Votre hypothèse


devient…
2A. Une origine infectieuse La bandelette urinaire est négative –2  –1  0  + 1  + 2
2B. Une origine tumorale Que la cytologie urinaire est négative –2  –1  0  + 1  + 2
82 vésicale
2C. Une hyperplasie bénigne Volume uriné 300 ml –2  –1  0  + 1  + 2
de la prostate mL/s
25
20
15
10
5
0 Temps

2D. Une origine lithiasique –2  –1  0  + 1  + 2

Entourez la proposition qui vous semble adéquate :


–2 l'hypothèse est pratiquement éliminée
–1 l'hypothèse devient peu probable
0 aucun effet sur l'hypothèse
+1 l'hypothèse devient plus probable
+2 l'hypothèse devient pratiquement certaine
(Sources : Boujnah S. Réalités en gynéco-obstétrique, n° 142, janvier 2010 et http://urologue-vogt.fr)
Test de concordance de script (TCS) 4
Question 3
Vous vous orientez vers une hypothèse tumorale urothéliale.

Si vous pensiez faire… Et que vous apprenez… Cette nouvelle


donnée rend
l'examen proposé…
3A. Une échographie réno-vésicale Que le patient est en rétention vésicale –2  –1  0  +1  +2
chronique
3B. Une créatininémie Que le patient est en rétention vésicale –2  –1  0  +1  +2
chronique
3C. Un ECBU Que le patient a juste une pollakiurie, pas de –2  –1  0  +1  +2
fièvre ni brûlures mictionnelles
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 inutile
–1 moins utile, moins pertinent
0 ni plus ni moins utile
+1 plus utile, plus pertinent
+2 indispensable

Question 4

Énoncés
Si vous pensiez faire… Et que vous apprenez… Cette nouvelle donnée rend
le traitement proposé…
4A. Une résection endoscopique de Que le volume prostatique estimé est de 120 g –2  –1  0  +1  +2
prostate
4B. Un traitement par Que le patient a un calcul vésical et des diver- –2  –1  0  +1  +2 83
alphabloquant ticules vésicaux
4C. Une adénomectomie voie haute Que le volume prostatique estimé est de 120 g –2  –1  0  +1  +2
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 inutile
–1 moins utile, moins pertinent
0 ni plus ni moins utile
+1 plus utile, plus pertinent
+2 indispensable

TCS 7
Un homme de 25 ans se présente en consultation avec une augmentation du volume de la bourse gauche.
Celle-ci n'est pas douloureuse. Elle semble avoir augmenté de taille régulièrement. Le volume est gênant.
Questions

Si vous pensiez à… Et qu'alors vous trouvez… Cette nouvelle information


rend le diagnostic…
1. Une hydrocèle Un scrotum non transilluminable –2  –1  0  +1  +2
2. Une tumeur du testicule Des microlithiases en échographie –2  –1  0  +1  +2
3. Une varicocèle Un testicule hypotrophique –2  –1  0  +1  +2
4. Une hernie inguino-scrotale Un contenu scrotal non réductible –2  –1  0  +1  +2
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 très peu probable
–1 moins probable
0 ni plus ni moins probable
+1 plus probable
+2 très probable
Test de concordance de script (TCS)

TCS 8
Un jeune homme de 17 ans est admis aux urgences à 7 h du matin pour survenue brutale d'une douleur scrotale
droite intense. La douleur irradie dans l'aine. Le testicule droit n'est pas examinable du fait de la douleur. Le
testicule semble ascensionné.

Questions

Si vous pensiez réaliser… Et qu'alors vous trouvez… Cette nouvelle informa-


tion rend l'examen…
1. Une bandelette urinaire Des antécédents de colique néphrétique –2  –1  0  +1  +2
2. Une échographie Une hématurie microscopique –2  –1  0  +1  +2
3. Une exploration chirurgicale Une échographie normale –2  –1  0  +1  +2
4. Une bactériologie des urines Des brûlures mictionnelles –2  –1  0  +1  +2
84 Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 totalement inutile
–1 inutile
0 ni plus ni moins utile
+1 utile
+2 très utile

TCS 9
Un patient de 65 ans vous consulte pour des troubles mictionnels associant dysurie d'attente, dysurie de poussée
et un jet faible.

Questions

Si vous pensiez à… Et que vous trouvez… Votre hypothèse


devient…
1. Une hypertrophie bénigne de prostate Prostate de 40 ml souple régulière indolore –2  –1  0  +1  +2
2. Une hypertrophie bénigne de prostate PSA à 250 ng/ml –2  –1  0  +1  +2
3. Une hypertrophie bénigne de prostate Vessie crénelée et diverticulaire –2  –1  0  +1  +2
4. Une hypertrophie bénigne de prostate Un antécédent récent de fracture du bassin –2  –1  0  +1  +2
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 l'hypothèse est pratiquement éliminée
–1 l'hypothèse devient peu probable
0 aucun effet sur l'hypothèse
+1 l'hypothèse devient plus probable
+2 l'hypothèse devient pratiquement certaine
Test de concordance de script (TCS) 4
TCS 10
Un patient de 70 ans vous consulte pour des troubles mictionnels chroniques en rapport avec une hypertro-
phie bénigne prostate. Le patient a réalisé l'ensemble de son bilan paraclinique et vous reconsulte car il est
demandeur d'une prise en charge thérapeutique.

Questions

Si vous pensiez traiter avec… Et qu'alors vous trouvez… Votre option thérapeutique
devient…
1. Des alphabloquants Une lithiase vésicale –2  –1  0  +1  +2
2. Une incision cervico-prostatique Prostate de 40 ml –2  –1  0  +1  +2
3. Des IPDE5 en prise quotidienne Une dysfonction érectile associée –2  –1  0  +1  +2
4. Des IPDE5 en prise quotidienne Un traitement par dérivés nitrés –2  –1  0  +1  +2
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 totalement contre-indiquée
–1 plutôt contre-indiquée
0 neutre
+1 appropriée
+2 très appropriée

Énoncés
TCS 11
Vous recevez en consultation un homme de 26 ans accompagné de sa femme. Il travaille comme agent de sécu-
rité dans un grand centre commercial. Depuis 9 mois, ils essaient d'avoir un enfant sans succès. Le bilan effectué
par son épouse est sans anomalie. Il a donc réalisé deux spermogrammes superposables :
• délais d'abstinence : 5 jours ; 85
• volume éjaculé : 2 ml (N = 1,5 à 6 ml) ;
• numération par ml : 0 (N > 15 millions/ml) ;
• numération par éjaculat : 0 (N > 39 millions).

Question 1

Si vous pensez à… Et qu'alors vous trouvez… Cette nouvelle donnée rend


l'hypothèse diagnostique…
1A. Un syndrome de Klinefelter Deux testicules de très petite taille –2  –1  0  +1  +2
1B. Une azoospermie sécrétoire Une FSH à 2 fois la normale –2  –1  0  +1  +2
1C. Une mutation ABCC7 Une absence de canaux déférents –2  –1  0  +1  +2
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 quasi improbable
–1 moins probable
0 ni plus ni moins probable
+1 plus probable
+2 quasi certaine

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Test de concordance de script (TCS)

Question 2

Si vous pensez réaliser… Et que… Cette nouvelle donnée rend


l'examen proposé…
2A. Une biopsie testiculaire La testostérone est à 1 ng, la FSH à 24 IU/l et –2  –1  0  +1  +2
l'inhibine B à 15 pg/ml
2B. Un caryotype Le résultat est 46XY –2  –1  0  +1  +2
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 inutile (totalement contre-indiqué)
–1 moins utile, moins pertinent (contre-indiqué)
0 ni plus ni moins utile (ni plus ni moins indiqué)
+1 plus utile, plus pertinent (indiqué)
+2 indispensable (très indiqué)

Question 3

Si vous pensez orienter le Et que… Cette nouvelle donnée rend le


couple vers… traitement/geste proposé…
3A. Une biopsie testiculaire à la Les testicules sont normaux et la FSH est nor- –2  –1  0  +1  +2
recherche de spermatozoïdes male ainsi que l'échographie prostatique
3B. Un don de sperme ou l'adoption Il existe une microdélétion AZFa du chromo- –2  –1  0  +1  +2
some Y
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 contre-indiqué
86 –1 peu utile, peu pertinent
0 ni plus ni moins utile
+1 plus utile, plus pertinent
+2 indispensable

TCS 12
Le premier patient de votre consultation est un homme de 62 ans. Il présente une dégradation de sa fonction
mictionnelle avec notamment une faiblesse du jet depuis quelques temps.
Question 1

Si vous pensez à… Et que vous trouvez… Votre hypothèse devient…


1A. Une dysurie Un tracé de débitmétrie aplati –2  –1  0  +1  +2
1B. Une hyperactivité vésicale Un tabagisme actif –2  –1  0  +1  +2
1C. Une infection urinaire Une bandelette urinaire négative –2  –1  0  +1  +2
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 l'hypothèse est pratiquement éliminée
–1 l'hypothèse devient moins probable
0 aucun effet sur l'hypothèse
+1 l'hypothèse devient plus probable
+2 l'hypothèse devient pratiquement certaine
Test de concordance de script (TCS) 4
Question 2
Ce patient présentait une hématurie macroscopique.

Si vous pensez à… Et que vous trouvez… Votre hypothèse devient…


2A. Une lithiase Une cystographie normale –2  –1  0  +1  +2
2B. Un carcinome urothélial Une cytologie en faveur de cellules malignes –2  –1  0  +1  +2
2C. Une hyperplasie prostatique Une PSA normal –2  –1  0  +1  +2
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 l'hypothèse est pratiquement éliminée
–1 l'hypothèse devient moins probable
0 aucun effet sur l'hypothèse
+1 l'hypothèse devient plus probable
+2 l'hypothèse devient pratiquement certaine

Question 3
Le diagnostic de tumeur urothéliale a été écarté.

Si vous pensez à… Et que vous trouvez… Votre hypothèse devient…


3A. Une lithiase Une cystographie normale –2  –1  0  +1  +2

Énoncés
3B. Un carcinome urothélial Une cytologie en faveur de cellules malignes –2  –1  0  +1  +2
3C. Une hyperplasie prostatique Une PSA normal –2  –1  0  +1  +2
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 l'hypothèse est pratiquement éliminée
87
–1 l'hypothèse devient moins probable
0 aucun effet sur l'hypothèse
+ 1 l'hypothèse devient plus probable
+ 2 l'hypothèse devient pratiquement certaine

Question 4
Vous proposez un traitement.

Si vous pensiez traiter avec… Et que… Votre option thérapeutique


devient…
4A. Une phytothérapie Vous trouvez un volume prostatique de 30 ml –2  –1  0  +1  +2
4B. Un alphabloquant Le patient présente une dysérection –2  –1  0  +1  +2
4C. Un traitement chirurgical Le score IPSS est de 5 –2  –1  0  +1  +2
Entourez la proposition qui vous semble adéquate :
–2 totalement contre-indiquée
–1 plutôt contre-indiquée
0 neutre
+1 appropriée
+2 très appropriée
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II
Corrigés
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5
CHAPITRE

5
Cas cliniques corrigés

Cas clinique 1 Le dépistage d'un cancer de la prostate est systéma-


tique avant la prescription d'une supplémentation en
Question 1 – QCM testostérone.
Réponse : D, E, F Question 17 – QCM
Question 2 – QROC Réponse : D
Réponse : autoquestionnaire IIEF Question 18 – QROC
Question 3 – QCM Réponse : traitement par dérivés nitrés
Réponse : C, F Question 19 – QROC
Question 4 – QROC Réponse : sidanéfil, tadalafil, vardénafil
Réponse : trouble de la libido Question 20 – QROC
Le trouble de la libido est habituellement retrouvé dans Réponse : tadalafil 5 mg/j en prise quotidienne.
les dysfonctions érectiles d'origine psychogène. En pré- Le tadalafil 5 mg/j en continu vient d'avoir l'AMM dans
sence d'une dysfonction érectile organique associée à le traitement des symptômes du bas appareil en rapport
un trouble de la libido, il faut évoquer un trouble hor- avec une hypertrophie bénigne de la prostate. Il s'agit
monal comme le déficit androgénique lié à l'âge (DALA). donc d'une alternative intéressante chez les patients pré- 91
Question 5 – QCM sentant une dysfonction érectile associée. Cependant, ce

Corrigés
Réponse : A, C, D, F, H médicament n'est pas remboursé par la sécurité sociale.
Question 6 – QROC Question 21 – QROC
Réponse : autoquestionnaire ADAM Réponse : médicament non remboursé
Question 7 – QCM
Réponse : C, E Grille d'évaluation
Question 8 – QROC No Réponses Points
Réponse : déficit androgénique lié à l'âge (DALA) 1 D, E, F 3
Un score > 5 et un taux de testostérone totale < 8 nmol/l
2 Autoquestionnaire (2) IIEF (3) 5
sont évocateurs d'un déficit androgénique lié à l'âge.
3 C, F 2
Question 9 – QROC
Réponse : ostéodensitométrie 4 Trouble/Baisse/Diminution (2) 5
de la libido (3)
Question 10 – QROC
Réponse : obésité, alcoolisme 5 A, C, D, F, H 5
Question 11 – QROC 6 Autoquestionnaire (2) ADAM (3) 5
Réponse : supplémentation en testostérone 7 C, E 5
Question 12 – QCM 8 Déficit androgénique lié à l'âge 5
Réponse : A, C, D (DALA)/Andropause
Question 13 – QCM 9 Ostéodensitométrie 5
Réponse : B, C, E
10 Obésité (5), alcoolisme (5) 10
Question 14 – QROC 11 Supplémentation/Traitement substitutif 5
Réponse : syndrome d'apnées du sommeil
(2) par testostérone (3)
Question 15 – QCM 12 A, C, D 3
Réponse : A, C, D, G
13 B, C, E 3
Question 16 – QROC
Réponse : toucher rectal 14 Syndrome d'apnées du sommeil 5
t

Urologie
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Cas cliniques corrigés

Question 5 – QROC

t
No Réponses Points
Réponse : bandelette urinaire
15 A, C, D, G 4 La présence d'une hématurie microscopique à la BU est
16 Toucher rectal 5 un argument clinique important en faveur d'une crise
de colique néphrétique d'origine lithiasique en cas de
17 D 2 douleur lombaire typique.
18 Traitement par dérivés nitrés 5
Question 6 – QCM
19 Sidanéfil (1), tadalafil (1), vardénafil (1) 3 Réponse : A, D, E
20 Tadalafil (5) 5 mg/j en prise quoti- 10 Il est inutile de prescrire un bilan d'imagerie en urgence
dienne/Traitement continu (5) pour une colique néphrétique non compliquée typique.
Il faut simplement réaliser un bilan biologique à la
21 Médicament non remboursé 5 recherche d'une éventuelle complication. L'ECBU n'est
Total 100 pas indiqué car la bandelette urinaire est négative.
Question 7 – QROC
Réponse : oui
Pour aller plus loin Une CRP négative élimine une infection bactério­
logique en cours. Par ailleurs, la petite hyperleucocytose
Principaux items abordés :
est classiquement expliquée par une démargination et
item 120 : Ménopause et andropause la créatinine plasmatique dans les limites supérieures
item 122 : Trouble de l'érection de la normale est souvent secondaire à une déshydra-
tation. Il s'agit donc très probablement d'une colique
Références : néphrétique non compliquée.
Recommandations de l'Association française d'uro-
Question 8 – QROC
logie (AFU)–comité d'andrologie 2010–2013  : Réponse : hyperleucocytose de démargination
http://www.urofrance.org/­f ileadmin/medias/ L'hyperleucocytose de démargination est souvent
afu/communiques/2012-03-15_­cancer-prostate.pdf retrouvée au cours de la colique néphrétique non
http://www.urofrance.org/outils-et recommandations/ compliquée comme dans d'autre pathologie respon-
92 recommandations/recommandations-afu/­classees- sable d'un stress métabolique.
para­nnee.html
Question 9 – QCM
Fiche de synthèse : voir p. 135. Réponse : A, B, E, F, J
Le traitement de première intention d'une colique
néphrétique doit comporter un AINS associé à des
Cas clinique 2 antalgiques de palier adapté à l'EVA (1 ou 2). La titra-
tion morphinique est un traitement de seconde inten-
Question 1 – QCM
tion. La restriction hydrique n'est plus systématique et
Réponse : A, D
les apports hydriques doivent dorénavant être adap-
Un défaut de migration testiculaire doit faire évoquer
tés à la soif.
soit une cryptorchidie soit une ectopie testiculaire. La
cryptorchidie correspond à un arrêt de la migration tes- Question 10 – QCM
ticulaire sur le trajet de la région lombaire vers la bourse Réponse : B, E, F
au cours de l'embryogenèse, alors que l'ectopie testi- Le principal mécanisme d'action des AINS est la vaso-
culaire correspond à une localisation intra-­abdominale constriction de l'artériole afférente glomérulaire,
du testicule en dehors du trajet de migration. entraînant une diminution du débit de filtration glo-
Question 2 – QROC mérulaire et donc de la dilatation des cavités pyéloca-
Réponse : torsion testiculaire droite licielles. La diminution de l'œdème et celle du tonus
Toute douleur testiculaire est une torsion du cordon musculaire lisse urétéral participent dans une moindre
spermatique jusqu'à preuve du contraire. mesure à la diminution de la douleur. Seuls les IEC
sont capables de provoquer une vasodilatation de
Question 3 – QROC l'artériole efférente, mais ce traitement n'est pas uti-
Réponse : colique néphrétique droite lisé au cours de la colique néphrétique.
Question 4 – QROC Question 11 – QROC
Réponse : fièvre/hyperthermie > 38 °C Réponse : 2 jours
La principale complication de la colique néphrétique En cas de traitement ambulatoire, le bilan d'imagerie
est la survenue d'une pyélonéphrite associée (colique doit être réalisé en ville dans les 48 heures afin de
néphrétique fébrile = pyélonéphrite obstructive). Le confirmer le diagnostic et de réaliser un bilan étiolo-
signe clinique le plus important à rechercher en cas de gique de la colique néphrétique.
colique néphrétique est donc la fièvre, car cela pose-
rait l'indication d'une montée de sonde double J en Question 12 – QROC
urgence. Réponse : scanner abdominal sans injection
Cas cliniques corrigés 5

Question 13 – QCM Question 3 – QROC


Réponse : A, B, C, D, E, F Réponse : calcul coralliforme droit
Toutes ces consignes sont importantes à donner au Une hyperdensité spontanée moulant l'ensemble
patient, mais il est extrêmement dangereux ne pas des cavités pyélocalicielles sur un scanner abdomino­
­l'informer de la nécessité de reconsulter en extrême pelvien sans injection de produit de contraste corres-
urgence en cas d'apparition de fièvre puisqu'il s'agit pond à un calcul rénal coralliforme.
de la plus formelle des indications de drainage chirur-
Question 4 – QCM
gical des urines.
Réponse : E
Grille d'évaluation Question 5 – QROC
Réponse : calcul radiotransparent
N o
Réponses Points
Les calculs composés d'acide urique sont typiquement
1 A, D 5 radiotransparents. Tous les calculs (radiotransparents
2 Torsion testiculaire (5) droite (5)/Torsion 10 ou non) sont visibles sur un scanner abdominopelvien.
du cordon spermatique (5) droit (5) Le terme radiotransparent est réservé aux rayons X et
donc à l'ASP. Les calculs radiotransparents présentent
3 Colique néphrétique (5) droite (5) 10 cependant une densité, calculée en unités Hounsfield,
4 Fièvre/Hyperthermie > 38 °C 10 sur le scanner abdominopelvien souvent inférieure au
calcul radio-opaques.
5 Bandelette urinaire 8
6 A, D, E 7 Question 6 – QROC
Réponse : pH urinaire acide
7 Oui 5
Question 7 – QROC
8 Hyperleucocytose de démargination 10
Réponse : bandelette urinaire
9 A, B, E, F, J 5
Question 8 – QROC
10 B, E, F 5 Réponse : mono-arthrite aiguë microcristalline
11 2 jours/48 heures 5 L'atteinte classiquement inaugurale de l'hyperuri-
cémie primitive (goutte) est la mono-arthrite aiguë
12 Scanner abdominal (5) sans injection (5) 10 microcristalline du gros orteil. 93
13 A, B, C, D, E, F 10
Question 9 – QROC

Corrigés
Total 100 Réponse : hyperuricémie primitive/goutte
Question 10 – QROC
Réponse : dosage de l'uricémie
Pour aller plus loin
Question 11 – QCM
Principal item abordé : Réponse : A, C, E, G, H
item 262 : Lithiase urinaire Question 12 – QROC
Références : Réponse : tophus

Recommandations du comité lithiase de l'Associa­ Question 13 – QCM


tion française d'urologie (AFU)-CLAFU 2010–2013 : Réponse : C
La présence de tophus ou de calcul rénaux d'acide
http://www.urofrance.org/fileadmin/medias/afu/
urique constitue théoriquement une indication à propo-
communiques/2012-03-15_cancer-prostate.pdf ser un traitement de fond de l'hyperuricémie primitive,
http://www.urofrance.org/outils-et recommandations/ d'autant plus que le patient présente probablement des
recommandations/recommandations-afu/classees- crises récidivantes de mono-arthrite aiguë du gros orteil.
par-annee.html Question 14 – QCM
Fiche de synthèse : voir p. 135. Réponse : C, F
Le traitement de première intention d'un calcul
d'acide urique n'est jamais chirurgical. Il faut systéma-
Cas clinique 3 tiquement proposer un traitement médical initial avec
une cure de diurèse et, surtout, une alcalinisation des
Question 1 – QROC urines afin de dissoudre le calcul.
Réponse : aucune Question 15 – QCM
Question 2 – QROC Réponse : B, D
Réponse : scanner abdominal sans injection L'alcalinisation des urines peut se faire soit par l'ap-
Il n'y a absolument pas le moindre rehaussement tis- port de bicarbonate de sodium grâce à l'eau de Vichy
sulaire ou vasculaire sur ce scanner abdominopelvien. Célestins ou de Saint-Yorre, soit par l'apport de citrate
Il s'agit donc d'un cliché sans injection. de potassium grâce à l'Alcaphor®.
Cas cliniques corrigés

Question 16 – QCM
Réponse : C http://www.urofrance.org/outils-etrecommandations/
La lithotritie extracorporelle ne peut pas être propo- recommandations/recommandations-afu/classees-
sée pour la prise ne charge de ce calcul car celui-ci est par-annee.html
radiotransparent et donc non repérable sous contrôle
radiologique utilisé au cours de cette technique.
Fiche de synthèse : voir p. 136.
Compte tenu de la taille du calcul > 2 cm, seule la
néphrolithotomie percutanée est envisageable.
Cas clinique 4
Question 17 – QCM
Réponse : A, C, D, E, F Question 1 – QROC
Du côté droit, le foie ou le côlon droit peuvent venir s'in- Réponse : Pyélonéphrite obstructive droite
terposer sur le trajet de ponction percutané des cavités
pyélocalicielles. L'uretère étant largement à distance du Question 2 – QROC
point de ponction, il semble très peu probable qu'une Réponse : Compression urétérale extrinsèque
plaie de celui-ci survienne en cours d'intervention. Le mécanisme de la dilatation des cavités pyélo-
calicielles responsable de la douleur lombaire de
Question 18 – QROC cette patiente est probablement une compression
Réponse : spectrophotométrie infrarouge extrinsèque urétérale par un nodule de carcinose
péritonéale.
Grille d'évaluation
Question 3 – QCM
No Réponses Points
Réponse : A, C, D, E, F, I
1 Aucune 5 L'urgence chez cette patiente est de traiter le sep-
2 Scanner abdominal (5) sans injection (5) 10 sis sévère par un remplissage vasculaire en première
intention. Les amines vasoactives plutôt de type nora-
3 Calcul (5) coralliforme (3) droit (2) 10 drénaline seront débutées en seconde intention en
4 E 5 cas d'échec du remplissage. Par ailleurs, l'antibiothé-
rapie ne doit pas être débutée avant de réaliser des
5 Calcul radiotransparent 5
prélèvements bactériologiques.
94 6 pH urinaire acide 5
Question 4 – QROC
7 Bandelette urinaire 3 Réponse : ECBU, hémoculture
8 Mono-arthrite aiguë (2) microcristalline (3) 5
Question 5 – QCM
9 Hyperuricémie primitive/Goutte 5 Réponse : A, B, E, F, I
10 Dosage de l'uricémie 5
Question 6 – QCM
11 A, C, E, G, H 5 Réponse : D, F
12 Tophus 5 Il s'agit d'une patiente vivant à domicile et non insti-
tutionnalisée qui ne présente donc pas de suspicion
13 C 2 de germes multirésistants. L'antibiothérapie la plus
14 C, F 10 adaptée sera donc ceftriaxone + gentamicine.
15 B, D 5 Question 7 – QROC
16 C 5 Réponse : non
17 A, C, D, E, F 5 Question 8 – QROC
18 Spectrophotométrie (3) infrarouge (2) 5 Réponse : obstacle complètement obstructif
Lorsque l'obstacle situé sur la voie excrétrice supé-
Total 100 rieure est complètement obstructif, les germes res-
ponsables de la pyélonéphrite sont piégés au-dessus
de celui-ci. L'ECBU réalisé sur les urines mictionnelles
Pour aller plus loin analyse alors les urines du rein controlatéral non
Principal item abordé : infecté et est donc négatif.
item 262 : Lithiase urinaire Question 9 – QCM
Réponse : D
Références : Chez une patiente en sepsis sévère, il est important
Recommandations du comité lithiase de l'Associa- de réaliser la prise en charge diagnostique la plus effi-
tion française d'urologie (AFU)-CLAFU 2010–2013 : cace et rapide possible. L'uroscanner est l'examen le
http://www.urofrance.org/fileadmin/medias/afu/ plus performant afin de poser le diagnostic de pyé-
lonéphrite obstructive et de déterminer l'étiologie de
communiques/2012-03-15_cancer-prostate.pdf
l'obstruction.
Cas cliniques corrigés 5

Question 10 – QROC Question 17 – QROC


Réponse : scanner abdominal sans injection Réponse : néphrostomie percutanée droite
Au début de n'importe quel scanner abdominopelvien, Il faut systématiquement prévenir la patiente et son
le radiologue réalise systématiquement des clichés sans entourage qu'en cas d'échec de traitement endos-
injection afin de pouvoir les comparer si besoin aux cli- copique, il faudra poser une sonde de néphrostomie
chés injectés. Il s'agit donc ici de la première hélice d'un percutanée et que donc les urines sortiront par un
uroscanner qui ne comporte pas d'injection de produit drain placé dans le dos.
de contraste. Aucun tissu n'est rehaussé.
Question 18 – QROC
Question 11 – QCM Réponse : prélèvements bactériologiques pyéliques
Réponse : E, G
Question 19 – QCM
Contre toute attente, on visualise très nettement sur cette
Réponse : C, D
reconstruction de scanner abdominopelvien sans injec-
Un calcul radio-opaque de l'uretère iliaque peut être
tion, un calcul de l'uretère pelvien droit responsable d'une
traité par lithotritie extracorporelle ou urétéroscopie
importante dilatation des cavités pyélocalicielles droites.
rigide avec laser.
Aucun nodule de carcinose péritonéale n'est visualisable
en raison de l'absence d'injection de produit de contraste. Question 20 – QCM
Le retard de sécrétion (passage du produit de contraste Réponse : B
du parenchyme vers le pyélon) et le retard d'excrétion La durée recommandée de l'antibiothérapie pour le
(passage du produit de contraste du pyélon vers l'ure- traitement d'une pyélonéphrite obstructive est de
tère) ne sont visualisables par définition que sur des 3  semaines. Il faut donc programmer l'intervention
clichés injectés et signent une obstruction urinaire. chirurgicale le plus vite possible une fois passé ce délai
car il existe un risque de récidive.
Question 12 – QROC
Réponse : non Question 21 – QROC
Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë obstructive est Réponse : ECBU négatif
évident entre l'examen clinique et le scanner sans injec- Tout traitement chirurgical d'un calcul urinaire néces-
tion. Il est donc inutile de perdre du temps pour des site des urines stériles et donc un ECBU négatif. Il est
clichés d'uroscanner qui n'apporteront pas d'éléments d'autant plus important de le contrôler que la patiente
déterminant pour la prise en charge de cette patiente, a fait une pyélonéphrite obstructive.
et par ailleurs, une injection de produit de contraste fait 95
Grille d'évaluation
courir le risque d'insuffisance rénale.

Corrigés
No Réponses Points
Question 13 – QCM
Réponse : B, E 1 Pyélonéphrite obstructive (3) droite (2) 5
Il est impossible de laisser mourir la patiente d'une 2 Compression urétérale/Obstacle 10
pyélonéphrite obstructive d'origine lithiasique parce extrinsèque
qu'elle présente un cancer métastatique et ce d'autant
plus que les informations concernant le statut exact de 3 A, C, D, F, I 10
la maladie ne sont pas disponibles. Dans l'urgence, le 4 ECBU (1). Hémoculture (1) 2
seul traitement efficace reste le traitement chirurgical.
5 A, B, E, F, I 5
Question 14 – QROC
6 D, F 2
Réponse : drainage des urines
7 Non 5
Question 15 – QROC
Réponse : non 8 Obstacle complètement obstructif/ 5
N'importe quel geste invasif peut être réalisé sous Obstruction complète
Kardégic®. 9 D 3
Question 16 – QCM 10 Scanner abdominal (1) sans injection (2) 3
Réponse : A, B, E
Il faut dériver les urines en urgence et, dans le cadre de 11 E, G 5
la pathologie lithiasique, il est exceptionnel de ne pas 12 Non 3
pouvoir passer par voie endoscopique. L'aspect des
13 B, E 3
urines pyéliques en peropératoire posera l'indication
d'une sonde double J ou urétérale. La sonde urétérale 14 Drainage des urines 5
allant des cavités pyélocalicielles jusqu'à l'extérieur est 15 Non 3
indiquée en cas d'urines pyéliques purulentes car elle
draine mieux qu'une sonde interne de type double J 16 B, E 5
allant des cavités pyélocalicielles à la vessie. Le seul 17 Néphrostomie percutanée (3) droite (2) 5
inconvénient de la sonde urétérale reste la nécessité
18 Prélèvements bactériologiques (3) 6
d'une conversion en sonde double J et donc d'une
pyéliques/peropératoires (2)
t

seconde intervention avant la sortie de la patiente.

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Cas cliniques corrigés

Le patient ne présente qu'un syndrome inflammatoire

t
No Réponses Points
biologique minime et l'examen direct de l'ECBU est
19 C, D 6 négatif. Le diagnostic semble donc peu probable.
20 B 4 Question 10 – QROC
21 ECBU (3) négatif (2) 5 Réponse : artériel
L'aorte est hyperdense alors que la veine cave n'est
Total 100 pas encore opacifiée.
Question 11 – QCM
Pour aller plus loin Réponse : B
Sur ce scanner abdominal injecté, on peut ­visualiser
Principal item abordé : une volumineuse tumeur rénale gauche avec des
plages de nécrose mais sans autres anomalies loco­
item 262 : Lithiase urinaire
régionales ou métastatiques à distance. Le rein
Références : controlatéral est normal.
Recommandations du comité lithiase de l'Associa- Question 12 – QROC
tion française d'urologie (AFU)-CLAFU 2010–2013 : Réponse : thrombus veineux tumoral
http://www.urofrance.org/fileadmin/medias/ Le cancer du rein a la particularité de présenter une
afu/communiques/2012-03-15_cancer-prostate. extension locorégionale veineuse qui débute dans la
veine rénale et peut remonter ou redescendre dans la
pdf
veine cave supérieure ou inférieure.
http://www.urofrance.org/outils-etrecommandations/
recommandations/recommandations-afu/classees- Question 13 – QROC
par-annee.html Réponse : varicocèle gauche
La varicocèle gauche est liée à l'obstruction de la veine
Fiche de synthèse : voir pp. 136–137. génitale gauche s'abouchant dans la veine rénale gauche
Question 14 – QROC
Réponse : syndrome paranéoplasique
96
Cas clinique 5 La fièvre non spécifique est le principal syndrome
paranéoplasique d'un cancer du rein, surtout retrouvé
Question 1 – QROC
dans le cadre d'une maladie métastatique.
Réponse : caillotage
Question 15 – QCM
Question 2 – QROC
Réponse : C
Réponse : absence d'urokinase
Il n'y a pas d'indication à réaliser de biopsie rénale
L'urokinase est une enzyme traversant la barrière glomé-
pour l'instant chez ce patient qui présente un can-
rulaire avec les hématies au cours des hématuries d'origine
cer typique sur le scanner et éventuellement opérable
néphrologique. Elle entraîne la dissolution immédiate des
en l'absence de métastases à distance. La biopsie est
caillots de sang dans les urines. Cette enzyme est rapi-
réservée aux patients inopérables.
dement consommée au cours des hématuries d'origine
urologique, ce qui favorise donc la formation de caillots. Question 16 – QROC
Réponse : lâcher de ballons
Question 3 – QROC Il s'agit d'un aspect typique de métastases pulmo-
Réponse : hématurie totale naires en lâcher de ballon.
Question 4 – QROC Question 17 – QROC
Réponse : cancer du rein gauche Réponse : métastases pulmonaires bilatérales
Question 5 – QROC Question 18 – QCM
Réponse : contact lombaire gauche Réponse : D
Le patient présente un cancer du rein métastatique
Question 6 – QCM avec une importante altération de l'état générale et
Réponse : A, C, D, G, H une grosse charge métastatique inaccessible à un
traitement chirurgical. Le traitement de référence
Question 7 – QROC
est donc un antiangiogénique ; le plus utilisé reste
Réponse : pyélonéphrite obstructive gauche
le sunitinib (Sutent®). Il faut cependant réaliser une
Toute douleur lombaire fébrile est une pyélonéphrite
biopsie rénale avant de débuter ce traitement afin
obstructive jusqu'à preuve du contraire surtout en cas
d'avoir une preuve histologique.
de fièvre élevée ou de symptomatologie marquée.
Question 8 – QCM Question 19 – QROC
Réponse : A, C, D, E, F, G, I Réponse : biopsie rénale

Question 9 – QROC Question 20 – QROC


Réponse : non Réponse : traitement antiangiogénique per os
Cas cliniques corrigés 5

Grille d'évaluation Cas clinique 6


No Réponses Points Question 1 – QROC
1 Caillotage/Présence de caillots 5 Réponse : oui
2 Absence (3) d'urokinase (7) 10 Question 2 – QROC
3 Hématurie totale 5 Réponse : classification de Bosniak

4 Cancer du rein (3) gauche (2)/Carcinome 5 Question 3 – QCM


à cellules rénales (3) gauche (2) Réponse : C
Le TDM abdo-pelvien est l'examen de référence
5 Contact lombaire (2) gauche (1) 3 chez le patient non insuffisant rénal de première
6 A, C, D, G, H 5 intention. L'IRM peut être discutée chez l'insuffi-
sant rénal, le TEP scan sera fait de seconde inten-
7 Pyélonéphrite (4) obstructive (4) 10
tion en cas de doute sur une extension métastatique
gauche (2)/Colique néphrétique (4)
éventuellement. L'échographie est un examen de
gauche (2) fébrile (4) débrouillage mais est rarement plus informative que
8 A, C, D, E, F, G, I 7 le scanner.
9 Non 5 Question 4 – QROC
10 Artériel/Précoce 3 Réponse : cancer à forme kystique

11 B 2 Question 5 – QCM
Réponse : C, E
12 Thrombus (2) veineux (2) tumoral (1)/ 5 Les parois sont épaisses et irrégulières. Les cloisons
Thrombus (2) tumoral (1) de la veine sont épaisses et nombreuses.
rénale/cave (2)
Question 6 – QROC
13 Varicocèle (2) gauche (1) 3 Réponse : rein controlatéral normal
14 Syndrome paranéoplasique 5 En cas de découverte d'un cancer du rein, il faut abso-
lument vérifier que le rein controlatéral est normal.
15 C 2
Un thrombus veineux n'est jamais retrouvé dans ce 97
16 Lâcher de ballons (5)/Hyperdensités (2) 5 type de tumeur. Il concerne les grosses tumeurs loca-
nodulaires (2) bilatérales (1) lement avancées.

Corrigés
17 Métastases (2) pulmonaires (2) 5 Question 7 – QCM
bilatérales (1) Réponse : D
18 D 5 Les cancers à forme kystique présente le même risque
d'extension à distance que les autres types de can-
19 Biopsie rénale 7 cer et doivent donc bénéficier du même bilan d'ex-
20 Traitement antiangiogénique (2) per os (1) 3 tension. La biopsie rénale est formellement contre-­
indiquée pour les tumeurs kystiques car il existe un
Total 100
risque important de percer le kyste et donc de provo-
quer une dissémination locale liée à la libération de
cellules tumorales contenues dans le liquide du kyste ;
par ailleurs, le rendement diagnostique de ces biop-
sies est en plus extrêmement mauvais puisqu'il est
Pour aller plus loin très difficile d'obtenir du tissu tumoral.
Question 8 – QROC
Principal item abordé :
Réponse : risque de dissémination
item 308 : Tumeurs du rein
Question 9 – QROC
Références : Réponse : clairance de la créatinine
Une évaluation de la fonction rénale est indispensable
Recommandations de l'Association française d'uro­
dans le cadre de la prise en charge d'une tumeur rénale,
logie (AFU)-CCAFU 2010–2013 :
surtout si un traitement chirurgical est envisagé.
http://www.urofrance.org/fileadmin/medias/afu/
communiques/2012-03-15_cancer-prostate.pdf Question 10 – QCM
http://www.urofrance.org/outils-etrecomman Réponse : C
dations /recommandations/recommandations-afu/ Le sous-type histologique de cancer du rein le plus
fréquent est le carcinome à cellules claires, que la
classees-par-annee.html
tumeur soit kystique ou non.
Site de l'InCa (www.e-cancer.fr).
Question 11 – QROC
Fiche de synthèse : voir p. 137.
Réponse : 110 ml/min
Cas cliniques corrigés

Question 12 – QROC 15 A 3
Réponse : oui
16 Brèche pleurale (2) peropératoire (1) 3
Question 13 – QCM
17 Iléus réflexe 5
Réponse : C
La tumeur fait plus de 4 cm et présente une compo- 18 Conseil oncogénétique/Consultation 7
sante kystique. La cryothérapie et la radiofréquence génétique
ne peuvent donc pas être proposées, d'autant plus Total 100
que la patiente est opérable. Le traitement chirurgical
de référence des tumeurs de moins de 7 cm est la
néphrectomie partielle.
Question 14 – QROC
Pour aller plus loin
Réponse : pneumothorax gauche Principal item abordé :
Question 15 – QCM item 308 : Tumeurs du rein
Réponse : A
Références :
Question 16 – QROC
Réponse : brèche pleurale peropératoire Recommandations de l'Association française d'uro­
Il s'agit d'une complication rare mais classique de la logie (AFU)-CCAFU 2010–2013 :
lombotomie qui est une voie d'abord lombaire pas- http://www.urofrance.org/fileadmin/medias/afu/
sant très près de la plèvre et donc à risque de pneu- communiques/2012-03-15_cancer-prostate.pdf
mothorax postopératoire si une brèche peropératoire http://www.urofrance.org/outils-et recommandations/
passe inaperçue. recommandations/recommandations-afu/classees-
Question 17 – QROC par-annee.html
Réponse : iléus réflexe Site de l'InCa (www.e-cancer.fr).
Question 18 – QROC Fiche de synthèse : voir p. 138.
Réponse : conseil oncogénétique
98 Il est extrêmement rare et très suspect de présenter
un cancer du rein à l'âge de 30 ans. Il faut donc pro-
poser un conseil oncogénétique afin de dépister une Cas clinique 7
maladie génétique favorisant la survenue d'un cancer
du rein (maladie de von Hippel-Lindau, sclérose tubé- Question 1 – QROC
reuse de Bourneville…). Réponse : urétrite aiguë
Question 2 – QCM
Réponse : B, C, E
Grille d'évaluation
Une fièvre ne se retrouve que lors d'une infection
No Réponses Points parenchymateuse compliquant l'urétrite (orchi-­
épididymite aiguë ou prostatite aiguë).
1 Oui 4
2 Classification de Bosniak 8 Question 3 – QROC
Réponse : ECBU avec examen direct, mise en culture
3 C 6 et PCR pour recherche spécifique de Chlamydia tra-
4 Cancer à forme kystique/Cancer du rein/ 6 chomatis et Neisseria gonorrhoeae
Carcinome à cellules rénales Question 4 – QCM
5 C, E 3 Réponse : A, D, G
Le traitement des urétrites non compliquées consiste
6 Rein controlatéral (5) normal (5) 11
en une prise d'antibiotiques monodose avec le dépis-
7 D 4 tage des co-infections sexuellement transmissibles,
8 Risque de dissémination locale 6 celui des partenaires et une éducation sur les IST.

9 Clairance de la créatinine/Fonction 7 Question 5 – QROC


rénale Réponse : aucune
La déclaration obligatoire des infections à gonocoque
10 C 5 a été supprimée en France en l'an 2000.
11 110 ml/min 7 Question 6 – QROC
12 Oui 2 Réponse : orchi-épididymite droite secondaire à une
urétérite à gonocoque non traitée
13 C 3
Question 7 – QCM
14 Pneumothorax (5) gauche (5) 10 Réponse : A, C, E
Cas cliniques corrigés 5

Question 8 – QROC Cas clinique 8


Réponse : une fièvre, signant une infection
parenchymateuse Question 1 – QCM
Réponse : A, D
Question 9 – QCM
Les seuls facteurs de risque reconnus sont l'origine
Réponse : B, E, F
afro-antillaise et les antécédents familiaux.
Question 10 – QCM
Réponse : B, C, F, G Question 2 – QROC
Réponse : non
Question 11 – QROC
Il n'y a pas de dépistage de masse du cancer de pros-
Réponse : échographie-Doppler testiculaire en
tate ; l'Association française d'urologie recommande
urgence. Échographie aussi acceptée
uniquement un dépistage individuel après informa-
tion du patient.
Grille d'évaluation
Question 3 – QROC
No Réponses Points Réponse : aucun
1 Urétrite aiguë 8 La majorité des patients est asymptomatique, les
2 B, C, E 9 signes cliniques locaux ou régionaux n'existent
que dans les formes localement avancées ou
3 ECBU (2) avec examen direct 10 métastatiques.
(2), PCR (2), avec recherche de
Chlamydia trachomatis (2) et Question 4 – QCM
Nessaria gonorrhoeae (2) Réponse : A, F
Pour le dépistage individuel, seuls sont recommandés
4 A, D, G 9
le toucher rectal et le dosage du PSA plasmatique.
5 Aucune 8 Le rapport libre/total n'a pas d'intérêt en première
6 Orchi-épididymite droite 10 intention.
7 A, C, E 9 Question 5 – QCM
8 Fièvre 8 Réponse : C, D, E 99
9 B, E, F 9 À partir de 4 ng/ml (valeur seuil pour une majo-

Corrigés
rité de laboratoire), on considère qu'il faut propo-
10 B, C, F, G 12 ser, après avis urologie, des biopsies prostatiques
11 Échographie-Doppler testiculaire 8 échoguidées.
(en urgence)
Question 6 – QROC
Total 100 Réponse : biopsies prostatiques échoguidées par voie
transrectale et sous antibioprophylaxie.

Question 7 – QCM
Réponse : A, C, E, F
Les chocs septiques peuvent parfois (exceptionnel-
Pour aller plus loin lement) conduire à des décès après la réalisation de
biopsies prostatiques.
Principal item abordé :
item 158 : Infections sexuellement transmissibles Question 8 – QROC
(IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, Réponse : score histopronostique de l'adénocarci-
papillomavirus humain (HPV), trichomonose nome de prostate (coté de 6 à 10).

Références : Question 9 – QROC


Réponse : risque intermédiaire selon D'Amico en rai-
Recommandations du Comité d'infectiologie son d'un PSA entre 10 et 20 ng/ml
de l'association française d'urologie (CIAFU) :
diagnostic et traitement des urétrites aiguës non Question 10 – QROC
compliquées de l'homme. Prog Urol 2010 ; 20 : 184-7, Réponse : non, pas de poursuite des investigations
Le patient est trop âgé pour pouvoir bénéfi-
www.urofrance.org.
cier d'un dépistage individuel. Son PSA est aug-
Mise au point de l'AFSSAPS. Traitement menté, mais non suspect. Chez les patients de
antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites plus de 75  ans, on ne recherche un éventuel
non compliquées. Actualisation octobre 2008. cancer de  prostate qu'en cas de signes cliniques
ou radiologiques  d'extension locorégionale ou
Fiche de synthèse : voir p. 138.
métastatique.
Cas cliniques corrigés

Grille d'évaluation Question 4 – QROC


Réponse : prostatite aiguë compliquée de rétention
No Réponses Points aiguë d'urine
1 A, D 10 La prostatite est une complication classique et poten-
2 Non 9 tiellement grave des biopsies prostatiques. Elle peut
s'accompagner d'une rétention aiguë d'urine impo-
3 Aucun 8 sant un drainage des urines vésicales en urgence.
4 A, F 8 Question 5 – QCM
5 C, D, E 12 Réponse : B, D
Il s'agit d'une urgence médicale ; le traitement est
6 Biopsies prostatiques (5), échoguidées, 11
double, d'une part une antibiothérapie intraveineuse
transrectales (3), avec antibioprophy- adaptée (germe probablement résistant à l'antibio-
laxie (3) prophylaxie administrée lors des biopsies) et, d'autre
7 A, C, E, F 12 part, drainage des urines vésicales en urgences par un
cathéter sus-pubien (la pose d'une sonde vésicale est
8 Score histopronostique (10) de l'adéno- 10
contre-indiquée en milieu septique).
carcinome de prostate (coté de 6 à 10)
9 Risque intermédiaire (10) en raison 10 Question 6 – QCM
d'un PSA entre 10 et 20 ng/ml Réponse : G
Aucun examen paraclinique pour le bilan d'extension
10 Non (10), pas de poursuites des 10 n'est demandé systématiquement chez les patients à
investigations faible risque, même s'il est fréquent de demander une
Total 100 IRM multiparamétrique.
Question 7 – QROC
Réponse : faible risque
Pour aller plus loin Car PSA inférieur à 10 ng/ml, classé cT2a au toucher
rectal et score de Gleason 6 sur les biopsies.
Principal item abordé :
100 item 307 : Tumeurs de la prostate Question 8 – QCM
Réponse : B, D, E, F
Références : Le patient, ayant une tumeur classée parmi les faibles
Recommandations de l'Association française d'uro­ risques, peut bénéficier des trois traitements curatifs
(prostatectomie totale, radiothérapie et curiethéra-
logie (AFU)-CCAFU 2010–2013 :
pie). Il peut aussi bénéficier d'une surveillance active
http://www.urofrance.org/fileadmin/medias/afu/ en raison de critères biospiques favorables.
communiques/2012-03-15_cancer-prostate.pdf
http://www.urofrance.org/outils-etrecommandations/ Question 9 – QCM
recommandations/recommandations-afu/ Réponse : C, E
classees-par-annee.html Question 10 – QCM
Site d'information sur le cancer de prostate pour Réponse : C, F, I
les patients (www.anamacap.fr). La surveillance d'un cancer dure, dans la majorité des cas,
10 ans. Dans le cas d'une prostatectomie totale, il n'y a
Site de l'InCa (www.e-cancer.fr).
plus de cellules prostatiques, le PSA doit être indosable.
Fiche de synthèse : voir p. 139. La surveillance comprend examen clinique et un dosage
plasmatique du PSA, initialement tous les 6 mois.
Question 11 – QCM
Cas clinique 9 Réponse : C

Question 1 – QCM Grille d'évaluation


Réponse : B, E, F, G No Réponses Points
Question 2 – QROC 1 B, E, F, G 12
Réponse : adénocarcinome prostatique
2 Adénocarcinome prostatique 8
Devant l'augmentation rapide du PSA ainsi que le
toucher rectal suspect. 3 cT2a 6
Question 3 – QROC 4 Prostatite aiguë (5) compliquée de 10
Réponse : cT2a rétention aiguë d'urines (5)
Dans la classification TNM, le « c » représente l'exa- 5 B, D 10
men clinique. T2a indique l'atteinte de la moitié d'un
lobe ou moins. 6 G 10
Cas cliniques corrigés 5

tate métastatique. Les biphosphonates seront indi-


7 Faible risque 8
qués à la phase de résistance à la castration.
8 B, D, E, F 12
Question 8 – QROC
9 C, E 10 Réponse : suppression androgénique.
10 C, F, I 9 Le mode d'action des agonistes de la LHRH s'explique
11 C 5 par un rétrocontrôle au niveau de l'hypophyse : les
récepteurs hypophysaires pour la LHRH sont totale-
Total 100 ment saturés et deviennent insensibles à tout autre
stimulus. Puis les récepteurs gonadiques pour la LH
ou la FSH sont aussi réduits. La poursuite de doses éle-
vées des agonistes de la LHRH entraîne une inhibition
des fonctions pituitaires et gonadiques (privation des
Pour aller plus loin stéroïdes sexuels).

Principal item abordé : Question 9 – QROC


Réponse : effet flare-up
item 307 : Tumeurs de la prostate Les agonistes lors de leur première utilisation favo-
Références : risent un pic hormonal responsable d'une « flambée »
du cancer, responsables chez ce patient d'une com-
Recommandations de l'Association française d'uro­ pression médullaire probable.
logie (AFU)-CCAFU 2010–2013 :
http://www.urofrance.org/fileadmin/medias/afu/­ Question 10 – QROC
Réponse : prescription concomitante d'anti-­androgènes
communiques/2012-03-15_cancer-prostate.pdf
Pendant 1 mois pour entourer la première injection d'hor-
http://www.urofrance.org/outils-etrecommandations/
monothérapie, ou en continu (blocage androgénique
recommandations/recommandations-afu/classees- complet) en cas de cancer métastatique à haut risque.
par-annee.html
Site d'information sur le cancer de prostate pour Question 11 – QCM
les patients (www.anamacap.fr). Réponse : C, D, F, I, J
101
Site de l'InCa (www.e-cancer.fr). Question 12 – QROC
Réponse : dosage de testostéronémie plasmatique

Corrigés
Fiche de synthèse : voir p. 139. Indispensable pour vérifier la bonne prise de l'hormo-
nothérapie. Une testostéronémie supérieure à 0,5 ng/ml
signe une mauvaise castration.

Cas clinique 10 Question 13 – QROC


Réponse : cancer de prostate métastatique résistant
Question 1 – QROC à la castration
Réponse : ECG en urgence, à la recherche de signes
d'hypercalcémie (tachycardie, raccourcissement du Question 14 – QROC
QT, aplatissement de l'onde T, allongement de l'es- Réponse : bisphosphonates
pace PR, troubles du rythme) Ils permettent une inhibition de la résorption osseuse,
mais sont concurrencés par de nouvelles classes thé-
Question 2 – QCM rapeutiques (en particulier le dénosumab, inhibiteur
Réponse : A, D, E, G, H de RANK-ligand).
Question 3 – QCM Question 15 – QROC
Réponse : A, C, E Réponse : panoramique dentaire
Question 4 – QROC Indispensable en raison du risque d'ostéonécrose de
Réponse : métastases rachidiennes d'un cancer de la mandibule (risque de 5 %).
prostate
Grille d'évaluation
Question 5 – QROC
Réponse : biopsies prostatiques échoguidées transrec- No Réponses Points
tales, sous antibioprophylaxie 1 Électrocardiogramme (3) en 6
Question 6 – QROC urgence (3)
Réponse : scintigraphie osseuse. 2 A, D, E, G, H 10
Question 7 – QCM 3 A, C, E 6
Réponse : E
L'hormonothérapie est le traitement de première 4 Métastases osseuses/rachidiennes 6
intention chez les patients atteints de cancer de pros- (3) d'un cancer de prostate
t
Cas cliniques corrigés

Question 3 – QCM

t
No Réponses Points
Réponse : A, B
5 Biopsies prostatiques (2) écho- 6 Le traitement par alphabloquants a des effets méca-
guidées, transrectales (2), sous niques, les autres effets secondaires sont associés au
antibioprophylaxie (2) traitement par inhibiteur de la 5α-réductase.
6 Scintigraphie osseuse 5 Question 4 – QCM
7 E 6 Réponse : B
Une prostate de 40 g se traite par une résection
8 Suppression androgénique 6
endoscopique (volume trop important pour une inci-
9 Effet flare-up 8 sion cervicoprostatique et trop faible pour une adé-
10 Prescription d'anti-androgènes (6) 6 nomectomie voie haute). La prostatectomie totale est
concomitante une intervention pour cancer et non pour HBP.

11 C, D, F, I, J 10 Question 5 – QCM
Réponse : C, E
12 Dosage de testostérone (5) 5
L'effet secondaire principal de la résection endosco-
plasmatique pique de prostate est l'éjaculation rétrograde, dont
13 Cancer d e prostate métastatique 10 il faut prévenir le patient (médico-légal). Le risque
résistant à la castration d'incontinence est exceptionnel après résection de la
prostate, il existe cependant et doit être évoqué lors
14 Bisphosphonates 5
de la consultation pré-opératoire.
15 Panoramique dentaire 5
Question 6 – QROC
Total 100 Réponse : TURP-syndrome ; hyponatrémie plasma-
tique liée à la réabsorption du liquide (hypotonique)
utilisé pendant la résection, et provoquant des
troubles principalement neurologiques
Pour aller plus loin
Question 7 – QROC
Principal item abordé : Réponse : ionogramme sanguin à la recherche d'une
102
item 307 : Tumeurs de la prostate hyponatrémie
Ceci signe physiologiquement une hyperhydratation
Références : intracellulaire.
Recommandations de l'Association française d'uro­ Question 8 – QROC
logie (AFU)-CCAFU 2010–2013 : Réponse : pT1b
http://www.urofrance.org/fileadmin/medias/afu/­ En raison du Gleason 7 et du pourcentage de copeaux
communiques/2012-03-15_cancer-prostate.pdf envahis par la tumeur supérieur à 5 %.
http://www.urofrance.org/outils-etrecommandations/ Question 9 – QCM
recommandations/recommandations-afu/classees- Réponse : A, C, E, F
par-annee.html
Question 10 – QROC
Site d'information sur le cancer de prostate pour Réponse : nadir (du PSA)
les patients (www.anamacap.fr). Ce sera la valeur de référence permettant de dépis-
Site de l'InCa (www.e-cancer.fr). ter une récidive biologique, si jamais le taux de PSA
dépasse 2 + Nadir en ng/ml.
Fiche de synthèse : voir p. 140.
Question 11 – QROC
Réponse : insuffisance rénale obstructive
Cas clinique 11 Question 12 – QROC
Question 1 – QROC Réponse : compression bilatérale des uretères (au niveau
Réponse : rétention aiguë d'urine sur prostatite aiguë du trigone vésical par récidive du cancer de prostate)
La fièvre et les brûlures mictionnelles chez un homme En effet, les uretères sont dilatés jusqu'au trigone et la
de 63 ans sont très suspectes d'une prostatite aiguë, vessie est vide : l'obstacle n'est donc pas sous-vésical
ce qui concorde avec l'impossibilité d'uriner (rétention mais urétéral bas, et bilatéral.
aiguë d'urine), complication fréquente de la prostatite.
Question 13 – QCM
Question 2 – QCM Réponse : C, D
Réponse : A L'obstacle est situé en amont de la vessie, il est donc
Le traitement d'une hypertrophie bénigne de prostate en inutile de poser une sonde vésicale, et même dange-
première intention est la prescription d'alphabloquants, reux de tenter de poser un cathéter sus-pubien chez
qui vont augmenter les chances de reprise des mictions. un patient ayant une vessie vide. Il est donc nécessaire
Cas cliniques corrigés 5

de drainer les urines directement dans le rein, avec des


sondes urétérales ou des sondes de néphrostomies. www.urofrance.org/fileadmin/medias/afu/
communiques/2012-03-15_cancer-prostate.pdf. http://
Question 14 – QROC www.urofrance.org/outils-etrecommandations/
Réponse : pulpectomie bilatérale (orchidectomie bila-
recommandations/recommandations-afu/
térale acceptée)
On réalise une ablation du matériel intratesticulaire, classees-par-annee.html).
supprimant ainsi en grande partie la production d'an- Site d'information sur le cancer de prostate pour
drogènes (testostérone). À l'inverse de la castration les patients (www.anamacap.fr).
médicamenteuse, celle-ci est définitive et ne souffre Site de l'InCa (www.e-cancer.fr).
pas de problèmes d'observance.
Fiche de synthèse : voir p. 140.
Grille d'évaluation
No Réponses Points
Cas clinique 12
1 Rétention aiguë d'urines (5) sur pros- 10
tatite aiguë (5) Question 1 – QCM
Réponse : A, D
2 A 5
Les seuls facteurs de risque reconnus sont l'origine
3 A, B 6 afro-antillaise et les antécédents familiaux.
4 B 5 Question 2 – QCM
5 E 5 Réponse : B, D, E
Noter qu'un patient ayant un cancer de la prostate
6 TURP-syndrome/Syndrome de 8
peut tout à fait avoir un toucher rectal normal, celui-ci
réabsorption du glycocolle permettant surtout d'examiner la partie périphérique
7 Ionogramme sanguin (4) à la 8 de la prostate.
recherche d'une hyponatrémie (4) Question 3 – QROC
8 pT1b 8 Réponse : non
9 A, C, E, F 8 La prostate est un organe pelvien et le drainage lympha- 103
tique se fait sur les chaînes ilio-obturatrices et pelviennes
10 Nadir (du PSA) 6 et non pas inguinales. Un ganglion inguinal est donc

Corrigés
11 Insuffisance rénale (4) obstructive (4) 8 exceptionnellement envahi par le cancer de la prostate.
12 Compression bilatérale des uretères 8 Question 4 – QROC
Réponse : biopsies prostatiques échoguidées par voie
13 C, D 8
transrectale, sous anesthésie locale, avec antibiopro-
14 Pulpectomie bilatérale 7 phylaxie (PMZ), et après lavement rectal
Total 100 Question 5 – QCM
Réponse : A, C, E, F
Les chocs septiques peuvent parfois (exceptionnel-
lement) conduire à des décès après la réalisation de
Pour aller plus loin biopsies prostatiques.

Principaux items abordés : Question 6 – QCM


Réponse : A, D
item 123 : Hypertrophie bénigne de la prostate La classification de D'Amico nécessite des paramètres
item 307 : Tumeurs de la prostate biologiques et cliniques.
Références : Question 7 – QROC
Recommandations AFU 2013. www.urofrance.org Réponse : scintigraphie osseuse
Elle est recommandée en cas de cancer de risque
Recommandations de l'European Association of
intermédiaire ou haut selon D'Amico.
Urology (EAU) 2012.
A. Descazeaud and al., Bilan initial, suivi Question 8 – QCM
et traitement des troubles mictionnels en Réponse : C, E
Ce sont les traitements validés pour un cancer pros-
rapport avec hyperplasie bénigne de prostate :
tatique de risque intermédiaire. La curiethérapie
recommandation du CTMH de l’AFU. Prog Urol peut éventuellement être une option. Les ultrasons
2012 ; 22, 977–988. focalisés sont une modalité thérapeutique en cours
Recommandations de l'Association française d'évaluation ; leur utilisation doit être réservée à
d'urologie (AFU)-CCAFU 2010–2013 (http:// des cas sélectionnés dans le cadre d'une évaluation
rigoureuse.
Cas cliniques corrigés

Question 9 – QCM Cas clinique 13


Réponse : C, E
Question 1 – QROC
Question 10 – QROC
Réponse : incontinence urinaire d'effort par hypermo-
Réponse : récidive (biochimique ou biologique) du
bilité urétrale ; incontinence urinaire d'effort par insuf-
cancer de la prostate
fisance sphinctérienne
Question 11 – QCM
Question 2 – QCM
Réponse : C, D, E, H, I
Réponse : B, D
Question 12 – QCM • ECBU : recommandé si patiente âgée ou qui porte
Réponse : B, E, F, G régulièrement des protections à cause de son
incontinence urinaire, quel que soit le type de l'in-
Grille d'évaluation continence urinaire.
• Échographie réno-vésicale avec mesure du résidu
No Réponses Points
postmictionnel : recommandée pour l'étude du
1 A, D 8 résidu postmictionnel.
2 A, B, D, E 9 Question 3 – QCM
3 Non 8 Réponse : A, C, E
• Traitement des facteurs favorisants : perte de
4 Biopsies prostatiques (4), échogui- 11 poids, lutte contre la constipation.
dées, transrectales (3) avec antibio- • Rééducation périnéale dont le but est de renforcer
prophylaxie (4) le tonus du plancher pelvien et du sphincter strié.
5 A, C, E, F 8 Méthodes disponibles : rééducation manuelle, bio-
feedback, électrostimulation fonctionnelle, réédu-
6 A, D 8
cation comportementale ; 15 séances au total.
7 Scintigraphie osseuse (8) recomman- 8 • Œstrogénothérapie locale : améliore la trophicité
dée en cas de risque intermédiaire urétrale et vulvovaginale. Indiqué s'il s'agit d'une
8 C, E, F 6 patiente présentant une atrophie vaginale pour
laquelle une rééducation ou une chirurgie est
104 9 C, E 6 prévue.
10 Récidive biochimique ou biologique 10 Question 4 – QROC
du cancer de prostate Réponse : bandelette sous-urétrale (traitement de réfé-
11 C, D, F, I, J 10 rence après échec d'une rééducation périnéale bien
conduite) ; poursuite de l'œstrogénothérapie locale
12 B, E, F, G 8
Total 100 Question 5 – QROC
Réponse : manœuvre de soutènement urétral (elle
mime la correction chirurgicale)
Question 6 – QCM
Réponse : B, C
Avant toute chirurgie d'une incontinence urinaire
Pour aller plus loin d'effort pure, l'évaluation de la vidange vésicale par
la mesure du débit maximum et du résidu postmic-
Principal item abordé : tionnel est recommandée. En présence d'une incon-
item 307 : Tumeurs de la prostate tinence urinaire d'effort pure sans autre symptôme
clinique associé, un bilan urodynamique complet
Références : n'est pas obligatoire mais permet d'aider à établir un
Recommandations de l'Association française d'uro­ pronostic et à informer la patiente sur son fonctionne-
logie (AFU)-CCAFU 2010–2013 : ment vésico-sphinctérien.
http://www.urofrance.org/fileadmin/medias/afu/­ Question 7 – QROC
communiques/2012-03-15_cancer-prostate.pdf Réponse : ECBU, fibroscopie urétrovésicale
http://www.urofrance.org/outils-etrecommandations/ Éliminer une infection urinaire et une érosion de la
recommandations/recommandations-afu/classees- bandelette sous-urétrale.
par-annee.html Question 8 – QROC
Site d'information sur le cancer de prostate pour Réponse : anticholinergiques
les patients (www.anamacap.fr). Question 9 – QROC
Site de l'InCa (www.e-cancer.fr). Réponse : crise de glaucome aigu par fermeture
de l'angle droit (œil rouge et douloureux, prise
Fiche de synthèse : voir p. 141.
d'anticholinergiques)
Cas cliniques corrigés 5

Grille d'évaluation
http://www.urofrance.org/outils-et-recommandations/
No Réponses Points fiches-dinformation.html
1 Hypermobilité urétrale (6). 12 Descazeaud A, Robert G, Delongchamps NB,
Insuffisance sphinctérienne (6) Cornu JN, Saussine C, Haillot O, et al. Bilan initial,
2 B, D 12 suivi et traitement des troubles mictionnels en
rapport avec hyperplasie bénigne de prostate :
3 A, C, E 12 recommandation du CTMH de l'AFU. Prog Urol
4 Bandelette sous-urétrale 10 2012 ; 22 : 977 -88.
5 Manœuvre de soutènement 12 Terminologie des troubles fonctionnels du bas
urétral/Manœuvre de Bonney/ appareil urinaire : adaptation française de la
Manœuvre d'Ulmsten terminologie de l'International Continence Society.
6 B, C 10 Prog Urol 2004 ; 14(6) : 1103 -11.
www.urofrance.org.
7 ECBU (5). Fibroscopie urétrovési- 10
cale/Cystoscopie (5) Fiche de synthèse : voir p. 141.
8 Anticholinergiques/ 10
Antimuscariniques
9 Crise de glaucome aigu par fer- 12 Cas clinique 14
meture de l'angle (10) droit (2) Question 1 – QROC
Total 100 Réponse : aucun dans ce cas particulier, le patient
étant mince, sinon échographie sus-pubienne.
Il s'agit d'un diagnostic clinique. On peut éventuel-
lement s'aider d'un bladder-scan en cas de doute
diagnostique.
Pour aller plus loin
Question 2 – QROC
Principal item abordé : Réponse : rétention aiguë d'urine par caillotage 105
item 121 : Troubles de la miction et incontinence intravésical

Corrigés
urinaire de l'adulte et du sujet âgé Question 3 – QCM
Références : Réponse : B, I
• Drainage des urines par pose d'une sonde vési-
Recommandations de l'Association française d'uro- cale double courant devant l'hématurie caillo-
logie. tante (contre-indication au cathéter sus-pubien car
Recommandations pour le traitement de hématurie avec suspicion de tumeur vésicale).
l'incontinence urinaire de la femme non • Décaillotage vésical et mise en place d'une irriga-
neurologique, 2010. www.urofrance.org. tion continue par sonde vésicale à double courant.
Recommandations de l'Association française NB : il n'existe pas de cathéter sus-pubien à double
d'urologie. courant.
Recommandations pour l'exploration d'une Question 4 – QROC
incontinence urinaire féminine non neurologique. Réponse : syndrome de levée d'obstacles (polyurie
Novembre 2007. majeure suivant le drainage des urines)
Bilans et techniques de rééducation périnéo- Question 5 – QCM
sphinctérienne pour le traitement de l'incontinence Réponse : A, C, E
urinaire chez la femme à l'exclusion des affections Risque de troubles hydroélectrolytiques, en particulier
neurologiques. hyponatrémie et hyperkaliémie.
Recommandations pour la pratique clinique. Question 6 – QCM
ANAES Février 2000. Réponse : B, C, D, E, G, H
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/ Patient ayant des facteurs de risque de tumeur uro-
a p p l i c ati o n / p d f / f i ch e _ d e _ s y nth _ 3 5 0 s e _ théliale (tabac, exposition professionnelle, en particu-
2006_12_01__10_19_28_399.pdf lier aux amines aromatiques). Une néphropathie ne
donne qu'exceptionnellement des caillotages.
http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/
data/PU/2007/PU-2007-00171239-6-2/TEXF- Question 7 – QCM
PU-2007-00171239-6-2.pdf Réponse : C, F, J, M, N
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/ • Cytologie urinaire : elle détecte les cellules
application/pdf/incontinrecos.pdf tumorales de haut grade avec une très grande
spécificité mais présente une faible sensibilité

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Cas cliniques corrigés

pour les tumeurs de bas grade. Une cytologie Tout diagnostic de tumeur infiltrant le muscle vési-
urinaire positive peut indiquer la présence d'une cal (TVIM) doit comporter un bilan d'extension.
tumeur n'importe où dans la voie excrétrice uri- L'uroscanner permet le bilan d'extension locorégional
naire. Une cytologie urinaire négative n'élimine et d'évaluer le retentissement sur le haut appareil uri-
pas le diagnostic de tumeur de la voie excrétrice naire. Il sera complété par un scanner thoracique. Une
urinaire. scintigraphie osseuse ne sera réalisée qu'en cas de point
• Échographie réno-vésicale par voie sus-pubienne : d'appel osseux. La recherche de localisations cérébrales
sensibilité de 61 % à 84 % pour les tumeurs de est indiquée devant des manifestations cliniques.
type polypoïde > à 5 mm.
• Uroscanner : examen de référence, il s'agit Question 12 – QCM
d'un scanner abdominopelvien comportant un Réponse : E, G
temps non injecté, temps artériel, temps portal Cystoprostatectomie totale avec curage ganglion-
et temps tardif excrétoire permettant d'étudier naire ilio-obturateur étendu et dérivation continente
la voie excrétrice urinaire. Un uroscanner néga- ou non des urines.
tif n'élimine pas le diagnostic de tumeur de la NB : mesures complémentaires : arrêt de l'exposition
voie excrétrice (lésion plane, lésion inférieure à aux carcinogènes, arrêt du tabac, déclaration en tant
3 mm). que maladie professionnelle éventuelle, prise en charge
• Fibroscopie urétro-vésicale : se réalise en consul- à 100 %, discussion du dossier en RCP pour décider
tation sous anesthésie locale et permet d'explorer de la prise en charge, mise en place d'un dispositif
l'urètre, la vessie. d'annonce (quatre temps : temps médical, temps d'ac-
• ECBU systématique afin de confirmer l'hématurie compagnement soignant, temps de soutien, temps
et écarter une infection urinaire. d'articulation avec la médecine de ville), remise au
patient d'un programme personnalisé de soins.
Question 8 – QCM
Réponse : C Grille d'évaluation
Lors de la découverte d'une tumeur vésicale lors
d'une fibroscopie urétro-vésicale, l'étape suivante No Réponses Points
consiste en l'obtention d'une preuve histologique 1 Aucun 8
grâce à la résection complète de la tumeur (résec-
106 2 Caillotage intravésical 7
tion endoscopique de tumeur de vessie) emportant
le muscle sous-jacent, afin de déterminer le caractère 3 B, I 10
infiltrant de la tumeur (essentiel pour les décisions 4 Syndrome de levée 8
thérapeutiques ultérieures). d'obstacles
Question 9 – QROC 5 A, C, E 8
Réponse : type histologique : carcinome urothé- 6 B, C, D, E, G, H 10
lial (90 % des cas), carcinome épidermoïde (6 %) ;
stade tumoral : classification pTNxMx permettant 7 C, F, J, M, N 10
la distinction entre tumeurs de la vessie sans infil- 8 C 10
tration du muscle TVNIM (pTa à pT1) et tumeurs 9 Type histologique (2). Stade 6
de la vessie avec infiltration musculaire TVIM (pT2
tumoral (2). Grade cellulaire (2)
minimum) ; grade cellulaire : haut grade ou bas
grade 10 B 8
Données figurant sur le compte-rendu histologique : 11 C 7
• type histologique : carcinome urothélial (90 %
des cas), carcinome épidermoïde (6 %), adé- 12 E, G 8
nocarcinome (2 %), carcinomes indifférenciés Total 100
(1 %) ;
• grade cellulaire +++ (haut grade ou bas grade) ;
• stade tumoral +++ : classification pTNxMx per- Pour aller plus loin
mettant la distinction entre tumeurs de la vessie
Principaux items abordés :
sans infiltration du muscle TVNIM (pTa à pT1) et
tumeurs de la vessie avec infiltration musculaire item 121 : Troubles de la miction et incontinence
TVIM (pT2 minimum) ; urinaire de l'adulte et du sujet âgé
• présence d'emboles vasculaires ; item 257 : Hématurie
• présence ou non de carcinome in situ. item 311 : Tumeurs vésicales
Question 10 – QCM
Références :
Réponse : B
Recommandations de l'Association française
Question 11 – QCM
d'urologie.
Réponse : C
Cas cliniques corrigés 5

tant que tel un facteur de complication. Néanmoins,


Recommandations pour le traitement de elle ne doit pas être rattachée à tort trop facilement
l'incontinence urinaire de la femme non à l'HBP. Les tumeurs de la vessie sont bien sûr le dia-
neurologique, 2010. www.urofrance.org. gnostic à rechercher en priorité, de par leur fréquence
Recommandations de l'Association française et leur gravité potentielle (surtout dans le contexte de
d'urologie. tabagisme comme c'est le cas ici).
Recommandations pour l'exploration d'une L'ECBU permettra d'écarter une infection urinaire.
incontinence urinaire féminine non neurologique. L'échographie recherchera une tumeur vésicale ainsi
Novembre 2007. qu'un calcul vésical (complication de l'obstruction
chronique).
Bilans et techniques de rééducation périnéo-
sphinctérienne pour le traitement de l'incontinence Question 3 – QROC
urinaire chez la femme à l'exclusion des affections Réponse : résection endoscopique de prostate  ;
symptômes du bas appareil urinaire devenant résis-
neurologiques.
tants au traitement médical ; volume prostatique
Recommandations pour la pratique clinique. estimé < 80 g
ANAES Février 2000.
Question 4 – QROC
http://w w w.ha s - s ante .f r/p or t ail/up l o ad/
Réponse : globe vésical
docs/application/pdf/fiche_de_synth_350se Rechercher un globe vésical devant l'absence
_2006_12_01__10_19_28_399.pdf de diurèse. Un caillotage vésical peut obstruer la
http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/ sonde vésicale et entraîner ainsi un globe urinaire.
data/PU/2007/PU-2007-00171239-6-2/TEXF-PU- S'assurer du bilan entrées-sorties des irrigations
2007 -00171239 -6 -2.pdf vésicales.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/ Question 5 – QCM
application/pdf/incontinrecos.pdf Réponse : B, C, E, F, H, M
http://www.urofrance.org/outils-et-recommandations/ Question 6 – QROC
fiches-dinformation.html Réponse : dilatation des cavités pyélocalicielles gauches
Descazeaud A, Robert G, Delongchamps NB, Cornu Patient ayant un rein unique. Cela signifie qu'il y a un
JN, Saussine C, Haillot O, et al. Bilan initial, suivi et obstacle sur les voies urinaires, sachant que le bilan 107
traitement des troubles mictionnels en rapport avec préopératoire ne retrouvait pas d'anomalie sur le haut
appareil urinaire.

Corrigés
hyperplasie bénigne de prostate : recommandation
du CTMH de l'AFU. Prog Urol 2012 ; 22 : 977-88. Question 7 – QROC
Terminologie des troubles fonctionnels du bas Réponse : œdème aigu pulmonaire par surcharge
sur probable insuffisance rénale aiguë obstructive
appareil urinaire : adaptation française de la
due à une résection/coagulation du méat urété-
terminologie de l'International Continence Society. ral ; patient probablement en hyperhydratation et
Prog Urol 2004 ; 14(6) : 1103 -11. www.urofrance.org. oligo-anurique.
Pfister C, Rouprêt M, Wallerand H, Davin J-L,
Question 8 – QCM
Quintens H, Guy L, et al. Recommandations du
Réponse : B, E, I, J
Comité de cancérologie de l'Association française Ventilation non invasive en attendant de mettre en
d'urologie (AFU) : Recommandations en onco- place le traitement adéquat (déplétion volémique par
urologie 2010 : Tumeurs urothéliales. Prog Urol ultrafiltration après mise en place d'un cathéter vei-
2010 ; 20(Suppl. 4) : S255–74. neux central). Puis traitement de l'obstacle.
Recommandation de la Haute Autorité de santé Question 9 – QROC
(HAS) - Institut national du cancer. Guide - Affection Réponse : test de Beth-Vincent
de longue durée. Cancer de la vessie Mai 2010. Il s'agit de la réaction de sérums anti-A, anti-B sur les
globules rouges du patient.
Fiche de synthèse : voir p. 142.
Contrôle du malade : avec du sang immédiatement
prélevé par ponction veineuse ou par piqûre du doigt,
jamais à partir d'un tube prélevé à l'avance.
Cas clinique 15 Contrôle du concentré globulaire : à partir d'un seg-
ment de tubulure attenant à la poche.
Question 1 – QROC
Réponse : score IPSS, débitmétrie mictionnelle, Question 10 – QCM
mesure du résidu postmictionnel Réponse : D

Question 2 – QCM Question 11 – QCM


Réponse : B, C, F, I, K Réponse : B
La présence d'une hématurie macroscopique n'est Question 12 – QCM
pas inhabituelle dans l'HBP et ne représente pas en Réponse : A, B, I
Cas cliniques corrigés

Grille d'évaluation
http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/
No Réponses Points data/PU/2007/PU-2007-00171239-6-2/TEXF-
1 Score IPSS (2). Débitmétrie mictionnelle 6 PU-2007-00171239-6-2.pdf
(2). Mesure du résidu postmictionnel (2) http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
2 B, C, F, I, K 8 application/pdf/incontinrecos.pdf
http://www.urofrance.org/outils-et-recommandations/
3 Résection endoscopique de prostate/ 8
fiches-dinformation.html
Résection trans-urétrale de prostate
Descazeaud A, Robert G, Delongchamps NB,
4 Globe vésical 8 Cornu JN, Saussine C, Haillot O, et al. Bilan initial,
5 B, C, E, F, H, M 8 suivi et traitement des troubles mictionnels en
6 Dilatation des cavités pyélocalicielles 8 rapport avec hyperplasie bénigne de prostate :
(6) gauches (2) recommandation du CTMH de l'AFU. Prog Urol
2012 ; 22 : 977 -88.
7 Œdème aigu pulmonaire par sur- 14
Terminologie des troubles fonctionnels du
charge (5) sur probable insuffisance
bas appareil urinaire : adaptation française de
rénale aiguë (5) obstructive (4)
la terminologie de l'International Continence
8 B, E, I, J 10 Society. Prog Urol 2004 ; 14(6) : 1103 -11.
9 Test de Beth Vincent 8 www.urofrance.org.
10 D 6 Recommandations AFU 2013. www.urofrance.org
Recommandations de l'European Association of
11 B 6
Urology (EAU) 2012.
12 A, B, I 10 A. Descazeaud and al., Bilan initial, suivi
Total 100 et traitement des troubles mictionnels en
rapport avec hyperplasie bénigne de prostate :
recommandation du CTMH de l’AFU. Prog Urol
108 Pour aller plus loin 2012 ; 22, 977–988.

Principaux items abordés :


item 121 : Troubles de la miction et incontinence Cas clinique 16
urinaire de l'adulte et du sujet âgé
item 123 : Hypertrophie bénigne de la prostate Question 1 – QCM
item 257 : Hématurie Réponse : B, E, F, H, J, L

Références : Question 2 – QCM


Réponse : D
Recommandations de l'Association française Cas d'une colique néphrétique aiguë très probable-
d'urologie. ment lithiasique compliquée (anurie). Indication à un
Recommandations pour le traitement de drainage en urgence des urines.
l'incontinence urinaire de la femme non NB : pas de néphrostomie en première intention car
neurologique, 2010. patient sous anticoagulation efficace.
www.urofrance.org.
Recommandations de l'Association française Question 3 – QROC
Réponse : insuffisance rénale aiguë organique par
d'urologie.
nécrose tubulaire aiguë ischémique par prise d'AINS
Recommandations pour l'exploration d'une + IEC
incontinence urinaire féminine non neurologique.
Novembre 2007. Question 4 – QCM
Bilans et techniques de rééducation périnéo- Réponse : A, B, E, G
sphinctérienne pour le traitement de l'incontinence Question 5 – QCM
urinaire chez la femme à l'exclusion des affections Réponse : D
neurologiques. Indication théorique à la LEC et l'urétéroscopie car
Recommandations pour la pratique clinique. calcul urétéral de moins de 10 mm. Mais patient
ANAES Février 2000. sous anticoagulant, donc le choix se portera sur
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/ l'urétéroscopie.
application/pdf/fiche_de_synth_350se_2006_
Question 6 – QCM
12_01__10_19_28_399.pdf
Réponse : A
Cas cliniques corrigés 5

Question 7 – QROC est réalisée par voie transrectale et permet d'évaluer le


Réponse : hyperoxalurie par malabsorption (grêle volume prostatique et de rechercher un lobe médian.
court) à l'origine de la formation de calculs d'oxalate Attention au PSA : il s'agit d'un dépistage à titre
de calcium monohydraté individuel.
Question 3 – QCM
Grille d'évaluation Réponse : B, C, G, H, I
Il s'agit ici d'une hyperplasie bénigne de la pros-
No Réponses Points tate non compliquée avec des symptômes urinaires
1 B, E, F, H, J, L 14 modérés.
Mesures hygiéno-diététiques : réduire la quantité
2 D 16
de boisson sans être inférieure à 1 500 ml par jour,
3 Insuffisance rénale aiguë (8) organique 22 éviter ou réduite la consommation de café et alcool,
(4) par nécrose tubulaire aiguë (6) lister les médicaments pouvant avoir une interaction
ischémique (4) avec le système vésico-sphinctérien, traitement de la
constipation.
4 A, B, E, G 14
Traitement médicamenteux : traitement alphablo-
5 D 14 quant en première intention chez les patients ayant des
6 A 14 symptômes urinaires modérés. Traitement à prescrire
avec précaution chez les patients âgés, coronariens,
7 Hyperoxalurie (2). Malabsorption (grêle 6 et en cas de traitement antihypertenseur associé. Les
court) (4) extraits de plantes peuvent être également proposés,
Total 100 de même que les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
puisque le volume est de plus de 50 ml.
Question 4 – QCM
Réponse : A, B, C D, E, F
Pour aller plus loin Question 5 – QCM
Principal item abordé : Réponse : B, C, D, E
Pas de BUD de première intention. 109
item 343 : Insuffisance rénale aiguë – Anurie
Question 6 – QROC

Corrigés
Références : Réponse : prostatite aiguë compliquée de rétention
Ouvrage national du Collège universitaire des aiguë d'urine dans le cadre d'une infection liée aux soins
enseignants de néphrologie, 2010 (http://cuen.fr/ Question 7 – QROC
umvf/spip.php?rubrique99). Réponse : drainage des urines en urgence par cathé-
ter sus-pubien
Fiche de synthèse : voir p. 143.
Question 8 – QROC
Réponse : absence de globe  ; pontage vasculaire
croisé exta-anatomique en région sus-pubienne
Cas clinique 17
Question 9 – QCM
Question 1 – QROC Réponse : F
Réponse : débitmétrie mictionnelle ; miction dysu- L'adénomectomie voie haute (volume > 60 ml) per-
rique : débit maximal : 15 ml/sec ; miction prolongée ; mettra d'extraire le calcul vésical dans le même temps.
miction par poussées abdominales (différents pics)
La débitmétrie permet d'objectiver et quantifier la Grille d'évaluation
dysurie. Pour pouvoir l'interpréter, le volume uriné
No Réponses Points
doit être supérieur à 150 ml. Les paramètres étudiés
au cours de la débitmétrie sont : le volume uriné, le 1 Débitmétrie mictionnelle (4). Miction 16
profil de la courbe, le débit maximal, le débit moyen dysurique : débit maximal : 15 ml/s
et le temps mictionnel. (4). Miction prolongée (4). Miction
par poussées abdominales (4)
Question 2 – QCM
Réponse : A, B, D, E, G, J 2 A, B, D, E, G, J 10
L'ECBU permet d'éliminer une infection urinaire res- 3 B, C, G 12
ponsable de signes fonctionnels urinaires identiques
à ceux de l'HBP. 4 A, B, C D, E, F 12
L'échographie rénale évalue le retentissement sur le 5 B, C, D, E 10
haut appareil urinaire. L'échographie vésicale évalue
6 Prostatite aiguë (4). Rétention aigue 8
le retentissement sur le bas appareil urinaire et quanti-
d'urines (4)
t

fie le résidu postmictionnel. L'échographie prostatique


Cas cliniques corrigés

Question 3 – QCM

t
No Réponses Points
Réponse : C, E, G, H, I, J
7 Drainage des urines (5) en urgence 10 • Prise en charge de la défaillance hémodynamique
par cathéter sus-pubien (5) : expansion volémique par sérum physiologique en
8 Absence de globe (5). Pontage 12 débit libre afin d'obtenir une TA efficace ; catécho-
vasculaire croisé extra-anatomique lamines si remplissage inefficace.
en région sus-pubienne (5) • Dans le cas d'une pyélonéphrite avec signes de
gravité (sepsis sévère, choc septique…), l'anti-
9 F 10 biothérapie probabiliste de première intention
Total 100 est l'association d'une céphalosporine de 3e
génération parentérale + aminoside (en cas
d'allergie aux céphalosporines de 3e généra-
tion : aminoside seul ou en association avec
Pour aller plus loin l'aztréonam).
Principal item abordé : • Intervention chirurgicale en urgence pour drainage
des urines du rein gauche : montée de sonde uré-
item 343 : Insuffisance rénale aiguë – Anurie
térale gauche (ou sonde JJ) ou, en cas d'échec,
Références : pose d'une sonde de néphrostomie gauche ; prélè-
vement des urines pyéliques en peropératoire pour
Ouvrage national du Collège universitaire des analyse bactériologique.
enseignants de néphrologie, 2010 (http://cuen.fr/ NB : les mesures adjuvantes seront une équilibra-
umvf/spip.php?rubrique99). tion glycémique (insulinothérapie), pas de traite-
ment de l'acidose (traitement de la cause seul),
Fiche de synthèse : voir pp. 144–145.
surveillance.
Question 4 – QROC
Cas clinique 18 Réponse : absence de dilatation des cavités pyélocali-
cielles ; sonde JJ en place
Question 1 – QROC
Réponse : état de choc septique compliquant une Question 5 – QROC
110 Réponse : insuffisance rénale aiguë organique
pyélonéphrite aiguë obstructive gauche
• État de choc septique : sepsis sévère + hypotension par nécrose tubulaire aiguë d'origine isché-
artérielle persistante malgré un remplissage vascu- mique secondaire à l'état de choc  ; insuffisance
laire (hyoptension artérielle réfractaire au remplis- rénale aiguë organique (absence d'obstacle, persis-
sage, oligo-anurie, marbrures, encéphalopathie tance de l'insuffisance rénale malgré la correction de
septique : agitation). l'hypovolémie)
• Pyélonéphrite gauche (douleur lombaire fébrile, Question 6 – QROC
leucocyturie et nitrites à la bandelette urinaire) Réponse : récupération complète de la fonction rénale
probablement sur obstacle de nature lithiasique en 2–3 semaines
(début brutal).
Question 7 – QCM
Question 2 – QCM Réponse : B, C, E, H, I
Réponse : B, F, G, H, I, J
• Scanner abdominopelvien non injecté : recherche
d'une dilatation des cavités pyélocalicielles et d'un IRA IRA
obstacle sur les voies urinaires. L'injection de pro- fonctionnelle organique
duit de contraste n'apportera pas d'information
supplémentaire si un obstacle est mis en évidence Créatininémie Normale ou peu Augmentée
sur les coupes non injectées. De plus, l'insuffisance augmentée
rénale débutante dans ce cas contre-indique l'injec- Urée/Créatinine > 100 < 50
tion de produit de contraste iodé, de même poten- P
tiellement que l'utilisation de metformine puisque
Na+ U < 20 mmol/l > 40 mmol/l
la patiente prend des antidiabétiques oraux.
• ECBU avant toute antibiothérapie (l'ECBU peut (si pas de
être négatif en cas d'obstruction complète). diurétiques)
• Recherche d'une hyperlactatémie, d'une cytolyse FE Na+ < 1 % > 1–2 %
hépatique et d'une CIVD (consommation des fac- +
Na /K U+
< 1 > 1
teurs de la coagulation avec un taux de prothrom-
bine abaissé, associé à une élévation du TCA, une U/P urée > 10 < 10
diminution du taux des plaquettes et une fibrino- U/P créatinine > 30 < 30
lyse visualisée par une augmentation des PDF ou
des D-dimères). U/P osmoles > 2 <2
Cas cliniques corrigés 5

Question 8 – QROC Cas clinique 19


Réponse : œdème aigu pulmonaire par surcharge ;
patiente probablement en hyperhydratation et Question 1 – QCM
oligo-anurique Réponse : A, B, D

Question 9 – QCM Question 2 – QCM


Réponse : C, D, I, K Réponse : A, C, D

Question 10 – QCM Question 3 – QCM


Réponse : A, D, I Réponse : E
Ventilation non invasive en attendant de mettre en L'exploration scrotale doit être très rapide puisque le
place le traitement adéquat (déplétion volémique par tableau évolue depuis 6 h et que le risque de nécrose
ultrafiltration après mise en place d'un cathéter vei- testiculaire est très élevé. On préférera toujours explo-
neux central). rer « pour rien » plutôt que prendre du retard pour
faire un diagnostic précis (il existe par ailleurs des faux
Question 11 – QROC
négatifs de l'échographie).
Réponse : hyperparathyroïdie primitive ; association
hypercalcémie lithiase Question 4 – QROC
Réponse : crise de colique néphrétique lithiasique

Grille d'évaluation Question 5 – QCM


Réponse : A, B
No Réponses Points La tentative de détorsion manuelle ne doit en théo-
1 Etat de choc septique (4) compliquant 14 rie plus être proposée. Elle peut être discutée excep-
une pyélonéphrite aiguë (4) obstruc- tionnellement lorsque l'on est dans une situation
tive (4) gauche (2) comme celle-ci, où le délai d'ischémie risque d'être
dépassé.
2 B, F, G, H, I, J 8
3 C, E, G, H, I, J 12 Question 6 – QCM
Réponse : D
4 Absence de dilatation des cavités pyé- 10 L'abord pour une torsion du testicule est scrotal. 111
localicielles (5). Sonde JJ en place (5) L'abord inguinal est réservé à la chirurgie d'une

Corrigés
5 Insuffisance rénale aiguë organique 8 tumeur, pour clamper le pédicule en premier afin
(3) par nécrose tubulaire aiguë (4) d'éviter la diffusion métastatique.
d'origine ischémique (2) Question 7 – QROC
6 Récupération complète 4 Réponse : orchidectomie
7 B, C, E, H, I 10 Question 8 – QROC
8 Œdème aigu pulmonaire par 10 Réponse : subtorsions répétitives
surcharge
Question 9 – QCM
9 C, D, I, K 8 Réponse : C, D
10 A, D, I 10
Question 10 – QROC
11 Hyperparathyroïdie primitive 6 Réponse : 14 jours
Total 100
Question 11 – QCM
Réponse : C, D
Question 12 – QCM
Réponse : A, B, D
Pour aller plus loin Grille d'évaluation
Principal item abordé : No Réponses Points
item 343 : Insuffisance rénale aiguë – Anurie 1 A, B, D 10
Références : 2 A, C, D 10
Ouvrage national du Collège universitaire des 3 E 10
enseignants de néphrologie, 2010 (http://cuen.fr/ 4 Calcul bas uretère/Calcul uretère/ 5
umvf/spip.php?rubrique99). Lithiase urinaire/Calcul
Fiche de synthèse : voir p. 143. 5 A, B 15
t
Cas cliniques corrigés

Le côté contraignant de la corticothérapie est souvent,

t
No Réponses Points
à terme, la motivation du traitement chirurgical.
6 A, D 10
Question 10 – QCM
7 Orchidectomie/Ablation testicule 5 Réponse : B
8 Subtorsion/Torsion spontanément détor- 5
due/Torsion spontanément résolutive Grille d'évaluation
9 C, D 5 No Réponses Points
10 C 10 1 Transillumination/Illumination 10
11 C, D 5 2 C 10
12 A, B, D 10 3 E 10
Total 100 4 Paraphimosis 10
5 C, D 10
6 C, D 10
7 A, B, C, D, E 5
Pour aller plus loin
8 A, C 10
Principal item abordé : 9 Circoncision/Posthectomie 15
item 48 : Pathologie génito-scrotale chez le garçon 10 B 10
et chez l'homme
Total 100
Fiche de synthèse : voir p. 146.

Pour aller plus loin


Cas clinique 20
Principal item abordé :
112 Question 1 – QROC
Réponse : transillumination item 48 : Pathologie génito-scrotale chez le garçon
Un scrotum transilluminable évoque du liquide intras- et chez l'homme
crotal (hydrocèle ou kyste de l'épididyme).
Fiche de synthèse : voir p. 146.
Question 2 – QCM
Réponse : C
L'hydrocèle empêche de toucher et de reconnaître les Cas clinique 21
contours du testis.
Question 1 – QCM
Question 3 – QROC Réponse : C, D
Réponse : échographie scrotale Les complications sténosantes post-infectieuses de
Question 4 – QROC l'épididyme entraînent une azoospermie excrétoire.
Réponse : paraphimosis Question 2 – QCM
Question 5 – QCM Réponse : A, B, E
Réponse : C, D
Question 3 – QCM
Le lichen scléro-atrophique du prépuce entraîne un
Réponse : B, D
phimosis pouvant se compliquer de paraphimosis.
En présence d'une masse testiculaire, l'échographie est
Question 6 – QCM conseillée. Toutefois, la certitude est histologique sur une
Réponse : C, D pièce d'orchidectomie (totale ou plus rarement partielle).
Question 7 – QCM Question 4 – QCM
Réponse : A, B, C, D, E Réponse : A
La dysurie et la rétention aiguë d'urine sont rares et
Question 5 – QROC
montrent le caractère extrêmement resserré du phimosis.
Réponse : tumeur germinale non séminomateuse (TGNS)
Question 8 – QCM
Question 6 – QROC
Réponse : A, C
Réponse : orchidectomie par voie inguinale
Question 9 – QROC
Question 7 – QCM
Réponse : circoncision (terme général et religieux)/
Réponse : A, B, C, E
posthectomie (terme chirurgical)
Les corticoïdes locaux sont utilisés pour un phimosis non Question 8 – QCM
compliqué ou en cas de refus du traitement chirurgical. Réponse : A, B, C, D
Cas cliniques corrigés 5

Grille d'évaluation Question 2 – QCM


Réponse : A, B, C, D, E
No Réponses Points
Question 3 – QCM
1 C, D 10
Réponse : A, C, D, E
2 A, B, E 10 Une tumeur germinale peut être mixte et associant
3 B, D 10 une TGNS et du séminome.

4 A 10 Question 4 – QCM
Réponse : B, C
5 Tumeur germinale non séminomateuse/ 15 La métastase hépatique est visible sur la convexité hépa-
TGNS tique de la deuxième coupe. On voit également le pyé-
6 Orchidectomie (10) par voie inguinale (5) 15 lon qui est refoulé sans être dilaté sur la première coupe
7 A, B, C, E 10 Question 5 – QROC
8 A, B, C, D 10 Réponse : orchidectomie par voie inguinale

Total 100 Question 6 – QCM


Réponse : A
Question 7 – QCM
Réponse : A, B, C, E
Pour aller plus loin Les adénopathies doivent non seulement diminuer,
mais aussi disparaître, pour que le patient soit consi-
Principal item abordé :
déré en réponse complète.
item 310 : Tumeurs du testicule
Question 8 – QCM
Références : Réponse : C
Projection de l'incidence et de la mortalité par Question 9 – QCM
cancer en France en 2011. Rapport technique Juin Réponse : A, B, C
2011. Question 10 – QCM
InVS/Francim/HCL/INCa. Réponse : A, B 113
http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers
Question 11 – QCM

Corrigés
Durand X, Rigaud J, Avances C, Camparo P, Réponse : B, D
Culine S, Iborra F, Membres du CCAFU, et al.
Recommandations en onco-urologie 2010 : Question 12 – QCM
Tumeurs germinales du testicule. Prog Urol 2010 Réponse : A, B, E
Nov ; 20(Suppl. 4) : S297-309. Question 13 – QCM
Bigot P, Durand X. Les microcalcifications Réponse : A, B, C, D, E
testiculaires, conduite à tenir. Prog Urol 2011 Mar ;
21(Suppl. 2) : S46-9. Question 14 – QCM
Devouassoux-Shisheboran M. Tumeurs germinales : Réponse : B, C, E
Les facteurs familiaux sont plus discutés, mais restent
données récentes sur leur développement. Bulletin
évoqués.
Académie Internationale de Pathologie Dec 2009 ;
50 : 18-22.
Srigley JR, Mackay B, Toth P, Ayala A. The Grille d'évaluation
ultrastructure and histogenesis of male germ No Réponses Points
neoplasia with emphasis on seminoma with early 1 D, E 5
carcinomatous features. Ultrastruct Pathol 1988
2 A, B, C, D, E 10
Jan-Feb ; 12(1) : 67-86.
3 A, C, D, E 10
Fiche de synthèse : voir pp. 146–147.
4 B, C 5
5 C 15
Cas clinique 22 6 A 10
7 A, B, C, E 10
Question 1 – QCM
Réponse : D, E 8 C 5
Les adénopathies métastatiques sont rétropérito- 9 A, B, C 5
néales. Le territoire de drainage du testicule ne se fait
pas vers les aires inguinales. 10 A, B 5
t
Cas cliniques corrigés

­ iagnostique, d'autant que le testicule concerné est


d

t
No Réponses Points
souvent pathologique et n'influe que peu sur la sper-
11 B, D 5 matogénèse. L'information doit obligatoirement être
12 A, B, E 5 inscrite dans le dossier.
13 A, B, C, D, E 5 Question 5 – QCM
Réponse : C
14 B, C, E 5
Question 6 – QCM
Total 100
Réponse : C, D, E
Les leydigomes ainsi que les adénocarcinomes ne sont
pas des tumeurs germinales.
Pour aller plus loin
Question 7 – QROC
Principal item abordé : Réponse : cryptorchidie
item 310 : Tumeurs du testicule Question 8 – QCM
Réponse : A, B, C
Références :
Question 9 – QCM
Projection de l'incidence et de la mortalité par cancer Réponse : B
en France en 2011. Rapport technique Juin 2011. Question 10 – QCM
InVS/Francim/HCL/INCa. Réponse : B, C, E
http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers
Durand X, Rigaud J, Avances C, Camparo P, Grille d'évaluation
Culine S, Iborra F, Membres du CCAFU, et al. No Réponses Points
Recommandations en onco-urologie 2010 :
1 A, B, C 10
Tumeurs germinales du testicule. Prog Urol 2010
Nov ; 20(Suppl. 4) : S297-309. 2 B 15
Bigot P, Durand X. Les microcalcifications 3 A, B, C, D, E 10
testiculaires, conduite à tenir. Prog Urol 2011 Mar ; 4 Autoconservation de sperme/ 10
114 21(Suppl. 2) : S46-9. Prélèvement CECOS
Devouassoux-Shisheboran M. Tumeurs germinales :
5 C 10
données récentes sur leur développement. Bulletin
Académie Internationale de Pathologie Dec 2009 ; 6 C, D, E 10
50 : 18-22. 7 Cryptorchidie 10
Srigley JR, Mackay B, Toth P, Ayala A. The 8 A, B, C 5
ultrastructure and histogenesis of male germ
9 B 10
neoplasia with emphasis on seminoma with early
carcinomatous features. Ultrastruct Pathol 1988 10 B, C, E 10
Jan-Feb ; 12(1) : 67-86. Total 100
Fiche de synthèse : voir pp. 146–147.

Cas clinique 23 Pour aller plus loin


Principal item abordé :
Question 1 – QCM
Réponse : A, B, C item 310 : Tumeurs du testicule
Question 2 – QCM Références :
Réponse : B Projection de l'incidence et de la mortalité par cancer
Question 3 – QCM en France en 2011. Rapport technique Juin 2011.
Réponse : A, B, C, D, E InVS/Francim/HCL/INCa.
Question 4 – QROC http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers
Réponse : autoconservation de sperme Durand X, Rigaud J, Avances C, Camparo P,
Cet élément doit figurer dans le dossier du patient. La Culine S, Iborra F, Membres du CCAFU, et al.
conservation de sperme sera surtout importante avant Recommandations en onco-urologie 2010 :
chimiothérapie. Dans les cas graves, d
­ iagnostiqués au Tumeurs germinales du testicule. Prog Urol 2010
stade métastatique par exemple, l­'autoconservation Nov ; 20(Suppl. 4) : S297-309.
de sperme ne doit pas ralentir l'orchidectomie
Cas cliniques corrigés 5

Grille d'évaluation
Bigot P, Durand X. Les microcalcifications
testiculaires, conduite à tenir. Prog Urol 2011 Mar ; No Réponses Points
21(Suppl. 2) : S46-9. 1 A, D, E 10
Devouassoux-Shisheboran M. Tumeurs germinales : 2 Sondage 10
données récentes sur leur développement. Bulletin
Académie Internationale de Pathologie Dec 2009 ; 3 A, B, C, E 10
50 : 18-22. 4 B, C, D 10
Srigley JR, Mackay B, Toth P, Ayala A. The 5 Syndrome de 5
ultrastructure and histogenesis of male germ levée d'obstacle
neoplasia with emphasis on seminoma with early 6 A, C, D 5
carcinomatous features. Ultrastruct Pathol 1988
Jan-Feb ; 12(1) : 67-86. 7 B 15
8 Néphrostomie 10
Fiche de synthèse : voir pp. 146–147. percutanée
9 B, C, D 5
10 D 5
Cas clinique 24 11 A, B, C, E 5
Question 1 – QCM 12 C 5
Réponse : A, D, E 13 A, B, C, E 5
Question 2 – QROC Total 100
Réponse : sondage vésical
Question 3 – QCM
Réponse : A, B, C, E
Pour aller plus loin 115
Question 4 – QCM
Réponse : B, C, D Principal item abordé :

Corrigés
Question 5 – QROC item 42 : Tuméfaction pelvienne chez la femme
Réponse : syndrome de levée d'obstacle Fiche de synthèse : voir p. 147.
Question 6 – QCM
Réponse : A, C, D
Le mauvais positionnement d'une sonde à demeure
est très improbable chez la femme. Cas clinique 25
Question 7 – QCM Question 1 – QROC
Réponse : B Réponse : entre 30 et 40 %

Question 8 – QROC Question 2 – QCM


Réponse : néphrostomie percutanée ou pose de Réponse : B, D, F, H, J, L
sonde JJ
Dans un contexte néoplasique, les chances de succès Question 3 – QROC
des sondes JJ sont moins élevées Réponse : déficit androgénique lié à l'âge (DALA)

Question 9 – QCM Question 4 – QCM


Réponse : B, C, D Réponse : B (bêtabloquants), D (neuropathie
diabétique), F (coronaropathie), G (dépression
Question 10 – QCM possible)
Réponse : D
Question 5 – QCM
Question 11 – QCM
Réponse : C, D, E, F, G, H, J
Réponse : A, B, C, E
Question 12 – QCM Question 6 – QCM
Réponse : C Réponse : E, F, G

Question 13 – QCM Question 7 – QROC


Réponse : A, B, C, E Réponse : toucher rectal et PSA

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Cas cliniques corrigés

Question 8 – QCM Question 5 – QROC


Réponse : D Réponse : dysfonction érectile définitive
Question 9 – QROC Question 6 – QROC
Réponse : avis cardiologique Réponse : aucun
Question 10 – QCM Question 7 – QCM
Réponse : B, C, E, F Réponse : F
Si IPDE5 : zéro [car dérivés nitrés dans le traitement
Question 8 – QROC
habituel].
Réponse : shunt cavernospongieux
Grille d'évaluation Question 9 – QROC
Réponse : rupture des corps caverneux
N o
Réponses Points
Question 10 – QCM
1 Entre 30 et 40 % 8
Réponse : E
2 B, D, F, H, J, L 12*
3 Déficit androgénique lié à l'âge/DALA 12 Grille d'évaluation
4 B, D, F, G 12** No Réponses Points
5 C, D, E, F, G, H, J 14* 1 Priapisme 15
6 E, F, G 6* 2 Injection intracaverneuse 10
7 Toucher rectal (5) et PSA (5) 10 3 Priapisme à bas débit 10
8 D 8 4 B, C, D, E, F 10*
9 Avis cardiologique/Cardiologue 10 5 Dysfonction érectile (3), définitive (2) 5
10 B, C, E, F – Si IPDE5 : zéro 8* 6 Aucun 10
Total 100 7 F 10**
* 2 points par bonne réponse ; – 2 par mauvaise réponse. 8 Shunt cavernospongieux. 5
116
** 3 points par bonne réponse ; – 2 par mauvaise réponse. 9 Rupture des corps caverneux 15
10 E 10
Pour aller plus loin Total 100
* 2 points par bonne réponse ; – 2 par mauvaise réponse.
Principal item abordé : ** – 2 par mauvaise réponse.
item 122 : Trouble de l'érection
Références : Pour aller plus loin
Recommandations de l'Association française d'uro­
Principal item abordé :
logie (AFU) - comité d'Andrologie 2010–2013 :
http://www.urofrance.org/fileadmin/medias/afu/ item 122 : Trouble de l'érection
communiques/2012-03-15_cancer-prostate.pdf Références :
http://www.urofrance.org/outils-et recommandations/
Recommandations de l'Association française d'uro-
recommandations/recommandations-afu/
logie (AFU) - comité d'Andrologie 2010–2013 : http://
classees-parannee.html
www.urofrance.org/fileadmin/medias/afu/com-
Fiche de synthèse : voir p. 148. muniques/2012-03-15_cancer-prostate.pdf
http://www.urofrance.org/outils-et recommandations/
recommandations/recommandations-afu/
Cas clinique 26 classees-parannee.html
Question 1 – QROC
Fiche de synthèse : voir p. 148.
Réponse : priapisme
Question 2 – QROC
Réponse : injection intracaverneuse Cas clinique 27
Question 3 – QROC Question 1 – QCM
Réponse : priapisme à bas débit Réponse : A, K
Question 4 – QCM L'HBP est la cause la plus fréquente. Le sondage prolongé
Réponse : B, C, D, E, F peut entraîner une sténose de l'urètre (séjour en réa).
Cas cliniques corrigés 5

Question 2 – QROC Cas clinique 28


Réponse : débitmétrie
Question 1 – QCM
Question 3 – QROC
Réponse : C, D, H
Réponse : biopsies échoguidées de prostate
Les symptômes anciennement étiquetés irritatifs,
Question 4 – QCM aujourd'hui appelés signes d'hyperactivité vésicale ou
Réponse : A, B, E de la phase de remplissage, traduisent une altération
Recommandations HAS. du réservoir vésical.
Question 5 – QROC Question 2 – QCM
Réponse : alphabloquants, phytothérapie, inhibiteurs Réponse : B, C, E, F, G
de la 5α-réductase La fibroscopie urétrovésicale, à la recherche d'une
Question 6 – QCM lésion vésicale, est justifiée devant l'importance des
Réponse : A, D, E, G, H signes irritatifs. PSA inutile compte tenu de l'âge du
patient et de la normalité du TR.
Question 7 – QCM
Réponse : A, D, E, H Question 3 – QROC
Réponse : fuites par regorgement
Question 8 – QROC
Réponse : bithérapie (alphabloquant + 5ARI) ; chan- Question 4 – QROC
gement de monothérapie (phytothérapie/5 ARI...) Réponse : syndrome de levée d'obstacle (d'autant
qu'il existe un retentissement sur les CPC dilatées)
Grille d'évaluation Question 5 – QROC
N o
Réponses Points Réponse : résection endoscopique de la prostate/
résection trans-urétrale de la prostate
1 A, K 20 Le patient a une rétention vésicale chronique avec
2 Débitmétrie 10 répercussion sur le haut appareil urinaire. Il existe
donc une indication à un traitement chirurgical de
3 Biopsies échoguidées de prostate 15
son hypertrophie bénigne de prostate. Le volume
4 A, B, E 12** prostatique de 40 ml doit faire proposer une résection
endoscopique de prostate. 117
5 Alphabloquants (5), phytothérapie 15
(5), inhibiteurs de la 5α-réductase (5)

Corrigés
Question 6 – QCM
6 A, D, E, G, H 10* Réponse : A, B, C, D, G, H, I, J
7 A, D, E, H 8* Question 7 – QROC
8 Bithérapie/Alphabloquant + inhibi- 10 Réponse : incision cervicoprostatique, ou vaporisation
teur de la 5α-réductase/Introduction prostatique par laser
d'un inhibiteur de la 5α-réductase (5)
Question 8 – QROC
Total 100 Réponse : volume prostatique
* 2 points par bonne réponse ; – 2 par mauvaise réponse. L'incision cervicoprostatique est réservée aux pros-
** 4 points par bonne réponse ; – 2 par mauvaise réponse. tates < 30 ml.

Question 9 – QROC
Réponse : TURP-syndrome, ou syndrome de réabsorp-
tion du liquide d'irrigation
Pour aller plus loin
Question 10 – QROC
Principal item abordé : Réponse : natrémie, ou ionogramme avec recherche
item 123 : Hypertrophie bénigne de la prostate d'une hyponatrémie
Le TURP-syndrome, ou syndrome de réabsorption du
Références : liquide d'irrigation, est la conséquence d'un impor-
tant passage de liquide d'irrigation sucré et hypoto-
Recommandations AFU 2013. www.urofrance.org
nique (glycocolle) dans la circulation générale. Il s'agit
Recommandations de l'European Association of d'une complication peropératoire rare de la RTUP.
Urology (EAU) 2012. Les symptômes devant faire suspecter cette compli-
A. Descazeaud and al., Bilan initial, suivi et cation sont des troubles visuels (mouches volantes),
traitement des troubles mictionnels en rapport avec des céphalées, une hypotension, une bradycardie et
hyperplasie bénigne de prostate : recommandation des douleurs thoraciques. Ces signes sont en rapport
du CTMH de l'AFU. Prog Urol 2012 ; 22, 977-988. avec une surcharge volémique et une hyponatrémie
de dilution. Le traitement dépendra de l'importance
Fiche de synthèse : voir p. 149. de l'hyponatrémie.
Cas cliniques corrigés

Grille d'évaluation Question 5 – QCM


Réponse : A
No Réponses Points
Question 6 – QCM
1 C, D, H 9**
Réponse : A, B, C, D, E, F, G, H, I, J
2 B, C, E, F, G 10*
Question 7 – QCM
3 Fuites par regorgement 10 Réponse : A, C, E, F, G, H, I, J
4 Syndrome de levée d'obstacle 8 Question 8 – QCM
5 Résection endoscopique de la prostate/ 15 Réponse : A, B, G, H, I, J
Résection trans-urétrale de la prostate Question 9 – QROC
6 A, B, C, D, G, H, I, J 16* Réponse : cross-match
7 Incision cervicoprostatique 8 Question 10 – QROC
Réponse : néphrectomie pré-transplantation
8 Volume prostatique 8
Une néphrectomie d'un rein polykystique avant
9 TURP-syndrome/Syndrome de réabsorp- 8 transplantation peut être proposée si ce rein par son
tion du liquide d'irrigation volume est gênant pour une transplantation rénale en
10 Natrémie 8 fosse iliaque.

Total 100 Question 11 – QROC


Réponse : cancer secondaire
* 2 points par bonne réponse ; – 2 par mauvaise réponse. Le risque relatif de développer un cancer après trans-
** 3 points par bonne réponse ; – 2 par mauvaise réponse.
plantation rénale est supérieur à celui de la popula-
tion générale. Il existe notamment un risque accru
de développer un carcinome rénal sur les reins natifs
justifiant une surveillance annuelle par échographie
Pour aller plus loin
rénale annuelle.
Principal item abordé :
Grille d'évaluation
118 item 123 : Hypertrophie bénigne de la prostate
No Réponses Points
Références :
1 Insuffisance rénale terminale/stade 5 15
Recommandations AFU 2013. www.urofrance.org
Recommandations de l'European Association of 2 Oui 10
Urology (EAU) 2012. 3 Patients en état de mort encéphalique 10
A. Descazeaud and al., Bilan initial, suivi 4 C 10
et traitement des troubles mictionnels en 5 A 5
rapport avec hyperplasie bénigne de prostate :
recommandation du CTMH de l'AFU. Prog Urol 6 A, B, C, D, E, F, G, H, I, J 10*
2012 ; 22, 977-988. 7 A, C, E, F, G, H, I, J 8*
Fiche de synthèse : voir p. 149. 8 A, B, G, H, I, J 6*
9 Cross-match 10
10 Néphrectomie pré-transplantation 8
11 Cancer secondaire 8
Cas clinique 29
Total 100
Question 1 – QROC * 1 points par bonne réponse ; – 1 par mauvaise réponse.
Réponse : insuffisance rénale terminale (stade 5)
Question 2 – QROC
Réponse : oui
Une transplantation rénale peut être réalisée de
manière préemptive, c'est-à-dire avant le début Pour aller plus loin
de la dialyse chez un patient insuffisant rénal
Principal item abordé :
terminal.
item 197 : Transplantation d'organes : Aspects
Question 3 – QROC
épidémiologiques et immunologiques ; principes
Réponse : patients en état de mort encéphalique
de traitement et surveillance ; complications et
Question 4 – QCM pronostic ; aspects éthiques et légaux
Réponse : C
Cas cliniques corrigés 5

Références : 3 Consultation du registre des refus 8


Calendrier de suivi d'un transplanté rénal, HAS, Service 4 A, C, E, F, G, I 6*
de recommandations professionnelles, juin 2009 5 Cross-match. 14
(http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1525740/ 6 Rejet hyperaigu 10
fr/suivi-ambulatoire-de-ladulte-transplante-renal-au
7 A, C, G, H 8**
-dela-de-3-mois-apres-transplantation?xtmc=&x
tcr=1). 8 A, B, C, G, J 5*
Textes réglementaires du Code de la santé publique 9 Rejet aigu cellulaire. 8
relatifs aux prélèvements et dons d'organes (http:// 10 Biopsie du greffon 8
www.juridique-biomedecine.fr).
11 Corticostéroïdes à fortes doses 8
Fiche de synthèse : voir p. 150. Total 100
* 1 points par bonne réponse ; – 1 par mauvaise réponse.
Cas clinique 30 ** 2 points par bonne réponse ; – 2 par mauvaise réponse.

Question 1 – QROC
Réponse : état de mort encéphalique
Question 2 – QROC Pour aller plus loin
Réponse : deux EEG, une angiographie cérébrale
Principal item abordé :
Question 3 – QROC
item 197 : Transplantation d'organes : Aspects
Réponse : consultation du registre des refus.
épidémiologiques et immunologiques ; principes
Question 4 – QCM de traitement et surveillance ; complications et
Réponse : A, C, E, F, G, I pronostic ; aspects éthiques et légaux
Question 5 – QROC
Références :
Réponse : cross-match 119
Calendrier de suivi d'un transplanté rénal, HAS,
Question 6 – QROC
Service de recommandations professionnelles,

Corrigés
Réponse : rejet hyperaigu
Le rejet hyperaigu survenant en début de transplanta- juin 2009 (http://www.has-sante.fr/portail/jcms/
tion est lié à l'action des lymphocytes B. Cette complica- c_1525740/fr/suivi-ambulatoire-de-ladulte-
tion est désormais rare depuis la réalisation systématique transplante-renal-au-dela-de-3-mois-apres-transp
d'un cross-match lymphocytaire avant la transplanta- lantation?xtmc=&xtcr=1).
tion. Ce test consiste à exposer des cellules du donneur Textes réglementaires du Code de la santé publique
en présence de sérum du receveur afin de détecter l'exis- relatifs aux prélèvements et dons d'organes (http://
tence d'anticorps lymphocytotoxiques chez le receveur. www.juridique-biomedecine.fr).
Question 7 – QCM Fiche de synthèse : voir p. 150.
Réponse : A, C, G, H

Question 8 – QCM
Réponses : A, B, C, G, J
Cas clinique 31
Question 9 – QROC
Réponse : rejet aigu cellulaire. Question 1 – QCM
Réponse : A, C, D, F
Question 10 – QROC Question 2 – QCM
Réponse : biopsie du greffon Réponse : A, B, D, F, G
Question 11 – QROC Le PSA total est dosé en première intention si une
Réponse : corticostéroïdes à fortes doses androgénothérapie est envisagée afin de ne pas
méconnaître un cancer de prostate, contre-­indication
absolue à une androgénothérapie substitutive. Le bilan
Grille d'évaluation hépatique, de même que la NFS, ionogramme sanguin,
No Réponses Points urée et créatinine sanguins ne sont demandés qu'en
cas de bilan biologique antérieur de plus de 5 ans.
1 État de mort encéphalique 15
Question 3 – QROC
2 Deux (2) EEG (3), une angiographie 10
Réponse : déficit androgénique ou hypogonadisme
cérébrale (5) ou hypotestostéronémie
Cas cliniques corrigés

Question 4 – QROC 3 Deficit androgénique/ 6


Réponse : DALA (déficit androgénique lié à l'âge) ou
Hypogonadisme/
andropause
Hypotestostéronémie
NB : le DALA correspond à un hypogonadisme testi-
culaire, donc d'origine périphérique. Le diagnostic est 4 DALA/Andropause 5
porté sur une testostéronémie basse et FSH/LH élevés. 5 Libre (2), biodisponible (2), totale (2) 6
En cas de testostéronémie basse avec FSH/LH bas, il
s'agit d'une atteinte centrale. 6 A, C, F 10
7 Orale(1), intramusculaire (1), 3
Question 5 – QROC
transdermique(1)
Réponse : libre, biodisponible, totale
8 Dyspareunie (de présence) 5
Question 6 – QCM
Réponse : A, C, F 9 A, B, D, E, F 6
NB : la polyglobulie est une contre-indication relative. 10 B, C, D 8
Question 7 – QROC 11 Collapsus cardiovasculaire/Bas débit 7
Réponse : orale, intramusculaire, transdermique cardiaque/Hypotension artérielle
• Orale : undécanoate de testostérone (Pantestone®). 12 Thrombophlébite cérébrale 10
• IM : énanthane de testostérone (Androtardyl®).
• Transdermique : patchs (Testopatch®) ou gel hydro- 13 B, D 7
alcoolique de testostérone (Androgel®). 14 A 7
Question 8 – QROC 15 A, B, C, D 7
Réponse : dyspareunie ou dyspareunie de présence Total 100
Question 9 – QCM
Réponse : A, B, D, E, F
Question 10 – QCM
Réponse : B, C, D Pour aller plus loin
120 • A : Contre-indication absolue car dérivés nitrés et
risque de collapsus cardiovasculaire.
Principaux items abordés :
• E : En seconde intention uniquement après échecs item 56 : Sexualité normale et ses troubles
des différents traitements médicamenteux et selon item 120 : Ménopause et andropause
demande du patient (++). item 122 : Trouble de l'érection
Question 11 – QROC Références :
Réponse : bas débit cardiaque ou collapsus cardiovas-
culaire ou hypotension artérielle
Recommandations de l'Association française d'uro-
Ce bas débit cardiaque est survenu suite à la prise logie (AFU)-comité d'Andrologie 2010–2013 :
simultanée d'un IPDE5 et d'un dérivé nitré, contre- http://www.urofrance.org/fileadmin/medias/afu/­
indication absolue. communiques/2012-03-15_cancer-prostate.pdf
http://www.urofrance.org/outils-etrecommandations/
Question 12 – QROC
Réponse : thrombophlébite cérébrale recommandations/recommandations-afu/
classees-parannee.html
Question 13 – QCM
Réponse : A, B, D Fiche de synthèse : voir p. 151.
• C : Pas de thrombocytose biologique.
• E : La polyglobulie existe bien mais n'est pas un
argument clinique.
Question 14 – QCM
Réponse : A
Cas clinique 32
Question 15 – QCM Question 1 – QCM
Réponse : A, B, C, D Réponse : A, B, D, E
Question 2 – QCM
Grille d'évaluation Réponse : B, C
No Réponses Points Question 3 – QCM
1 A, C, D, F 7 Réponse : A, B, C, F
• E : Pas en première intention. Permettra de
2 A, B, D, F, G 6
déterminer le caractère central ou périphérique
Cas cliniques corrigés 5

d'un hypogonadisme. Le diagnostic d'hypo- • B : C'est le pontage fémoro-fémoral croisé qui est
gonadisme est porté sur une testostéronémie une contre-indication absolue.
basse : il est périphérique en cas de testostéro- • E : L'absence de globe vésical est aussi une contre-
némie basse et FSH/LH élevés ; en cas de testos- indication absolue.
téronémie basse avec FSH/LH bas, il s'agit d'une
Question 13 – QCM
atteinte centrale.
Réponse : A, D
• F : En fonction des symptômes et de l'examen pros-
La miction par poussées est diagnostiquée sur l'aspect
tatique, notamment si suspicion clinique de cancer
polyphasique de la courbe. Durée normale de la mic-
de prostate (toucher rectal anormal, hémosper-
tion < 60 s.
mie…). Indispensable dès qu'une androgénothéra-
pie substitutive est envisagée car contre-indication Question 14 – QCM
absolue si cancer de prostate. Réponse : A, C, D
Question 4 – QCM • B : Peu probable car pas de nouvel épisode infec-
Réponse : A, D tieux signalé et ECBU négatif.
• C : Sténose possible post-rupture des corps caverneux.
Question 5 – QROC • D : possible vessie acontractile secondaire à la
Réponse : priapisme à bas débit ou priapisme ou pria- rétention aiguë d'urine.
pisme ischémique ou érection prolongée • E : Peu probable dans ce contexte.
Question 6 – QCM Question 15 – QCM
Réponse : C, D, E Réponse : A, D
A et B vraies uniquement avant la 6e heure.
Exemple de traitement alphastimulant en injection Grille d'évaluation
intracaverneuse : Effortil®, éphédrine.
No Réponses Points
Question 7 – QROC
Réponse : fracture des corps caverneux ou rupture 1 A, B, D, E 7
des corps caverneux ou faux pas du coït ou rupture 2 B, C 6
de l'albuginée des corps caverneux
3 A, B, C, F 7
Question 8 – QCM 4 A, D 6 121
Réponse : A, E, F
5 Priapisme à bas débit/Priapisme/ 8

Corrigés
B, C et D : Traitement du priapisme à bas débit.
Priapisme ischémique/Érection prolongée
Question 9 – QCM 6 C, D, E 7
Réponse : A, B
• C : Non car, pour les prostatites, seuil de bacté- 7 Fracture des corps caverneux/Rupture 8
riurie significative > 104 UFC/ml quel que soit le des corps caverneux/Faux pas du coït/
germe (CMIT-Pilly, 2014). Rupture de l'albuginée des corps
• D : La dilatation urétéro-pyélocalicielle bilatérale à caverneux
l'échographie peut être retrouvée en cas de réten- 8 A, E, F 6
tion aiguë d'urine mais n'est aucunement spéci-
fique de prostatite aiguë. 9 A, B 5

Question 10 – QCM 10 B, D, E, G 6
Réponse : B, D, E, G 11 A, C, D, E 6
• A : Le caractère brutal de la douleur testiculaire 12 C, D, E 6
doit faire évoquer en premier lieu une torsion du
cordon spermatique. 13 A, D 7
• B : Le signe de Prehn est positif si la surélévation du 14 A, C, D 7
testicule soulage la douleur. Ce signe est négatif en
cas de torsion testiculaire. 15 A, D 8
Total 100
Question 11 – QCM
Réponse : A, C, D, E
• B : Contre-indiquée car risque de choc septique
par décharge bactérienne secondaire à une mani- Pour aller plus loin
pulation prostatique. Principaux items abordés :
• C : Systématique car l'absence de globe vésical est
une contre-indication au cathétérisme sus-pubien. item 56 : Sexualité normale et ses troubles
item 121 : Troubles de la miction et incontinence
Question 12 – QCM urinaire de l'adulte et du sujet âgé
Réponse : C, D, E
Cas cliniques corrigés

item 122 : Trouble de l'érection Recommandations du Comité d'infectiologie de


item 157 : Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte l'Association française d'urologie généralités. Prog
Urol 2008 ; 18(Suppl. 1) : 4–8.
Références :
Recommandations du Comité d'infectiologie de
Recommandations de l'Association française l'Association française d'urologie Cystites aiguës.
d'urologie. Prog Urol 2008 ; 18(Suppl. 1) : 9–13.
Recommandations pour le traitement de Recommandations du Comité d'infectiologie de
l'incontinence urinaire de la femme non l'Association française d'urologie Pyélonéphrites
neurologique, 2010. www.urofrance.org. aiguës. Prog Urol 2008 ; 18(Suppl. 1) : 14–8.
Recommandations de l'Association française Recommandations du Comité d'infectiologie
d'urologie. de l'Association française d'urologie Prostatites
Recommandations pour l'exploration d'une aiguës. Prog Urol 2008 ; 18(Suppl. 1) : 19–23.
incontinence urinaire féminine non neurologique. Disponibles sur www.urofrance.org.
Novembre 2007.
Bilans et techniques de rééducation périnéo- Fiche de synthèse : voir p. 151.
sphinctérienne pour le traitement de l'inconti-
nence urinaire chez la femme à l'exclusion des
affections neurologiques. Cas clinique 33
Recommandations pour la pratique clinique.
ANAES Février 2000. Question 1 – QROC
http://www.has-sante.fr/portail/upload/do cs/ Réponse : urétrite aiguë sexuellement transmise
application/pdf/fiche_de_synth_350se_2006_ Question 2 – QROC
12_01__10_19_28_399.pdf Réponse : Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis
http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/
data/PU/2007/PU-2007-00171239-6-2/ Question 3 – QROC
TEXF-PU-2007-00171239-6-2.pdf Réponse : Chlamydia trachomatis
122 Évolution à bas bruit, délais d'incubation de 7 à
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
15 jours contre 2 à 5 jours pour le gonocoque.
application/pdf/incontinrecos.pdf
http://www.urofrance.org/outils-et-recomman­ Question 4 – QCM
dations/fiches-dinformation.html Réponse : A, C, D, E, G
Descazeaud A, Robert G, Delongchamps NB, • B : Aucun intérêt.
Cornu JN, Saussine C, Haillot O, et al. Bilan initial, • F : C'est l'anticorps anti-HBc.
suivi et traitement des troubles mictionnels en Question 5 – QCM
rapport avec hyperplasie bénigne de prostate : Réponse : C
recommandation du CTMH de l'AFU. Prog Urol Le traitement probabiliste doit couvrir le gonocoque
2012 ; 22 : 977-88. et Chlamydia (Traitement antibiotique probabiliste des
Terminologie des troubles fonctionnels du bas urétrites et cervicites non compliquées, Actualisation.
appareil urinaire : adaptation française de la Afssaps, octobre 2008).
terminologie de l'International Continence Society. Question 6 – QCM
Prog Urol 2004 ; 14(6) : 1103 -11. www.urofrance.org. Réponse : A
Recommandations de l'Association française d'uro­
Question 7 – QCM
logie (AFU) – comité d'Andrologie 2010–2013 : Réponse : C
http://www.urofrance.org/fileadmin/medias/ Il relate le taux de grossesse sur 1 an chez 100 femmes
afu/communiques/2012-03-15_cancer-prostate. utilisant la contraception étudiée. L'indice de Pearl
pdf évalue l'efficacité d'une méthode contraceptive ; plus
http://www.urofrance.org/outils-et recommandations/ il est faible, plus la méthode est efficace.
recommandations/recommandations-afu/classees- Question 8 – QCM
parannee.html Réponse : A, E
Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires Eh oui : c'est possible, sauf en cas d'urgence vitale ;
bactériennes communautaires chez l'adulte. le médecin doit cependant avertir clairement le
Recommandations de bonne pratique AFSSAPS, patient, dès la première consultation, et lui donner
juin 2008 : ces recommandations ont été suspendues tous moyens et conseils pour qu'il puisse obtenir une
suite à l'interdiction d'utiliser la furadantine au long prise en charge adaptée. Par ailleurs, l'évocation de la
clause de conscience ne doit pas pouvoir être inter-
cours (risque de fibroses hépatique et pulmonaire).
prétée comme une supposée discrimination.
Cas cliniques corrigés 5

Question 9 – QCM Cas clinique 34


Réponse : A, B, C, F
• D : La conservation du sperme au CECOS n'est pas Question 1 – QCM
obligatoire, mais obligatoirement proposée. Réponse : B, C
• E : La technique chirurgicale consiste en une liga- • A : Le délai d'abstinence est de 3 à 5 jours.
ture, puis section (et exérèse d'une portion) et coa- • D : L'analyse se fait sur sperme frais 30 minutes
gulation des canaux déférents par incision scrotale après l'éjaculation.
en regard.
• G : Il existe toujours une éjaculation de volume Question 2 – QROC
constant. Réponse : sperme acide, hypospermie, azoospermie
Le pH du sperme permet d'évaluer le niveau d'obs-
Question 10 – QROC truction en cas d'azoospermie obstructive : le liquide
Réponse : spermogramme à 3 mois séminal et basique, le liquide prostatique est acide ;
ainsi, en cas de sperme acide cela témoigne d'une
Question 11 – QCM obstruction en aval des vésicules séminales et en
Réponse : A amont de la prostate.

Grille d'évaluation Question 3 – QCM


Réponse : A, B, C, D
No Réponses Points Il convient de s'orienter vers une cause sécrétoire
1 Urétrite aiguë (sexuellement 10 ou excrétoire ; les données de l'énoncé suggèrent
transmise) une cause excrétoire (nécessité de l'imagerie scro-
tale pour le mettre en évidence) ; cependant, dans
2 Neisseria gonorrhea (5), 10
le bilan de première intention face à une azoos-
Chlamydia trachomatis (5)
permie, les dosages hormonaux ont tout à fait
3 Chlamydia trachomatis 10 leur place pour rechercher ou éliminer une cause
4 A, C, D, E, G 10* sécrétoire.

5 C 5 Question 4 – QROC
Réponse : azoospermie excrétoire (obstructive)
6 A 5 123
7 C 10 Question 5 – QROC

Corrigés
Réponse : agénésie bilatérale des canaux déférents
8 A, E 10*
Question 6 – QCM
9 A, B, C, F 10* Réponse : D, F
10 Spermogramme 10 • A, E, G : Azoospermie excrétoire.
• B, C : Oligo-asthéno-tératospermie.
11 A 10
Total 100 Question 7 – QCM
Réponse : C
* Pour les QCM, 10 points si toutes les réponses bonnes, 5 points Le caryotype et la recherche de microdélétion du
si une erreur, 0 points si 2 erreurs ou plus. chromosome Y doivent être demandés en cas d'oli-
gospermie sévère ou d'azoospermie sécrétoires.
Question 8 – QCM
Réponse : B, C, D, F
Pour aller plus loin Il existe une obstruction bilatérale de la voie sperma-
Principaux items abordés : tique ; la seule façon de recueillir les spermatozoïdes
est chirurgicale ; une fois recueillis, la congélation
item 35 : Contraception des spermatozoïdes doit être obligatoirement pro-
item 158 : Infections sexuellement transmissibles posée. Les spermatozoïdes recueillis au niveau du
(IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, testis ou de l'épididyme ne sont pas des spermato-
papillomavirus humain (HPV), trichomonose zoïdes qui ont acquis toute leur capacité de fécon-
dation (capacitation), ainsi la FIV-ICSI est la meilleure
Références : alternative. En cas de refus de chirurgie ou de choix
Traitement antibiotique probabiliste des urétrites par le couple, le recours au sperme de donneur est
et cervicites non compliquées, actualisation. envisageable.
Afssaps, octobre 2008 (http://www.infectiologie. Question 9 – QROC
com/site/medias/_documents/consensus/2008- Réponse : recherche de la mutation ABCC7
uretrites-afssaps.pdf). La mutation ABCC7 est la responsable entre autre de
la mucoviscidose qui est la maladie génétique la plus
Fiche de synthèse : voir p. 152. fréquente chez les Caucasiens (un cas pour 3 000-4
Cas cliniques corrigés

000 naissances) et qui est à transmission autosomique Cas clinique 35


récessive ; il est donc impératif de dépister la mère.
Question 1 – QCM
Question 10 – QROC
Réponse : B
Réponse : bronchites répétitives
Selon le type de mutation, il existe un très grand Question 2 – QCM
polymorphisme d'expression de la maladie avec des Réponse : A, B, C
formes plus frustes ; certains cas sont ainsi découverts Le spermogramme associé au spermocytogramme
à l'âge adulte. (qui étudie les anomalies de morphologie des sperma-
tozoïdes) est l'examen de base pour l'exploration de
Question 11 – QROC
toute infertilité masculine. Il doit être cmplèté par un
Réponse : dilatation des bronches
second examen à 3 mois en cas d'anomalie. La vari-
Il est nécessaire de faire un bilan complet pulmonaire,
cocèle isolée cliniquement perceptible ne nécessite
digestif, endocrinien lors de la découverte une muta-
pas d'être confirmée par Doppler scrotal ; cependant,
tion ABCC7 afin de rechercher/prévenir les autres
ici, du fait de l'infertilité et surtout de l'antécédent de
complications.
cryptorchidie, une échographie-Doppler scrotale est
Grille d'évaluation indispensable pour s'assurer de l'absence de tumeur
testiculaire.
No Réponses Points
Question 3 – QCM
1 B, C 10* Réponse : A, B, D
2 Sperme acide (3), hypospermie (3), 10 • Oligospermie : diminution du nombre de
azoospermie (4) spermatozoïdes.
• Asthénospermie : diminution de la mobilité des
3 A, B, C, D 10*
spermatozoïdes.
4 Azoospermie excrétoire/obstructive 10 • Tératospermie : augmentation de spermatozoïdes
5 Agénésie bilatérale des canaux 10 présentant des anomalies morphologiques.
déférents • Nécrospermie : diminution des formes vivantes de
spermatozoïdes.
6 D, F 10* • Hypospermie : diminution du volume de sperme
124
7 C 10 éjaculé.
8 B, C, D, F 10* Question 4 – QCM
9 Recherche de la mutation ABCC7 10 Réponses : A, B, C, D, E
• C : Possibilité d'une obstruction déférentielle iatro-
10 Bronchites répétitives 10 gène soit par section du déférent lors de l'opéra-
11 Dilatation des bronches/Bronchectasie 10 tion soit par sténose déférentielle par fibrose du
renfort prothétique autour du cordon inguinal.
Total 100
• E : Beaucoup de professions sont à risque d'hy-
* Pour les QCM, 10 points si toutes les réponses bonnes, 5 points perthermie scrotale ; chez les routiers, la position
si une erreur, 0 points si 2 erreurs ou plus. assise prolongée en est un.
Question 5 – QCM
Réponse : B, C
Pour aller plus loin Question 6 – QCM
Réponse : A, B, D, E
Principaux items abordés : B : En cas de varicocèle palpable, avec infertilité du
item 37 : Stérilité du couple. Conduite de la couple documentée, sans problème associée d'infer-
première consultation tilité féminine ou que celle-ci est potentiellement
curable, avec au moins une altération des paramètres
Références : spermatiques au spermogramme.
Recommandations du comité d'andrologie de Question 7 – QCM
l'AFU (2007) sur l'infertilité masculine Réponse : A, B (bien que peu utilisée), D
www.urofrance.org
Question 8 – QROC
Recommandations de l'EAU (2007) sur l'infertilité Réponse : une insémination intra-utérine
masculine. Méthode de 1re intention envisageable en cas d'oli-
Normes OMS 2011 du spermogramme. gospermie sans entamer le capital de FIV-ICSI rem-
boursées par la sécurité sociale. La FIV-ICSI pourra être
Fiche de synthèse : voir p. 152.
envisagée en cas d'échec.
Cas cliniques corrigés 5

Grille d'évaluation dans le bilan d'hématurie. La cystoscopie est discu-


tée en fonction de la couleur des urines.
No Réponses Points
Question 4 – QCM
1 B 10* Réponse : B
2 A, B, C 15* Question 5 – QCM
3 A, B, D 15* Réponse : A, B (PMZ), D
• B : Le Diamicron® est un sulfamide hypoglycémiant
4 A, B, C, D, E 10*
qui n'expose pas au risque d'acidose lactique en
5 B, C 10* cas de scanner injecté.
6 A, B, D, E 10* • D : Intérêt de la transfusion en urgence devant
cette anémie visiblement mal supportée (tachycar-
7 A, B, D 10* die, désaturation dans ce contexte de BPCO).
8 Insémination intra-utérine 20 Question 6 – QROC
Total 100 Réponse : RTUV, examen anatomopathologique des
copeaux de résection
* Pour les QCM, 10 ou 15 points si toutes les réponses bonnes,
5 points si une erreur, 0 points si 2 erreurs ou plus. Question 7 – QCM
Réponse : A, B
Le bilan d'extension est réalisé car ce cancer infiltre le
Pour aller plus loin muscle ; il comprend l'association :
• d'un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec
Principaux items abordés : temps tardif sur les coupes abdominopelviennes
item 37 : Stérilité du couple. Conduite de la afin de rechercher une tumeur synchrone sur le
première consultation reste des voies urinaires, une obstruction du haut
appareil urinaire ;
Références : • d'une scintigraphie osseuse (ici devant les douleurs
Recommandations du comité d'andrologie de lombaires vespérales).
l'AFU (2007) sur l'infertilité masculine Petscan pourrait être accepté, car il est depuis très
www.urofrance.org récemment supposé intéressant dans le bilan des 125
envahissements lymphatiques pour sélectionner
Recommandations de l'EAU (2007) sur l'infertilité

Corrigés
les meilleurs candidats pour la chimio (N+).
masculine. Dans ce cas, seul le scanner thoracique est à réali-
Normes OMS 2011 du spermogramme. ser, car le temps abdominopelvien a déjà été réalisé
Fiche de synthèse : voir p. 152. préalablement.
Question 8 – QROC
Réponse : T2N0M0
Cas clinique 36 Question 9 – QCM
Réponse : E, F
Question 1 – QCM
Ce sont les traitements de référence des tumeurs de
Réponse : A
vessie infiltrant le muscle non métastatiques.
Car pas de caillots et bonne vidange vésicale ; le cys-
tocath est contre-indiqué devant toute suspicion de Grille d'évaluation
cancer de vessie (hématuries macroscopiques), égale-
ment comme ici en l'absence de globe urinaire. No Réponses Points

Question 2 – QROC 1 A 10
Réponse : groupage (double détermination) + RAI 2 Groupage (5), RAI (5) 10
(recherche des anticorps irréguliers). Le taux d'Hb va 3 A, C 10
probablement justifier une transfusion.
4 B 15
Question 3 – QCM
Réponse : A, C 5 A, B (PMZ), D 15
L'échographie abdominale ne permet pas d'explorer 6 RTUV (5), examen anatomopathologique (5) 10
toutes les voies urinaires et est moins sensible que
7 A, B 10
l'uroscanner, mais elle est un bon examen de  pre-
mière intention. L'uroscanner est l'examen de réfé- 8 T2N0M0 10
rence. Le scanner non injecté ne permet pas de bien 9 E, F 10
voir le parenchyme rénal, les voies urinaires et la
paroi vésicale. La cystographie n'est pas indiquée Total 100

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Cas cliniques corrigés

Question 8 – QCM
Pour aller plus loin Réponse : A, C, E
Le scanner cérébral aurait pu être discuté si la confu-
Principaux items abordés :
sion n'avait pas régressé avec la normalisation de la
item 311 : Tumeurs vésicales fonction rénale.
Références :
Question 9 – QROC
Pfister C, Rouprêt M, Wallerand H, Davin J-L, Réponse :
Quintens H, Guy L, et al. Recommandations du • « F » : Lyse osseuse vertébrale
Comité de cancérologie de l'Association française • « G » : Opacité nodulaire spiculée pulmonaire
d'urologie (AFU) : Recommandations en onco-
urologie 2010 : Tumeurs urothéliales. Prog Urol Question 10 – QROC
2010 ; 20(Suppl. 4) : S255 -74. Réponse :
Recommandation de la Haute Autorité de santé • Métastase pulmonaire du cancer de vessie
• Cancer bronchopulmonaire synchrone (terrain
(HAS)-Institut national du cancer. Guide-Affection
commun avec le cancer de la vessie)
de longue durée. Cancer de la vessie Mai 2010.
Fiche de synthèse : voir pp. 153–154. Question 11 – QCM
Réponse : A, B, E
Une chimiothérapie palliative pourra être discutée en
cas de métastases symptomatiques.
Cas clinique 37
Question 12 – QCM
Question 1 – QCM Réponse : B, C, D, E, F
Réponse : A, B, E, F A : La déclaration de reconnaissance de mala-
C : L'uroscanner est contre-indiqué devant l'insuffi- die professionnelle se fait par le patient auprès
sance rénale aiguë. La biopsie prostatique n'est pas de son organisme couvrant le risque de maladie
indiquée à ce stade puisque le TR est normal et que professionnelle.
126 le PSA était faiblement évolué. Enfin, si les éléments
futurs orientent vers une tumeur de la prostate, les
biopsies seront réalisées en dehors de l'urgence. Grille d'évaluation

Question 2 – QROC No Réponses Points


Réponse : 1 A, B, E, F 10
• « A » : Bassinet gauche dilaté
2 A : Bassinet gauche (dilaté) (2) 10
• « B » : Bassinet droit dilaté
B : Bassinet droit (dilaté) (2)
• « C » : Uretère droit dilaté
C : Uretère droit (dilaté) (2)
• « D » : Uretère gauche dilaté
• « E » : Vessie ; épaississement pariétal D : Uretère gauche (dilaté) (2)
E : Vessie (épaississement pariétal) (2)
Question 3 – QROC 3 Insuffisance rénale aiguë 2
Réponse : insuffisance rénale aiguë
Aiguë car le patient est anurique ; il existe une confu- 4 Obstructive (5), secondaire à une 10
sion récente qui peut lui être attribuée ; il n'y a pas tumeur de vessie (5)
d'anémie ni d'hypocalcémie pouvant orienter vers 5 A, B, C, F, G 10
une insuffisance rénale chronique.
6 A, B, C, D 10
Question 4 – QROC 7 C 10
Réponse : obstructive, secondaire à une tumeur de
vessie 8 A, C, E 10
9 F : Lyse osseuse vertébrale (2) 4
Question 5 – QCM G : Opacité nodulaire spiculée
Réponse : A, B, C, F, G, pulmonaire/Nodule pulmonaire (2)
Question 6 – QCM 10 Métastase pulmonaire du cancer 4
Réponse : A, B, C, D de vessie (2)
Cancer bronchopulmonaire synchrone (2)
Question 7 – QCM
Réponse : C 11 A, B, E 10
Car envahissement de la musculeuse (pas de détail sur 12 B, C, D, E, F 10
l'infiltration de la graisse périvésicale ni des organes
de voisinage). Total 100
Cas cliniques corrigés 5

• Demande de reconnaissance en maladie profes-


Pour aller plus loin sionnelle (exposition aux amines aromatiques)
Principaux items abordés : Question 9 – QCM
item 311 : Tumeurs vésicales Réponse : A, E, F, H, I
• E : Colorants/encres, teintures capillaires, industrie
Références : du cuir, caoutchouc…
• F : Sidérurgie, fonderie, ramonage…
Pfister C, Rouprêt M, Wallerand H, Davin J-L,
Quintens H, Guy L, et al. Recommandations du Grille d'évaluation
Comité de cancérologie de l'Association française
No Réponses Points
d'urologie (AFU) : Recommandations en onco-
urologie 2010 : Tumeurs urothéliales. Prog Urol 1 B, C, D, G, H, I, J 10*
2010 ; 20(Suppl. 4) : S255 -74. 2 Calendrier mictionnel 15
Recommandation de la Haute Autorité de santé 3 A, B, E, F 10*
(HAS) - Institut national du cancer. Guide - Affection
de longue durée. Cancer de la vessie Mai 2010. 4 Tumeur de la vessie 15
5 RTUV (5), examen 10
Fiche de synthèse : voir pp. 153–154. anatomopathologique (5)
6 A 10
7 B
Cas clinique 38
8 Prise en charge en ALD 100 % 10
Question 1 – QCM (5), reconnaissance en maladie
Réponse : B, C, D, G, H, I, J professionnelle (5)
Question 2 – QROC 9 A, E, F, H, I 10*
Réponse : un calendrier mictionnel, appelé aussi cata-
logue mictionnel
Total 100
* Pour les QCM, 10 points si toutes les réponses bonnes, 5 points 127
Question 3 – QCM si une erreur, 0 points si 2 erreurs ou plus.
Réponse : A, B, E, F

Corrigés
Pour rechercher une épine irritative vésicale, le couple
échographie vésicale et urétrocystoscopie est suffi-
sant et a bon rendement. L'IRM est un examen à coût Pour aller plus loin
élevé et peu disponible ; l'UIV n'a pas de place dans Principaux items abordés :
la recherche de lésion vésicale. Les cytologies urinaires
permettent de rechercher des cellules atypiques. Le item 311 : Tumeurs vésicales
bilan urodynamique permet de caractériser les urgen- Références :
turies (recherche d'une hyperactivité détrusorienne,
élimination d'un obstacle sous-vésical…). Pfister C, Rouprêt M, Wallerand H, Davin J-L,
Quintens H, Guy L, et al. Recommandations du
Question 4 – QROC
Comité de cancérologie de l'Association française
Réponse : tumeur de la vessie
d'urologie (AFU) : Recommandations en onco-
Question 5 – QROC urologie 2010 : Tumeurs urothéliales. Prog Urol
Réponse : résection trans-urétrale de vessie avec ana- 2010 ; 20(Suppl. 4) : S255 -74.
lyse en anatomopathologie des copeaux Recommandation de la Haute Autorité de santé
Question 6 – QCM (HAS)-Institut national du cancer. Guide-Affection
Réponse : A de longue durée. Cancer de la vessie Mai 2010.
Uroscanner : il s'agit de rechercher des lésions syn-
chrones urothéliales du haut appareil urinaire. Il n'y Fiche de synthèse : voir pp. 153–154.
a pas d'intérêt à réaliser un bilan d'extension à la
recherche de métastase dans les cancers de vessie
non infiltrant le muscle.
Cas clinique 39
Question 7 – QCM Question 1 – QROC
Réponse : B Réponse : cystite aiguë simple d'origine infectieuse
Il s'agit d'une tumeur multifocale non infiltrant le muscle. Origine infectieuse suspectée sur un argument de fré-
quence chez une femme jeune.
Question 8 – QROC • Cystite aiguë : évoquée sur des signes fonctionnels
Réponse : urologiques irritatifs aigus : pollakiurie et brûlures
• Demande de prise en charge en ALD 100 % mictionnelles.
Cas cliniques corrigés

• Simple : car il s'agit d'une femme jeune sans Question 7 – QCM


comorbidités (risque de complication faible). Réponse : G
Question 2 – QROC En contexte communautaire (souches sauvages), les
Réponse : bandelette urinaire entérocoques (E. faecalis et E. faecium) sont habituel-
Examen peu invasif, facile à réaliser. La BU a une très lement sensibles à la pénicilline A, qui est le traitement
bonne valeur prédictive négative chez la femme (> 95 de choix. Les furanes sont intéressantes pour les infec-
%). En effet, si elle est négative (nitrites et leucocytes tions urinaires non parenchymateuses (absence de dif-
négatifs), le risque de méconnaître une infection fusion dans le rein ou la prostate). Les glycopeptides
est inférieur à 5 %. Son utilisation a pour objectif peuvent être utilisées en cas d'allergie à la pénicilline
de ne pas passer à côté d'une autre étiologie et sur- et d'infection parenchymateuse. Ils possèdent une
tout d'éviter des prescriptions inutiles d'antibiotiques résistance naturelle aux céphalosporines et au cotri-
(risque d'effet indésirable et pression de sélection). moxazole. Leur sensibilité aux quinolones est mau-
vaise (résistance aux quinolones, sensibilité médiocre
Question 3 – QCM aux fluoroquinolones antipneumococciques).
Réponse : E
L'objectif du traitement est l'amélioration des symp- Question 8 – QCM
tômes. Même si on note une résolution spontanée Réponse : G
des symptômes dans 25 à 45 % des cystites aiguës Question 9 – QCM
simples, l'antibiothérapie est supérieure au placebo. Réponse : C
Il s'agit d'un traitement probabiliste. On utilise des Escherichia coli (entérobactérie) est en cause dans 70
antibiotiques diffusant dans les urines pour lesquels à 95 % des cystites aiguës simples.
il y a moins de 20 % de résistances observées chez Question 10 – QCM
Escherichia coli. Le traitement de 1re intention est la Réponse : D
fosfomycine-trométamol en traitement minute. La La survenue d'une tendinopathie est un effet indé-
monodose garantie l'observance. sirable décrit dès 48 heures de traitement par qui-
Question 4 – QCM nolone. L'évolution peut se faire vers la rupture ten-
Réponse : F dineuse. Le risque est majoré en cas de traitement
Le traitement de 2e intention de la cystite aiguë simple prolongé, d'antécédent de rupture tendineuse ou
est le pivmécillinam. Cet antibiotique est apparenté à d'utilisation concomitante de corticoïdes.
128
la famille des bêtalactamines et agit par inhibition de Question 11 – QROC
la synthèse du peptidoglycane. Il est actif sur les enté- Réponse : bêtalactamase à spectre élargi
robactéries et certains bacilles à Gram négatif de l'en-
vironnement (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) Question 12 – QCM
mais n'a pas d'activité sur les cocci à Gram positif. En Réponse : D
3e intention, on peut prescrire de la nitrofurantoïne Il s'agit d'un nouvel épisode de cystite aiguë simple
ou une fluoroquinolone. Dans la mesure du possible, (le diabète ne constitue plus un risque de complica-
on essaie de « faire tourner » les molécules afin d'évi- tion sur la mise au point de la SPILF de 2014). Les
ter la sélection de mutants résistants. antibiotiques à privilégier (lorsqu'ils sont efficaces)
sont ceux d'administration entérale et avec une faible
Question 5 – QCM pression de sélection : nitrofurantoïne, cotrimoxazole.
Réponse : A, F Céfépime, pipéracilline-tazobactam et carbapénème
La persistance de la symptomatologie signe l'échec sont d'administration parentérale et exercent une
du traitement probabiliste. La bactérie en cause est pression de sélection importante. La fosfomycine
donc résistante à l'antibiotique employé, qu'il s'agisse ne doit pas être utilisée en monothérapie (risque de
d'une résistance acquise ou naturelle. L'absence de sélection rapide de mutants résistants). La colimycine,
nitrite à la bandelette urinaire indique qu'il ne s'agit d'administration parentérale, néphrotoxique, reste
pas d'une entérobactérie (seules les entérobacté- un traitement de sauvetage quand toutes les autres
ries sont équipées d'une nitrite réductase). Il s'agit molécules sont devenues résistantes.
donc de cocci à Gram positif (Staphylococcus spp.,
Streptococcus spp., Enterococcus spp.). Question 13 – QCM
Réponse : A, E
Question 6 – QCM Il s'agit d'un sepsis sévère à point de départ urinaire (pyé-
Réponse : A lonéphrite droite) qui justifie une bithérapie β-lactamine
Les seuils pour définir les infections urinaires ont été + aminoside afin d'avoir un effet synergique et une
simplifiés à l'occasion de la mise au point de la SPILF diminution plus rapide de l'inoculum bactérien. Chez
de 2014 : cette patiente connue à BMR (BLSE il y a moins de
• pour la femme (qu'il s'agisse d'une cystite ou d'une 6 mois), l'utilisation d'une carbapénème en probabiliste
pyélonéphrite) : seuil de 103 pour Escherichia coli est recommandée (mise au point SPILF, 2014).
et Staphylococcus saprophyticus, seuil de 104 pour
les autres bactéries ; Question 14 – QCM
• pour l'homme : seuil de 103 quelle que soit la bac- Réponse : F
térie en cause. Il s'agit d'une pyélonéphrite aiguë avec sepsis
Il faut rappeler que la clinique prime. sévère. L'imagerie retenue est l'uroscanner (en
Cas cliniques corrigés 5

l'absence de contre-indication : insuffisance rénale


avec clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/ Pour aller plus loin
min). Cet examen permet non seulement de faire
le diagnostic positif de pyélonéphrite avec une
Principaux items abordés :
bonne sensibilité (foyer de néphrite, infiltration de item 157 : Infections urinaires de l'adulte
la graisse péri-rénale) mais aussi de rechercher des
complications (abcès rénal, dilatation pyélocalicielle Références :
signant un obstacle sur les voies urinaires) et d'éli- Diagnostic et antibiothérapie des infections
miner d'éventuels diagnostics différentiels (appen- urinaires bactériennes communautaires de l'adulte.
dicite, sigmoïdite…). SPILF, 2014 (http://www.infectiologie.com/site/
Question 15 – QCM medias/Recos/2014-infections_urinaires-court.
Réponse : C, D pdf).
Devant une pyélonéphrite obstructive, il faut réaliser
rapidement après prélèvements bactériologiques et Fiche de synthèse : voir pp. 154–155.
initiation d'une antibiothérapie un drainage du haut
appareil urinaire, soit par néphrostomie percutanée
(anesthésie locale possible) soit par pose endosco- Cas clinique 40
pique de sonde double J ou encore de sonde urété-
rale. Si un drainage n'est pas effectué rapidement le Question 1 – QCM
risque est : Réponse : C
• l'aggravation du syndrome septique ; Une infection fébrile de l'appareil urinaire implique
• la destruction du parenchyme rénal. l'infection d'un parenchyme ; donc, chez l'homme, les
Question 16 – QCM trois parenchymes possibles sont le rein, la prostate
Réponse : C, D, E et les testicules. Dans le tableau clinique présenté il
Les bactériuries asymptomatiques de la femme n'y a pas de lombalgie mais des douleurs évoquant
enceinte doivent bénéficier d'un traitement antibio- le bas appareil urinaire et la prostate, d'autant qu'il
tique afin de prévenir le risque d'évolution vers une existe des troubles mictionnels et que le toucher rectal
pyélonéphrite (20-40 %). La nitrofurantoïne et les est douloureux. La rétention aiguë d'urines est une
bêtalactamines sont utilisées en 1re intention. Les complication possible de la prostatite mais l'énoncé 129
données vis-à-vis des quinolones sont nombreuses et précise que le reste de l'examen clinique est normal :
il n'y a donc pas de globe vésical. La cystite est excep-

Corrigés
rassurantes. Le cotrimoxazole est contre-indiqué pen-
dant le 1er trimestre de la grossesse (risque d'anomalie tionnelle chez l'homme (voire n'existe pas) et toute
de fermeture du tube neural). infection du bas appareil symptomatique doit être
considérée comme une prostatite. L'urétrite donnerait
typiquement un écoulement urétral.
Grille d'évaluation
Question 2 – QCM
No Réponses Points Réponse : A, B, D, E
1 Cystite aiguë simple 7 Les deux examens clés à la phase aiguë sont l'ECBU
et les hémocultures. Ces dernières sont indiquées
2 Bandelette urinaire 7 d'emblée dans les formes sévères (ici frissons témoi-
3 E 7 gnant d'une bactériémie et importance de la fièvre)
et non uniquement à 24 heures en cas de persistance
4 F 6 de la fièvre. Le reste du bilan biologique comporte
5 A, F 5 NFS, vérification de la fonction rénale et bilan de coa-
6 A 7 gulation — intérêt : en particulier si une rétention
aiguë d'urines survient dans les heures qui suivent
7 G 5 avant la pose d'un cathéter sus-pubien ; pour vérifier
8 G 5 la coagulation en cas de sepsis sévère. Le dosage du
PSA n'a aucun intérêt bien sûr pour le diagnostic et
9 C 6 sera de toute façon artificiellement augmenté dans
10 D 7 les 3 mois qui suivent la prostatite aiguë. Le massage
11 Bêtalactamase à spectre élargi 6 prostatique n'est indiqué que pour les prostatites
chroniques pour le diagnostic microbiologique et est
12 D 6 déconseillé pour les prostatites aiguës du fait de son
13 A, E 6 caractère alors douloureux et du risque de dissémina-
tion bactérienne. De la même manière, l'échographie
14 F 7 endorectale est déconseillée à la phase aiguë et n'a
15 C, D 7 de toute façon pas d'intérêt diagnostique initial ; elle
16 C, D, E 6 peut être prescrite en cas d'évolution défavorable à
la recherche d'un abcès prostatique mais l'IRM lui est
Total 100 préférée. Une échographie de l'appareil urinaire par
Cas cliniques corrigés

voie sus-pubienne peut-être demandée à la phase pression grave. Elle peut être parfois également
initiale surtout, à la recherche d'un résidu postmic- indiquée au cas par cas s'il existe des facteurs de
tionnel ou d'un globe vésical chez les patients obèses risque de complications autres (âge avancé, uropa-
chez qui l'examen clinique est difficile. L'arbre urinaire thie, déficit immunitaire, insuffisance rénale avec
sans préparation et l'uroscanner n'ont aucun intérêt. clairance < 30 ml/min). D'autres situations peuvent
requérir également une hospitalisation : forme
Question 3 – QCM
hyperalgique, doute diagnostique, vomissements,
Réponse : A, B, C, F, G
conditions socio-économiques défavorables, doute
Il y a deux mécanismes physiopathologiques princi-
sur observance du traitement, antibiothérapie à
paux de la prostatite qui sont :
prescription hospitalière. Dans le cas présent, le
• l'obstacle du bas appareil urinaire à l'origine d'une
patient a un syndrome infectieux sévère (frissons,
augmentation de la pression mictionnelle pouvant
fièvre à 39,5 °C) mais sans sepsis grave à propre-
entraîner un reflux d'urine dans les canaux prosta-
ment parler (d'après la définition SPILF, 2014) ;
tiques favorisant l'inflammation puis l'infection de
cependant, on propose une hospitalisation chez
la glande ;
ce patient âgé qui vit seul et rentre donc dans les
• un mécanisme d'infection ascendante par l'urètre
conditions sociales défavorables et dont la cause de
dans le cadre des IST.
la prostatite est très probablement un obstacle du
Par ailleurs, une infection de la glande prostatique
bas appareil urinaire (uropathie). Les réponses C, D,
peut avoir une cause iatrogène : conséquence
E, sont classiques en cas de prostatite. Du fait des
d'une manœuvre urétrale (pose de sonde vésicale,
frissons et de la probable bactériémie, on met en
endoscopie urétro-vésicale) ou de biopsies prosta-
place une voie d'abord veineuse.
tiques par voie transrectale. Le mécanisme héma-
togène bien que possible est devenu actuellement Question 8 – QCM
exceptionnel. Réponse : B, C, G
Dans le cas présent, étant donné la sévérité du tableau
Question 4 – QROC
infectieux, on débute un traitement probabiliste. En
Réponse : hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)
théorie pour ce traitement, on a le choix entre une
ou adénome prostatique
céphalosporine de 3e génération ou une fluoroquino-
En effet, à cet âge c'est l'HBP à l'origine d'un obs-
lone (SPILF, 2014). Cette dernière classe est contre-
130 tacle sous-vésical qui est la cause la plus fréquente. Le
indiquée chez ce patient pour deux raisons : elle a été
patient est d'ailleurs traité par phytothérapie (Serenoa
prescrite il y a moins de 6  mois (c'est l'antibiotique
repens), traitement médical de l'HBP.
qui avait donné une tendinite) et il y a donc un risque
Question 5 – QROC significatif de résistances ; du fait des antécédents de
Réponses : bactériémie ou choc septique ou sepsis tendinite. Il n'y a pas d'indication de bithérapie car il
grave ou septicémie ne s'agit pas d'un sepsis grave (SPILF, 2014). Le relais
Ces complications infectieuses peuvent en effet dans ce cas sera assuré par TMP-SMX.
mettre en jeu le pronostic vital.
Question 9 – QCM
Question 6 – QCM Réponse : D
Réponse : A, B, C, F • A : Non, c'est le traitement de la cystite simple
La rétention aiguë d'urines est une complication chez la femme lorsqu'on utilise le pivmécillinam (2e
classique. Par ailleurs, toute rétention aiguë d'urines intention) ou la nitrofurantoïne (3e intention) (SPILF,
fébrile doit faire évoquer une prostatite. L'orchi- 2014).
épididymite peut être associée par diffusion de l'in- • B : Non, utilisé parfois pour les cystites à entéro-
fection rétrograde au niveau du carrefour uro-­séminal bactéries BLSE (bêtalactamase à spectre étendu)
et doit systématiquement être recherchée. En cas si on utilise l'amoxicilline-acide clavulanique. Ici,
de d'évolution défavorable après 72 heures de trai- comme le patient a un obstacle du bas appa-
tement antibiotique (soit persistance de la fièvre, reil urinaire a priori vu ses antécédents d'HBP,
soit apparition de signe de gravité), il faut évoquer on prévoit d'emblée 21 jours au minimum (SPILF,
un abcès prostatique et demander une imagerie au 2014).
mieux par IRM prostatique ou, sinon, par échographie E : Non, c'est la durée de traitement pour la prostatite
endo-rectale. Pyéolonéphrite aiguë et pyonéphrose chronique.
n'ont aucune relation après la prostatite.
Question 10 – QCM
Question 7 – QCM
Réponse : D
Réponse : B, C, D, E, F
Il faut en effet chercher un abcès prostatique.
D'après les recommandations 2014 de la SPILF,
l'hospitalisation initiale en cas d'infection de l'ap- Question 11 – QCM
pareil urinaire masculine est recommandée en cas Réponse : A, D
de signe de gravité (sepsis grave, choc septique, La réponse A est classique mais on lui préfère l'IRM si
indication de drainage chirurgical ou intervention- elle est disponible car l'échographie endo-rectale peut
nel), de rétention aiguë d'urines ou d'immunodé- être douloureuse.
Cas cliniques corrigés 5

Question 12 – QCM 5 Bactériémie/Choc septique/ 7


Réponse : A, E
Sepsis grave/Septicémie
• A : En effet le traitement médical est le plus sou-
vent suffisant. 6 A, B, C, F 6
• B, C, D : Elles sont donc fausses. Lorsque le trai- 7 B, C, D, E ,F 7
tement médical n'est pas suffisant, on a recours
en général à un drainage à l'aiguille sous échogra- 8 B, C, G 6
phie par voie transrectale, mais la voie périnéale 9 D 7
est possible. On ne peut pas ponctionner aisément
10 D 7
une collection prostatique sous scanner a fortiori
par voie sus-pubienne. Un drainage chirurgical est 11 A, E 6
possible mais rarement nécessaire. 12 A, E 6
Question 13 – QCM 13 C, E, F 6
Réponse : C, E, F
• A, B : Non, en effet dans les dernières recomman- 14 E 7
dations de la SPILF (2014), il est recommandé en 15 C, D, F 7
cas d'évolution favorable, cas de notre patient, de Total 100
ne pas demander d'ECBU de contrôle systéma-
tique, ni pendant le traitement ni à distance. En
effet, une colonisation persistante ne serait pas
traitée.
• C : Il faut en effet prévoir une consultation d'uro-
logie à distance, souvent après 1 mois, avec écho- Pour aller plus loin
graphie de l'appareil urinaire et mesure du résidu
Principaux items abordés :
postmictionnel et débitmétrie, dès le 2e épisode de
prostatite (ce qui est le cas de ce patient) ou si une item 157 : Infections urinaires de l'adulte
anomalie de l'appareil urinaire est suspectée (ce
qui est également le cas car ce patient est traité
Références :
pour une très probable HBP). Diagnostic et antibiothérapie des infections 131
Question 14 – QCM urinaires bactériennes communautaires de l'adulte.

Corrigés
Réponse : E SPILF, 2014 (http://www.infectiologie.com/site/
Le patient a fait déjà deux prostatites compliquant medias/Recos/2014-infections_urinaires-court.
un adénome, avec comme autres complications pdf).
également un retentissement d'amont au niveau
vésical (résidu postmictionnel significatif > 150 cc à Fiche de synthèse : voir pp. 154–155.
deux reprises et vessie multi-diverticulaire). Il s'agit
donc d'un adénome prostatique compliqué pour
lequel il faut proposer un traitement chirurgical.
Étant donné le volume modéré de l'adénome, on Cas clinique 41
peut réaliser une résection endoscopique (résection
trans-urétrale) et l'adénomectomie transvésicale Question 1 – QCM
n'est pas nécessaire (réservée aux adénomes de gros Réponse : A, B, C, D, F, H, I, J
volumes > 80 cc). Le tableau évoque et doit faire rechercher une réten-
tion aiguë d'urine, ce qui conduit à rechercher les cir-
Question 15 – QCM constances d'apparition (troubles mictionnels initiaux,
Réponse : C, D, F possiblement associés à un syndrome infectieux d'où
• A, B : S'appliquent à l'incision cervicoprostatique la recherche de frissons même si aux urgences il n'y
et non à la résection trans-urétrale. a pas de fièvre, celle-ci pouvant être oscillante). On
• C, D : Classiques, de même que F. recherche également une hématurie chez ce patient
• E : faux. fumeur même si, en cas de rétention par caillottage,
l'hématurie est alors au premier plan. La palpation
Grille d'évaluation abdominale recherche un globe vésical sous forme
No Réponses Points de matité sus-pubienne typiquement douloureuse à
la palpation et majorant le besoin d'uriner. L'examen
1 C 8
clinique est complété par :
2 A, B, D, E 7 • le toucher rectal, à la recherche notamment d'une
3 A, B, C, F, G 7 hypertrophie prostatique (mais aussi d'une ano-
malie de l'ampoule rectale pouvant expliquer la
4 Hypertrophie bénigne de la pros- 6 rétention aiguë d'urine : fécalome, hémorroïdes,
tate/Adénome prostatique/HBP tumeur rectale) ;
Cas cliniques corrigés

• l'examen des organes génitaux externes • une cause de troubles irritatifs, telle qu'infection
(recherche de phimosis, de sténose du méat uré- (ECBU), tumeur vésicale (échographie vésicale
tral, d'orchi-épididymite). et fibroscopie urétrovésicale : en effet, 20 % des
tumeurs vésicales ne se manifestent que par des
Question 2 – QROC
troubles mictionnels sans hématurie).
Réponse : rétention aiguë d'urines
On réalise enfin le bilan de retentissement avec écho-
Question 3 – QROC graphie de l'appareil urinaire et créatininémie. Le
Réponse : drainage vésical scanner ici n'a pas d'indication : il n'y a pas d'hématu-
Il faut en effet soulager au plus vite le patient. La rie et le dépistage d'une masse compressive pelvienne
réponse «  drainage des urines  » serait considérée est réalisé par l'échographie de l'appareil urinaire et le
incomplète car imprécise (urines vésicales ? urines du toucher rectal.
haut appareil ? )
Question 10 – QCM
Question 4 – QROC Réponse : A, B, C, D, E, F, G,
Réponse : fièvre A, B, C sont des obstacles classiques du bas appa-
Question 5 – QCM reil urinaire. Le diabète est une cause neurologique
Réponse : C, D périphérique. Le fécalome constitue une compression
La réponse B est fausse. En effet, l'existence d'une extrinsèque. Le phimosis serré peut être un obstacle.
fièvre n'est pas une contre-indication au cathété- Enfin, les médicaments à effet anticholinergique
risme sus-pubien (KTSP) ; au contraire, en cas de notamment les neuroleptiques peuvent diminuer la
prostatite on préfère ce type de drainage pour contractilité vésicale et favoriser une rétention.
diminuer le risque de bactériémie existant en cas
Question 11 – QCM
de drainage par sonde vésicale. Les contre-indica-
Réponse : G.
tions absolues du KTSP sont, outre l'absence de
Le patient présente une HBP compliquée de rétention
globe, l'existence d'un pontage vasculaire extra-
aiguë d'urines. Le traitement de l'HBP est alors chirur-
anatomique en région sus-pubienne (fémoro-
gical. Le traitement de référence est une résection
fémoral croisé)  ; les contre-­
i ndications relatives
endoscopique. L'incision cervicoprostatique s'adresse
sont les troubles de l'hémostase, la présence
à des plus petits adénomes (30 cc). Quant à l'adé-
de cicatrice de laparotomie, des antécédents de
132 nomectomie transvésicale, elle est indiquée pour les
tumeur de vessie.
adénomes de gros volumes (> 80 cc) pour lesquels la
Question 6 – QCM résection endoscopique ne peut permettre un traite-
Réponse : A, D, F ment complet. Les items du traitement médical de
Le dosage du PSA n'a aucun intérêt en cas de réten- l'HBP, de même que le traitement anti-­inflammatoire,
tion aiguë d'urine car il est artificiellement augmenté ne seront a priori retenus qu'en cas de refus du
pendant les 8  jours suivant l'épisode de rétention. patient d'une intervention.
L'ECBU est systématique une fois les urines drainées.
Il faut demander également une échographie rénale Question 12 – QCM
à la recherche d'une dilatation pyélocalicielle témoi- Réponse : F, G
gnant d'un retentissement rénal. Les complications chroniques classiques sont l'éjacu-
lation rétrograde, quasi constante, liée à la résection
Question 7 – QROC du col vésical qui ne peut plus s'occlure lors de l'éja-
Réponse : insuffisance rénale aiguë culation. La sténose de l'urètre est plus rare et est pos-
Il s'agit en effet d'une cause possible d'insuffisance sible après tout geste chirurgical endoscopique du bas
rénale aiguë obstructive avec, dans ce cas, un obs- appareil urinaire.
tacle sous-vésical
Question 13 – QCM
Question 8 – QROC
Réponse : H
Réponse : syndrome de levée d'obstacle
Ce syndrome résulte d'une incapacité transitoire des Question 14 – QCM
reins en amont d'un obstacle à concentrer les urines Réponse : D
à l'origine d'une polyurie osmotique > 20 cc/h, Il faut en effet suspecter une sténose urétrale qui peut
avec risque de déshydratation si la diurèse n'est pas survenir à distance de l'intervention et va se manifes-
compensée. ter par des troubles mictionnels obstructifs, le plus
souvent d'apparition progressive.
Question 9 – QCM
Réponse : A, B, C, D, E, F, Question 15 – QCM
Le patient présente des troubles mictionnels obstructifs Réponse : B, D, E
et irritatifs. Le bilan étiologique va donc rechercher : On demande un ECBU devant les troubles mictionnels
• un obstacle, par un toucher rectal (à la recherche même si une prostatite est peu probable du fait de
d'une HBP), par examen des organes génitaux l'ancienneté des troubles ; l'ECBU sera nécessaire pour
externe (recherche d'une sténose du méat urétral, faire une fibroscopie urétro-vésicale pour le diagnos-
d'un phimosis serré) ; tic de sténose urétrale (pour confirmer la sténose et
Cas cliniques corrigés 5

apprécier son siège et sa sévérité (serrée ou non) — la de l'insuffisance rénale. Il faut éviter de compenser exac-
longueur de la sténose sera appréciée par une urétro- tement toutes les pertes, sinon on entretient la polyurie.
cystographie rétrograde et mictionnelle à urines sté-
Question 6 – QCM
riles. L'uroscanner ici n'a aucun intérêt.
Réponse : C
En effet, la fonction rénale s'améliore habituellement
Grille d'évaluation
en quelques jours.
No Réponses Points
Question 7 – QCM
1 A, B, C, D, F, H, I, J 6 Réponse : F
2 Rétention aiguë d'urine 7 L'évolution est favorable avec une amélioration de la
fonction rénale. La dilatation du haut appareil peut
3 Drainage vésical 7 persister pendant quelques semaines et ne nécessite
4 Fièvre 7 pas de traitement en soi.
5 C, D 6 Question 8 – QCM
6 A, D, F 7 Réponse : A, B, C, E, F
Le patient a une HBP compliquée de rétention, c'est
7 Insuffisance rénale aiguë 8
une indication opératoire, donc A et F sont logiques.
8 Syndrome de levée d'obstacle 8 On peut aussi réaliser une chirurgie dans un 2e temps
9 A, B, C, D, E, F 6 après tentative de reprise des mictions (E), ce qui a
l'avantage le cas échéant de diminuer la durée de
10 A, B, C, D, E, F, G 6 sondage et donc de limiter le risque d'infection noso-
11 G 6 comiale sur sonde. On peut aussi discuter une tenta-
tive de reprise des mictions associée à un traitement
12 F, G 7
médical (B) chez ce patient fragile et éviter la chirurgie
13 H 7 si les mictions sont satisfaisantes avec poursuite du
14 D 6 traitement médical à la sortie et surveillance. D est
faux car il faudra au minimum un traitement médical
15 B, D, E 6 et non une surveillance simple si on ne prévoit pas de
Total 100 traitement chirurgical. 133

Question 9 – QCM

Corrigés
Pour aller plus loin Réponse : D, E.
Habituellement, le risque de récidive de rétention
Principaux items abordés : est d'environ 50 %. Dans le cas précis de ce patient,
l'importance du globe vésical (1,2 l) fait craindre un
item 342 : Rétention aiguë d'urine
claquage vésical avec impossibilité de reprise des mic-
Fiche de synthèse : voir pp. 155–156. tions précoces même après levée de l'obstacle, donc a
fortiori si on retire la sonde sans traitement chirurgical.

Question 10 – QCM
Cas clinique 42 Réponse : C
• A : Non, vu le volume prostatique, réservé pour les
Question 1 – QROC adénomes de moins de 80 cc.
Réponse : sondage vésical, drainage vésical par sonde, • B : Non, car c'est le traitement chirurgical du can-
sondage urétral ou sonde à demeure cer de la prostate et non de l'HBP.
Le patient étant sous clopidogrel, il n'a pas une coa- • D, E : Ne sont indiqués que pour les petits adé-
gulation satisfaisante et on préférera une sonde à nomes < 30 cc.
demeure d'autant que le patient est apyrétique.
Question 11 – QCM
Question 2 – QROC Réponse : D, F
Réponse : ECBU avec antibiogramme • A, B : Concernent le RTUP (résection trans-urétrale
Question 3 – QROC de prostate) et non l'adénomectomie voie haute.
Réponse : adaptation de la posologie du Coversyl® • C : Non, à ne pas confondre avec D.
• D : Oui, classique pour tout traitement chirurgical
Question 4 – QCM de l'HBP.
Réponse : B, C, E • E : Non, complications de la prostatectomie radi-
Question 5 – QCM cale (pour cancer).
Réponse : B • F : Complication très rare (<1%) dans cette inter-
Le patient étant confus, il vaut mieux s'assurer d'une vention, mais dont le patient doit être prévenu
bonne hydratation par perfusion. Toutes les perfusions compte tenu de son impact sur la qualité de vie. Ne
contenant du potassium sont contre-indiquées du fait pas confondre avec la prostatectomie radicale où
Cas cliniques corrigés

le risque d'incontinence est beaucoup plus élevé, 7 F 7


mais qui est une intervention où toute la prostate
est enlevée. 8 A, B, C, E, F 5
Question 12 – QCM 9 D, E 6
Réponse : B, E, F 10 C 8
• A : Non, car le patient n'a pas de traitement connu
11 D 7
pour favoriser les rétentions d'urines et l'opération
d'adénomectomie prostatique voie haute s'effec- 12 B, E, F 6
tue sous anesthésie générale et non sous rachia- 13 A, B, C, D, E, F 6
nesthésie (technique d'anesthésie locorégionale
qui peut favoriser les rétentions). 14 C 7
• L'absence de reprise des mictions chez ce patient 15 C, D, E 8
s'explique très probablement par un claquage vésical
Total 100
(E) liée à l'importance du globe vésical initial (B) (1,2
l) à l'origine de troubles de la contractilité vésicale (F).
Question 13 – QCM
Réponse : A, B, C, D, E, F
On recherche des troubles mictionnels obstructifs (A, Pour aller plus loin
B, E), irritatifs, qui peuvent persister après suppression
de l'obstacle (C, D), ou qui peuvent être en rapport Principaux items abordés :
avec une infection et, enfin, une hématurie (qui peut item 342 : Rétention aiguë d'urine
être en rapport avec une inflammation de la loge
d'adénomectomie ou une infection). Fiche de synthèse : voir pp. 155–156.
Question 14 – QCM
Réponse : C
Le patient a 67 ans. Malgré ses antécédents d'AVC,
il semble en relatif bon état général puisqu'une adé-
Cas clinique 43
134 nomectomie prostatique a été possible sans complica- Question 1 – QCM
tion médicale postopératoire. On peut penser qu'il a Réponse : B
donc 10 ans au moins d'espérance de vie et dans ces
conditions lui proposer un dépistage individuel (et non Question 2 – QROC
« de masse ») du cancer de la prostate (par dosage du Réponse : réalisation d'un Pad-test sur 1 heure ou 24
PSA et toucher rectal annuellement jusqu'à 75 ans) heures
après lui avoir présenté les avantages et les risques Question 3 – QROC
en cas de diagnostic de l'affection et de traitement Réponse : syndrome d'hyperactivité vésicale
curatif comme c'est recommandé. Le syndrome d'hyperactivité vésicale est une défini-
tion sémiologique correspondant à l'association de
Question 15 – QCM
ces symptômes. Il n'existe pas obligatoirement d'ano-
Réponse : C, D, E
malie sur le bilan urodynamique et de cause unique.
• A : Non, car on fait des biopsies prostatiques en cas de
PSA augmenté même si le toucher rectal est normal. Question 4 – QCM
• C, D : Oui, car l'intérêt du toucher rectal est de sus- Réponse : B
pecter un cancer de la prostate en cas de nodule Question 5 – QCM
perçu parfois sans augmentation du PSA (environ Réponse : A, B, D
10 % des cas de cancers de la prostate).
• E : Oui, la valeur prédictive positive d'un nodule au Question 6 – QCM
toucher rectal est d'environ 30 %. Réponse : A
Question 7 – QCM
Grille d'évaluation Réponse : C, E
No Réponses Points Question 8 – QCM
1 Sondage vésical 8 Réponse : A, B
2 ECBU avec antibiogramme 7 Question 9 – QCM
3 Adaptation posologie Coversyl® 8 Réponse : A, C

4 B, C, E 7 Question 10 – QCM
Réponse : A, B, D
5 B 5
Question 11 – QCM
6 C 5 Réponse : A, B, C, D
Cas cliniques corrigés 5

L'hématurie doit systématiquement faire éliminer un


problème de tumeur vésicale, même en cas de vessie http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
neurologique. application/pdf/incontinrecos.pdf
http://www.urofrance.org/outils-et-recommanda-
Grille d'évaluation tions/fiches-dinformation.html
No Réponses Points Descazeaud A, Robert G, Delongchamps NB,
Cornu JN, Saussine C, Haillot O, et al. Bilan initial,
1 B 9
suivi et traitement des troubles mictionnels en
2 Pad-test (sur 1 heure ou 24 heures) 9 rapport avec hyperplasie bénigne de prostate :
3 Syndrome clinique d'hyperactivité 10 recommandation du CTMH de l'AFU. Prog Urol
vésicale 2012 ; 22 : 977-88.
4 B 9 Terminologie des troubles fonctionnels du
bas appareil urinaire : adaptation française de
5 A, B, D 9
la terminologie de l'International Continence
6 A 9 Society. Prog Urol 2004 ; 14(6) : 1103-11.
7 C, E 9 www.urofrance.org
8 A, B 9 Fiche de synthèse : voir pp. 157–158.
9 A, C 9
10 A, B, D 9
11 A, B, C, D 9
Cas clinique 44
Total 100
Question 1 – QCM
Réponse : A, C, D, E
Question 2 – QROC
Pour aller plus loin Réponse : le calendrier mictionnel
135
Principaux items abordés : Question 3 – QROC
item 121 : Troubles de la miction et incontinence Réponse : bandelette urinaire et glycémie à jeun

Corrigés
urinaire de l'adulte et du sujet âgé Question 4 – QCM
item 102 : Sclérose en plaques Réponse : B, E
Références : Question 5 – QCM
Recommandations de l'Association française Réponse : A, C, D
d'urologie. Question 6 – QCM
Recommandations pour le traitement de Réponse : B, C
l'incontinence urinaire de la femme non L'objectif est d'éliminer une cause transitoire facile-
neurologique, 2010. www.urofrance.org. ment curable de symptômes (infection urinaire basse,
rare chez l'homme, et une dysurie objective).
Recommandations de l'Association française
d'urologie. Question 7 – QROC
Recommandations pour l'exploration d'une Réponse : dysfonctionnement vésical/acontracti-
incontinence urinaire féminine non neurologique. lité vésicale/hypocontractilité vésicale et obstruction
sous-vésicale
Novembre 2007.
Bilans et techniques de rééducation périnéo- Question 8 – QCM
sphinctérienne pour le traitement de l'incontinence Réponse : A, B, D, E
urinaire chez la femme à l'exclusion des affections L'équilibre de la glycémie n'aura pas forcément d'im-
neurologiques. pact sur la fonction vésicale, mais il s'intègre dans la
prise en charge globale.
Recommandations pour la pratique clinique.
ANAES Février 2000. Question 9 – QCM
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/ Réponse : A, B
application/pdf/fiche_de_synth_350se La crise de colique néphrétique est en règle générale
brutale et bruyante. Elle doit cependant être évoquée
_2006_12_01__10_19_28_399.pdf
devant des tableaux plus torpides comme celui-ci.
http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/
data/PU/2007/PU-2007-00171239-6-2/TEXF-PU Question 10 – QROC
-2007-00171239-6-2.pdf Réponse : acide urique, sur l'argument de la densité,
mais aussi le contexte de surpoids

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Cas cliniques corrigés

Grille d'évaluation
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
No Réponses Points application/pdf/incontinrecos.pdf
1 A, C, D, E 10 http://www.urofrance.org/outils-et-recommandations/
2 Calendrier mictionnel 10 fiches-dinformation.html
Descazeaud A, Robert G, Delongchamps NB,
3 Bandelette urinaire réactive/BU (5), 10 Cornu JN, Saussine C, Haillot O, et al. Bilan initial,
dosage de la glycémie (5) à jeun
suivi et traitement des troubles mictionnels en
4 B, E 10 rapport avec hyperplasie bénigne de prostate :
5 A, C, D 10 recommandation du CTMH de l'AFU. Prog Urol
6 B, C 10 2012 ; 22 : 977-88.
Terminologie des troubles fonctionnels du
7 Dysfonctionnement vésical/acontracti- 10 bas appareil urinaire : adaptation française de
lité vésicale/hypocontractilité vésicale
la terminologie de l'International Continence
(5), obstruction sous-vésicale (5)
Society. Prog Urol 2004 ; 14(6) : 1103-11.
8 A, B, D, E 10 www.urofrance.org.
9 A, B 10 Recommandations AFU 2013. www.urofrance.org
10 Lithiase d'acide urique 10 Recommandations de l'European Association of
Urology (EAU) 2012.
Total 100
A. Descazeaud and al., Bilan initial, suivi
et traitement des troubles mictionnels en
rapport avec hyperplasie bénigne de prostate :
Pour aller plus loin recommandation du CTMH de l’AFU. Prog Urol
2012 ; 22, 977–988.
Principaux items abordés : Recommandations du comité lithiase de
item 121 : Troubles de la miction et incontinence l'Association française d'urologie (AFU)-CLAFU
136 urinaire de l'adulte et du sujet âgé 2010–2013 : http://www.urofrance.org/fileadmin/
item 123 : Hypertrophie bénigne de la prostate medias/afu/communiques/2012-03-15_cancer-
item 262 : Lithiase urinaire prostate.pdf
item 245 : Diabète sucré de types 1 et 2 de l'enfant http://www.urofrance.org/outils-etrecommandations/
et de l'adulte. Complications recommandations/recommandations-afu/classees-
Références : par-annee.html
Recommandations de l'Association française Fiche de synthèse : voir pp. 157–158.
d'urologie.
Recommandations pour le traitement de
l'incontinence urinaire de la femme non Cas clinique 45
neurologique, 2010. www.urofrance.org. Question 1 – QCM
Recommandations de l'Association française Réponse : C, D
d'urologie. Une prostatite aiguë pourrait expliquer le tableau de
Recommandations pour l'exploration d'une rétention, mais aucun argument de l'énoncé ne per-
incontinence urinaire féminine non neurologique. met de la suspecter. Le tableau le plus probable est
Novembre 2007. celui d'une rétention, mais une occlusion peut s'ac-
Bilans et techniques de rééducation périnéo- compagner d'une cassure de la diurèse.
sphinctérienne pour le traitement de l'inconti- Question 2 – QROC
nence urinaire chez la femme à l'exclusion des Réponse : globe vésical (augmentation de volume de
affections neurologiques. l'abdomen mat à la percussion, et non tympanique –
Recommandations pour la pratique clinique. qui accompagnerait une occlusion)
ANAES Février 2000. Question 3 – QROC
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/ Réponse : un drainage urinaire en urgence par sonde vésicale
application/pdf/fiche_de_synth_350se_2006_ Question 4 – QCM
12_01__10_19_28_399.pdf Réponse : B, D, E
http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/
data/PU/2007/PU-2007-00171239-6-2/TEXF-PU- Question 5 – QROC
Réponse : dysurie (ou trouble de phase mictionnelle) ;
2007-00171239-6-2.pdf
obstruction sous-vésicale probablement par hyperpla-
Cas cliniques corrigés 5

sie bénigne de la prostate


Recommandations pour l'exploration d'une
Question 6 – QCM incontinence urinaire féminine non neurologique.
Réponse : A, B, D Novembre 2007.
Question 7 – QCM Bilans et techniques de rééducation périnéo-
Réponse : A, C, E sphinctérienne pour le traitement de l'incontinence
La créatininémie est de moins en moins pertinente, urinaire chez la femme à l'exclusion des affections
car il est assez rare que la fonction rénale soit pertur- neurologiques.
bée par l'adénome. Elle est cependant recommandée. Recommandations pour la pratique clinique.
Question 8 – QROC ANAES Février 2000.
Réponse : éjaculation rétrograde http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
Question 9 – QCM application/pdf/fiche_de_synth_350se_2006_
Réponse : A, B, D, E 12_01__10_19_28_399.pdf
Le résidu post-mictionnel ne poussera à l'intervention http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/
que s'il persiste malgré un traitement médical efficace. data/PU/2007/PU-2007-00171239-6-2/
Question 10 – QCM TEXF-PU-2007-00171239-6-2.pdf
Réponse : B, C http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
Le trouble du rythme peut être responsable d'un AIT, application/pdf/incontinrecos.pdf
mais pas en lui-même d'une amaurose. http://www.urofrance.org/outils-et-recommandations/
fiches-dinformation.html
Grille d'évaluation Descazeaud A, Robert G, Delongchamps NB,
No Réponses Points Cornu JN, Saussine C, Haillot O, et al. Bilan initial,
1 B, C 10 suivi et traitement des troubles mictionnels en
rapport avec hyperplasie bénigne de prostate :
2 Globe vésical (matité sus-pubienne) 10 recommandation du CTMH de l'AFU. Prog Urol
3 Drainage urinaire par sonde vésicale/ 10 2012 ; 22 : 977-88.
Sondage vésical Terminologie des troubles fonctionnels du 137
4 B, D, E 10 bas appareil urinaire : adaptation française de

Corrigés
5 Dysurie/Trouble de la phase miction- 10 la terminologie de l'International Continence
nelle (5), obstruction sous-vésicale (5) Society. Prog Urol 2004 ; 14(6) : 1103-11.
www.urofrance.org
6 A, B, D 10
7 A, C, E 10 Fiche de synthèse : voir pp. 157–158.
8 Anéjaculation/Éjaculation rétrograde 10
9 A, B, D, E 10
10 B, C 10 Cas clinique 46
Total 100 Question 1 – QCM
Réponse : B, C
Question 2 – QROC
Pour aller plus loin Réponse : examen cytobactériologique des urines
Principaux items abordés : Question 3 – QCM
item 121 : Troubles de la miction et incontinence Réponse : A, C, E
urinaire de l'adulte et du sujet âgé Question 4 – QCM
item 342 : Rétention aiguë d'urine Réponse : B, C, D, E

Références : Question 5 – QCM


Réponse : A, C, D
Recommandations de l'Association française
d'urologie. Question 6 – QROC
Recommandations pour le traitement de Réponse : Pad-test
Il permet, soit sur une journée, soit à la suite d'une
l'incontinence urinaire de la femme non
série d'exercices faite à la vessie remplie à 200 ml
neurologique, 2010. www.urofrance.org. environ, d'estimer la gravité d'une IU.
Recommandations de l'Association française
d'urologie. Question 7 – QCM
Réponse : A, B, C, D
Cas cliniques corrigés

Dans le cas particulier de cette patiente, les apports sont


sans doute excessifs et la symptomatologie peut être Bilans et techniques de rééducation périnéo-
aggravée par un syndrome polyuro-polydypsique induit sphinctérienne pour le traitement de l'incontinence
par l'hyper-hydratation, inutile par ailleurs pour maigrir... urinaire chez la femme à l'exclusion des affections
Question 8 – QCM neurologiques.
Réponse : B, C Recommandations pour la pratique clinique.
L'hormonothérapie locale est dépourvue d'effets ANAES Février 2000.
secondaires et peut apporter un bénéfice clinique sur http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
l'hyperactivité vésicale, mais aussi sur les infections uri- application/pdf/fiche_de_synth_350se_2006_
naires à répétition qui peuvent majorer l'hyperactivité. 12_01__10_19_28_399.pdf
Question 9 – QCM http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/
Réponse : B, E data/PU/2007/PU-2007-00171239-6-2/TEXF-
PU-2007-00171239-6-2.pdf, www.urofrance.org
Grille d'évaluation http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
application/pdf/incontinrecos.pdf
No Réponses Points http://www.urofrance.org/outils-et-recommandations/
1 B, C 11 fiches-dinformation.html
2 ECBU 12 Descazeaud A, Robert G, Delongchamps NB,
Cornu JN, Saussine C, Haillot O, et al. Bilan initial,
3 A, C, E 11
suivi et traitement des troubles mictionnels en
4 B, C, D, E 11 rapport avec hyperplasie bénigne de prostate :
5 A, C, D 11 recommandation du CTMH de l'AFU. Prog Urol
6 Pad-test 11 2012 ; 22 : 977-88.
Terminologie des troubles fonctionnels du
7 A, C, D 11
bas appareil urinaire : adaptation française de
8 B, C 11 la terminologie de l'International Continence
138 9 B, E 11 Society. Prog Urol 2004 ; 14(6) : 1103-11.
Total 100 www.urofrance.org.
Fiche de synthèse : voir pp. 157–158.

Pour aller plus loin


Principaux items abordés : Cas c