Vous êtes sur la page 1sur 5

9-087-A-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 9-087-A-10

Fissure anale
V de Parades
C Parisot Résumé. – La fissure anale est une pathologie fréquente, de diagnostic aisé. La physiopathologie est
multifactorielle, faisant intervenir un facteur traumatique, une hypertonie anale de repos et une ischémie de
l’anoderme. Le traitement médical repose sur l’enrichissement de l’alimentation en fibres, la prise de laxatifs
et l’administration de topiques. La léiomyotomie latérale ou la fissurectomie postérieure avec léiomyotomie
dans la plaie sont les deux interventions chirurgicales recommandées. Elles donnent d’excellents résultats.
Cependant, les léiomyotomies sont accusées de favoriser la survenue de troubles de la continence anale et
doivent donc être évitées dans les situations à risque d’incontinence. La fissurectomie simple est une
alternative intéressante dont les résultats doivent être confirmés par des études contrôlées. En outre, la
trinitrine, la toxine botulique ou les inhibiteurs calciques, permettant une diminution réversible de la pression
anale de base, ont permis l’émergence de la sphinctérotomie chimique transitoire. Toutefois, les bons
résultats initiaux ont été contestés, si bien que leur place exacte dans la stratégie thérapeutique reste à
déterminer.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : fissure anale, anoplastie, léiomyotomie, toxine botulique.

Introduction – une contracture du SI à l’origine d’une hypertonie anale de base ;


– un syndrome douloureux anal rythmé par la défécation avec,
typiquement, une évolution en trois temps constituant le « syndrome
Connue depuis l’Antiquité, la fissure anale (FA) est une affection
fissuraire » : déclenchement par le passage des selles, rémission
fréquente qui touche des sujets de tout âge avec une incidence
transitoire de quelques minutes, reprise secondaire de façon plus ou
équivalente dans les deux sexes. Son traitement vise surtout à
moins prolongée. Des saignements en général modérés sont
diminuer la pression anale de base. Les sections chirurgicales du
fréquemment associés.
sphincter interne (SI) ou léiomyotomies sont largement utilisées [37].
Il faut distinguer plusieurs stades évolutifs :
Cependant, elles sont accusées de favoriser la survenue de troubles
de la continence anale en raison de defects sphinctériens importants, – l’anus préfissuraire correspond à une tendance au déchirement de
maintenant bien visualisés par l’échographie endoanale [60]. C’est la la marge anale avec de multiples fissurations radiées, superficielles
raison pour laquelle certains auteurs préconisent désormais les et hémorragiques, apparaissant au déplissement ;
fissurectomies seules ou font appel à des alternatives thérapeutiques – la FA aiguë est superficielle, à berges fines et fond rosé, sans
médicales d’apparition récente : la trinitrine (TNT), la toxine marisque ni papille. Elle peut spontanément cicatriser (environ 50 %
botulique (TB) ou les inhibiteurs calciques (IC). Ces diverses à 1 mois) avec un risque important de récidive, ou évoluer vers la
molécules, qui permettent une diminution transitoire et réversible FA chronique ;
de la pression anale de base, ont fait l’objet de nombreuses études – la FA chronique est creusante, mettant à nu les fibres transversales
contrôlées publiées ces 10 dernières années. Il nous a donc paru du SI, à berges scléreuses et surélevées, souvent accompagnée d’une
intéressant de faire le point. marisque sur le versant cutané et/ou d’une papille hypertrophique
implantée au niveau de la ligne pectinée. Sa probabilité de
cicatrisation spontanée est faible (environ 20 % à 1 mois) et son taux
Aspects cliniques de récidive élevé ;
– la FA surinfectée peut survenir quel que soit le stade de la FA et
se révéler sous la forme d’un abcès sous-fissuraire puis
Le diagnostic repose sur une triade caractéristique : intersphinctérien [37, 53].
– une ulcération épithéliale du bas canal anal, en « raquette », En pratique clinique, le diagnostic clinique de la FA est le plus
arrondie au niveau de la marge et s’amincissant vers la ligne souvent aisé, mais il convient de connaître les diagnostics
pectinée sans l’atteindre, quasi exclusivement commissurale. Le plus différentiels relevant d’un traitement spécifique.
souvent unique, elle est postérieure dans 75 à 90 % des cas, la
localisation antérieure étant l’apanage de la femme ; Physiopathologie
Mieux connue depuis quelques années, elle fait intervenir plusieurs
Vincent de Parades : Ancien chef de clinique-assistant, ancien interne des hôpitaux de Paris, assistant. facteurs :
Claude Parisot : Assistant.
Service de proctologie médicochirurgicale de l’hôpital des Diaconesses, 18, rue du Sergent-Bauchat, – le facteur mécanique fait intervenir un traumatisme déclenchant
75012 Paris, France. initial, le plus souvent une selle volumineuse et/ou dure ayant

Toute référence à cet article doit porter la mention : de Parades V et Parisot C. Fissure anale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gastro-entérologie, 9-087-A-10, 2002, 6 p.
9-087-A-10 Fissure anale Gastro-entérologie

TRAITEMENT MÉDICAL « NON SPÉCIFIQUE »


Principaux diagnostics différentiels de la fissure anale [53] Le plus souvent envisagé en première intention, il consiste à
• Maladie de Crohn. régulariser le transit par une alimentation riche en fibres et par
• Pathologie tumorale (carcinome épidermoïde, l’administration de laxatifs, et à soulager la douleur, par la prise
adénocarcinome, mélanome, sarcome de Kaposi, maladies de d’antalgiques, de bains de siège chauds [24] et de suppositoires et/ou
Paget et de Bowen). de pommades.
• Hémopathies malignes (histiocytose X, leucémie, lymphome).
En pratique, il est efficace dans plus de la moitié des états
• Dermatoses infectieuses (tuberculose, syphilis, chancre mou,
préfissuraires et des FA aiguës, mais une fois la cicatrisation obtenue,
maladie de Nicolas et Favre, herpès, cytomégalovirose, il faut maintenir les mesures hygiénodiététiques afin d’éviter la
mycobactérioses atypiques, amibiase, donovanose, infection récidive qui surviendrait dans 30 à 50 % des cas [16, 25, 53].
par le virus de l’immunodéficience humaine).
• Dermatoses spécifiques (lichen, eczéma, psoriasis, pemphigus,
pemphigoïde bulleuse). TRAITEMENT CHIRURGICAL
• Traumatisme. Il serait nécessaire chez plus de la moitié des patients adultes
• Ulcération iatrogène (après radiothérapie ou administration [16, 21, 53]
.
de suppositoires).
• Maladies de système (lupus érythémateux disséminé, maladie
de Behçet, maladie de Wegener). Indications de la chirurgie dans le traitement de la FA
• Ulcération pathomimique. • FA aiguë récidivante à l’arrêt du traitement médical.
• FA chronique résistant au traitement médical.
entraîné une déchirure de l’anoderme. Puis, le cercle vicieux lié à la • FA infectée.
constipation induite par la hantise de la selle douloureuse • FA associée à une pathologie proctologique nécessitant un
expliquerait l’absence de cicatrisation et l’évolution vers la geste chirurgical (pathologie hémorroïdaire, fistule, etc).
chronicité. Le siège commissural de la FA serait dû à une moindre • FA douteuse.
résistance anatomique à ce niveau [58] ;
– le facteur sphinctérien fait intervenir la contracture du SI, sous
dépendance neurologique autonome, dont le caractère primitif (le Les diverses techniques visent à réséquer la FA (fissurectomie) [22]
plus probable) ou secondaire à la douleur reste discuté [15, 27]. Le et/ou à diminuer l’hypertonie anale de base (dilatation anale ou
stress favoriserait cette contracture [31, 51]. Il faut noter l’exception de léiomyotomie) afin d’éviter la récidive.
la FA du post-partum qui est volontiers commissurale antérieure et
n’est pas associée à une hypertonie anale de base. Elle semble relever La dilatation anale, très ancienne, peut se faire de façon instrumentale
d’un mécanisme différent où la constipation et le traumatisme ou digitale. Malgré sa simplicité, elle est critiquée car elle est
obstétrical joueraient un rôle prédominant [13] ; aveugle, imprécise, non standardisable et occasionne un taux
excessif de troubles de la continence [45] liés à des ruptures multiples
– le facteur vasculaire, récemment mis en cause, fait intervenir un du SI qui ont été révélées par l’échographie endoanale [46]. En
mécanisme d’ischémie artérielle. pratique, elle est quasiment abandonnée.
Des angiographies autopsiques [36] et l’oxymétrie de flux [54] ont La fissurectomie avec léiomyotomie, largement répandue en France,
démontré chez le sujet sain que la vascularisation anale, issue de consiste à réséquer la FA avec la marisque et/ou la papille
l’artère rectale inférieure, était moins riche au niveau de la éventuellement associée(s). En cas de FA postérieure, la
commissure postérieure. Cela expliquerait la plus grande prévalence léiomyotomie est le plus souvent effectuée dans la plaie [1, 7, 22]. En
des FA à ce niveau. Cette vascularisation serait de type terminal, revanche, elle est déconseillée en avant du fait de la minceur de
comportant peu de collatérales, et les artérioles distales l’appareil sphinctérien à ce niveau. Dans le but de raccourcir la
chemineraient à travers les fibres du SI. Sa contracture majorerait durée de la cicatrisation, certains auteurs ont proposé d’avancer un
donc encore l’hypovascularisation relative du pôle postérieur de lambeau muqueux [1, 49] ou cutané [22] sur la plaie (anoplastie), mais
l’anus par un mécanisme compressif. Une corrélation inverse a ainsi aucune étude contrôlée n’a démontré la supériorité de cette
été établie entre le flux artériel au niveau de la commissure
technique sur la fissurectomie simple. En outre, elle est déconseillée
postérieure et la pression anale de base [54]. En outre, la diminution
en cas de FA infectée.
de la pression anale de base, après léiomyotomie chirurgicale [56] ou
administration locale de TNT [38, 57], se traduit par une amélioration La plaie marginale et endocanalaire nécessite des soins locaux
de la vascularisation anale, puis par la cicatrisation de la FA. quotidiens et cicatrise en 4 à 6 semaines. Les complications sont rares
Au total, la pathogénie de la FA est multifactorielle : la FA, (saignement, suppuration ou sténose) mais, dans certains cas, une
initialement induite par un traumatisme, siège préférentiellement au déformation postérieure du canal anal, en « trou de serrure », peut
niveau de la commissure postérieure en raison de sa moindre être responsable de fuites de gaz et/ou de suintements gênants [1].
résistance anatomique et de son hypovascularisation. Elle cicatrise En pratique, elle donne d’excellents résultats (tableau I) et semble
spontanément en cas de pression anale de base normale ou devient plutôt indiquée en cas de :
une ulcération chronique de type ischémique en cas d’hypertonie,
– FA chronique avec marisque et/ou papille ;
favorisée par le stress et la douleur. La cicatrisation peut alors
survenir après la levée pharmacologique ou chirurgicale de la – FA infectée ;
contracture sphinctérienne [55].
– FA douteuse dont elle permet l’étude histologique.
La léiomyotomie seule a la faveur des Anglo-Saxons. En général
Traitement latérale gauche, elle consiste à sectionner le SI, la FA étant laissée en
place. Réalisable sous anesthésie locale ou générale, elle peut se faire
Les objectifs du traitement, potentiellement contradictoires, sont au à ciel ouvert après incision préalable de la marge et dissection du SI
nombre de trois : (technique ouverte), ou à l’aveugle par voie sous-muqueuse
– soulager la douleur par la cicatrisation de la FA ; (technique fermée), les résultats étant équivalents [45]. La section
sphinctérienne remonte en principe jusqu’à la ligne pectinée. Il est
– éviter les effets indésirables ; possible de réséquer la marisque et/ou la papille hypertrophique
– éviter la récidive. éventuellement associée(s) [1, 4, 16, 18, 21, 22, 30, 50].

2
Gastro-entérologie Fissure anale 9-087-A-10

Tableau I. – Résultats de la fissurectomie avec léiomyotomie posté- Tableau III. – Résultats de la fissurectomie seule (sans léiomyotomie)
rieure dans le traitement de la fissure anale. dans le traitement de la fissure anale.
Taux Taux de Taux Taux de
Auteurs Nombre Auteurs Nombre
Référence de cicatrisation récidive en % Référence de cicatrisation récidive en %
(type d’étude) de patients (type d’étude) de patients
en % (suivi en mois) en % (suivi en mois)
Abcarian [1]
150 > 90 1,5 Ganansia et al [17]
56 92 1
et al(1) (> 36) (rétrospective) (> 36)
(rétrospective) Nyam et al [47]
21 100 5
[7]
Bode et al 121 97,5 5 (rétrospective) (18)
(rétrospective) (97) Leong et al [32]
20 90 0
[22]
Hsu et al 344 - 13 (prospective) (4)
(rétrospective) (> 48)
[22]
Hsu et al 247 - 7
(rétrospective) (> 48) irritable, diabète, sujet âgé, antécédent obstétrical de déchirure
[17]
Ganansia 79 100 1 périnéale, antécédent de chirurgie proctologique) [53].
et al(1)
(rétrospective) (> 36)

(1) avec lambeau d’avancement.


TRAITEMENT MÉDICAL « SPÉCIFIQUE »
C’est la grande nouveauté des 10 dernières années. Il repose sur la
TNT, la TB et les IC qui visent à obtenir la cicatrisation de la FA par
Tableau II. – Résultats de la léiomyotomie latérale seule dans le trai- le biais d’une relaxation transitoire du SI.
tement de la fissure anale.
¶ Trinitrine (glycéryl trinitrate [GT] ou isosorbide
Taux Taux de
Auteurs
Référence
Nombre
de cicatrisation récidive en % dinitrate)
(type d’étude) de patients
en % (suivi en mois)
Elle diminue la pression anale de base [19, 34] car son métabolisme
Abcarian et al [1]
150 > 90 1,5 conduit à la production de monoxyde d’azote qui est un
(rétrospective) (> 36) neuromédiateur inhibiteur du système nerveux intrinsèque non
[22]
Hsu et al 89 - 5,5
adrénergique et non cholinergique du SI [6].
(rétrospective) (> 48)
Kortbeek et al [30]
112 95,5 - En raison des résultats satisfaisants des études ouvertes initiales
(prospective) [19, 34, 35, 61]
, plusieurs études contrôlées ont été publiées (tableau IV)
[16]
Frezza et al 134 100 0 [2, 5, 8, 9, 28, 38, 48, 52]
.
(rétrospective) (60)
Pernikoff et al [50]
500 99 2
On peut retenir des premières études les informations suivantes. Le
(rétrospective) (67) GT à 0,2 % a été le plus étudié. La pression anale de base chute et le
Garcia-Aguilar [18]
549 96 11 flux sanguin local augmente significativement dans les 5 à 10
et al minutes suivant l’application et pendant les 6 à 8 heures suivantes.
(rétrospective) (36) Cet effet serait dose-dépendant. Les douleurs anales semblent
[21]
Hananel et al 265 92 1
(rétrospective) (20)
soulagées dès les premiers jours du traitement, alors même que la
Argov et al [4]
2108 96 1 FA n’est pas encore cicatrisée. Le taux de cicatrisation des FA après
(rétrospective) (> 48) deux à trois applications quotidiennes de 0,5 à 1 g de GT à 0,2 % sur
la marge et le bas canal anal pendant 4 à 8 semaines varie entre
50 % et 80 %. Les résultats seraient meilleurs en cas de FA aiguës
C’est une technique simple et élégante car la plaie minime, à peine
qu’en cas de FA chroniques. Les céphalées constituent l’effet
douloureuse, cicatrise en quelques jours et les complications
secondaire principal, touchant 20 % à 80 % des patients, et sont
immédiates sont exceptionnelles. Elle serait plus efficace et mieux
d’autant plus fréquentes que la concentration utilisée est élevée.
tolérée que la dilatation anale, mais équivalente à la fissurectomie
Elles surviennent dans les quelques minutes suivant l’application,
avec léiomyotomie en termes de taux de récidive et d’effets
semblent transitoires, bien soulagées par les antalgiques usuels. Des
indésirables [45]. Toutefois, dans certaines séries, elle a été accusée
brûlures peuvent survenir au niveau du site d’application. De rares
d’entraîner des troubles de la continence anale chez plus de 10 %
cas d’hypotension orthostatique et d’incontinence anale transitoire
des patients opérés [29], probablement en raison de sections trop
ont été rapportés [5, 8, 9, 38, 48].
étendues [60]. De fait, certains auteurs préconisent désormais de
limiter la hauteur de la léiomyotomie [33] mais l’innocuité de cette Toutefois, les études plus récentes ont rapporté des taux de
variante technique reste à confirmer. cicatrisation moins satisfaisants, entre 30 et 50 % [2, 14, 23, 28, 52]. Ces
données contradictoires peuvent s’expliquer de plusieurs manières.
En pratique, c’est la technique chirurgicale de référence pour de
Les taux de cicatrisation des groupes « placebo » étaient
nombreux auteurs [37, 53] en raison de ses excellents résultats
particulièrement élevés (tableau IV), probablement en raison du
(tableau II). Elle est plutôt indiquée en cas :
manque de précision de la définition d’une FA chronique utilisée
– d’état préfissuraire ; dans la plupart des études (évolution depuis plus de 6 à
– de FA aiguë sans marisque ni papille associées. 12 semaines). Un phénomène de tachyphylaxie ou une action trop
courte de la molécule pourraient expliquer certains échecs du
En revanche, elle est moins adaptée aux FA chroniques avec
traitement [61]. Il est difficile d’uniformiser la quantité de produit
marisque et/ou papille et ne convient pas aux FA infectées ou
administré lors de chaque application. La compliance au traitement
douteuses.
peut être altérée chez plus de 10 % des patients du fait des effets
La fissurectomie seule consiste à réséquer le FA sans faire de secondaires [14, 23].
léiomyotomie. Elle a pour but de limiter le risque de troubles de la
En outre, le taux de récidive est probablement important, proche de
continence [17, 32, 47]. En pratique, elle semble donner de bons résultats
62 % après 29 mois de suivi en moyenne (extrêmes : 25-33) dans une
(tableau III) mais elle n’a pas encore été rigoureusement évaluée [45],
étude contrôlée récente [28].
notamment concernant le taux de récidive à long terme. Ceci étant
dit, ses indications vont probablement s’élargir car la société
¶ Toxine botulique
américaine de chirurgie colorectale recommande désormais d’éviter
la léiomyotomie dans toutes les situations à risque de troubles de la La TB est une protéine sécrétée par une bactérie anaérobie à Gram
continence anale (diarrhée chronique, syndrome de l’intestin positif : Clostridium botulinum. Elle permet une relaxation des

3
9-087-A-10 Fissure anale Gastro-entérologie

Tableau IV. – Résultats des principales études contrôlées portant sur le traitement de la fissure anale chronique par applications de glycéryl
trinitrate.
Taux
Posologie et durée Nombre Suivi moyen Taux de récidive Taux de céphalées
de cicatrisation Référence
du traitement de patients (mois) (%) (%)
(%)
[38]
- GT à 0,2 % 38 68 4 8 58
- placebo 39 8 4 - 18
(deux applications/j) (p < 0,0001) (p < 0,05)
(8 semaines)
[9]
- GT à 0,2 % 23 65 6 à 14 33 65
- GT de 0,2 à 0,6 % 23 70 6 à 14 25 78
- placebo 22 32 6 à 14 43 27
(8 semaines) (p = 0,008) (ns) (p < 0,001)
(nombre d’applications non précisé)
[28]
- GT à 0,2 % 24 46 29 - 29
- placebo 19 16 29 - 21
(trois applications/j) (p = 0,001)
(4 semaines)
[2]
- GT à 0,2 % 59 49 12 19 34
- placebo 60 52 12 - 8
(deux applications/j) (ns) (p = 0,001
(4 semaines)
[5]
- GT à 0,2 % 20 80 - - 20
- Xylocaïnet 15 40 - - 0
(trois applications/j) (p < 0,05)
(4 semaines)
[8]
- GT à 0,2 % 25 60 16 0 20
(trois applications/j)
(6 semaines)
25 96 15,4 0 0
- toxine botulique (p = 0,005) (p = 0,005)
(20 U)
[48]
- GT (concentration non précisée) 12 83 22 0 -
(trois applications/j)
(2 semaines) 12 100 22 0 -
(ns)
- léiomyotomie latérale
[52]
- GT à 0,25 % 44 29 6 38 80
(trois applications/j)

(6 semaines)
38 89 6 0 5
- léiomyotomie latérale (p = 5 × 10-8) (p = 0,005) (p < 0,0001)

GT : glycéryl trinitrate ; ns : non significatif.

muscles striés par blocage du relargage présynaptique de faible [8, 42, 59], bien qu’une étude récente ait rapporté un taux de 39 %
l’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire. Elle inhibe chez 57 patients suivis pendant 38 mois en moyenne (extrêmes :
également l’activité des muscles lisses par un mécanisme non 26-45) [43].
élucidé puisqu’ils sont dépourvus de terminaisons cholinergiques. Toutefois, ce traitement a pour inconvénients les incertitudes
En pratique clinique, on utilise une des sept sous-unités de la TB, la concernant son mécanisme d’action, le site des injections (SE ou SI ?),
toxine de type A. Commercialisée sous le nom de Botoxt ou la dose et la dilution nécessaires, ainsi que son coût élevé, supérieur
Dysportt, elle a, entre autres, fait la preuve de son efficacité dans le à celui des applications de TNT.
blépharospasme, l’hémispasme facial, le torticolis spasmodique ou
l’achalasie [40]. ¶ Inhibiteurs calciques (diltiazem ou nifédipine)
Les résultats satisfaisants des études ouvertes dans la FA [20, 26] ont
Utilisés par applications locales [3] ou par voie systémique [11], ils
amené à la réalisation de trois études contrôlées (tableau V) [8, 42, 59].
diminuent la pression anale de base de volontaires sains. Les études
On peut en retenir que la plupart des auteurs ont réalisé les dans la FA sont encourageantes [3, 10, 12] mais restent à confirmer.
injections dans le SI [8, 42, 44] mais d’autres ont visé le sphincter externe En pratique, la TB, la TNT ou les IC sont des alternatives
(SE) [26]. La réalisation des injections au pôle antérieur de l’anus thérapeutiques séduisantes par l’absence de séquelles sur la
semble plus efficace qu’au pôle postérieur [41]. La pression anale de continence anale. Toutefois, les bons résultats initialement rapportés
base diminue de façon significative après les injections, pendant n’ont pas été confirmés par les études les plus récentes, si bien que
environ 2 à 3 mois. En revanche, l’amplitude de la contraction certains auteurs suggèrent désormais d’associer la TB et la TNT [39].
volontaire reste inchangée. Le taux de cicatrisation des FA varie En outre, de nombreuses incertitudes demeurent. Pour toutes ces
entre 40 et 96 % [8, 42, 59]. L’effet semble dose-dépendant [44]. Les effets raisons, la place de ces molécules dans la stratégie thérapeutique
secondaires sont rares et mineurs, à type de thromboses n’est pas clairement établie. De plus, il faut garder à l’esprit que ces
hémorroïdaires externes et d’incontinence anale aux gaz transitoire, molécules n’ont actuellement pas d’autorisation de mise sur le
et la tolérance systémique correcte. Le taux de récidive semble marché (AMM) dans la FA.

4
Gastro-entérologie Fissure anale 9-087-A-10

Tableau V. – Résultats des études contrôlées portant sur le traitement de la fissure anale chronique par injections de toxine botulique de type A
dans le sphincter interne.
Nombre Taux de cicatrisation à 2 mois Suivi moyen
Posologie Taux de récidive (%) Référence
de patients du traitement (%) (mois)
[42]
- Botoxt 15 73 16 0
(deux injections de 10 U)
- placebo 15 13 - -
(deux injections de sérum salé) (p = 0,003)
[59]
- Dysportt 22 40 - -
(une injection de 200 UI)
- placebo 22 37 - -
(une injection de sérum salé (ns)
[8]
- Botoxt 25 96 15,4 0
(deux injections de 10 U)
- GT à 0,2 % 25 60 16 0
(trois applications/j pendant 6 semaines) (p = 0,005)

GT : glyceryl trinitrate ; ns : non significatif.

paraît préférable dans certaines situations à risque de troubles de la


Conclusion continence anale. La TNT, la TB ou les IC agissent par une diminution
transitoire et réversible de la pression anale de base. Ces alternatives
Le traitement médical « non spécifique » est proposé de première thérapeutiques sont séduisantes par l’absence de séquelles sur la
intention dans la plupart des FA. Toutefois, le recours au traitement continence anale et pourraient être proposées avant le recours au
chirurgical est souvent nécessaire. Il n’y a pas de consensus sur la traitement chirurgical. Toutefois, les bons résultats initiaux ont été
technique à utiliser. Beaucoup d’auteurs considèrent la léiomyotomie contestés et le taux de récidive à long terme reste à évaluer de façon plus
latérale comme le geste de référence, mais elle est accusée de favoriser la rigoureuse. Leur place exacte dans la stratégie thérapeutique n’est donc
survenue de troubles de la continence anale. La fissurectomie seule pas encore clairement établie.

Références
[1] Abcarian H. Surgical correction of chronic anal fissure: [11] Cook TA, Brading AF, Mortensen NJ. Differences in con- [23] Hyman NH, Cataldo PA. Nitroglycerin ointment for anal
results of lateral internal sphincterotomy vs fissurectomy- tractile properties of anorectal smooth muscle and the fissures: effective treatment or just a headache ?Dis Colon
midline sphincterotomy. Dis Colon Rectum 1980 ; 23 : effects of calcium channel blockade. Br J Surg 1999 ; 86 : Rectum 1999 ; 42 : 383-385
31-36 70-75 [24] Jensen SL. Treatment of first episodes of acute anal fissure:
[2] Altomare DF, Rinaldi M, Milito G, Arcanà F, Spinelli F, Nar- [12] Cook TA, Smilgin Humphreys MM, Mortensen NJ. Oral prospective randomized study of lignocaïne ointment vs
delli N et al. Glyceryl trinitrate for chronic anal fissure: nifedipine reduces resting anal pressure and heals chronic hydrocortisone ointment or warm sitz baths plus bran. Br
healing or headache? Results of a multicenter, random- anal fissure. Br J Surg 1999 ; 86 : 1269-1273 Med J 1986 ; 292 : 1167-1169
ized, placebo-controlled, double-blind trial. Dis Colon
[13] Corby H, Donnelly VS, O’Herlihy C, O’Connell PR. Anal [25] Jensen SL. Maintenance therapy with unprocessed bran in
Rectum 2000 ; 43 : 174-181
canal pressures are low in women with postpartum anal the prevention of acute anal fissure recurrence. J R Soc Med
[3] Antropoli C, Perrotti P, Rubino M, Martino A, De Stefano G, fissure. Br J Surg 1997 ; 84 : 86-88 1987 ; 80 : 296-298
Migliore G et al. Nifedipine for local use in conservative
treatment of anal fissures: preliminary results of a multi- [14] Dorfman G, Levitt M, Platell C. Treatment of chronic anal [26] Jost WH, Schimrigk K. Use of botulinum toxin in anal fissure.
center study. Dis Colon Rectum 1999 ; 42 : 1011-1015 fissure with topical glyceryl trinitrate. Dis Colon Rectum Dis Colon Rectum 1993 ; 36 : 974
[4] Argov S, Levandovsky O. Open lateral sphincterotomy is 1999 ; 42 : 1007-1010 [27] Keck JO, Staniunas RJ, Coller JA, Barrett BC, Oster ME.
still the best treatment for chronic anal fissure. Am J Surg [15] Farouk R, Duthie GS, MacGregor AB, Bartolo DC. Sustained Computer-generated profiles of the anal canal in patients
2000 ; 179 : 201-202 internal sphincter hypertonia in patients with chronic anal with anal fissure. Dis Colon Rectum 1995 ; 38 : 72-79
[5] Bacher H, Mischinger HJ, Werkgartner G, Cerwenka H, fissure. Dis Colon Rectum 1994 ; 37 : 424-429 [28] Kennedy ML, Sowter S, Nguyen H, Lubowski DZ. Glyceryl
El-Shabrawi A, Pfeifer J et al. Local nitroglycerin for treat- trinitrate ointment for the treatment of chronic for anal
[16] Frezza EE, Sandei F, Leoni G, Biral M. Conservative and sur-
ment of anal fissures: an alternative to lateral sphinctero- fissure: results of a placebo-controlled trial and long term
gical treatment in acute and chronic anal fissure. A study on
tomy. Dis Colon Rectum 1997 ; 40 : 840-845 folow-up. Dis Colon Rectum 1999 ; 42 : 1000-1006
308 patients. Int J Colorect Dis 1992 ; 7 : 188-191
[6] Bhardwaj R, Vaizey C, Boulos PB. Neuromyogenic proper- [29] Khubchandani IT, Reed JF. Sequelae of internal sphinctero-
ties of the internal anal sphincter : therapeutic rationale for [17] Ganansia R, Grozel L, Du Puymontbrun T, Soudan D, Denis tomy for chronic fissure in ano. Br J Surg 1989 ; 76 : 431-434
fissures. Gut 2000 ; 46 : 861-868 J. Anoplastie muqueuse dans le traitement des fissures
anales non compliquées (étude rétrospective - résultats à [30] Kortbeek JB, Langevin JM, Khoo RE, Heine JA. Chronic
[7] Bode WR, Culp CE, Spencer RJ, Beart RW. Fissurectomy trois ans). Bull Fr Colo-Proctol 1995 ; 1 : 9-13 fissure-in-ano: a randomized study comparing open and
with superficial midline sphincterotomy: a viable alterna- subcutaneous lateral internal sphincterotomy. Dis Colon
tive for the surgical correction of chronic fissure/ulcer-in- [18] Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, Lowry AC, Madoff Rectum 1992 ; 35 : 835-837
ano. Dis Colon Rectum 1984 ; 27 : 93-95 RD. Open vs closed sphincterotomy for chronic anal fissure.
Long term results. Dis Colon Rectum 1996 ; 39 : 440-443 [31] Kumar D, Waldron D, Wingate DL, Williams NS. Does psy-
[8] Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR, Cassetta E, Gui D, chological and pain stress affect anorectal motility and
Albanese A. A Comparison of injections of botulinum boxin [19] Gorfine SR. Treatment of begnig anal disease with topical external sphincter activity in humans? Br J Surg 1989 ; 76 :
and topical nitroglycerin ointment for the treatment of nitroglycerin. Dis Colon Rectum 1995 ; 38 : 453-457 636
chronic anal fissure. N Engl J Med 1999 ; 341 : 65-69
[20] Gui D, Cassetta E, Anastasio G, Bentivoglio AR, Maria G, [32] Leong AF, Seow-Choen F. Lateral sphincterotomy com-
[9] Carapeti EA, Kamm MA, McDonald PJ, Chadwick SJ, Mel- Albanese A. Botulinum toxin for chronic anal fissure. Lancet pared with anal advancement flap for chronic anal fissure.
ville D, Phillips RK. Randomised controlled trial shows that 1994 ; 344 : 1127-1128 Dis Colon Rectum 1995 ; 38 : 69-71
glyceryl trinitrate heals anal fissures, higher doses are not
more effective, and there is a high recurrence rate. Gut [21] Hananel N, Gordon PH. Re-examination of clinical mani- [33] Littlejohn DR, Newstead GL. Tailored lateral sphinctero-
1999 ; 44 : 727-730 festations and response to therapy of fissure-in-ano. Dis tomy for anal fissure. Dis Colon Rectum 1997 ; 40 :
Colon Rectum 1997 ; 40 : 229-233 1439-1442
[10] Carapeti EA, Kamm MA, Phillips RK. Topical diltiazem and
bethanechol decrease anal sphincter pressure and heal anal [22] Hsu TC, MacKeigan JM. Surgical treatment of chronic anal [34] Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK. Reversible
fiissures without side effects. Dis Colon Rectum 2000 ; 43 : fissure: a retrospective study of 1 753 cases. Dis Colon chemical sphincterotomy by local application of glyceryl
1359-1362 Rectum 1984 ; 27 : 475-478 trinitrate. Br J Surg 1994 ; 81 : 1386-1389