Vous êtes sur la page 1sur 14

Cahier FMC

© Masson, Paris, 2004. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:469

Cahier FMC Introduction

Abcès bactériens du foie


Christine Silvain


Les infections bactériennes du foie peuvent être limitées au foie
ou être associées à une septicémie. Le contexte clinique permet
atypiques dominées par Mycobacterium avium intracellulare et
Mycobacterium avium complex repose sur la ponction biopsie
le plus souvent d’orienter le diagnostic. Les abcès bactériens hépatique. Cependant, chez ces malades profondément
concernent surtout les malades de plus de 60 ans avec une immunosupprimés, l’infection est le plus souvent disséminée et
infection des voies biliaires. Certains facteurs favorisants ont pu ces mycobactéries atypiques peuvent être isolées à partir
être décrits tels que le diabète, l’alcoolisme chronique associé d’hémocultures. Les malades immunodéprimés peuvent
ou non à la cirrhose. Les causes iatrogènes sont actuellement présenter des formes sévères d’hépatites à Légionella
plus fréquentes en raison de la diversification et de pneumophilae qui sont parfois associées à des abcès. Le germe
l’augmentation des gestes endoscopiques et de radiologie peut être mis en évidence en immunofluoresence à l’intérieur
interventionnelle : cathétérisme rétrograde, drainage biliaire des cellules endothéliales sinusoïdales [4]. En dehors de
avec pose de prothèse, chimio-embolisation, alcoolisation et l’immunodépression et en l’absence de signe en faveur d’une
radiofréquence percutanée. Certaines situations cliniques hépatite granulomateuse, la ponction biopsie hépatique
favorisent la survenue d’abcès. Chez les malades transplantés diagnostique a peu d’indication. En effet, dans les autres cas
hépatiques, outre l’immunodépression, la thrombose de l’artère d’hépatites bactériennes, l’histologie hépatique est peu
hépatique favorise la survenue d’abcès hépatique. Dans les spécifique mettant en évidence une nécrose hépatocytaire et un
autres états d’immunodépression non liés au traitement infiltrat à polynucléaires.
anti-rejet, au décours de chimiothérapies anticancéreuses ou En revanche, lorsqu’une lésion abcédée est mise en évidence,
chez les malades infectés par le virus de l’immunodéficience la ponction de l’abcès est essentielle et doit être effectuée le plus
humaine (VIH), les signes cliniques ou biologiques n’ont pas de tôt possible afin d’isoler le ou les germes, et d’obtenir un
spécificité. L’échographie hépatique est toujours l’examen de antibiogramme pour adapter l’antibiothérapie. Grâce à ce
première intention. diagnostic plus précoce et à l’amélioration des techniques
Chez le malade immunodéprimé, il ne faut pas hésiter à bactériologiques de culture et de PCR, le pronostic des abcès
effectuer une ponction biopsie hépatique lorsqu’il n’existe pas bactériens s’est amélioré. Cependant, il n’existe toujours aucun
de lésion focale en faveur d’un abcès. Certains germes consensus pour le type d’antibiotique à utiliser, la durée du
apparaissent plus fréquents chez les malades infectés par le traitement et la voie d’utilisation parentérale ou per os. De
VIH, en particulier, Bartonella (Rochalimaea) henselae et même, l’indication du drainage en fonction de la taille des
Mycobacterium tuberculosis [1]. L’infection à Bartonella abcès n’est pas consensuelle. Faut-il comme pour les abcès
(Rochalimaea) henselae associe une pancytopénie fébrile, une amibiens recommander de drainer les abcès bactériens dont la
hépatosplénomégalie et une cytolyse importante. La présence taille est supérieure à 4 cm ? Ce qui paraît plus sûr, c’est la
d’une péliose à l’étude histologique de la ponction biopsie réduction des indications chirurgicales qui se limitent au
hépatique est très évocatrice du diagnostic [2]. Le germe est mis traitement de la cause de l’abcès.
en évidence par la coloration de Warthin-Starry ou par
amplification génique de l’ARN 16S de la bactérie. Pour les
infections à Mycobacterium tuberculosis, le diagnostic repose RÉFÉRENCES
également sur la biopsie hépatique [3]. Dans les formes
miliaires, les plus sévères, il est mis en évidence plusieurs 1. Benhamou Y. Infections non virales du foie chez les patients immuno-
granulomes qui peuvent être associés à un tuberculome. La déprimés. Rev Prat 2001;51:210-2.
recherche de bacille acido-alcoolo-résistants et/ou la culture de
la biopsie hépatique confirmeront le diagnostic. Le diagnostic 2. Regnery RL, Childs JE, Koehler JE. Infections associated with barto-
de l’atteinte hépatique au cours des infections à mycobactéries nella species in persons infected with human immunodeficiency virus.
Clin Infect Dis 1995;21:S94-8.

Tirés à part : 3. Alvarez SZ. Hepatobiliary tuberculosis. J Gastroenterol Hepatol 1998;


C. Silvain, Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Jean Bernard, 13:833-9.
B.P. 577, 86021 Poitiers Cedex.
E-mail : c.silvain@chu-poitiers.fr 4. LarreyD. Hépatites bactériennes. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:
B27-31.

469
Cahier FMC
© Masson, Paris, 2004. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:470-476

Cahier FMC Synthèse

Abcès bactériens du foie


Carine Chagneau-Derrode, Christine Silvain


La prévalence des abcès bactériens est de 0,29 à 1,47 % dans
les séries d’autopsies et de 0,008 à 0,16 % chez les malades
pyléphlébite était l’appendicite, l’origine diverticulaire
prédomine actuellement. Les autres causes sont indiquées dans
hospitalisés [1]. Leur incidence annuelle est faible mais semble le tableau I. Comme pour les abcès compliquant une
augmenter passant de 13/100 000 à 20/100 000 [2-4]. angiocholite ou une cholécystite, les causes coliques droites
Actuellement, le pic d’incidence se situe entre 60 et 70 ans et la donnent lieu à des abcès du foie droit alors que les abcès du
prédominance masculine tend à disparaître. Des facteurs foie gauche tirent leur origine du sigmoïde et du rectum. Au
prédisposants et de comorbidité sont décrits : cancer, cours de la maladie de Crohn, bien que les abcès hépatiques
hypertension artérielle, diabète, alcoolisme chronique et soient une complication rare, leur incidence est environ 15 fois
immunosuppression [5]. Les abcès bactériens peuvent être supérieure à celle observée dans la population générale. Ils
uniques ou multiples, de taille variant entre quelques millimètres peuvent être révélés par des tableaux septiques graves [11]. Les
et plusieurs centimètres et sont situés dans le foie droit dans plus abcès sont le plus souvent multiples, survenant chez des
de 2 tiers des cas [3]. Les bactéries entraînent une nécrose du malades plus jeunes, généralement de sexe masculin, favorisés
parenchyme hépatique avec formation d’une cavité contenant par un foyer infectieux intra-abdominal plus souvent que
du pus et des débris nécrotiques. Les abcès macroscopiques biliaire [12]. Dans ce contexte, les bactéries identifiées sont
correspondent le plus souvent à une contamination hépatique surtout des streptocoques de type milleri. De façon plus rare,
par voie portale. Les abcès microscopiques d’origine portale l’abcès hépatique peut révéler la maladie de Crohn [13]. Le
ont un développement périportal alors qu’il est péricanalaire diagnostic est parfois difficile entre une poussée évolutive de la
quand l’origine est biliaire. Le diagnostic et le traitement maladie. Le diagnostic ne diffère pas des autres terrains mais
précoces ont permis de diminuer la mortalité à moins de 20 % l’intérêt de l’IRM a été souligné pour la mise en évidence de
[6-8]. Le diagnostic des abcès du foie est souvent difficile et il trajet fistuleux parfois complexe entre l’anse intestinale et
faut savoir l’évoquer devant une masse hépatique l’abcès hépatique [14]. En cas de fistule intestinale le traitement
hypoéchogène à l’échographie. Du diagnostic précoce, dépend chirurgical est justifié mais la prise en charge par drainage
le pronostic [9]. Le traitement des abcès bactériens repose sur percutané préalable semble préférable [15]. De façon plus
la ponction de l’abcès et une antibiothérapie d’abord à large
spectre puis ciblée sur le germe mis en évidence à la culture.
Tableau I. − Physiopathogénie des abcès bactériens du foie.
Pathogenesis of pyogenic liver abscess.
Quelle est la physiopathogénie
des abcès bactériens ? Causes biliaires : 30 à 70 %
Causes bénignes : lithiase biliaire, cholécystite, anastomose bilio-digestive,
cathétérisme endoscopique ou percutané des voies biliaires
Abcès d’origine biliaire
Causes malignes : cancers des voies biliaires, de l’ampoule ou de la vésicule,
Les abcès d’origine biliaire sont les plus fréquents (30 à 70 %) de la tête du pancréas
(tableau I) et le plus souvent secondaires à une obstruction Causes portales : 10 à 20 %
biliaire d’origine bénigne ou maligne, associée à une
Causes bénignes : diverticulite, suppuration ano-rectale, suppuration
angiocholite. Ils sont souvent de petite taille, multiples et postopératoire, perforation digestive, abcès pancréatique, appendicite,
communiquent avec l’arbre biliaire. Les anastomoses salpingite, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
bilio-digestives, cholédoco-duodénales ou hépatico-jéjunales Causes malignes : cancers coliques, cancers gastriques
favorisent la survenue d’abcès hépatiques à pyogènes [10] tout
comme un cathétérisme rétrograde endoscopique ou un Abcès par contiguïté : 1 à 5 %
drainage biliaire percutané. Abcès sous-phrénique, sous-hépatique, cholécystite aiguë avec perforation

Causes artérielles : 1 à 3 %
Abcès d’origine portale
Associés à immunosuppression
Les abcès d’origine portale compliquent des bactériémies
Abcès post-traumatiques : 1 à 3 %
portales importantes. Alors que la principale cause de
Causes bénignes : traumatisme ouvert ou fermé, sclérose endoscopique
Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Jean Bernard, Causes malignes : chimio-embolisations artérielles, alcoolisation ou
B.P. 577, 86021 Poitiers Cedex. radiofréquence utilisées dans le traitement des carcinomes hépatocellulaires ou
des métastases hépatiques
Tirés à part :
C. Silvain, à l’adresse ci-dessus. Abcès cryptogénétique : 10 à 30 %
E-mail : c.silvain@chu-poitiers.fr
470
Cahier FMC
Abcès bactériens du foie

anecdotique, des abcès hépatiques compliquant l’évolution de les malades cirrhotiques avec un taux de décès de 38 % chez
rectocolite ulcéro-hémorragique ont également été décrits et les les malades ayant une cirrhose alcoolique.
germes mis en évidence étaient surtout des streptocoques [16].
Abcès hépatiques
Abcès d’origine artérielle après transplantation hépatique
Les abcès d’origine artérielle sont le plus souvent dus à une Les abcès sont une complication rare des transplantations
bactériémie, sont généralement uniques et surviennent surtout hépatiques. L’incidence rapportée est de 4,8 pour 1 000
dans les états de dépression immunitaire [3, 17]. malades transplantés-année [28]. L’abcès peut survenir à
distance de la chirurgie de transplantation puisque la moitié
des cas rapportés par Tachopoulou et al. [28] survenait au
Autres causes moins un an après. Les facteurs prédisposants mis en évidence
étaient une thrombose de l’artère hépatique, une cholangite,
Abcès de contiguïté ou post-traumatiques des épisodes antérieurs de bactériémie, une insuffisance rénale
préexistante et une ponction biopsie hépatique. Dans un quart
Ces abcès secondaires à un hématome intrahépatique sont très des cas, il existait une cholédochojéjunostomie. En dehors des
rares. Les complications des traumatismes fermés du foie malades ayant une thrombose de l’artère hépatique chez qui il
surviennent chez 10 à 25 % des malades, dans la moitié des existe une augmentation significative de l’activité de la LDH, le
cas dans les 24 premières heures. Les abcès sont décrits dans tableau clinique et biologique est identique à celui des malades
5 % des cas et seraient favorisés par l’ischémie localisée du non transplantés. Dans la série de Tachopoulou et al. [28],
parenchyme hépatique [18]. On peut en rapprocher les abcès dans plus de la moitié des cas, les abcès sont solitaires,
secondaires à la perforation du foie et formation de localisés dans le lobe droit, à un seul germe bacille Gram
granulomes sur corps étrangers [19]. positif aérobie et associés à une bactériémie. L’antibiothérapie
intraveineuse a été donnée pendant 6 semaines puis relayée
Abcès compliquant un geste de radiologie par une antibiothérapie per os pendant plusieurs semaines.
interventionnelle Tous les abcès ont été drainés sous contrôle scannographique.
La survenue d’un abcès était délétère sur la survie mais aucun
Les abcès bactériens peuvent compliquer les facteur prédictif de mortalité n’était mis en évidence.
chimioembolisations artérielles, l’alcoolisation ou la
radiofréquence utilisées dans le traitement des carcinomes
hépatocellulaires ou des métastases hépatiques [20]. L’existence Abcès bactérien hépatique
d’une anastomose bilio-digestive antérieure semble favoriser les associé à une infection parasitaire
abcès survenant après chimioembolisation [21] et une
antibioprophylaxie a pu être proposée dans ce type de Dans certaines études expérimentales et cliniques chez l’enfant,
situation [22]. Ces abcès compliquant un traitement de l’infection à Schistosoma mansoni était un facteur prédisposant
carcinome hépatocellulaire ou de métastase hépatique par aux abcès bactériens à Staphylocoque aureus [29]. L’infection
radiofréquence représentent les complications les plus à Toxocara canis chez l’enfant et l’adulte était également
fréquentes surtout chez les malades ayant eu une anastomose associée aux abcès bactériens hépatiques et extrahépatiques
bilio-digestive. Si la fréquence des effets secondaires est estimée avec une porte d’entrée le plus souvent cutanée [30].
à 10 %, les abcès ont une fréquence de 2 % [23]. Des abcès
ont été décrits également après cathétérisme rétrograde.
Germes responsables
Abcès cryptogénétiques des abcès bactériens
Enfin dans près de 30 % des cas, les abcès sont dits L’isolement des germes peut se faire à partir du pus de l’abcès,
cryptogénétiques car aucun foyer infectieux n’est mis en par les hémocultures sytématiques et répétées ou par
évidence. Cela doit rester un diagnostic d’élimination. prélèvement de bile. Les techniques de prélèvement et de culture
rigoureuses, surtout pour les germes anaérobies, permettent
d’identifier un ou plusieurs germes dans 70 à 95 % des cas
[31] et d’effectuer l’antibiogramme. Les germes responsables
Quelles sont les situations favorisant varient en fonction du site d’infection primaire (tableau II). Les
la survenue des abcès bactériens abcès compliquant une cholangite ou un sepsis intra-abdominal
hépatiques ? sont plus souvent polymicrobiens associant des germes
Gram-négatif et des anaérobies. Une bactériémie systémique
cause généralement une infection à un seul germe [3]. Les
Abcès hépatiques abcès solitaires sont plus souvent polymicrobiens que les abcès
au cours de la cirrhose multiples.
Les germes les plus fréquemment mis en évidence sont les
Il existe une augmentation des infections bactériennes au cours bacilles Gram négatif (40 à 60 %) et les bactéries anaérobies
de la cirrhose et il a été suggéré une association entre cirrhose (40 à 50 %). Certains terrains favorisants peuvent expliquer des
et abcès hépatiques bactériens mais cela reste controversé [24]. abcès à des germes inhabituels. Chez les malades en état de
Dans quelques séries de malades ayant des abcès bactériens, dépression immunitaire, les agents fongiques sont surtout
la prévalence de la cirrhose a été notée entre 1 à 13 % [4, 25]. responsables d’abcès multiples. Le bacille de Koch est
L’alcoolisme chronique est trouvé dans 10 % des cas [26]. Une exceptionnellement mis en évidence. Yersinia enterocolitica est
étude danoise a estimé le risque de survenue d’un abcès typiquement responsable d’abcès hépatique chez les malades
bactérien au cours de la cirrhose et leur gravité sur une période ayant un diabète, une surcharge en fer ou une cirrhose d’autre
17 ans [27]. Dans cette étude, le taux d’incidence d’abcès était origine [32]. Les abcès sont le plus souvent multiples.
de 23 pour 100 000 personnes-année, très supérieur à celui de Lactobacillus acidophilus, bactérie Gram positif habituellement
la population générale de 1 pour 100 000 personnes-année. non pathogène, peut être à l’origine d’abcès après
Le risque de décès à 30 jours était 4 fois plus important chez transplantation hépatique [33].
471
Cahier FMC
C. Chagneau-Derrode, C. Silvain

Tableau II. − Germes isolés dans les abcès hépatiques bactériens.


Microbiologic spectrum in pyogenic liver abscess.

Bactéries aérobies Bactéries aérobies Bactéries Polymicrobisme : Mycose : Germes particuliers Aucun germe
Gram-positif : Gram-négatif : anaérobies : 20 à 60 % 5 à 30 % trouvé :
10 à 20 % 40 à 60 % 35 à 45 % 5 à 10 %

Staphylococcus aureus Escherichia coli Bacteroides fragilis Candida Bacille de Koch


Streptocoques Enterobacter sp Bacteroides sp Cryptosporidium Brucella
— Groupe D Pseudomonas sp Fusobacterium sp Histoplasma Yersinia
— α hémolytique Klebsiella sp Clostridium perfringens Pasteurella

Streptococcus milleri Yersinia sp Clostridium septicum Lactobacillus acidophilus

Entérococcus sp Listeria monocytogenes Peptostreptococcus sp


Salmonella sp Actynomyces
Gardnerella vaginalis
Franciscella tularensis
Proteus sp
Brucella sp
Citrobacter freundii
Seratia sp

Parmi les autres germes responsables d’abcès bactériens, le anémie, augmentation de l’activité des phosphatases alcalines
clostridium perfringens a été mis en évidence responsable plutôt et de la bilirubine. L’activité de l’ASAT est parfois augmentée.
d’abcès miliaire du foie dans un contexte septicémique [34]. Un syndrome inflammatoire franc est toujours présent.
Klebsiella pneumoniae est trouvée comme seul germe L’association de 2 des 3 signes biologiques, hyperleucocytose à
responsable dans 50 à 90 % des abcès hépatique dans les cas polynucléaires neutrophiles, élévation de l’activité des
rapportés à Taïwan essentiellement chez des malades ayant un phosphatases alcalines, hyperbilirubinémie chez un malade
diabète. Une autre caractéristique de ce type d’infection est fébrile doit faire évoquer le diagnostic d’abcès hépatique. Une
l’existence de métastases septiques au niveau de l’œil par voie baisse de la concentration de l’albumine sérique et une
hématogène à l’origine d’endophtalmie septique [35]. Dans augmentation de la bilirubine sont classiquement des facteurs
une étude récente, le sérotype K1 isolé soit à partir du pus, soit de mauvais pronostic [39].
dans les hémocultures était significativement associé à cette
atteinte oculaire chez le malade diabétique [36]. Le traitement
par ceftriaxone apparaissait le plus efficace en raison d’une Examens morphologiques
bonne concentration dans l’humeur aqueuse. Ainsi, chez le
malade diabétique, un abcès à Klebsiella pneumoniae de Ils permettent de confirmer le diagnostic et de préciser la
sérotype 1doit faire préférer une antibiothérapie plutôt par localisation. Une évaluation gastro-intestinale extensive doit
ceftriaxone afin de prévenir une localisation infectieuse oculaire être effectuée si le foyer primitif n’est pas évident [40].
[37].
Radiographies sans préparation
Diagnostic Le cliché pulmonaire met en évidence une ascension de la
coupole diaphragmatique droite dans plus de la moitié des cas.
Manifestations cliniques On peut trouver un épanchement pleural droit ou un infiltrat
basal droit dans près de 40 % des cas. Les clichés d’abdomen
La fièvre est un signe presque constant associé à des frissons, sans préparation montrent rarement une image hydro-aérique
puis on trouve les douleurs de l’hypocondre droit augmentées à intrahépatique.
l’inspiration. Des nausées et des vomissements sont notés dans
un tiers des cas. Il existe souvent une altération de l’état général Échographie abdominale
avec perte de poids et anorexie. À l’examen, on trouve une
hépatomégalie dans plus de la moitié des cas associée à une Examen de première intention, sa sensibilité est de 85 à 95 %
douleur de l’hypocondre droit à la palpation. L’ictère est [41]. La forme et la taille des abcès sont variables. Leur
présent dans 25 à 30 % des cas, mais peut être plus rare dans échogénicité dépend de leur stade évolutif. A la phase précoce,
certaines séries. Seulement 10 % des malades présentent la l’abcès peut apparaître hyperéchogène. A la phase de
liquéfaction, l’aspect typique est hypo- ou anéchogène avec des
triade classique associant fièvre, ictère et douleurs de
échos internes parfois en position déclive donnant un niveau
l’hypochondre droit. Parfois, il peut s’agir d’un tableau
horizontal ou simulant des cloisons associé à un renforcement
pulmonaire avec toux, dyspnée et syndrome pleural. La postérieur [42]. Les contours sont habituellement irréguliers. De
pleurésie est souvent associée à un abcès sous-phrénique. l’air peut être mis en évidence dans la cavité abcédée.
L’évolution est généralement lente mais une aggravation L’examen échographique peut mettre en évidence les
clinique rapide peut survenir avec des signes généraux épanchements éventuellement associés et orienter la
d’infection, un ictère et un choc dans les cas associés à une pathogénie : dilatation des voies biliaires, signes de cholécystite
cholangite. Les abcès du foie peuvent se rompre ou être aiguë, trajet fistuleux entre l’anse intestinale et l’abcès
associés à des bactériémies ou des embols septiques [38]. Dans hépatique.
près de la moitié des cas, un choc septique est présent associé
à des douleurs abdominales diffuses, le taux de mortalité est Tomodensitométrie
alors 3 fois plus élevée (45 % contre 15 %).
Le scanner spiralé a une sensibilité supérieure à celle de
Biologie l’échographie et permet comme elle une ponction guidée. Il met
en évidence une masse hypodense et homogène ou hétérogène
Les anomalies biologiques sont fréquentes mais non multicloisonnée de densité variable. Lors de l’injection, l’abcès
spécifiques : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, ne se rehausse pas avec le parenchyme. La paroi peut prendre
472
Cahier FMC
Abcès bactériens du foie

le contraste plus ou moins intensément et peut être soulignée en permettront d’éliminer les localisations hépatiques des
périphérie d’un halo hypodense lié à l’œdème [42]. Le seul échinococcoses hydatique et alvéolaire et exceptionnellement
signe pathognomonique mais inconstant de l’abcès est la douve, larvae migrans. Dans les états de dépression
présence de clartés gazeuses internes. immunitaire, il faudra éliminer une atteinte hépatique liée à une
candidose, une aspergillose ou une coccidioïdomycose. Le
Imagerie par résonance magnétique nucléaire diagnostic différentiel est plus facile en cas de kystes biliaires
(IRM) isolés ou de maladie polykystique, voire de maladie de Caroli,
mais des surinfections des kystes sont possibles.
L’IRM n’apporte pas d’élément supplémentaire à l’échographie
et au scanner. On note un hyposignal en T1, un hypersignal en
T2 avec un réhaussement périphérique après injection de Traitement
gadoliminum.
Il comprend le traitement de l’abcès associant l’antibiothérapie
Autres explorations morphologiques et l’évacuation du pus, suivis ou non de drainage, et le
traitement de la lésion responsable (figure 1).
La cholangiographie rétrograde endoscopique a été préconisée
en cas d’abcès cryptogénétique à la recherche d’une cause
biliaire surtout chez les malades ayant un antécédent de Antibiothérapie
chirurgie biliaire. Chez 30 % des malades ayant une
bilirubinémie normale et aucun signe d’atteinte des voies Elle n’est mise en route qu’après avoir pratiqué des
biliaires, il a été mis en évidence des anomalies à l’origine de hémocultures et, si l’état du malade le permet, après mise en
l’abcès à type de calcul biliaire, de sténose, de dilatation, de culture du pus. Au vu du nombre très large des germes
fistule cholédocoduodénale spontanée, de communication entre potentiellement responsables, l’antibiothérapie empirique doit
l’abcès et l’arbre biliaire. Un geste endoscopique a été possible inclure un antibiotique actif contre les bactéries aérobies, Gram
chez la moitié des malades [43]. Bien que la bili-IRM n’ait pas négatif et les streptocoques [pipéracilline et tazobactam
été évaluée chez ces malades, étant donné son caractère moins (TazocillineT) ou amoxicilline et acide clavulanique
invasif, elle pourrait être discutée dans un premier temps et la (AugmentinT, CiblorT)] et un aminoside [gentamicine
cholangiographie rétrograde endoscopique effectuée qu’en cas (GentallineT)]. Un agent efficace contre les anaérobies tel que
de nécessité de geste thérapeutique. le métronidazole (FlagylT) peut être associé. L’antibiothérapie
d’entretien dépend du germe isolé. Une antibiothérapie orale
seule par fleroxacine pendant 3 semaines a été montrée aussi
Pronostic efficace qu’un traitement par cépholosporine et aminoside
intraveineux [44]. Ainsi, dans certains cas, cependant à définir,
Dans l’étude de Alvarez Pérez et al. [5], en analyse multivariée, une antibiothérapie orale seule pourrait être utilisée.
les facteurs de risque associés significativement à la morbidité
et la mortalité étaient la présence d’un choc et un taux
d’hémoglobine bas inférieur à 10g/100 mL. Un syndrome de Syndrome douloureux et fébrile de l'hypocondre droit
détresse respiratoire aiguë, un taux de prothrombine élevé et
une infection polymicrobienne étaient liés à la présence d’une
complication quelle qu’elle soit. Les facteurs indépendants liés à
Hémocultures
la mortalité étaient une origine biliaire de l’abcès, des lésions
multiples et une insuffisance rénale (tableau III).

Échographie abdominale ou scanner abdominal


Diagnostic différentiel
Devant une masse hépatique mise en évidence à l’échographie
Image hypoéchogène ou hypodense, unique ou multiple
abdominale ou à la tomodensitométrie, le contexte clinique, les
éléments anamnestiques, la notion d’antécédent en pays
d’endémie, les deux principaux diagnostics à évoquer sont un
abcès amibien et une tumeur maligne primitive ou secondaire Eliminer hydatidose Sérologie amibienne si contexte
nécrosée. Parmi les causes parasitaires, le contexte clinique, les
éléments morphologiques et les sérologies parasitaires
Ponction sous contrôle échographique ou scanner Traitement spécifique
Tableau III. − Facteurs pronostiques.
Pronostic factors.
Cellules tumorales ou nécrose :
Tumeur primitive ou secondaire
Facteurs associés Facteurs associés
aux complications évolutives à la mortalité Pus : abcès
Culture bactériologie, parasitologie
Choc Origine biliaire
Syndrome de détresse respiratoire aiguë Diabète
Recherche cause Antibiothérapie seule si taille < 5 cm
Hémoglobine < 10g/dL Alcoolisme chronique
Antibiothérapie et drainage percutané si taille > 5 cm
Taux de prothrombine abaissé Immunosuppression
Echec
Insuffisance rénale Choc
Traitement
Hémoculture positive Abcès multiples Chirurgie
Infection polymicrobienne Hémoglobine < 10g/dL
Fig. 1. – Arbre décisionnel et thérapeutique.
Insuffisance rénale
Diagnosis and treatment.
473
Cahier FMC
C. Chagneau-Derrode, C. Silvain

L’antibiothérapie devra être initialement administrée par voie Mycobactéries


parentérale mais la durée de la voie intraveineuse est
controversée (une à 2 semaines). L’antibiothérapie d’entretien
est continuée entre 4 à 6 semaines. L’antibiothérapie seule peut
Bacille de Koch
guérir l’abcès [45]. La tuberculose représente la première cause d’hépatite
granulomateuse en France et survient surtout chez les sujets
immunodéprimés, migrants ou traités par instillation intra
Chirurgie vésicale de Bacille de Calmette et Guérin [49]. Le tableau
clinique typique associe une fièvre à une cholestase plutôt
Actuellement, les indications de drainage chirurgical sont anictérique. Dans les formes graves pseudosepticémiques, le
exceptionnelles, seulement en cas d’échec du drainage test à la tuberculine est le plus souvent positif. La biopsie
percutané ou de complication telle que la rupture. En cas hépatique met en évidence soit des granulomes épithélïodes
d’abcès volumineux une résection hépatique peut être indiquée. intralobulaires avec présence de nécrose caséeuse dans près de
En cas d’abcès multiples, les abcès superficiels sont mis à plat 10 % des cas qui peuvent confluer et former des tuberculomes,
puis drainés et les abcès profonds évacués par ponction après soit une cholangite induite par la rupture d’un granulome ou
repérage échographique peropératoire. Le traitement de la par compression d’un tuberculome ou d’adénopathies au
cause de l’abcès est habituellement chirurgical : en cas niveau des voies biliaires intrahépatiques ou enfin des lésions
d’origine portale de l’abcès (diverticulite compliquée ou cancer inflammatoires non spécifiques associées à une stéatose.
L’aspect en IRM peut être évocateur [50]. Le diagnostic repose
colique infecté), on pratique une résection colique avec ou sans
sur la sérologie, sur la mise en évidence de bacilles
colostomie ; pour les causes biliaires, on recourt à la cure
acido-alcoolo-résistants à l’examen histologique de la biopsie
chirurgicale de la lithiase ou la réparation biliaire en cas de hépatique ou sur la recherche d’ADN par PCR spécifique [51].
sténose postopératoire ; dans le cas d’abcès par contiguïté ou
post-traumatique, le traitement chirurgical dépend des lésions
responsables et de leur étendue [45, 46]. Mycobactéries atypiques
Elles sont essentiellement mises en évidence chez les malades
immunodéprimés.
Traitement percutané
C’est actuellement le traitement de première intention réalisé Infection à Brucella
sous contrôle échographique ou scannographique. L’aspiration
simple associée à l’antibiothérapie est recommandée pour Le brucellome est une forme focale de brucellose chronique.
certains avec cependant un risque de récidive plus important Ces brucellomes hépatiques sont une localisation rare de
dans certaines séries [45, 47]. Le taux de succès varie de 85 à Brucella et sont rapportés chez moins de 2 % des malades
100 %. Lorsque l’abcès a une taille inférieure à 5 cm, le ayant une brucellose [52]. Dans plus de la moitié des cas, on
drainage n’apparaît pas indiqué [45]. Le drainage est discuté trouve une contamination lors d’un séjour en pays endémique.
mais si sa technique est rigoureuse, la récidive de l’abcès est Les formes révélées par une ascite transudative sont rares [53].
exceptionnelle, le taux de succès est d’environ 90 %, qu’il y ait Il s’agit surtout d’un tableau d’abcès hépatique avec une
un ou plusieurs abcès. altération marquée de l’état général. La cytolyse est minime et
la cholestase est modérée. Les hémocultures ne sont positives
qu’à la phase aiguë de la maladie. Les brucella isolées sont
Brucella suis et Brucella melitensis. A la phase chronique, le
Situations particulières diagnostic repose sur le sérodiagnostic de Wright (titre
supérieur à 1/100e) ou une de ses variantes le test au Rose
Pour la mise en évidence du germe responsable, la culture du Bengale (titre supérieur à 25UI/L). Le diagnostic est rarement
pus à partir du drainage apparaît plus efficace que les posé par l’histologie ou l’étude bactériologique du pus [54].
hémocultures mais ceci peut être discuté chez les malades Par contre, il existe des éléments morphologiques évocateurs du
infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Chez diagnostic avec la présence de calcifications uniques ou
ces malades, les abcès de cause inhabituelle sont plus fréquents multiples et parfois associées à des calcifications spléniques
et souvent moins bien documentés. Filice C et al. [48] ont [55]. Ces calcifications sont rétrouvées à l’échographie et au
colligé 27 malades infectés par le VIH avec des abcès scanner. Les lésions sont situées surtout au niveau du lobe droit,
bactériens hépatiques. Dans un quart des cas, il s’agissait hétérogène, contenant des logettes à contenu liquidien dont les
d’abcès multiples. Un drainage sous contrôle endoscopique a parois se réhaussent après injection de produit de contraste.
été effectué dans tous les cas sauf un avec une efficacité de [56, 57]. A l’IRM, l’aspect est hétérogène avec des contours
96 %. La culture du pus était positive dans 92 % des cas avec polycycliques en hyposignal T1 et hypersignal T2 [58].
71 % de flore polymicrobienne et 62 % de germes anaérobies. L’association des ces aspects morphologiques à un
Il fallait plus de 3 hémocultures pour avoir une culture positive sérodiagnostic de Wright et des granulomes hépatiques doit
concordante avec le ou les germes mis en évidence dans le pus faire évoquer le diagnostic. L’intérêt de la PCR du tissu
dans près de 30 % des cas. Ainsi, le drainage des abcès chez hépatique ou du pus a été récemment rapporté [59]. Le
les malades infectés par le VIH est également le traitement de traitement associe doxycycline ou streptomycine et rifampicine
référence. pendant 6 semaines à 3 mois. En cas de localisation
volumineuse ou d’échec du traitement médical, un drainage
percutané ou chirurgical doit être discuté. La guérison est
Granulomes bactériens hépatiques toujours obtenue même dans les lésions de grande taille.

Dans certains cas, les granulomes hépatiques, réaction Infection à Coxiella burnetii
inflammatoire aspécifique à un antigène peuvent fusionner
entraînant la formation de nécrose, de foyer suppuré et La fièvre Q débute généralement par la survenue brutale de
constituer un véritable abcès. Les germes principalement fièvre, de malaises, de céphalées et de signes de pneumonie.
responsables sont les mycobactéries, Brucella militensis et L’atteinte hépatique est fréquente [60] avec dans 2 tiers des cas
Coxiella burnetti. une hépatomégalie et dans trois quarts des cas une élévation
474
Cahier FMC
Abcès bactériens du foie

de l’activité de l’ASAT et très modérée des phosphatases 8. KoneruS, Peskin G, Sreenivas V. Pyogenic hepatic abscess in a
alcalines. Le diagnostic de fièvre Q repose sur la détection des community hospital. Ann Surg 1994;60:278-81.
anticorps dirigés contre les antigènes de phase I et II de
9. Lee KT, Wong SR, Sheen PC. Pyogenic liver abscess: an audit of 10
Coxiella burnetii par immunofluorescence indirecte [61]. A years’experience and analysis of risk factors. Dig Surg 2001;18:459-65.
l’histologie, les granulomes épithélioïdes sont centrés par une
vacuole et entourés par un anneau de fibrine et sont associés à 10. Faniez PL, Villet R, Thomsen C, Hannoun S, Julien M, Germain A.
des thrombi de fibrine dans les sinusoïdes et une hyperplasie Abcès du foie à pyogènes. Une étude de 20 cas opérés. Chirurgie
kupfférienne. Le traitement repose sur les tétracyclines pendant 1982;108:37-42.
4 à 6 semaines. Les granulomes disparaissent 3 mois après le 11. Dominguez S, Boudghene F, Houry S, Heim N, Callard P, Grange JD.
traitement antibiotique. Choc septique au cours du post-partum immédiat révélant un abcès du
foie chez une malade atteinte de maladie de Crohn. Gastroenterol Clin
Biol 1999;23:775-8.
Autres causes bactériennes
12. Vakil N, Hayne G, Sharma A, Hardy DJ, Slutsky A. Liver abscess in
Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 1994;89:1090-5.
Yersinia enterocolitica
13. Czernichow B, Filippi de la Palavesa MM, Bergier JM, Mutter D,
L’atteinte hépatique est surtout décrite chez les malades ayant Krummel Y, Marescaux J, et al. Abcès hépatique révélant une maladie
une hémochromatose souvent associée au diabète et au cours de Crohn. Gastroenterol Clin Biol 1993;17:153-5.
des septicémies à yersinia [62]. Dans les formes aiguës, la
cholestase peut être associée à des abcès hépatiques avec 14. Boudghène F, Aboun H, Grangé JD, Wallays C, Bodin F, Bigot JM.
corps de Donovan. Dans la forme chronique, l’histologie L’imagerie par résonance magnétique dans l’exploration des fistules
hépatique peut mettre en évidence des granulomes à cellules abdominales et ano-périnéales de la maladie de Crohn. Gastroenterol
Clin Biol 1993;17:168-74.
géantes. Le diagnostic sérologique repose sur le test
d’agglutination supérieur à 640 ou multiplié par 4 sur 2 15. Lambliase RE, Cronan JJ, Dorfman GS, Paolella LP, Haas RA.
prélèvements successifs, le test ELISA avec une ascension des Percutaneous drainage of abscesses in patients with Crohn’s disease.
anticorps supérieure à 30 % [63] et la culture du pus. Le AJR 1988;150:1043-5.
traitement associe dans un premier temps
pipéracilline/tazobactam et un aminoside avec un relais par 16. Song J, Swekla M, Colorado P, Reddy R, Hoffman S, et al. Liver abscess
fluoroquinolone prolongé pendant 6 mois [64]. and diarrhea as initial manifectations of ulcerative colitis. Case report
and review of the literature. Dig Dis Sci 2003;48:417-21.

Listeria monocytogènes 17. Civardi G, Filice C, Caremani M, Giorgio A. Hepatic abscesses in


immunocompromised patients: ultrasonically guided percutaneous
Les microabcès et les granulomes hépatiques multiples sont drainage. Gastrointest Radio 1992;17:175-8.
observés dans les formes septicémiques chez les malades
immunodéprimés et en cas d’hépatopathies préexistantes. 18. Hsieh CH, Hou YP. Early-onset liver abscess after blunt liver trauma:
D’autres facteurs favorisants ont pu être mis en évidence : report of a case. Surg Today 2003;33:392-4.
corticothérapie, hémodialyse, cirrhose alcoolique, diabète [65]. 19. Kanazawa S, Ishigaki K, Miyake T, Ishida A, Tabuchi A, Tanemoto M,
L’atteinte hépatique est le plus souvent associée à des et al. A granulomatos liver abscess which developed after a toothpick
manifestations extrahépatiques telles qu’une méningite, une penetrated the gastrointestinal tract: report of a case. Surg Today
colite ou peut compliquer une grossesse avec risque 2003;33:312-4.
d’avortement, d’accouchement prématuré ou d’infection
néonatale grave [66] Le diagnostic repose sur la culture à partir 20. Chen C, Chen PJ, Yang PM, Huang GT, Lai MY, Tsang YM, et al.
Clinical and microbiological features of liver abcess after transrterial
des hémocultures, du liquide céphalorachidien ou de ponction
embolization for hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol 1997;
biopsie hépatique. Le traitement repose sur l’amoxycilline à 92:2257-9.
forte dose.
Enfin, d’autres germes sont exceptionnellement la cause de 21. Kim W, Clark TWI, Baum RA, Soulen MC. Risk factors for liver
granulomes hépatiques tels que Franciscella tularensis, abscess foramtion after hepatic chemoembolization. J Vasc Interv
Propionibacterium acnes, Pseudomonas pseudomallei, Radiol 2001;12:965-8.
Bartonella henselae.
22. Geschwind JF, Kaushik S, Ramsey DE, Choti MA, Fishman EK,
Kobeiter H. Influence of a new prophylactic antibiotic therapy on the
incidence of liver abscesses after chemoembolization treatment of liver
RÉFÉRENCES tumors. J Vasc Interv Radiol 2002;13:1163-6.

1. Greenstein AJ, Sachar DB. Pyogenic and mebic abcesses of the liver. 23. de Baere T, Risse O, Kuoch V, Dromain C, Sengel C, Smayra T, et al.
Seminars in liver disease 1988;8:210-7. Am J Roentgenol 2003;181:695-700.

2. Hansen PS, Schonheyder HC. Pyogenic hepatic abscess. A 10-year 24. Kuo CM, Kuo CH, Changchien CS. Liver abscess in patients with
population-based retrospective study. APMIS 1998;106:396-402. cirrhosis of the liver: a 12-year experience. J Gastroenterol 2001;36:
552-6.
3. Branum GD, Tyson GS, Branum MA, Meyers WC. Hepatic abscess.
Changes in etiology, diagnosis and management. Ann Surg 1990;212: 25. Chou FF, Sheen-Chen SM, Chen YS, et al. Prognostic factors for
655-62. pyogenic abscess of the liver. J Am Coll Surg 1994;179:727-32.

4. Huang CJ, Pitt HA, Lipsett PA Osterman FA Jr, Lillemoe KD, Cameron 26. SeetoRK, Rockey DC. Pyogenic liver abcess.Changes in etiology,
JL, et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years. Ann management, and outcome. Medicine (Baltimore) 1996;72:99-113.
Surg 1996;223:600-9.
27. Molle I, Thulstrup AM, Vilstrup H, Sorensen HT. Increased risk and
5. Alvarez Pérez JA, Gonzalez JJ, Baldonedo RF, Sanz L, Carreno G, case fatality rate of pyogenic liver abscess in patients with liver
Junco A, et al. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of cirrhosis: a nationwide study in Denmark. Gut 2001;48:260-3.
risk factors for pyogenic liver abscess. Am J Surg 2001;181:177-86.
28. Tachopoulou OA, Vogt DP, Henderson JM, Baker M, Keys TF. Hepatic
6. Stain SC, Yellin AE, Donovan AJ, Brien HW. Pyogenic liver abscess: abscess after liver transplantation. Transplantation 2003;75:79-83.
modern treatment. Arch Surg 1991;126:991-6.
29. TeixeiraR, Ferreira MD, Coelho PMZ, Filho GB, Azevedo JrGM,
7. Rintoul R, O’Riordain MG, Laurenson IF, Crosbie JL, Allan PL, Lamberucci JR. Pyogenic liver abscesses and acute schistosomiaisis
Gardan OJ. Changing management of pyogenic liver abscess. Br J Surg mansoni: report on 3 cases and experimental study. Trans R Soc Trop
1996;83:1215-8. Med Hyg 1996;90:280-3.
475
Cahier FMC
C. Chagneau-Derrode, C. Silvain

30. Rayes AA, Teixeira D, Serufo JC, Nobre V, Antunes CM, Lambertucci 48. Filice C, Brunetti E, Bruno R, Crippa FG. Clinical management of
JR. Human toxocariasis and pyogenic liver abscess: a possible associa- hepatic abscesses in HIV patients. Am J Gastroenterol 2000;95:1092-3.
tion. Am J Gastroenterol 2001;96:563-6.
49. Leebeek FWG, Ouwendijk RJ, Dingemans-Dumas AM, et al. Granulo-
31. Brook I, Frazier. Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med matous hepatitis caused by Bacillus Calmette-Guérin (BCG) infection
Microbiol 1998;47:1075-80. after bladder instillation. Gut 1996;38:616-8.
32. Vadillo M, Corbella X, Pac V, Fernandez VP, Pujol R. Multiple liver 50. Balci NC, Tunaci A, Akinci A, Cevikbas U. Granulomatous hepatitis:
abscess due to yersinia enterocolitica discloses primary hemochroma- MRI findings. Magn Reson Imaging 2001;19:1107-11.
tosis: three case reports and review. Clin Infect Dis 1994;18:938-41.
51. Traumer M, Grasmug E, Hammer HF, et al. Recurrent Salmonella
33. Patel R, Cockerill FR, Porayko MK, Osmon DR, Ilstrup DM, Keating enteritidis sepsis and hepatic tuberculosis. Gut 1995;37:136-9.
MR. Lactobacillemia in liver transplant patients. Clin Infect Dis
1994;18:207-12. 52. Ariza J, Pigrau C, Canas C, Marron, A, Martinez F, Almirante B, et al.
Current understanding and management of chronic hepatosplenic
34. Pichon N, François B, Pichon-Lelièvre F, Vincensini JF, Cessot F,
suppurative brucellosis and management of chronic hepatosplenic
Sautereau D. Abcès hépatiques lors d’une septicémie à clostridium
suppurative brucellosis. Clin Infect Dis 2001;32:1024-33.
perfringens. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:236-44.
35. Cheng DL, Liu YC, Yen MY, et al. Septic metastatic lesions of pyogenic 53. Caballeria E, Masso RM, Arago JV, Sanchis A. Ascites as the first
liver abscess. Their association with Klebsiella pneumoniae bacteremia manifestation of brucella granulomatous hepatitis. J Hepatol 1992;15:
in diabetic patient. Arch Intern Med 1991;151:1557-9. 415-6.

36. Fung CP, Chang FY, Lee SC, Hu BS, Kuo BIT, Liu CY, et al. A global 54. Sisteron O, Souci J, Chevallier P, Cua E, Bruneton JN. Hepatic abscess
emerging disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: is serotype caused by Brucella. US, CT and MRI findings. Case report and review
K1 an important factor for complicated endophtalmitis. Gut 2002;50: of the literature. J Clin Imag 2002;26:414-7.
420-4.
55. Vallejo JG, Stevens AM, Dutton RV, Kaplan SL. Hepatosplenic
37. Cheng HP, Siu LK, Chang FY. Extended-spectrum cephalosporine abscesses due to Brucella melitensi: report of a case involving a child
compared to cefazolin for the treatment of -caused liver abscess. and review of the literature. Clin Infect Dis 1996;22:485-9.
Antimicrob Agents Chemother 2003;47:2088-92.
56. Cosme A, Barrio J, Ojeda E, Ortega J, Tegada A. Sonographic findings
38. Chou FF, Sheen-Chen SH, Lee TY. Rupture of pyogenic liver abcess. in brucella hepatic abscess. J Clin Ultrasound 2001;29:109-11.
Am J Gastroenterol 1995;90:767-70.
57. Davion T, Delamarre J, Sallebert S, Ducroix JP, Dusehu E, Capron JP.
39. Lee KT, Sheen PC, Chen JS, Ker C. Pyogenic liver abcess: multivariate Brucellome hépatique nécrose caséeuse brucellienne hépatique pseudo-
analysis of risk factors. World J Surg 1991;15:372-7. tumorale. Etude d’un cas et revue de la littérature. Gastroenterol Clin
Biol 1987;11:424-8.
40. Cohen JL, Martin FM, Rossi RL, Scholetz DJ. Liver abcess. The need
for complete gastrointestinal evaluation. Arch Surg 1989;124:561-4. 59. de Dios Colmenero J, Queipo-Ortunno MI, Reguera JM, Suarez-Munoz
MA, Martin-Carballino S, Morata P. Chronic hepatosplenic abscesses
41. Teitz S, Guidetti-Sharon A, Manor H, Havely A. Pyogenic liver
in brucellosis. Clinico-therapeutic features and molecular diagnostic
abcess: warning indicator of silent colonic cancer. Report of a case and
approach. Diag Microbiol Inf Dis 2002;42:159-67.
review of the literature. Dis Colon Rectum 1995;38:1220-3.
42. Johnson WC, Gerzof SG, Robbins AH, Nabseth DC. Treatment of 60. Degos F. Granulomatoses hépatiques d’origine infectieuse. Rev Prat
abdominal abscesses: comparative evaluation of operative drainage 2001;51:2075-80.
versus percutaneous catheter drainage guided by computer tomography 61. Meignin V, Berheau P, Lesprit P, Janin A. Une hépatite granulomateuse.
or ultrasound. Ann Surg 1981;194:510-20. Ann Pathol 1998;18:65-6.
43. LamYH, Wong SK, Lee DW, Lau JY, Chan AC,Yiu RY, et al. RECP and 62. Bergmann TK, Vinding K, Hey H. Multiple hepatic abscesses due to
pyogenic liver abscess. Gastrointestin Endosc 1999;50:340-4.
Yersinia enterocolitica infection secondary to primary haemochronma-
44. Chen YW, Chen YS, Lee SS, Yen MY, Wann SR, Lin HH, et al. A pilot tosis. Scand J Gastroenterol 2001;36:891-5.
study of oral fleroxacin one daily compared with conventional therapy
in patients with pyogenic liver abscess. J Microbiol Immunol Infect 63. Simmonds SD, Noble MA. Freeman HJ. Gastrointestinal Features of
2002;35:179-83. culture-positive Yersinia enterocolitica infection. Gastroenterology
1988;92:112-7.
45. Bamberger DM. Outcome of medical treatment of bacterial abscesses
without therapeutic drainage: review of cases reported in the literature. 64. Hopfner M, Nitsche R, Rohr A, Harms D, Schubert S, Folsch UR.
Clin Infect Dis 1996;23:592-603. Yersinia enterocolitica infection with multiple liver abcesses uncove-
ring a primary hemochromatosis. Scand J Gastroenterol 2001;36:220-4.
46. Yahchouci E, Cherqui D. Abcès non parasitaires du foie. Diagnostic et
conduite à tenir. Encycl Med Chrir (Elsevier, Paris), Hépatologie, 65. Brönnimann S, Baer Hu, Malinverni R, Büchler MW. Listeria monocy-
7-015-C-15, 1998, 8 p. togenes causing solitary liver abscess. Dig Surg 1998;15:364-8.

47. Marcus SG, Walsh TJ, Pizzo PA, Danforth DN. Hepatic abscess in 66. Desprez D, Blanc P, Larrey D, Galindo G, Ramos J, Feldmann G, et al.
cancer patients: characterization and management. Arch Surg 1993; Hépatite aiguë due à une infection par Listeria monocytogenes.
128:1358-64. Gastroenterol Clin Biol 1994;18:516-8.

476
Cahier FMC
© Masson, Paris, 2004. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:477-482

Cahier FMC Mise au point

L’abcès du foie vu
par le radiologue :
du diagnostic au traitement
Jean-Pierre Tasu, Ahmed Moumouh, Olivier Delval, Jérôme Hennequin


Les abcès du foie peuvent être divisés selon l’agent infectieux en
cause, en bactériens, amibiens, fungiques ou parasitaires. Les
Nous verrons dans ce chapitre, la sémiologie radiologique de
l’abcès du foie.
abcès parasitaires ne seront pas abordés dans cet exposé car il De façon générale, l’aspect en imagerie d’un abcès du foie
s’agit en effet d’un cadre nosologique très différent aussi bien varie selon le stade de l’infection. A un stade aigu, l’abcès se
sur le plan épidémiologique, clinique que thérapeutique. présente fréquemment comme de multiples petites lésions
Les abcès bactériens sont principalement en rapport avec des liquidiennes prenant parfois un aspect confluant évocateur. A
Clostridium, des Escherichia coli, des Klebsiella pneumoniae, un stade sub-aigu, l’abcès prend la forme d’une lésion où la
des Streptococcus, des Enterococcus ou des Bacteroides [1]. nécrose et la liquéfaction prédominent [3]. La présence d’air au
L’abcès amibien résulte lui d’une infection par un protozoaire, sein d’une lésion hépatique focale est très évocatrice, en
l’Entamoeba histolytica. Il s’agit de l’abcès hépatique le plus l’absence d’antécédent de manœuvres endo-biliaires ou de
fréquent dans le monde [2]. Les abcès fungiques sont en notion de rupture dans un organe creux. Voyons maintenant la
rapport le plus fréquemment avec une infection à Candida sémiologie des abcès hépatiques, en fonction de la technique
albicans. utilisée.
Les abcès du foie sont caractérisés par une destruction
infectieuse du parenchyme hépatique qui peut être d’origine
biliaire, hématogène (disséminée par le système portal), ou liée Aspect en échographie
à une extension directe (à partir par exemple d’une
A l’échographie, la lésion apparaît classiquement
cholécystite) ou encore secondaire à un traumatisme, à un
hypoéchogène par rapport au foie sain (figure 1), mais un
infarctus hépatique. Elle est souvent néanmoins de cause
aspect hyper échogène est possible en raison d’un contenu
inconnue [2]. En effet, en cas d’abcès unique, la cause la plus
riche en protéines ; cet aspect est très trompeur car peut faire
fréquente est cryptogénique (59 % des cas) alors qu’en cas
poser le diagnostic de tumeur solide. La lésion peut également
d’abcès multiples, la cause la plus fréquente est biliaire (45 %
apparaître multi-loculée et ou pluri nodulaire confluente. Enfin,
des cas) [1]. La symptomatologie clinique est liée à la
des cloisons peuvent être observées [4, 5]. En Doppler, la lésion
coexistence d’un ou plusieurs processus lésionnels hépatiques et
n’est pas vascularisée. L’air se présente comme une zone hyper
d’une infection.
échogène, mobile avec un cône d’ombre postérieur. Les
Pour le clinicien, l’abcès du foie présente deux problèmes
produits de contraste ultrasonore n’ont pas été évalués dans
principaux :
cette indication.
— En faire le diagnostic rapidement. En effet, un diagnostic
Ainsi donc, l’aspect en échographie d’un abcès du foie est très
tardif s’accompagne d’une mortalité élevée estimée en cas de
polymorphe et peu spécifique. L’apport principal de
lésion unique à environ 13 % et en cas de multiples lésions à
l’échographie est de permettre le guidage de la ponction
plus de 22 % [1].
diagnostique et/ou évacuatrice ou de guider la mise en place
— Le traiter de façon la plus adaptée possible.
d’un drain comme nous le détaillerons cf. infra.

Le diagnostic en imagerie Aspect au Scanner


Si la clinique peut être un élément fort, c’est l’imagerie, qui en L’examen doit être réalisé avec un scanner hélicoïdal
mettant en évidence un processus lésionnel intra hépatique permettant d’étudier la prise de contraste de la lésion lors d’un
dans un contexte infectieux, permettra d’orienter le diagnostic. temps artériel (environ 30 secondes après l’injection), portal
(environ 90 seconde après l’injection) et tardif (environ 2
Service de radiologie, CHU Jean Bernard, rue de la Milétrie, minutes ou plus après l’injection) [6].
86000 Poitiers, France. Sans injection de produit de contraste, l’abcès apparaît comme
E-mail : j.p.tasu@chu-poitiers.fr une masse hypodense, arrondie, unique ou multi-loculée
Tirés à part : souvent mal limitée. La présence d’air est facilement reconnue
Jean-Pierre Tasu, à l’adresse ci-dessus. devant une zone de densité comprise entre – 1 000 et – 100
477
Cahier FMC
J.-P. Tasu et al.

a b
c

Fig. 1 − Images échographiques d’abcès du foie (flèches blanches). L’abcès


peut être hypo-échogène, liquidien et cloisonné (a), hétérogène,
globalement hypoéchogène (b) ou plutôt hyper-échogène, réalisant
un aspect pseudo tumoral (c).
Ultrasound images of abscesses of the liver (white arrows). The
abscess appeared as hypoechoic mass like a fluid collected mass
(a), hypoechoic (b) or hyperechoic like tissular masses (c).

unités Hounsfield [7-9]. Après injection, la prise de contraste est sauf peut être en cas d’impossibilité de réaliser un scanner avec
périphérique, sous la forme d’un liseré hyperdense dans injection par contre-indications aux produits de contraste iodés.
environ 38 % des cas, connu comme « le signe de l’anneau » Pour résumer, le diagnostic d’un abcès hépatique peut être
[7, 9]. Parfois dans environ 30-40 % des cas, et cet aspect évoqué sur un scanner avec injection de produit de contraste.
serait plus évocateur encore d’abcès, ce liseré est cerné lui Celui-ci doit être réalisé correctement, avec trois temps de
même d’un anneau hypodense réalisant une image en cible (on passage après l’injection du produit de contraste. En effet, des
parle alors « du signe de la cible ») [7, 9, 10]. Sur le plan lésions tumorales nécrotiques peuvent mimer des abcès
histologique, la zone prenant le produit de contraste multiples. La prise de contraste et l’artérialisation du foie sont
correspond à la capsule de l’abcès et la zone périphérique, néanmoins des éléments qui vont orienter vers la diagnostic
hypodense, à la zone d’inflammation péri lésionnelle [10]. d’abcès, si ces éléments sémiologiques ont été correctement
Au temps artériel, il est observé dans environ 30 à 67 % des recherchés.
cas [7, 10], un rehaussement du foie autour de l’abcès, très
transitoire, et parfois segmentaire. Cette zone correspondrait à
une zone d’obstruction portale liée par l’inflammation aiguë Le traitement d’un abcès hépatique
infiltrant les espaces portes, adjacente à la zone abcédée et
entraînant une hyper-artérialisation hépatique locale. Les
figures 2, 3 et 4 illustrent à propos de trois cas cette sémiologie. Généralités
Aspect en imagerie par résonance Au stade initial, un traitement antibiotique adapté peut suffire.
Dès qu’une collection organisée apparaît, l’association du
magnétique (IRM) traitement antibiotique et d’une évacuation de la collection
En IRM l’aspect de l’abcès hépatique est celui d’une masse en purulente est indiquée. Cette évacuation peut être réalisée
hyposignal T1 (noir), en hypersignal T2 (blanche) avec une chirurgicalement, ou par voie percutanée.
prise de contraste identique à ce qui a été décrit au scanner
[11, 12]. L’air apparaît comme une zone vide de signal,
difficile à différencier d’une calcification. La figure 5 illustre Les critères de choix
l’aspect d’un abcès du foie en IRM.
Ainsi donc, s’il faut évacuer la collection purulente, tous les
L’apport de l’IRM n’apparaît pas majeur et cet examen ne
auteurs en sont d’accord, le problème est de choisir le bon
semble donc pas justifié en cas de suspicion d’abcès hépatique
moyen. Il faut alors tenir compte de l’état général du patient, de
la taille et du nombre des lésions, des différentes techniques
ABRÉVIATIONS :
possibles et de leur accessibilité :
IRM : imagerie par résonance magnétique
MRI : magnetic resonance imaging — L’état général du patient est le premier critère de choix. En
MR : magnetic resonance effet, les facteurs de risque de mortalité sont connus [16] : l’âge
CT : computed tomography de plus de 60 ans, un taux d’urée à plus de 3,32 mmol/L, une
478
Cahier FMC
L’abcès du foie vu par le radiologue : du diagnostic au traitement

Fig. 2 − Abcès du foie prouvé pour l’anatomo-pathologie mais sans germe trouvé
chez une femme de 80 ans.
a) Coupe échographique montrant une pseudo masse hypoéchogène
(flèches blanches).
b) Coupe tomodensitométrique réalisée sans injection de produit de
contraste. Une masse hypodense mal limitée est visible au sein du foie droit
(flèches noires).
c) Coupe scanographique réalisée 90 secondes après l’injection (phase
portale) montrant une image en cible, associant un centre hypodense
pseudokystique, un contour hyperdense (flèches noires) et un anneau
périphérique hypodense (têtes de flèche).
Pathologically proven hepatic abscess in 80-year-old woman without any
infectious agent found.
a) The abscess of the right liver appearing as hypoechoic tissular mass
(white arrows).
b) Unenhanced CT scan shows hypodense mass (black arrows) with
poorly defined margin at periphery of right posterior segment of liver.
c) Portal phase (90 sec) dynamic contrast-enhanced computed tomogra-
a b phy (CT) scan shows double-target sign consisting of central cystic area
with inner enhanced rim (black arrows) and outer hypodense zone (arrow
c head).

créatininémie supérieure à 177 µmol/L, une bilirubine totale d’obtenir un drainage des voies biliaires [14]. Un drainage
supérieure à 35 µmol/L et une albumine à moins de 25 g/L chirurgical de préférence est parfois également nécessaire pour
sont des facteurs de risque pour une évolution défavorable. Ces des patients présentant d’emblée des complications ou après
patients pourraient donc peut-être bénéficier d’emblée d’un échec du traitement initial percutané [1, 2, 13, 14] : cette
traitement plus agressif, c’est à dire un drainage. situation reste néanmoins rare, le taux de reprise chirurgicale
— La taille des lésions est également l’un des premiers critères après échec du traitement médical est estimé selon les séries,
de choix : les lésions de moins de 1,5 cm ne sont pas entre 2 à 10 % [15].
réellement drainables : une ponction évacuation est donc le seul
geste possible tout en permettant un diagnostic bactériologique. Le drainage percutané
Par contre, les lésions de plus de 1,5 cm de diamètre peuvent La mise en place du drain par voie percutanée s’effectue sous
aisément être évacuées. De même, il semble peu réaliste de contrôle échographique ou scanographique selon la technique
drainer par voie percutanée plus de 3 ou 4 lésions distinctes. de Seldinger (figure 6). Le choix de la technique d’imagerie
— Enfin, le choix dépend des techniques disponibles dépend plus des habitudes du radiologue que de réels
localement : le drainage chirurgical, per-cutané et la ponction différences de performance de la technique elle-même. On
aspiration [13]. utilise des drains de 10 à 14 French, multiperforés, le plus
souvent à double voie, permettant le lavage de la collection par
Les techniques une voie et l’aspiration par l’autre. Le drain est laissé en place
jusqu’à évacuation complète de la collection. Une épreuve de
clampage est parfois réalisée avant l’ablation complète du
Le drainage chirurgical matériel. Quoiqu’il en soit, le drain peut être enlevé quand les
Le drainage peut être effectué après laparotomie ou sous signes cliniques et biologiques de l’infection se sont amendés et
contrôle laparoscopique. Cette technique est très efficace mais que le drain donne moins de 20 mL par jour. Cette technique,
non dénuée de risque. D’autre part, dans une étude si elle est associée à un traitement antibiotique adapté, présente
comparative, Alvarez-Perez J.A. et al. ont montré que le un taux de succès très élevé, estimé à 97-98 % [14, 15].
traitement percutané était aussi efficace que le traitement Néanmoins, il s’agit d’une technique qui, comme toutes les
chirurgical et qu’il n’y avait pas de différence en termes de techniques de drainage, présente des complications :
mortalité ou de taux de complications entre les deux types de obstruction, mauvais positionnement, migration, hémorragie,
drainage [14]. Ainsi donc, pour la majorité des patients, un cassure du drain, ou encore difficultés voire impossibilité du
traitement percutané apparaît préférable car moins invasif. retrait par blocage de la queue de cochon.
Néanmoins, une intervention chirurgicale peut être justifiée
d’emblée chez un patient présentant d’autres localisations La ponction aspiration
abcédées intra-abdominales. Les avantages des drainages
chirurgicaux sont en effet la possibilité d’explorer l’ensemble de En 1982, Berger LA et Osborne DR ont proposé de substituer
l’abdomen, d’exposer le foie en entier d’excellente façon et au drainage une simple aspiration du pus [17]. Cette technique
479
Cahier FMC
J.-P. Tasu et al.

a b
c d

Fig. 3 − Patiente de 50 ans présentant de multiples abcès à Bacteroides Fragilis prouvés bactériologiquement.
a) Sans injection de produit de contraste, deux masses sont visibles, hypodenses, mal limitées (flèches blanches).
b) Lors de la phase artérielle, (30 secondes après injection), une image en cible (tête de flèche) est visible sous la forme d’une double couronne
hyperdense et hypodense périphérique.
c et d) Une zone d’artérialisation hépatique est visible autour de l’abcès (flèches noires).
Multiple pathologically proven Bacteroides Fragilis hepatic abscesses in 50-year-old woman.
a) Unenhanced CT scan shows two hypodense mass (white arrows) with poorly defined margin at periphery of right posterior segment of liver.
b) early phase (30 sec) dynamic contrast-enhanced CT scan shows double-target sign consisting of central cystic area with inner enhanced rim and
outer hypodense zone (arrow head).
c et d) Wedge-shaped enhancement (black arrows) of hepatic parenchyma surrounding mass.

a b
c

Fig. 4 − Patiente de 74 ans hospitalisée pour un volumineux abcès du foie droit à Escherichia coli.
a) Scanner initial sans injection retrouvant une masse hypodense du foie droit (flèches
noires).
b) Au temps portal de l’injection du produit de contraste, la lésion apparaît pseudo
tumorale (flèches noires).
c) Sans traitement pendant 10 jours, le scanner de contrôle montre des composantes
nécrotiques (têtes de flèche) et un signe de l’anneau, consistant en une zone centrale
kystique entourée d’un liseré hypodense (flèche blanche). Il n’existe pas d’hyper-
artérialisation du foie
Pathologically Escherichia coli proven hepatic absces in 74-year-old woman.
a) Without injection of contrast media, CT scan show a large hypodense mass of the
right liver (black arrows).
b) At the portal time after injection, the mass was hypodense, mimicking a tissular mass
(black arrows).
c) Ten days after, without any treatment, necrotic components was observed (arrow
head). A ring sign consisting of central cystic area with an outer hypodense zone (white
arrow) was present. Wedge-shaped enhancement is no seen.
480
Cahier FMC
L’abcès du foie vu par le radiologue : du diagnostic au traitement

a b
c d

Fig. 5 − Abcès du foie sans germe retrouvé chez un patient de 77 ans. (a) image scanographique sans injection montrant une lésion hypodense, à contours mal
limités (flèche blanche). IRM du même patient réalisée en raison d’une contre-indication à la réalisation d’une injection de produit de contraste iodé
(allergie) montrant une lésion pseudo kystique en hyposignal T1 (b), en hypersignal T2 (c) et présentant une prise de contraste périphérique (flèches
noires) après injection de gadolinium (d).
Liver abscess without any infectious agent in a 77 year-old man. (a) CT scan show a large hypodense mass of the right liver (white arrows). MR
findings performed for the same patient because of allergy of iodize contrast agent. T1 weighted magnetic resonance image, before injection of a
contrast media, shows one cystic-like lesion in the liver (b). Fast spin-echo T2-weighted magnetic resonance image shows a solitary hyperintense
lesion (c). T1 weighted MR image (d), at portal-venous-phase contrast-enhanced time shows a hyperintense pseudocapsule (black arrows).

a l’avantage d’être moins invasive, de limiter la gêne pour le taux de succès très variable est en partie lié au nombre de
patient liée au cathéter de drainage souvent rigide et parfois ponction aspiration réalisé par patient selon les séries : en effet,
douloureux, et d’éviter toutes les complications liées à ce type en l’absence d’amélioration rapide après une ou deux
de matériel. De plus, en cas d’abcès multiples, elle est la seule ponctions, une troisième, voire une quatrième peuvent être
technique percutanée réalisable. réalisées permettant d’augmenter alors le taux de succès de la
Malgré ses avantages évidents, cette technique est peut être un technique. Trois ponctions nous semblent néanmoins le
peu moins efficace que le drainage, la guérison étant obtenue maximum à envisager. En cas d’échec de ces trois
dans environ 60 à 97 % des cas, selon les séries [18-20]. Ce ponctions-aspirations, le drainage peut être alors proposé en
seconde intention. Il faut savoir que la ponction-aspiration et le
drainage sont des thérapeutiques qui permettent d’obtenir la
guérison dans les même délais [18].

Proposition d’une conduite à tenir


devant un abcès du foie
En résumé, et au vu de cette revue de la littérature, on peut
proposer le schéma thérapeutique suivant :
— les petites lésions de moins de 1,5 cm seront traitées par
antibiothérapie seule, après ponction-aspiration à visée
diagnostique ;
— les lésions de plus de 1,5 cm unique et/ou multiples peuvent
bénéficier dans un premier temps d’une ponction-aspiration
sous contrôle échographique ou scanner ;
— en cas d’échec d’une ou de deux, voire de trois
Fig. 6. – Abcès du foie à streptococcus viridens drainé chez une femme de ponctions-aspirations ou parfois d’emblée en cas de lésion très
88 ans. La coupe scanographique de contrôle après la mise en place volumineuse ou chez un patient à risque, un drainage par voie
du drain, vérifie son bon positionnement, l’enroulement de la queue
de cochon et l’absence de complication. percutanée peut être proposé ;
Pathologically streptococcus viridens proven hepatic abscess in
— un drainage chirurgical sera réservé aux cas ayant résisté
88-year-old woman. The CT scan performed after the installation aux thérapeutiques précédentes.
of the drain checks its good positioning, the rolling up of the La figure 7 résume l’attitude diagnostique et thérapeutique
pig-tail and the absence of complication. devant un abcès du foie.
481
Cahier FMC
J.-P. Tasu et al.

4. Mohsen AH, Green ST, Read RC, McKendrick MW. Liver abscess in
adults: ten years experience in a UK centre. QJM 2002;95:797-802.

5. Tellez-Zenteno JF, Torre-Delgadillo A, Uscanga-Dominguez LF. Des-


criptive analysis of 41 patients with a pyogenic hepatic abscess. Rev
Invest Clin 2001;53:218-22.

6. Rubinson HA, Isikoff MB, Hill MC. Morphologic aspects of hepatic


abscesses: a retrospective analysis. AJR 1980;135:735-40.

7. Mathieu D, Vasile N, Fagniez PL, Segui S, Grably D, Larde D. Dynamic


CT features of hepatic abscesses. Radiology 1985;154:749-52.

8. Murphy BJ, Casillas J, Ros PR, Morillo G, Albares-Saavedra J, Rolfs


DB. The CT appearance of cystic masses of the liver. Radiographics
1989;9:307-22.

9. Gabata T, Kadoya M, Matsui O, Kobayashi T, Kawamori Y, Sanada J, et


al. Dynamic CT of Hepatic Abscesses: significance of transient
segmental enhancement. AJR 2001;176:675-7.

10. HalvorsenRA, Korobkin M, Foster WL, Silverman PM, Thompson


WM. The variable CT appearance of hepatic abscesses. AJR 1984;141:
941-6.

11. Mergo PJ, Ros PR. MR imaging of inflammatory disease of the liver.
Fig. 7. – Conduite à tenir devant un abcès du foie. Magn Reson Imaging Clin N Am 1997;5:367-76.
Guideline for liver abscess.
12. BalciNC, Semelka RC, Noone TC, Siegelman ES, de Beeck BO,
Brown JJ, et al. Pyogenic hepatic abscesses: MRI findings on T1-and
Conclusion T2-weighted and serial gadolinium-enhanced gradient-echo images. J
Magn Reson Imaging 1999;9:285-90.
L’abcès du foie est une maladie grave qui nécessite un
diagnostic rapide, pouvant être réalisé par l’association d’un 13. Bonnel D, Cornud F, Lacaine F, Carette MF, Sibert A, Benacerraf R, et
al. Percutaneous drainage of intra-abdominal abscesses guided by
scanner avec injection et d’une échographie avec ponction real-time ultrasonography. Gastroenterol Clin Biol 1985;9:824-8.
aspiration. Le traitement doit associer des antibiotiques adaptés
au germe en cause si celui-ci est retrouvé et une évacuation de 14. Alvarez Perez JA, Gonzalez JJ, Baldonedo RF, Sanz L, Carreno G,
la collection purulente soit par drainage, soit par aspiration Junco A, et al. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of
parfois répétée. La chirurgie est exceptionnellement requise et risk factors for pyogenic liver abscess. Am J Surg 2001;181:177-86.
se limite quasiment exclusivement aux échecs des traitements
15. Rintoul R, O’Riordain MG, Laurenson IF, Crosbie JL, Allan PL,
percutanés. Garden OJ. Changing management of pyogenic liver abscess. Br J Surg
1996;83:1215-8.
REMERCIEMENTS - Les auteurs remercient le Professeur Christine
Silvain et Monsieur Dominique Jalladeau pour leur aide dans la 16. Chou FF, Sheen-Chen SM, Chen YS, Chen MC, Chen FC, Tai DI.
réalisation des figures de cet article. Prognostic factors for pyogenic abscess of the liver. J Am Coll Surg
1994;179:727-32.

17. Berger LA, Osborne DR. Treatment of pyogenic liver abscesses by


RÉFÉRENCES percutaneous needle aspiration. Lancet 1982;16;132-4.

1. Chou FF, Sheen-Chen SM, Chen YS, Chen MC. Single and multiple 18. Rajak CL, Gupta S, Jain S, Chawla Y, Gulati M, Suri S. Percutaneous
pyogenic liver abscesses: clinical course, etiology, and results of treatment of liver abscesses: needle aspiration versus catheter drainage.
treatment. World J Surg 1997;21:384-8. Am J Roentgenol 1998;170:1035-9.
2. Alvarez JA, Gonzalez JJ, Baldonedo RF, Sanz L, Carreno G, Jorge JI.
Single and multiple pyogenic liver abscesses: etiology, clinical course,
19. Ch Yu S, Hg Lo R, Kan PS, Metreweli C. Pyogenic liver abscess:
and outcome. Dig Surg 2001;18:283-8. treatment with needle aspiration. Clin Radiol 1997;52:912-6.

3. Mortelé JK and Ros PR. Cystic focal liver lesions in the adult: 20. Giorgio A, Tarantino L, Mariniello N, Francica G, Scala E, Amoroso P,
differential CT and MR imaging features. Radiographics 2001;21:895- et al. Pyogenic liver abscesses: 13 years of experience in percutaneous
910. needle aspiration with US guidance. Radiology 1995;195:122-4.

482