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Nombre________________________________________________ Fecha_____________________
Indique para cada uno de los siguientes síntomas el grado en que se ha visto afectado por cada uno de ellos durante la
última semana y en el momento actual. Elija de entre las opciones la que mejor corresponda a su situación en donde
cada número corresponde a:
0 1 2 3
Moderadamente,
Levemente, Severamente, casi no podía
En absoluto fue muy desagradable, pero
no me molesta mucho soportarlo
podía soportarlo
0 1 2 3
1. Hormigueo o entumecimiento.................................................................................... O O O O
2. Sensación de calor..................................................................................................... O O O O
3. Temblor de piernas..................................................................................................... O O O O
4. Incapacidad de relajarse............................................................................................ O O O O
6. Mareo o aturdimiento................................................................................................. O O O O
7. Palpitaciones o taquicardia........................................................................................ O O O O
9.Terrores....................................................................................................................... O O O O
10. Nerviosismo.............................................................................................................. O O O O
12.Temblores de manos................................................................................................. O O O O
IAB
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17. Sobresaltos........................................................................................................ O O O O
19. Palidez............................................................................................................... O O O O