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Versión para profesionales

Profesional / Trastornos gastrointestinales / Tumores del aparato digestivo

Cáncer de estómago
Por Elliot M. Livstone, MD, Emeritus Staff, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota,
FL

La etiología del cáncer de estómago es multifactorial, pero el Helicobacter pylori desempeña un papel significativo.
Los síntomas son saciedad precoz, osbtrucción y hemorragia, pero tienden a ser manifestaciones tardías de la
enfermedad. El diagnóstico se realiza por endoscopia, seguida de TC y ecografía endoscópica para la
estadificación. El tratamiento es principalmente quirúrgico; la quimioterapia puede inducir una respuesta
transitoria. La supervivencia a largo plazo es mala, excepto en pacientes con enfermedad local.

Se estima que, en los EE. UU., el cáncer gástrico es responsable de 22.200 casos y alrededor de 11.000 muertes
anuales. El adenocarcinoma gástrico representa el 95% de los tumores malignos de estómago; los linfomas
gástricos localizados (ver Reseña sobre linfomas) y los leiomiosarcomas son menos comunes. El de estómago es el
segundo cáncer en orden de frecuencia en todo el mundo, pero la incidencia es muy variable; es extremadamente
alta en Japón, China, Chile e Islandia. En los EE. UU., la incidencia ha declinado en las últimas década al 7.° lugar
como causa de muerte por cáncer. En dicho país, es más frecuente en negros, hispanos y aborígenes americanos.
Su incidencia aumenta con la edad; > 75% de los pacientes tienen > 50 años.

Etiología
La causa de la mayoría de los cánceres gástricos es

infección por Helicobacter pylori

La gastritis atrófica autoinmunitaria (ver Gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria) y diversos factores
genéticos (ver Tumores del estroma gastrointestinal) también son factores de riesgo. Los factores dietéticos no
son causas comprobadas.

Los pólipos gástricos pueden ser precursores del cáncer. Pueden aparecer pólipos inflamatorios en pacientes que
toman AINE, y los pólipos foveolares fúndicos son comunes en quienes que toman inhibidores de la bomba de
protones. Los pólipos adenomatosos, en particular los múltiples, son los más proclives a malignizarse, pero son
raros. El cáncer es particularmente probable si un pólipo adenomatoso tiene > 2 cm de diámetro o histología
vellosa. Como la transformación maligna no puede detectarse por inspección, deben resecarse todos los pólipos
observados en la endoscopia. Por lo general, la incidencia de cáncer de estómago es menor en pacientes con
úlcera duodenal.

Fisiopatología
Los adenocarcinomas gástricos pueden clasificarse por el aspecto macroscópico:
 Protuberante: el tumor es polipoide o fungoide.

Penetrante: el tumor está ulcerado.

De extensión superficial: el tumor se extiende por la mucosa o infiltra superficialmente la pared gástrica.

Linitis plástica: el tumor infiltra la pared gástrica con reacción fibrosa asociada que causa un estómago rígido
en “bota de cuero”.

Mixto: el tumor muestra características de ≥ 2 de los otros tipos; esta clasificación es la más extensa.

El pronóstico es mejor en los tumores protuberantes que en los de extensión porque causan síntomas antes.

Cáncer gástrico

Imagen cortesía de David M. Martin, MD.

Signos y síntomas
Los síntomas iniciales son inespecíficos y a menudo consisten en dispepsia sugestiva de úlcera péptica. Los
pacientes y los médicos por igual tienden a desestimar los síntomas o a tratar al paciente por un trastorno de
acidez. Más adelante, puede aparecer saciedad precoz (sensación de plenitud después de ingerir una pequeña
cantidad de alimentos) si el cáncer obstruye la región pilórica o si el estómago pierde su capacidad de distensión
como consecuencia de una linitis plástica. Puede haber disfagia (ver Disfagia) si el cáncer de la región del cardias
gástrico obstruye el tracto de salida esofágico. Es común la pérdida de peso o de fuerza, en general debido a la
restricción dietética. La hematemesis o la melena masiva son raras, pero puede haber una anemia por pérdida de
sangre oculta. En ocasiones, los primeros síntomas son causados por metástasis (p. ej., ictericia, ascitis, fracturas).

Los hallazgos físicos pueden ser normales o limitarse a deposiciones hemo-positivas. En etapas evolutivas tardías,
las anormalidades son masa epigástrica, adenopatías umbilicales, supraclaviculares izquierdas o axilares
izquierdas, hepatomegalia y una masa ovárica o rectal. Puede haber lesiones pulmonares, del SNC y óseas.

Diagnóstico
 Endoscopia con biopsia

Después, TC y ecografía endoscópica

Los diagnósticos diferenciales suelen la incluir úlcera péptica y sus complicaciones.

Los pacientes en quienes se sospecha un cáncer de estómago deben recibir una endoscopia con biopsias
múltiples y citología por cepillado. En ocasiones, una biopsia limitada a la mucosa no detecta el tejido tumoral
localizado en la submucosa. Las radiografías, en particular los estudios baritados por doble contraste, pueden
mostrar lesiones, pero rara vez evitan la necesidad de una endoscopia ulterior.

Los pacientes en quienes se detecta un cáncer requieren una TC de tórax y abdomen para evaluar el grado de
diseminación tumoral. Si la TC es negativa para metástasis, debe realizarse una ecografía endoscópica para
determinar la profundidad del tumor y el compromiso de los ganglios linfáticos regionales. Los hallazgos orientan
el tratamiento y ayudan a evaluar el pronóstico.

Deben pedirse pruebas hematológicas básicas, como un hemograma completo, electrolitos y pruebas de
funcionalidad hepática, en busca de anemia, evaluación de la hidratación y estado general, y posibles búsqueda de
metástasis hepáticas. Debe determinarse el antígeno carcinoembrionario (CEA) antes y después de la cirugía.

Detección sistemática

En poblaciones de alto riesgo (p. ej., japoneses), se recurre a la detección sistemática por endoscopia, pero esto no
se recomienda en los EE. UU. Los estudios de seguimiento para detectar recidivas en pacientes tratados son
endoscopia y TC de tórax de abdomen y pelvis. Si un CEA elevado descendió después de la cirugía, el seguimiento
debe incluir los niveles de CEA; un aumento implica una recidiva.

Pronóstico
El pronóstico depende, en gran medida, del estadio, pero en términos generales es malo (supervivencia a 5 años: <
5-15%), porque la mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad avanzada. Si el tumor se limita a la
mucosa o la submucosa, la supervivencia a 5 años puede ser hasta del 80%. En tumores que comprometen
ganglios linfáticos locales, la supervivencia es del 20-40%. La enfermedad más generalizada casi siempre resulta
fatal en el término de 1 año. Los linfomas gástricos tienen un mejor pronóstico (ver SÍNDROMES gastríticos
INFRECUENTES : Linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) y ver Linfomas no Hodgkin).

Tratamiento
Resección quirúrgica, a veces combinada con quimio o radioterapia

Las decisiones terapéuticas dependen de la estadificación del tumor y de los deseos del paciente (algunos pueden
elegir renunciar al tratamiento agresivo, ver Instrucciones por adelantado).

La cirugía curativa implica la resección de la mayor parte o la totalidad del estómago y los ganglios linfáticos
adyacentes, y es razonable en pacientes con enfermedad limitada al estómago y quizás a los ganglios linfáticos
regionales (< 50% de los pacientes). La quimioterapia adyuvante o la quimiorradioterapia combinadas pueden ser
beneficiosas si el tumor es resecable.

La resección de la enfermedad regional localmente avanzada determina una mediana de supervivencia de 10

meses (frente a 3-4 meses sin resección).

Las metástasis o el compromiso ganglionar extenso impiden la cirugía curativa y, a lo sumo, se deben realizar
procedimientos paliativos. Sin embargo, a menudo no se reconoce el verdadero grado de diseminación tumoral
hasta que se intenta la cirugía curativa. La cirugía paliativa suele consistir en una gastroenteroanastomosis para
sortear una obstrucción pilórica, y debe realizarse sólo si es posible mejorar la calidad de vida del paciente. En
pacientes no sometidos a cirugía, los esquemas de quimioterapia combinada (5‑fluorouracilo, doxorrubicina,
mitomicina, cisplatino o leucovorina en diversas combinaciones) pueden inducir respuesta transitoria, pero escasa
mejoría de la supervivencia a 5 años. La radioterapia es de escaso beneficio.

Conceptos clave
La infección por Helicobacter pylori es la causa de la mayoría de los casos de cáncer de estómago.

Los síntomas iniciales son inespecíficos y, a menudo, se asemejan a los de la enfermedad ulcerosa péptica.

En poblaciones de alto riesgo (p. ej., japoneses), se recurre a la detección sistemática por endoscopia, pero
esto no se recomienda en los EE. UU.

En términos generales, la supervivencia es mala (supervivencia a 5 años: < 5%), porque muchos pacientes se
presentan con enfermedad avanzada.

La cirugía curativa, quizá con quimioterapia y radioterapia combinadas, es razonable en pacientes con
enfermedad limitada al estómago y, quizá, a los ganglios linfáticos regionales.

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