VICERRECTORÍA ACADEMICA

Fecha de Solicitud:
DEPARTAMENTO DE PASANTÍA
FORMULARIO SOLICITUD PRÁCTICA PROFESIONAL (PASANTIA) _______________
FC-VACAD-DPA-02

DATOS DEL PASANTE

Nombres: Apellidos:
Carrera: Matrícula: Cuatrimestre:
Sector: Municipio: Provincia:
Teléfono: Celular: No. cédula:
Dirección
Correo institucional
E-Mail personal
PLAZA PROPUESTA PARA REALIZAR LA PRÁCTICA PROFESIONAL (PASANTIA)
Empresas
/Institución:
AGRO ESPINAL, SA RNC: 10901223-6
Dirección: Ave. Benito Monción 30-A
Sector: Copeyito Municipio: Mao Provincia: Valverde
Teléfono : 809-572-6165 Ext.: No. de Flota o Celular
Naturaleza de la Empresa: Importación y Comercialización de productos Agrícolas
Encargado/a o Supervisor/a: Rosmery Perdomo
Departamento: Sub-Gerente
Correo electrónico:
Nota: Si la empresa es educativa, colocar al Distrito Educativo al cual pertenece el centro:

Firma de/la Participante

PARA USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCIÓN (UAPA)

Cumple con el requisito académico para inclusión de práctica profesional Si No
En caso de ser no, especificar la razón.

Revisado por: Fecha de revisión:

FUNCIONES A DESEMPEÑAR EN LA PLAZA AUTORIZADA

PRÁCTICA PROFESIONAL (PASANTIA) AUTORIZADA POR:

Teléfonos: (Sede) 809 724-0266 Ext.: 288, E-mail: pasantiasede@uapa.edu.do

(Santo Domingo) 809-483-0100 E-mail: pasantiasd@uapa.edu.do
(Nagua) 809-584-7021 E-mail: pasantianagua@uapa.edu.do
 _________________________ _________________________
Director/a Departamento de Pasantía Director/a y/o Coord. de Escuela

Fecha de Aprobación: _________________________

Teléfonos: (Sede) 809 724-0266 Ext.: 288, E-mail: pasantiasede@uapa.edu.do

(Santo Domingo) 809-483-0100 E-mail: pasantiasd@uapa.edu.do
(Nagua) 809-584-7021 E-mail: pasantianagua@uapa.edu.do