Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Jl . Yos Sudarso No. 02 Rt 03. Watervang Kec. Lubuklinggau Timur 1. Kota Lubuklinggau,
Tlp. (0733) 7329688 / Hp. 081272068450, Email : rsia.dwisari97@gmail.com
NO. RM :
NAMA : (L/P)
TGL LAHIR :
ASESMEN GIZI ANAK
TANGGAL MASUK :
DIAGNOSA MEDIS :
PRESKRIPSI DIET :
NO. PARAMETER ( Beri Skor / Lingkari pada Kolom yang Tersedia) SKOR
1. Apakah pasien tampak kurus
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan Berat Badan pada satu Bulan terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
*) Penyakit / Keadaan yang berisiko malnutrisi : Diare kronik ( ≥ 2 mg), (Dugaan ) Penyakit jantung bawaan, HIV
Kanker , TB Paru ,Luka Bakar, Lain-lain ( berdasarkan pertimbangan dokter )………..
**) SKOR 0 : Tanpa Risiko / Resiko Rendah
SKOR 1-3 : Risiko Sedang
SKOR 4-5 : Risiko Berat
Lubuklinggau, ……/…..20…..
Perawat
(………………….………..)