RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DWI SARI

Jl . Yos Sudarso No. 02 Rt 03. Watervang Kec. Lubuklinggau Timur 1. Kota Lubuklinggau,
Tlp. (0733) 7329688 / Hp. 081272068450, Email : rsia.dwisari97@gmail.com

NO. RM :

NAMA : (L/P)

TGL LAHIR :
ASESMEN GIZI ANAK
TANGGAL MASUK :
DIAGNOSA MEDIS :
PRESKRIPSI DIET :
NO. PARAMETER ( Beri Skor / Lingkari pada Kolom yang Tersedia) SKOR
1. Apakah pasien tampak kurus
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan Berat Badan pada satu Bulan terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1

3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut :

 Diare ≥ 5 kali / hari dan / atau muntah ≥ 3 kali dalam 1 minggu terakhir.
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko

malnutrisi *)
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total Skor **)

KESIMPULAN : ( ) TANPA RISIKO
( Beri Tanda (V) ) ( ) RISIKO RENDAH
( ) RISIKO TINGGI

TINDAKAN : ( ) SKRINING ULANG 3 Hari Lagi

( Beri Tanda (V) ) ( ) RUJUK Ke DIETESIEN /Ahli Gizi

*) Penyakit / Keadaan yang berisiko malnutrisi : Diare kronik ( ≥ 2 mg), (Dugaan ) Penyakit jantung bawaan, HIV
Kanker , TB Paru ,Luka Bakar, Lain-lain ( berdasarkan pertimbangan dokter )………..
**) SKOR 0 : Tanpa Risiko / Resiko Rendah
SKOR 1-3 : Risiko Sedang
SKOR 4-5 : Risiko Berat

Lubuklinggau, ……/…..20…..

Perawat

(………………….………..)