BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk

mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida

(PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau

perfusi.

Gagal nafas masih merupakan salah satu penyebab mordibitas dan mortalitas

terbesar penderita yang dirawat di Ruang Rawat Inap ICCU/ ICU RSUD Dr.

Achmad Mochtar Bukittinggi. Keterlambatan merujuk penderita diduga merupakan

salah satu penyebab tingginya angka kematian, disamping beratnya penyakit dasar,

penyakit penyerta dan penyulit selama perawatan.

Penatalaksanaan perawatan gagal nafas memerlukan suatu keterampilan dan

pengetahuan khusus serta penafsiran dan perencanaan maupun melakukan tindakan

harus dilakukan dengan cepat dan sistematis, oleh karena itu pengetahuan perawat

tentang apa dan bagaimana terjadinya gagal nafas sangat diperlukan.

Berdasarkan uraian di atas penulis tertarik untuk mengambil judul asuhan

Keperawatan pada Tn. M dengan gagal nafas di Ruang Rawat ICCU/ ICU RSUD

Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi Tahun 2010.

B. Tujuan
1
 1. Tujuan Umum
Adapun tujuan umum dalam penelitian ini adalah untuk mendapatkan

gambaran umum tentang penatalaksanaan keperawatan pada klien Gagal Napas.

2. Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi karakteristik klien gagal napas di ruang rawat inap

ICCU/ICU RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi Tahun 2010.

b. Mengidentifikasi pengkajian terhadap klien gagal napas di ruang rawat inap

ICCU/ICU RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi Tahun 2010.

c. Mengidentifikasi intervensi tindakan keperawatan terhadap klien gagal

napas di ruang rawat inap ICCU/ICU RSUD Dr. Achmad Mochtar

Bukittinggi Tahun 2010.

d. Mengidentifikasi respon klien terhadap implementasi klien gagal napas di

ruang rawat inap ICCU/ICU RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi Tahun

2010.
e. Mengidentifikasi evaluasi hasil terhadap tindakan keperawatan yang

dilakukan pada klien gagal napas di ruang rawat inap ICCU/ICU RSUD Dr.

Achmad Mochtar Bukittinggi Tahun 2010.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. GASTRO ENTERITIS
1. Definisi

2
 Gastro enteritis adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja yang lebih

banyak dari biasanya ( N.100.200 cc/jam tinja) berbentuk cair/ setengah padat serta

frekuensimeningkat(Wito1980)

Diarhoe adalah buang air besar encer lebih dari 3 kali sehari diarhoe terbagi 2

yaitu diarhoe akut dan kronis(Mansjoer A 1990)

2. Etiologi
Etiologi terjadinya gastro enteritis adalah sebagai berikut:

a. Faktor infeksi

 Bakteri(shigella,shalmonela,vibrio cholera)

Virus (entero virus)

Kandida(albican)

Parasit(cacing)

b. Faktor parenteral : infeksi bagian tubuh lain : OMA

c. Faktor malabsorsi: Karbohidrat,lemak,protein..

d. Faktor makanan : makanan basi ,beracun,terlampau banyak lemak,sayuran

dimasak kurang matang.

e. Faktor psikologis : rasa takut, cemas

f. Faktor lain : Alergi makanan,susu, protein

3
 g. Gangguan metabolik/malabsorbsi : Penyakit celiac cysticfibrosis

h. Iritasi langsung

i. Obat-obatan : Antibiotik

j. Penyakit usus : Colistis

k. Emosional /stress

l. Obstruksi usus

3. Tanda dan gejala

Sering buang air besar dengan konsistensi cair dan encer

Terdapat tanda dan gejala dehidrasi: turgor kulit jelek,mata cekung

,membran mukosa kering ,demam,kram abdomen.

Mual, muntah.

Anorexia,lemah,pucat

Perubahan tanda-tanda vital (nadi dan pernapasan cepat)

Pengeluaran urine berkurang.

4. Patofisiologi
Faktor infeksi ,faktor malabsorbsi ,faktor makanan, faktor psikologi,

karbohidrat,lemak, protein
Masuk ketubuh meningkat tekanan osmosik toksn berkembang dalam usus,

hipersegresi air, pergesran air dan hiperperistaltik elektrolit ke rongga (isi rongga

usus) usus menurun kesempatan usus menyerap makanan meningkatnya mobilitas

4
 dan cepatnya pengosongan pada intestinal merupakan akibat dari gangguan

absorbsi dan sekresi cairan dan elektrolit berlebihan.

Cairan sodium pttosium dan bikarbonat berpindah dari rongga ekstra seluler

keluar tinja sehingga mengaibatkan dehidrasi kekurangan elektrolit.

Diare merupakan proses dari transfor aktif akibat rangsangan toksin bakteri

terhadap elektrolit dan meningkatnya sekresi cairan dan elektrolit.

WOC

5. Tanda dan gejala

Tanda

5
 a. Gagal nafas total

 Aliran udara di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan

 Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela

iga serta tidak ada pengemabangan dada pada inspirasi

b. Gagal nafas partial

Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan wheezing

Ada retraksi dada

Gejala

a.Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg

b. Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO2

menurun

(Brunner & Sudarth, 2001)

6. Uji diagnostik
 Pemeriksaan darah
 Hemoglobin di bawah 12 gr/dl
 Analisa gas darah

Hipoksemia
 Ringan : PaO2 < 80 mmHg
 Sedang : PaO2 < 60 mmHg
 Berat : PaO2 < 40 mmHg
 Pemeriksaan rontgen dada

Terdapat gambaran akumulasi udara/ cairan, dapat juga terlihat perpindahan

letak mediastinum

6
  EKG

Memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan

(Susan Martin T, 1997)

7. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan medis

Terapi oksigen: pemberian oksigen nasal atau masker

Ventilator mekanik dengan memberikan tekanan positif kontinu

Inhalasi nebulizer

Fisioterapi dada

Pemantauan hemodinamik jantung

Pemberian obat-obatan:

 Bronchodilator

 Ekspectoran

 Sedativ, jika pasien gelisah

 Mengatasi infeksi dengan memberikan antibiotic

Bronkoskopi, jika lendir tidak bisa keluar dengan suction

Mengoptimalkan pengangkutan O2

b.Penatalaksanaan keperawatan

 Atasi penyebab

7
  Mempertahankan jalan nafas dan meningkatkan ventilasi

 Posisi pasien setengah duduk

 Hidrasi

Memberikan cairan 2-3 ltr/24 jam

 Bronchial hygiene dan fisiotherapi dada:

 Latihan nafas dalam

 Jika ada ronchi anjurkan klien untuk batuk atau lakukan suction

 Postural drainase,vibrasi dan perkusi mungkin dibutuhkan

 Istirahat

 Memberikan lingkungan nyaman

 Mencegah terjadinya komplikasi

Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

(Brunner & Sudarth, 2001)

B. ASKEP TEORITIS
1. Pengkajian

a. Airway

8
  Terdapat secret di jalan nafas (sumbatan jalan nafas)

 Bunyi nafas krekels, ronchi, dan wheezing

b. Breathing

 Distress pernafasan: pernafasan cuping hidung, takhipnea / bradipnea

 Menggunakan otot asesoris pernafasan

 Kesulitan bernafas: lapar udara, diaforesis, dan sianoasis

 Pernafasan memakai alat Bantu nafas

c. Circulation

 Penurunan curah jantung, gelisah, letargi, takikardi

 Sakit kepala

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu

proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk

mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Lyer at al, 1996 dalam

Nursalam, 2001: 17). Pengkajian pada klien meliputi:

a. Identitas klien.
Meliputi nama, umur, agama, alamat, nama orang tua,pendidikan orang tua,

pekerjaan orang tua, penanggung jawab.

b. Keluhan Utama
Keluhan utama dikumpulkan untuk menetapkan prioritas intervensi

keperawatan dan untuk mengkaji tingkat pemahaman klien tentang kondisi

kesehatannya saat ini.Pada klien gagal napas biasanya kondisi klien dalam

keadaan koma,sulit bernapas.

9
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Sesak napas,penurunan kesadaran,dan bisa terjadi sianosis
2) Riwayat kesehatan yang lalu
Memberikan informasi tentang riwayat kesehatan klien dan keluarganya.

Klien pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan gangguan

saluran pernafasan.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan

klien, anggota keluarga tidak ada menderita penyakit gangguan pada

saluran pernafasan.
Data-data dasar pengkajian klien dengan gagal napas:
1. Aktifitas /istirahat
Gejala : Kekurangan energi atau kelelahan
Insomnia
2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat adanya bedah jantung/bypass jantung

paru,fenomena embolik ( darah,udara,lemak ).

Tanda : TD, Dapat normal atau meningkat pada awal (berlanjut

menjasdi hipoksia) hipotensi terjadi pada tahap lanjut

(syok) atau dapat faktor pencetus seperti pada eklampsia.

Frekuensi jantung : takikardia biasanya ada.
Bunyi jantung : normal pada tahap dini
Distritmia dapat terjadi,tetapi EKG sering normal.
Kulit dan membran mukosa pucat, akral dingin. Sianosis biasanya

terjadi ( tahap lanjut)

3. Integritas ego
Gejala : Ketakutan, ancaman perasan takut.
Tanda : Gelisah,gemetar,perubahan mental.
2. Makanan dan cairan
Gejala : Kehilangan selera makan,mual
Tanda : Edema/perubahan BB
Hilang/berkurangnya bunyi usus.
3. Neurosensori
Gejala : Adanya trauma kepala
Mental lamban, disfungsi motor
4. Pernapasan

10
 Gejala : Adanya aspirasi/tenggelam,inhalasi asap/gas,infeksi

difus paru. Timbul tiba-tiba atau bertahap,kesulitan

napas,lapar udara.
Tanda : Pernapasan:Cepat,mendengkur,dangkal
Peningkatan kerja napas ; penggunaan otot aksesori

pernapasan,contoh pelebaran nasal,memerlukan oksigen

konsentrasi tinggi.
Bunyi napas : Pada awal normal Krekels,ronki,dan dapat terjadi bunyi

napas bronkial.
Perkusi dada : Bunyi pekak di atas area konsolidasi.
Ekspansi dada menurun atau tak sama.
Peningkatan fremitus(getar vibrasi pada dinding dada dengan

palpitasi).Sputum sedikit,berbusa.Pucat atau sianosis.Penurunan

mental,bingung.
5. Keamanan
Gejala : Riwayat truma ortopedik/fraktur,sepsis,tranfusi

darah,episode anafilaktik

Pemeriksaan fisik pada klien meliputi pemeriksaan secara head to toe

dengan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pemeriksaan tersebut

diantaranya:

1) Tanda-tanda vital, meliputi:

a) Keadaan umum dan kesadaran : Jelek dan Koma

b) Tekanan darah : Tidak teraba
c) Nadi : 45 x/i
d) Pernafasan : 15 x/i
e) Suhu : 36 C

2) Rambut dan hygiene kepala

a) Inspeksi : kebersihan rambut dan kulit kepala, warna rambut, serta

distribusi rambut.

b) Palpasi : tidak adanya lesi

11
3) Wajah

a) Inspeksi : ada lesi

b) Palpasi : dahi, pipi, rahang terdapat nyeri tekan/ tidak

4) Sistem penglihatan / Mata

a) Inspeksi : kesimetrisan, warna sklera dan konjungtiva, serta reflek pupil

b) Palpasi : kelenjer lakrimalis

5) Sistem Pernafasan

a) Inspeksi : kesimetrisan dada, kepatenan jalan nafas, pergerakan otot-otot

dada, serta adanya menggunakan otot bantu pernafasan.

b) Palapasi : tactil fremitus

c) Perkusi : bunyi normal perkusi paru adalah resonan

d) Auskultasi : suara nafas, normalnya vesikuler

6) Sistem cardiovaskuler
a) Inspeksi : ketidaknormalan denyutan atau dorongan iktus kordis
b) Palpasi : ketidaknormalan denyutan atau dorongan iktus kordis
c) Perkusi : ukuran jantung dan bentuk jantung secara kasar
d) Auskultai : irama jantung
7) Sistem pencernaan
a) Keadaan mulut, bagaimana gigi geligi, apakah mulut ada somatitis, serta

bagaimana dengan lidah.

b) Mual dan muntah, kalau muntah bagaimana warna muntah, apa isi

muntah, apakah ada kesulitan menelan, bagaimana dengan nafsu makan,

apakah ada nyeri perut, adakah distensi abdomen, bagaimana bising usus,

bagaimana kebiasaan BAB, bagaimana konsistensi BAB.

8) Sistem integumen dan muskoskeletal
Turgor kulit jelek, warna kulit kuning lasat, keadaan kulit baik, kebersihan

kulit baik,tidak ada kesulitan dalam pergerakan.

9) Payudara dan aksila
a) Inspeksi : kesimetrisan payudara, adanya keluaran (darah, pus). Inspeksi

aksila untuk mengetahui adanya pembengkakan dan kemerahan.

b) Palpasi : mengetahui adanya masa

12
 10) Perut/Abdomen
a) Inspeksi : integritas kulit, kontur dan kesimetrisan, kondisi kulit
b) Auskultasi : frekuensi bising usus biasanya bising usus menurun
c) Perkusi : untuk mendeteksi adanya gas/ cairan/ massa
11) Sistem urogenital
a) Miksi
 Pola rutin
 Terkontrol atau tidak
 Jumlah
 Warna
 Tak ada rasa sakit saat miksi
b) Bowel
 Klien tak ada masalah buang air besar
d. Riwayat aktivitas sehari-hari
Kaji bagaimana aktivitas sehari-hari klien, serta bagaimana pemenuhan

nutrisi, personal hygiene, eliminasi, dan pola istirahat tidur. Aktivitas pada

klien yang mengalami gagal nafas akan terganggu.

e. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah lengakap, meliputi hemoglobin, hematokrit, leukosit, dan

trombosit.

2. Diagnosa keperawatan

a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah

sekret

c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan

dalam interstitial / area alveolar, hipoventilasi alveolar

d. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung

e. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan gangguan mencerna dan makan-

makanan dengan baik

13
 f. Perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan pernafasan mulut, tidak

adanya reflek faring, dan ketidakmampuan minum

g. Perubahan eliminasi usus (diare atau konstipasi) berhubungan dengan penurunan

kesadaran

h. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

i. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan

minum

j. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik

k. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan

sekunder ( tekanan imun)

3. Perencanaan

a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan

pola pernapasan yang efektif

Kriteria Hasil :

Pasien menunjukkan

• Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal

• Adanya penurunan dispneu

• Gas-gas darah dalam batas normal

14
Intervensi :

1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan.

Rasional : Takipnea,pernapasan dangkal,dan gerakan dada tak simetris

sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakkan dinding

dada/cairan paru.

2. Kaji tanda vital dan tingkat kesadaran setaiap jam

Rasional : Apnoe biasanya terjadi pada klien bila mengalami penurunan

kesadaran

3. Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai indikasi

Rasional : Pemberian oksigen bisa membantu klien dalam pernapasan

4. Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan

kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2

Rasional : Mengetahui seberapa jauh kenaikan PaCO2 dan penurunan PaO2

5. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam

Rasional : Mengetahui bunyi napas yang terjadi atau mendengaran apakah

adanya penyumbatan jalan napas

6. Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai

45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan

Rasional : Mencegah terjadinya penyumbatan jalan napas pada klien

15
 7. Berikan dorongan untuk batuk dan napas dalam

Rasional : Pengumpulan sekresi mengganggu ventilasi atau edema paru dan

bila pasien tidak diintubasi,peningkatan masukan cairan oral

dapat mengencerkan/meningkatkan pengeluaran.

8. Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diafragma atau bibir

Rasional : Dapat membantu khususnya untuk pasien yang sembuh dari

penyakit lama/berat,menyebabkan destruksi parenkim paru.

9. Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg.

Rasional : PaO2 dan PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam.

PaO2 tidak dapat dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau

pasien memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau

sekresi menjadi sulit untuk diatasi.

b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah

sekret

Tujuan: Jalan nafas efektif

Kriteria hasil:

 Bunyi nafas bersih

 Secret berkurang atau hilang

Intervensi:

16
1. Catat karakteristik bunyi nafas

Rasional : Adanya ronki/mengi diduga ada tahanan sekret yang perlu

pengeluaran/pengisapan

2. Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum

Rasional : Pasien intubasi biasanya mengalami reflek batuk tak

efektif,gangguan kemampuan untuk batuk pasien tergantung pada

pilihan seperti penghisapan untuk membuang sekret.

3. Monitor status hidrasi

Rasional : Membantu memperbaiki tahanan umum dan mencegah sekresi

kental.

4. Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan

Rasional : Memudahkan memelihara jalan napas atas paten bila jalan napas

pasien dipengaruhi.

5. Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas

Rasional : Pasien pada ventilator dapat mengalami

hiperventilasi/hipoventilasi,disnea/lapar udara dan berupaya

memperbaiki kekurangan dengan bernapas berlebihan

6. Berikan O2 lembab sesuai kebutuhan tubuh

17
 Rasional : Kelembaban menghilangkan dan memobilisasi sekret dan

meningkatkan transpor oksigen.

7. Berikan fisioterapi dada

Rasional : Meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru dan alat drainase

sekret.

8. Berikan bronkodilator

Rasional : Meningkatkan ventilasi dan membuang sekret dengan relaksasi

otot halus/spasme bronkus.

c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan

dalam interstitial / area alveolar, hipoventilasi alveolar

Tujuan : pertukaran gas adekuat

Kriteria hasil:

 Perbaikan oksigenasi adekuat: akral hangat, peningkatan kesadaran

 BGA dalam batas normal

 Bebas distres pernafasan

Intervensi:

1. Kaji status pernafasan

Rasional : Efek pernapasan dapat dari ringan sampai dispnea berat sampai

distres pernapasan.

18
 2. Kaji penyebab adanya penurunan PaO2

Rasional : Penurunan kandungan oksigen dan atau peningkatan PaCO2

menunjukkan kebutuhan untuk intervensi/perubahan program

terapi.

3. Catat adanya sianosis

Rasional : Akumulasi sekret/pengaruh jalan napas dapat mengganggu

oksigenasi organ vital dan jaringan.

4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

Rasional : Dapat menurunkan permukaan paru dan memperbaiki hipoksemia.

5. Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik

Rasional : Membantu jalan pernafasan

6. Kaji seri foto dada

Rasional : Menunjukkan kemajuan atau kemunduran kongesti paru.

d. Resiko cidera saluran nafas berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik

Tujuan : Klien bebas dari cidera selama ventilasi mekanik

Intervensi :

1. Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan

Rasional : Mengcegah terjadinya peningkatan tekanan ventilator

19
 2. Observasi tanda dan gejala barotrauma

Rasional : Untuk menentukan kedaruratan yang dapat mengancam henti

napas

3. Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal

Rasional : Selang endotrakeal dapat masuk kedalam bronkus kanan sehingga

menghambat aliran udara ke paru – paru kiri dan pasien beresiko

untuk pneumotorak teganggan

4. Kaji panjang selang ETT

Rasional : Lipatan selang mencegah pengiriman volume adekuat dan

meningkatkan tekanan jalan napas

5. Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi

Rasional : Mencegah terjadinya peningkatan asam lambung

e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder

( tekanan imun)

Tujuan: klien tidak mengalami infeksi nosokomial

Intervensi:

1. Evaluasi warna,bau, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan

20
 Rasional : Kuning/hijau,sputum berbau purulen menunjukkan infeksi,sputum

kental,lengkat di duga dehidrasi.

2. Pertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan

Rasional : Untuk mencegah infeksi pada saluran pernapasan

3. Lakukan pembersihan oral tiap shift

Rasional : Mencegah pengeringan membran mukosa dan menurunkan media

pertumbuhan bakteri

4. Monitor tanda vital terhadap infeksi

Rasional : Dugaan ada nya infeksi terjadi pengkatan suhu tubuh

5. Alirkan air hangat dalam selang ventilator dengan cara eksternal keluar dari

jalan nafas dan reservoir humidifier

Rasional :untuk melembabkan nasoparing dengan di bypas intubasi

6. Pakai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan / cuci tangan prinsip steril

Rasional : Untuk mencegah infeksi nasokimial

7. Pantau keadaan umum

Rasional : Untuk mengetehui kondisi umum klien

8. Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas

21
 Rasional : Mengidentifikasi organisme penyebab dan kerentangan terhadap

infeksi

9. Pantau pemberian antibiotik

Rasional : Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi

dengan kultur sensitivitas

f. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan gangguan mencerna dan makan-

makanan dengan baik

Tujuan: klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuh

Intervensi:

1. Kaji status gizi klien

Rasional : Mengidentifikasi defisiensi,menduga kemungkinan intervensi

yang akan di berikan.

2. Kaji bising usus

Rasional : Penurunan/hipoaktif bising usus menunjukkan penurunan

mortalitas gaster dan konstipasi yang berhubungan dengan

pembatasan pemasukan cairan,pilihan makanan

buruk,penurunan aktivitas,dan hipoksemia.

3. Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi

22
 Rasional : Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi

adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet

4. Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral

sesuai indikasi

Rasional : Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak

perlu dan menurunkan iritasi gaster.

5. Periksa laboratorium darah rutin dan protein

Rasional : Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan menunjukkan

kebutuhan intervensi/perubahan program terapi.

c. Implementasi

Setelah rencana keperawatan tersusun, sehingga dapat dilaksanakan dengan

baik kepada klien, selanjutnya diterapkan dalam tindakan yang nyata yang

dilakukan untuk mencapai hasil yang diharapkan (Nursalam : 2001)

d. Evaluasi

Evaluasi keperawatan merupakan akhir dari proses keperawatan dimana

perawat mencari kepastian keberhasilan rencana atau proses keperawatan yang

dilaksanakan, kriteria keberhasilan dari rencana dan keperawatan yang dilakukan

adalah tercapainya kriteria yang terdapat dalam tujuan perencanaan( Nursalam :

2001)

23
 BAB III

TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS DIRI PASIEN

I. Nama : Tn.M

Umur : 26 Th

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku/ bangsa : Minang/indonesia

Penanggung jawab : Orang tua

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum kawin

Alamat : Panyalaian,Bukittinggi

No.Medikal : 237693

24
 Ruang rawat : ICU

II. Tanggal masuk : 30 Maret 2010

Tanggal Pengkajian : 30 Maret 2010

Diagnosa medis : Gagal nafas

Yang mengirim : THT

Cara masuk : brankar

Alasan masuk : Penurunan kesadaran dengan precoma, perdarahan

lambung sejak 4 hari yang lalu, Susah menelan sejak 1

minggu yang lalu

TB/BB : 170 cm/55 kg

Suhu : 36 C

Nadi : 88 x/i

Tekanan darah : 110/70 mmhg

Pernafasan : 36 x/i

Alergi : -

Bila ya pada : -

 Makanan : -

25
  Obat : -

 Lain-lain : -
III. Pengobatan yang diberikan sekarang :

Cairan Infus Dextrose 5% : NACL =3 : 1

Obat oral =Inpepsa syrp 3x1
Obat injeksi
 Ceftriaxon 2x2 gr
 Bisolfon 2x1
 Dexamethason 3x1
 Kalnex
 Ranitidine
 Vit C & Vit K

B. PENGKAJIAN DATA DASAR

1. Riwayat Kesehatan Sekarang :

 Sesak nafas, sakit tenggorokan

 Nyeri pada abdomen

 BAB (-)

 BAK (+)

 Makan (-)

 perdarahan lambung sejak 4 hari yang lalu

 Kesadaran pra-koma, GCS 6

 Klien terpasang oksigen 3 liter

26
  Akral dingin

 Klien sianosis

 Mukosa bibir kering

 Saturasi : 60

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Keluarga mengatakan klien pernah menderita penyakit gastritis

 Keluarga mengatakan klien pernah dirawat di RS dengan penyakit gastritis

3. Riwayat Kesehatan Keluarga:

- Anggota keluarga tidak ada menderita penyakit yang sama dengan klien

- Anggota keluarga tidak ada penyakit keturunan seperti,DM dan hipertensi dan

penyakit menular

4. Pemeriksaan Fisik

a. Rambut dan hygiene kepala

i.Warna rambut : ( v ) hitam

( ) coklat

( ) pirang

( ) perak

ii. Bau : ( v ) ya

( ) tidak
27
 iii. Keadaan rambut : ( v ) tumbuh subur

( ) rontok

( ) pecah-pecah

iv. Kulit kepala : ( ) ketombe

( ) ada lesi

( ) pediculosis

( ) bersih

( v ) kotor dan bau

b. Mata

i. Kelengkapan : ( v ) ya

( ) tidak

ii. Simetris : ( v ) ya

( ) tidak

iii. Palpebra : ( ) oedema

( ) ptosis

( ) peradangan

( v ) normal

( ) lagopthalmus

iv. Sklera : ( v ) ikterik

28
 ( ) normal

v. konjungtiva : ( ) tidak anemis

(v) anemis

vi. Pupil : ( ) mengecil

( ) melebar

( v ) normal

c. Mulut

i. Rongga : ( )peradangan

( v) berbau

ii. Gigi geligi : ( v) caries

( ) abses

( ) karang gigi

( ) normal

iii. Lidah : ( ) normal

( ) tepi hiperemik

( v ) kotor/bercak putih

iv. Tonsil : ( ) meradang

( v ) normal

d. Leher

29
 i. Kel.Getah bening,submandibula,dan sekitar telinga : ( ) membesar

( v ) normal

ii. Kelenjer tyroid : ( ) membesar

(v ) normal

e. Dada/thorak

i. Jenis pernapasan : ( v ) dada

( ) perut

ii. Keluhan : ( v ) ada

( ) tidak ada

Jika ada : ( ) sesak

( v ) Susah bernapas

( ) nafas berbunyi

iii. Suara nafas : ( ) vesikuler

( ) rales

( ) wheezing

( v ) ronchi

( ) bronco vesikuler

f. Cardiovaskuler

i. HR : 88 x/i

30
 ii. BJ I : 110 mmhg

iii. BJ II : 70 mmhg

iv. Murmur : ( v ) ya

( ) tidak

g. Pencernaan/abdomen

i. Pembesaran : ( ) ya

(v ) tidak

ii. Teraba massa : ( ) ya

(v ) tidak

iii. Keluhan : ( v ) mual

( ) tidak

h. Genito urinaria

i. Lengkap : (v ) ya

( ) tidak

ii. Terpasang kateter : ( v ) ya

( ) tidak

iii. Keluhan :-

iv. Kebersihan : Kurang baik

i. Otot sendi dan tulang : ( v ) tidak ada kelainan

31
 : ( ) gerak terbatas

: ( ) pembengkakan

: ( ) kemerahan

: ( ) cacat dan lain-lain

j. Sistem pensyarafan dan kesadaran

( ) compos mentis ( ) kejang

( ) disorientasi ( ) paralise

( ) apatis ( ) parese

( v ) semikoma ( ) koma

( ) lain-lain

k. Aktifitas sehari-hari

( ) dapat menolong diri-sendiri

( ) ditolong dengan bantuan minimum

( v ) ditolong dengan bantuan maksimum

DATA FOKUS

32
 DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Keluarga mengatakan dulu  Klien sesak nafas, sakit tenggorokan

klien pernah mengalami
 Nyeri pada abdomen
gastritis
 Tidur (-)
 Klien pernah dirawat di RS
dengan penyakit gastritis  BAB (-)

 Keluarga klien mengatakan  BAK (+)

nafas klien sesak
 Keluarga mengatakan klien  Makan (-)
belum ada BAB
 Keluarga mengatakan klien  Kesadaran pra-koma, GCS: 6
susah menelan
 Klien terpasang oksigen 3 liter
 Keluarga mengatakan klien
kesulitan minum melalui  Akral dingin
mulut
 Klien sianosis

 Saturasi 60

 Aktivitas dibantu dengan bantuan maksimum

 TTV:

TD: 110 / 70 mmhg

N : 88 x/i

S : 36 C

P : 36 x/i

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

33
1. DS: Penurunan ekspansi paru Pola nafas tidak
 Keluarga klien efektif
mengatakan nafas klien
sesak
DO:
 Klien susah bernapas
 Klien terpasang oksigen
3L
 Tanda-tanda vital:
TD: 110 / 70 mmhg
N : 88 x/i
S : 36 C
P : 36 x/i

2. DS: - Sumbatan jalan nafas Bersihan jalan nafas

DO: tidak efektif
 Adanya penumpukan
sekret
 Sputum kental
 Klien sesak napas
 Suara nafas ronchi

3. DS: - Akumulasi protein dan Kerusakan pertukaran

DO: cairan dalam interstial, gas
 Klien terpasang oksigen hipoventilasi
3L
 Klien sianosis
 Akral klien dingin
 Saturasi 60
 Tanda-tanda vital
TD: 110 / 70 mmhg
N : 88 x/i
S : 36 C
P : 36 x/i

4. DS: Kesulitan menelan dan Perubahan pola nutrisi

gangguan mencerna
 Keluarga mengatakan
dulu klien pernah
mengalami gastritis

 Keluarga mengatakan
klien pernah dirawat di
RS dengan penyakit

34
 gastritis

 Keluarga mengatakan
klien kesulitan menelan
DO:
 Klien terpasangnya NGT
 Klien mengalami
perdarahan lambung

5. DS: Pernafasan mulut, tidak Perubahan membran

 Keluarga mengatakan adanya reflek faring, dan mukosa oral
klien kesulitan minum ketidakmampuan minum
melalui mulut
DO:
 Mukosa mulut kering
 Bibir klien pecah-pecah

6. DS: penurunan kesadaran Perubahan eliminasi

 Keluarga mengatakan usus (diare atau
klien belum ada BAB konstipasi)
DO:
 Klien konstipasi
 BAB (-)

35