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MANIFESTACIONES DE
DEPENDENCIA DE MAYOR
INCIDENCIA EN LA POBLACIÓN
ANCIANA
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CAPITULO 11
1. INCONTINENCIAS
Es errónea la creencia de que durante el envejecimiento, con los cambios normales que se
producen en estos aparatos, y por sí mismo, conlleve a la aparición de la incontinencia,
aunque pueda predisponer a una persona anciana a su desarrollo, tanto, que está
considerada como uno de los grandes síndromes geriátricos basándose en su elevada
prevalencia y al importante deterioro que produce sobre la calidad de vida del anciano.
Han sido diversos los métodos llevados a cabo para el estudio de la misma, como introducir
un tubo de cristal mediante cistostomía en la vejiga para objetivar las variaciones de la
presión a través de las modificaciones del nivel del líquido durante el llenado y el vaciado
vesical.
Autores como Budge (1838), Schatz (1872), Dubois (1876) y otros utilizaron
cistomanómetros de agua, con pequeñas variaciones en las conexiones del instrumento.
Desmos (1882) incorporó el manómetro de mercurio, que funciona de una forma similar a
los de agua para medir las presiones vesicales. La diferencia radica en que el mercurio, al
tener mayor densidad, tiene la ventaja de utilizar tubos de menor altura, lo que conlleva la
reducción del tamaño del aparato.
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El desarrollo de las ciencias médicas, debido a los conocimientos aportados en la segunda
mitad del siglo XIX, proporcionó los medios y materiales necesarios para que se dieran
grandes avances en el estudio de la fisiopatología de la inervación vesicouretral, así como
también en el tratamiento de la disfunción neurógena vesicouretral.
. Porque la vejiga se contrae y vacía. Sin poderlo evitar, la persona pierde el control
voluntario sobre su vejiga, siéndole imposible mantenerla relajada hasta encontrar el
lugar y momento adecuado.
Estos problemas de dependencia no afectan a todas las personas por igual, son las
transformaciones fisiológicas unidas al envejecimiento las que pueden contribuir a la
aparición de tales problemas en presencia de otros factores.
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. Las transformaciones del aparato locomotor, así como algunos elementos del
medio ambiente.
Por ejemplo, los cambios musculoesqueléticos que reducen la movilidad de las
personas mayores pueden afectar de una forma importante a su función de
eliminación urinaria. Si a ello le añadimos elementos del medio ambiente que
dificultan su accesibilidad, se aumenta la probabilidad de un problema de
dependencia en relación a la eliminación urinaria.
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Las causas más comunes son: la obstrucción : la obstrucción anatómica (próstata,
estenosis uretral) y vejiga hipotónica o no contractil (diabetes, lesión en médula
espinal).
- Estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos: pueden verse favorecidas las
infecciones y la alteración de tegumentos (úlceras).
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- Comunicarse con sus semejantes: inseguridad y aislamiento social generado por el
miedo a ser ridiculizado por los demás, así como dificultad para establecer
relaciones sexuales satisfactorias.
Siendo la sexualidad una preocupación para muchos ancianos que padecen
incontinencia, que muchas veces permanece oculta por vergüenza, la enfermera
debe estar atenta a esta situación de dependencia.
La incontinencia puede afectar a la sexualidad y a la confianza de una persona de
varias maneras (Cheryle, 1992):
- Actuar según sus creencias y sus valores: alteración de esta necesidad ante la
frustración que le genera el miedo a participar en actos sociales (religiosos).
Historia clínica
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Además de recoger los antecedentes previos, y los problemas actuales, se centrará en las
características de la incontinencia urinaria :
- Comienzo.
- Frecuencia, horario e intensidad de goteo.
- Duración (factores que la precipitan o permiten su control).
- Datos más específicos de cada tipo de incontinencia urinaria (urgencia
miccional, pérdida de orina con maniobras de esfuerzo, etc.)
- Síntomas asociados (fiebre, hematuria, disuria).
- Interrogación sobre estreñimiento, diarrea o incontinencia fecal concomitante.
- Consumo de fármacos que pueden contribuir a la IU.
- Antecedentes quirúrgicos (cirugía de próstata, dilataciones uretrales, partos
múltiples, prolapso uterino, etc.) que pueden proporcionar la causa del
problema.
- Dificultades que presenta el paciente para acceder al aseo.
- Dificultades para vestirse/desvestirse.
- Presencia de barreras arquitectónicas en el domicilio.
Exploración física
- La enfermera debe valorar la movilidad, la capacidad de traslado y la destreza
manual. Y también la inervación lumbosacra, motora, sensorial y refleja de las
extremidades inferiores, la sensación perianal y genital y el reflejo
bulbocavernoso.
- Exploración abdominal, para ello examinará el abdomen buscando la presencia
de globo vesical y ha de observar la presencia de cicatrices postoperatorias.
- Examen rectal, comprobando el tono del esfínter, si existe impactación fecal y la
presencia de masas (próstata).
- Exploración genitourinaria femenina y masculina, observando si existen
anomalías externas, la piel perianal, la mucosa vaginal, masa pélvica y si existe
prolapso uterino, cistocele, uretrocele, retrocele, así como vaginitis atrófica o
infección por Cándida.
La capacidad para el autocuidado (posibles dificultades para vestirse, etc.) tiene una serie
de parámetros que se debe evaluar.
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cortas, masificación, luz inadecuada, mala visibilidad en cuartos de baño y presencia de
barreras arquitectónicas.
Como parte del proceso de valoración, un registro de una semana es beneficioso para anotar
la frecuencia, cantidad y hora del día a la que se produce la incontinencia. El registro puede
ser tomado, en función de las capacidades, por el paciente o por el cuidador.
Pruebas complementarias
Para completar toda la valoración deben realizarse las pruebas de laboratorio necesarias
(sedimento de orina, urocultivo, etc.).
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11. Alteración del autoconcepto y la autoestima relacionada con la vergüenza y la
frustración por la pérdida de orina.
Una vez realizada la valoración y detectadas las posibles causas del problema, la enfermera
debe plantearse unos objetivos y un plan de cuidados.
Es importante establecer metas que sean aceptables y que sean alcanzables para cada
paciente, ya que en ocasiones la prioridad del paciente difiere del criterio que tiene la
enfermera.
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. Vida diaria con incontinencia urinaria:
El grado de incontinencia tiene un impacto desigual sobre la vida diaria. Los que padecen
una incontinencia de esfuerzo y viven en la comunidad generalmente se manejan bien sin
restringir sus actividades diarias y sociales. Cuando no existe ningún control urinario, la
vida diaria se ve afectada de una forma importante.
Las personas son incontinencia urinaria con mayor dificultad para manejar sus vida
cotidiana son:
. Las que no tienen ningún control sobre su flujo de orina.
. Las que tienen una discapacidad física acompañante.
. Las que tienen déficits cognoscitivos o psiquiátricos.
. Las que tienen bajos recursos económicos para proveerse de servicios.
. Las que no desean participar en programas de tratamiento activo.
. Las que no tienen un cuidador primario que les ayude con el tratamiento o
que mantenga la higiene de los vestidos y del entorno. (Carnevali, 1996).
Hay que centrar los cuidados en dos áreas: el objetivo de la primera es restaurar la
continencia y el de la segunda, reforzar a las personas que facilitan el manejo de la vida
diaria cuando existe incontinencia.
Hay que tener en cuenta la importancia de la colaboración tanto del anciano como de la
familia y del resto de los cuidadores.
A. Medidas socioambientales
En primer lugar hay que facilitar el acceso al aseo, de forma que pueda hacerse más visible
utilizando colores que contrasten alrededor de la puerta o utilizando un símbolo que indique
su situación; debe estar bien iluminado y señalizado su camino lo que ayudará al anciano
demente a encontrarlo con más facilidad. Actuar sobre las barreras existentes: Adaptación
de los WC; las puertas deben ser suficientemente amplias para permitir el paso con sillas de
ruedas, andadores o algún acompañante; fijar raíles para que pueda apoyarse, etc.
Las camas no deben ser muy altas para que puedan bajar sin ayuda.
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Cuando el paciente tiene problemas de comunicación es importante que disponga de
timbres o campanas de aviso, y debemos acudir con rapidez a la llamada para asegurar la
continencia, de lo contrario podemos crear ansiedad en el paciente y desmotivarle.
B. Medidas personales
C. Dispositivos de ayuda
Absorbentes
Son productos destinados a contener la orina una vez que ésta ha fluido al exterior. No
deben ser utilizados como primera medida. Tienen el inconveniente de que pueden causar
lesiones o irritaciones en la piel. Presentan ventajas frente al trauma creado por la sonda. Se
requiere efectuar una selección de forma que absorban un volumen adecuado de orina, se
adapten bien, no causen molestias, permitan la movilidad y preserven la dignidad.
Son productos en forma de bolsa, copa (recoge pequeñas cantidades de orina como puede
ser el goteo en los varones), o semejante a un preservativo que puede o no terminar en un
tubo que se conecta a una bolsa de recogida de orina. Tienen el inconveniente de que
fomentan la dependencia, de ahí que su uso no debe ser indiscriminado. Además pueden
causar irritación en la piel.
Derivados de las pinzas peneanas, actúan presionando la uretra de modo que aumentan su
resistencia y evitan por tanto los escapes de orina.
Pesarios
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Se utilizan en los pacientes con prolapsos pélvicos, y que por sus características funcionales
o clínicas cuestionen la intervención quirúrgica correctora, Debe asegurarse un adecuado
seguimiento para evitar o disminuir el riesgo de complicaciones: infecciones, hemorragias,
etc.
Sondaje vesical
Se debe utilizar con una precaución extrema en los adultos de edad avanzada. El sondaje
vesical permanente se realizará cuando la situación funcional del paciente, o bien la falta de
apoyo familiar y social, no permitan efectuar un cateterismo intermitente. El inconveniente
es la bacteriuria, lesiones de la piel, etc.
B. Entrenamiento vesical
Es necesario que el paciente esté motivado y que tenga una capacidad mental y funcional
suficiente para cooperar, ya que su colaboración es fundamental.
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sesiones de ejercicios a lo largo del día, en las cuales el paciente realizará unas 15 ó 20
contracciones de la musculatura del suelo pélvico.
E. Conos vaginales
Es un sistema cuyo objetivo igual que el anterior, es rehabilitar los músculos del suelo
pélvico. Se requiere un nivel cognoscitivo aceptable por parte de la mujer. Se aconseja un
mínimo de dos sesiones diarias con una duración aproximada de unos 15 minutos.
F. Micciones programadas
En los ancianos con un nivel de discapacidad importante son los cuidadores quienes han de
favorecer el ritmo miccional. Hay que fijar un intervalo de tiempo para el vaciado de la
vejiga, aproximadamente cada 2 horas.
Cualquier trastorno que altere la función de control del esfínter anal puede producir
incontinencia fecal. De igual modo, las afecciones que provocan una excreción frecuente de
heces blandas, acuosas y voluminosas predisponen también a la incontinencia.
La causa más frecuente es la impactación fecal o estasis. Otras causas son el consumo de
medicamentos (polifarmacia), y la presencia de diverticulos o tumor rectal.
Las causas habituales son el prolapso rectal, enfermedades del esfínter anal, algunos tipos
de cirugía obstétrica o anorrectal y la presencia de traumatismos o fractura de pelvis.
. Incontinencia neurógena
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Su presencia se debe a alteraciones del sistema nervioso central como ACV, traumatismos,
tumores, diabetes, etc.
. Incontinencia funcional
La causa puede ser también la alteración del sistema nervioso central, como traumatismos,
tumores, etc. y en las demencias.
- Beber y comer: déficit nutricional por el miedo a sufrir una sobrecarga de los
intestinos.
- Actuar según sus creencias y valores: angustia relacionada con las creencias
culturales personales respecto a la salud.
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- Aprender: no participación en programas de eliminación intestinal relacionada
con falta de conocimientos.
Exploración física
Hay que obtener muestras para analítica de heces, así como de orina, ya que los
pacientes con incontinencia fecal tienen una probabilidad elevada de presentar
además una infección de las vías urinarias como consecuencia de la contaminación
de la uretra.
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posibles, entre ellas se encuentran Rx, anoscopia o sigmoidoscopia, manimetría
anal, electromiografía, etc.
Entre las actividades que la enfermera ha de realizar para conseguir que la evacuación se
produzca con normalidad se encuentran:
Los pacientes con incontinencia fecal necesitan información acerca de los elementos a
introducir en su régimen de alimentación. La dieta debe ser rica en fibra y han de beber un
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mínimo de 1,5 litros de agua al día. Las verduras y las frutas, especialmente las consumidas
con piel, son una fuente importante de fibra. Se recomienda consumir complementos
adicionales de fibra. No se debe consumir alimentos astringentes.
C Los medicamentos
Los medicamentos que consumen las personas mayores con incontinencia fecal deben ser
examinados cuidadosamente, ya que muchos de los que se prescriben producen efectos
secundarios a nivel del intestino. Cuando no se pueden cambiar los medicamentos que
interfieren en los hábitos intestinales hay que recomendar el aumento de consumo de
líquidos, de fibra y la práctica de ejercicio.
. Elaborar un plan de intervención antes de haber hecho una valoración completa del
individuo.
. Recurrir a medicamentos si previamente no se han realizado intervenciones
naturales y de reeducación.
. Apremiar en el tiempo de evacuación.
. Subestimar los efectos buenos o malos de los hábitos.
E. Utilización de laxantes
No deben formar parte del plan de actuación de enfermería como primera medida. Sólo
deben ser usados como medida de urgencia.
En el mercado hay toda una gama de productos absorbentes para ayudar a contener la
materia fecal, que no se utilizan como tratamiento de la incontinencia, pero sí para el
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control de la misma. Al igual que sucede con cualquier absorbente, es necesario un cuidado
esmerado d la piel para mantenerla íntegra. En el caso de las incontinencias fecales muy
líquidas hay en el mercado unas bolsas para incontinencia que se están utilizando con éxito
(siempre con los cuidados pertinentes de la piel).
Así mismo presentará al paciente y a la familia los recursos existentes en el mercado, así
como las prioridades de utilización en cada caso.
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2. INMOVILIDAD. PROCESO . CONSECUENCIAS PARA LA VIDA
DIARIA. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (ULCERAS
POR PRESIÓN)
2. 1. Concepto. Epidemiología. Definición del problema de la inmovilidad
En la población mayor la importancia del grado de movilidad cobra tintes aún más intensos,
permitiéndole o negándole la realización de las actividades cotidianas más básicas. La
presencia de un cierto grado de incapacidad funcional o limitación puede modificar su modo y
lugar de residencia, aumentando el riesgo de institucionalización y también de mortalidad.
El inmovilismo agudo, tiene un elevado coste tanto por el pronóstico funcional como por la
elevada mortalidad que conlleva. Algunos estudios asocian este tipo de inmovilismo con un
33% de mortalidad a los tres meses y hasta un 58 % al año.
El National Health Interview Survey (1994) en Estados Unidos, encontró que el 38 % de las
personas mayores de 65 años tenían al menos una limitación funcional. Otros trabajos, en
cuanto a prevalencia, estiman que por encima de esa edad, el
18 % de ellos tienen problemas para movilizarse sin ayuda, a partir de los 75 años más de la
mitad tienen dificultades para salir de casa y un 20 % se encuentra "atrapado" en su domicilio.
A pesar de estos datos, y las severas repercusiones que revelan, la actitud mayoritaria de los
profesionales de la salud en torno a este problema no expresa el alto grado de interés que
debiera representar. La imprecisión o inexistencia de evaluación del nivel de movilidad en
muchos de los registros utilizados, tanto en el medio hospitalario como extrahospitalario,
insinúan cierto consentimiento y aceptación de esta situación como normal, especialmente en
el grupo de "grandes viejos". El conocimiento, la identificación de las causas y una actitud
positiva por parte de todo el equipo multiprofesional y los cuidadores informales contribuirán
a disminuir la incidencia de este importante síndrome geriátrico y sus complicaciones. Incluso
en inmovilismos muy graves pueden conseguirse mejorías, aumentando el bienestar del
paciente y facilitando la labor de sus cuidadores.
El grado de inmovilidad y su reversibilidad van a depender de múltiples factores, entre los que
concurrirán el tiempo de inmovilización, el estado previo del paciente así como la causa
específica que produce esta limitación.
La mayoría de los ancianos mantienen una normal y activa vida hasta edades avanzadas. El
envejecimiento, no obstante, determina ciertos cambios morfológicos y funcionales que
justifican una cierta limitación de la movilidad: aparece debilidad muscular y cierta resistencia
a la movilidad articular, disminución de la agudeza visual, alteraciones a nivel del equilibrio
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vestibular, variaciones en la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, disminución de la
velocidad de la conducción nerviosa y aumento del tiempo de reacción, disminución de la
capacidad cardiopulmonar de reserva, siendo frecuente un patrón de marcha con pasos cortos,
aumento de la base de sustentación, disminución del braceo, de la flexión de caderas y
rodillas, ocasional dificultad para iniciar el paso, incertidumbre y rigidez en lo giros y
tendencia a caerse como clásico patrón conceptualizado por Keller. Muchos de estos cambios
son similares a los producidos por la inactividad física, por lo que se van a potenciar en el
anciano sometido a inmovilización.
Otro pilar , como apuntamos , va a estar en relación con las principales enfermedades
causantes de inmovilidad, otros trastornos de la marcha que pueden producir incapacidad en
un grupo numeroso de ancianos y un último grupo de factores predisponentes .
Habría de hacerse mención especial a los problemas podológicos en el anciano como causa de
restricción de la movilidad y que puede alcanzar hasta en un 90 % de los ancianos a lo largo
de este último periodo de la vida.
Entre los trastornos neurológicos habría de citarse por su valía incapacitante la enfermedad
cerebrovascular. De los pacientes que sobreviven a un ACVA un 15-30% no podrán
deambular por sí solos y entre un 50-65% requerirán de ayuda para las actividades básicas de
la vida diaria. La Enfermedad de Parkinson es también frecuente causa de incapacidad sobre
todo a partir de las séptima década, así como los procesos de demencia sólo en fases
avanzadas.
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En el anciano, y aceptado mayoritariamente, se prolongan los periodos de reposo en cama,
tanto como respuesta tradicional al proceso de enfermedad como por la creencia de que se
trata de un medio idóneo para mitigar el dolor, ciertas incapacidades e incluso el aburrimiento
y como expresión de celo, el lugar más seguro, en clara contradicción con los planteamientos
actuales conocidos los efectos nocivos del encamamiento.
Son numerosos los fármacos que en el anciano se pueden relacionar con inmovilidad,
especialmente sedantes, hipnóticos antihipertensivos y neurolépticos, al producir efectos
extrapiramidales, hipotensión ortostática o confusión mental.
Otro factor a valorar será la hospitalización, asociado las más de las veces con encamamiento,
aún no habiendo indicación absoluta para ello.
El anciano va a tener una mayor dificultad para adaptarse a nuevos escenarios de vida,
temporales (Hospital) o permanentes ( Residencia de ancianos, domicilios de los hijos),
convirtiéndolo en un individuo con riesgo evidente de incapacidad funcional.
En cuanto al habitat hospitalario, varios estudios documentan una pérdida funcional en las
actividades cotidianas, movilidad y funciones cognitivas. Un tercio de los ancianos
hospitalizados desarrollan incapacidad en una nueva actividad de la vida diaria en el momento
del alta.
Otro elemento perturbador a tener en cuenta pasa por las medidas de restricción física. Las
sujeciones corporales y de extremidades restringen la libertad de movimientos. Su indicación
en el proceso de cuidados ante riesgos de caída se ha desvirtuado y su uso extendido
irracionalmente a situaciones de agitación motriz sin identificar causa, insomnio, etc. sin
valorar las complicaciones orgánicas, psíquicas y sociales directamente relacionadas con el
uso de estos dispositivos mecánicos.
Factores ambientales del entorno inmediato del anciano agravado por frecuentes alteraciones
en la visión y audición (falta de luminosidad, suelos resbaladizos, etc.), barreras
arquitectónicas, antecedentes de caídas, procesos de incontinencia y un apoyo social
insuficiente pueden convertir el medio en inseguro y hostil para moverse .
En la función motora: Hay una pérdida de tono y masa muscular y de ligamentos, con fibrosis
capsular, deformidad y contracturas articulares dolorosas. Se puede llegar a anquilosis
articulares con posturas fijas habitualmente en flexión ("posición fetal"). Se acelera la
osteoporosis.
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En la función respiratoria : Se favorece la hipoventilación pulmonar, la expectoración es más
difícil acumulándose las secreciones, que pueden favorecer su sobreinfección bacteriana.
También aumenta el riesgo de aspiración pulmonar en aquellos que no pueden ser sentados o
lateralizados al tiempo de la ingesta, existiendo un alto riesgo de neumonía.
En la función urinaria : Puede darse una alteración en el vaciado vesical que junto al aumento
en la excreción de calcio y reducción de la ingesta de líquidos, incrementa el riesgo de
formación de cálculos e infección urinaria. En ancianos varones la inmovilidad puede
favorecer procesos de retención urinaria. La falta de acceso al w.c. y el debilitamiento de la
musculatura pélvica y del músculo detrusor facilitan una frecuente incontinencia urinaria.
Sobre la integridad cutánea: La presión continuada sobre los tejidos corporales puede producir
isquemia y necrosis tisular. Muy alto riesgo de presentar úlceras por presión (se tratan a lo
largo del capítulo). Otras alteraciones como la "dermatitis de pañal" pueden aparecer como
consecuencia de la incontinencia de esfínteres.
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movilización, como necesidad básica, máxime si se trata de una persona mayor, donde el
conocimiento de la limitación en la función es algo de primer orden.
Los criterios de valoración física habrán de recoger con minuciosidad las enfermedades,
alteraciones o tratamientos que provocan inmovilidad, la evolución en el tiempo del proceso
(inmovilidad aguda o lenta y progresiva), edad de comienzo, grado de movilidad física ,
habilidades de autocuidado, grado de deterioro funcional (grado de dependencia en la AVD ,
capacidades reales,...), patrones de actividad pasados y presentes, necesidades de dispositivos
auxiliares, hábitos de salud, uso de fármacos , aspectos ambientales (habitat, barreras
arquitectónicas), función respiratoria y urinaria, respuesta cardiovascular, estado nutricional y
de hidratación, integridad cutánea,...
Otros criterios a valorar de orden espiritual: Fuentes de fortaleza, significado del proceso en
relación a las creencias, etc.
Explorar con vestido y calzado habitual y con los dispositivos de ayuda que utilice (bastones,
gafas, etc.) y a ser posible en su medio habitual. Será recomendable examinar la movilidad en
la cama, capacidad de girarse, incorporarse, seguido de la capacidad de transferencia de la
cama a la silla, baño, etc.
2.5.1. OBJETIVOS:
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. Evitar el uso indiscriminado de restricciones físicas en los distintos niveles asistenciales
. Incorporar elementos auxiliares (prótesis, bastones, andadores, etc.) que favorezcan la
autonomía y aumenten el nivel de confianza del anciano.
. Proponer adaptaciones del entorno del anciano para hacerlo más seguro y menos hostil
2.5.2. INTERVENCIONES
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2.6.1. PROCESO. CAUSAS. FACTORES PREDISPONENTES .
Las ulceras por presión (UPP) son consecuencia del aplastamiento de los tejidos entre dos
planos , uno generalmente propio al individuo ( plano óseo ) y otro externo a él ( el sillón , la
cama , etc.) . Presión constante que logra producir un fenómeno de obstrucción capilar
(isquemia) que si no se revierte en un breve plazo de tiempo, ocasiona una lesión definitiva del
tejido subyacente. Además de la presión directa mantenida en el tiempo como fisiopatología
básica, existen otros factores menores que pueden contribuir en el desarrollo de las ulceras
por presión (fuerzas de fricción y roce, fuerzas tangenciales o de cizalla, la humedad y las
arrugas de la piel).
Sería recomendable no perder de vista en la valoración, otros procesos que pueden aumentar el
riesgo de necrosis tisular fruto de la presión (la disminución de la sensibilidad y movilidad, la
sedación, el dolor, la insuficiencia vasomotora, la presión arterial baja, la vasoconstricción
periférica, la insuficiencia cardiaca, los fármacos simpaticomiméticos, la deshidratación, la
septicemia, los déficits nutricionales, las alteraciones endoteliales).
Los pacientes más predispuestos a padecer estas lesiones serán los pacientes de cualquier edad
con lesión de la médula espinal (parapléjicos , tetrapléjicos , ...), pacientes con enfermedad
neurológica (Esclerosis Múltiple, Enfermedad Vascular Cerebral , Enfermedad de Parkinson ,
etc.), pacientes ancianos con graves dependencias físicas y/o psíquicas, incapacidad para
moverse o enfermos de cualquier edad obligados a la inmovilidad, postrados o en fase
terminal de su enfermedad.
Las ulceras por presión durante demasiado tiempo se han considerado como un proceso
secundario, "poco glorioso" por la escasa brillantez en su curación , en muchas ocasiones sólo
responsabilidad de la enfermera , hasta el extremo de poder considerarla como patología
"sumergida" , no apareciendo referenciada en muchos informes clínicos de alta.
Durante años ha sido difícil determinar el alcance real de estas lesiones por las distintas
limitaciones metodológicas que permitan extraer conclusiones significativas a partir de los
datos disponibles . En muchos casos imprecisos, limitados a una institución o área de salud o
inexistentes.
Hace apenas unas fechas se han presentado los resultados del primer estudio suprainstitucional
realizado en el Estado Español. Ha sido analizada la prevalencia de las upp a nivel de la
totalidad de los hospitales generales, centros de atención primaria y residencias de ancianos
asistidas de La Rioja. Los datos obtenidos del estudio nos acercan a la entidad real de este
proceso. Las úlceras por presión en sus distintos grados afectan a más de un 12% de la
población atendida en un centro hospitalario o socio-sanitario (residencial) y a más del 0,27%
de los mayores de 65 años censados en la comunidad. Es en ésta donde se encuentran el 45,8%
de todos los pacientes con upp, generalmente ancianos entre los 76 y 80 años. Cerca de un
50% de estas lesiones se encuentran en estadios III o IV y con una antigüedad media de más
de 170 días de evolución. Tres de cada cuatro upp se originaron fuera del domicilio del
paciente.
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Del mismo modo el impacto económico es relevante. El citado estudio con estimaciones a
la baja, cifra el costo del tratamiento de las upp sólo en un año, sobre una población algo
más de doscientos sesenta mil habitantes , en más de 485 millones, alcanzando los setenta
mil millones de pesetas si se tratara de todo el territorio español
La evaluación integral al paciente con úlceras por presión precisa de una valoración en tres
dimensiones: Estado del paciente, la lesión y su entorno de cuidados.
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. Valoración nutricional
Valoración de la lesión
Descrita mediante unos parámetros unificados para facilitar la comunicación entre los
diferentes profesionales implicados, lo que a la vez va a permitir verificar adecuadamente
su evolución.
. Localización de la lesión
. Clasificación - Estadiaje de las Ulceras por Presión emitido por el Grupo Español para el
Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP)
- Estadio I: Eritema cutáneo que no palidece en piel intacta. En pacientes de piel oscura,
observar edema, induración, decoloración, calor local.
- Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o a
ambas. Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
- Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido
subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.
- Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del
tejido o lesión en músculo, huesos o estructuras de soporte (tendón, cápsula articular,
etc.). En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas,
tunelizaciones o trayectos sinuosos.
. Dimensiones :
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. Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos.
. Tipos de tejido/s presente/s en el lecho de la lesión:
Tejido necrótico, tejido esfacelado, tejido de granulación
. Estado de la piel perilesional:
Integra, lacerada, macerada, ezcematización, celulitis,...
. Secreción de la úlcera:
escasa, profusa, purulenta, hemorrágica, serosa
. Dolor
. Signos clínicos de infección local:
exudado purulento, mal olor, borde inflamados, fiebre
. Antigüedad de la lesión
. Curso-evolución de la lesión
Cuidados específicos
Piel
- Examine el estado de la piel a diario.
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- Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca.
. Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.
. Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin fricción.
. No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes (romero, tanino, colonias, etc.).
. Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción.
- Preferentemente se utilizará lencería de tejidos naturales.
- Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos protectores
(poliuretano, hidrocoloides, etc.)
- No realizar masajes sobre prominencias óseas.
Incontinencia
- Tratamiento de la incontinencia.
- Reeducación de esfínteres.
- Cuidados del paciente: absorbentes, colectores,...
Movilización
- Elabore un plan de rehabilitación que mejore la movilidad y actividad del paciente.
- Realice cambios posturales:
. Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e
individualizada.
. En periodos de sedestación se efectuarán movilizaciones horarias. Si puede realizarlo
autónomamente, enséñele a movilizarse cada quince minutos.
- Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio.
- Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre sí.
- Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
- En decúbito lateral, no sobrepase los treinta grados.
- Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y
durante el mínimo tiempo.
- No utilice flotadores.
- Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión: colchones, cojines, almohadas,
protecciones locales, etc.
. Sólo es un material complementario. No sustituye a la movilización.
Cuidados generales
- Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las úlceras por presión:
. Alteraciones respiratorias, circulatorias, metabólicas.
- Identificar y corregir los diferentes déficits nutricionales (calorías, proteínas, vitaminas y
minerales).
- Asegurar un estado de hidratación adecuado.
Educación
- Valore la capacidad del paciente para participar en su programa de prevención.
- Desarrolle un programa de educación para prevenir úlceras por presión que sea:
. Organizado, estructurado y comprensible.
. Dirigido a todos los niveles: pacientes, familiares, cuidadores, gestores, ...
. Que incluyan mecanismos de evaluación sobre la eficiencia.
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2.6.4. DIRECTRICES GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS UPP
Técnicas de posición
Cuando se ha formado una úlcera sobre las superficies de asiento, deberá evitarse que el
individuo permanezca sentado. De modo excepcional y siempre que pudiera garantizarse el
alivio de la presión mediante el uso de dispositivos especiales de apoyo, se permitirá esta
posición durante periodos limitados de tiempo, manteniendo así la buena funcionalidad del
paciente.
Los individuos encamados no deben apoyar sobre la ulcera por presión. Cuando el número
de lesiones, la situación del paciente o los objetivos de tratamiento impiden el cumplimento
de la anterior directriz, se deberá disminuir el tiempo de exposición a la presión
aumentando la frecuencia de los cambios. En ambas posiciones, nunca utilizar dispositivos
tipo flotador o anillo
Superficies de apoyo
Cuidados Generales
Soporte nutricional
Un buen soporte nutricional no sólo favorece la cicatrización de las úlceras por presión sino
que también puede evitar la aparición de éstas.
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La dieta del paciente con ulceras por presión deberá garantizar el aporte como mínimo de:
calorías (30-35 Kcal Kg.peso/día), proteínas ( 1.25 - 1.5 gr./Kg.peso/día, pudiendo ser
necesario el aumento hasta un máximo de 2 gr./Kg.peso/día), minerales : Zinc, hierro,
cobre, vitaminas: Vit C, Vit A, Complejo B, aporte hídrico (1cc Agua x Kcal.día
(30 cc Agua/día x Kg.peso)
Soporte emocional
Cuidados de la lesión
1. Desbridamiento
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico bien sea como escara negra,
amarilla,..., de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación
bacteriana e impide el proceso de curación .
Está considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a
planos más profundos o de tejido necrótico húmedo.
El desbridamiento quirúrgico es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos,
destreza y de una técnica y material estéril. Deberá realizarse por planos y en diferentes
sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirófano). Ante la posibilidad de la aparición
de dolor en esta técnica, es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico (gel de
lidocaina 2%, etc.). La hemorragia puede ser una complicación frecuente que podremos
controlar habitualmente mediante compresión directa, apósitos hemostásicos, etc.
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El desbridamiento químico o enzimático es un método más a valorar cuando el paciente no
tolere el desbridamiento quirúrgico y no presente signos de infección. La colagenasa es un
ejemplo de este tipo de sustancias. Existen evidencias científicas que indican que ésta,
favorece el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulación.
Desbridamiento autolítico
2. Limpieza de la lesión
Todas las úlceras por presión están contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que
las lesione estén infectadas. En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento
eficaz imposibilita que la colonización bacteriana progrese a infección clínica.
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Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse entonces, cultivos
bacterianos, cualitativos y cuantitativos, preferentemente mediante aspiración percutánea
con aguja o biopsia tisular. Identificado el germen se habrá de plantear un tratamiento
antibiótico específico, revaluar al paciente y la lesión.
. Utilice guantes limpios y cámbielos con cada paciente. El lavado de manos entre los
procedimiento con los pacientes es esencial.
. En pacientes con varias úlceras, comience por la menos contaminada.
. Use instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las úlceras por presión.
. No utilice antisépticos locales.
. Los antibióticos sistémicos deben administrarse bajo prescripción médica a pacientes con
bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.
4. Elección de un apósito
Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas,
químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel
circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción,
dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a localizaciones difíciles y
ser de fácil aplicación y retirada. Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría de los
requisitos anteriores.
Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesión será necesario rellenar
parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes ) las cavidades y tunelizaciones con
productos basados en el principio de la cura húmeda.
Conviene elegir el apósito que permita un óptimo manejo del exudado sin permitir que
deseque el lecho de la úlcera ni lesione el tejido periulceral.
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Apósitos basados en cura húmeda
. Alginatos . Hidrogeles
En placa En placa
En cinta En estructura amorfa (geles)
. Hidrocoloides . Poliuretanos
En placa En film/película
En gránulos Hidrofílicos (foam)
En pasta Hidrocelulares en placa
Combinados con alginatos cálcico Hidrocelulares para cavidad
En fibra Espumas de Polímero
Gel de espuma de poliuretano
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3. EL DOLOR
Las personas mayores tienen respuestas frente al dolor diferentes de las de los demás
jóvenes, generadas por diversas causas. Sin embargo, las experiencias dolorosas en
gerontología requieren una especial atención y una observación y valoración muy
pormenorizada que permita medir el alcance del proceso y prioritariamente, como éste
afecta a la cotidianidad individual.
La persona que sufre el dolor es quien esta autorizada a especificar el alcance del mismo, y
la expresión de la sensación dolorosa le pertenece sólo a ella. Como consecuencia, los
miembros del equipo de salud, o incluso la familia del anciano, no pueden determinar la
intensidad, ni pueden dudar de la existencia de un dolor en la persona anciana.
Son habituales, incluso entre los propios ancianos, una serie de creencias estereotipadas,
erróneas, con respecto al dolor. Así, no es extraña la asociación dolor-envejecimiento,
pensando que es una consecuencia “normal” de los cambios que se produce. Podemos
afirmar que aunque el dolor no es un resultado inevitable de la edad, el anciano si tiene
mayor riesgo de sufrir trastornos cuya consecuencia o síntoma sea la aparición de un dolor.
Tampoco tenemos suficientes estudios concluyentes que nos permitan afirmar que la
sensibilidad dolorosa está disminuida. Al parecer, las propias características de la
sintomatología pueden enmascarar la aparición de un determinado dolor en un proceso de
enfermedad. Las experiencias dolorosas son extremadamente subjetivas y probablemente
poco estudiadas como para determinar esta menor percepción de dolor.
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Las actividades que normalmente realiza la persona anciana, ligadas a la cotidianidad,
pueden verse afectadas por la aparición de un proceso doloroso. Si bien es cierto que en
casos de dolor crónico el anciano adapta su “funcionamiento” a las posibles limitaciones
que aquél pueda originarle. Las consecuencias cobran especial importancia cuando la
aparición del dolor interfiere de tal forma en la realización de actividades que origina poco
a poco situaciones de inmovilidad, que pueden desembocar en aislamiento.
También hay que considerar como elemento de riesgo los efectos que el posible tratamiento
farmacológico puede ocasionar. La autoadministración de analgésicos, o los efectos
secundarios de medicamentos, pueden ser el inicio de una problemática de mayor
envergadura que la que inicialmente originó el proceso doloroso.
El origen del dolor forma parte de un continuum que va desde la sensación física a la
vivencia psíquica. El dolor psicogénico, definido como la sensación localizada de dolor
causada por fenómenos mentales, que no se apoya en ningún hallazgo físico, se da como
respuesta a una situación no controlable. El dolor físico, que tiene una causa fácilmente
determinable, tampoco puede desligarse de sensaciones o sentimientos al respecto. El dolor
se convierte en mas fácilmente tolerable si el anciano piensa que puede tratarse y
recuperarse. Cuando el dolor se cronifica, las esperanzas de curación o incluso de alivio
disminuyen.
La duración y la intensidad son dos de los factores más influyentes cuando hablamos de las
repercusiones que los procesos dolorosos producen en los mayores.
El dolor agudo, de inicio súbito, intenso, genera en la persona una serie de signos
fisiológicos como respuesta y también provoca reacciones comportamentales generalmente
de menor duración. La adaptación es instantánea, el cuerpo busca el equilibrio ya que la
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intensidad inicial se aguantaría durante poco tiempo. Las quejas tampoco serán
permanentes, y el anciano suele aceptar la ayuda para el alivio del dolor con confianza. El
dolor le agota físicamente, y en ocasiones las actividades de distracción pueden resultar un
esfuerzo considerable. El dolor agudo tiene una final predecible, y su duración se considera
inferior a los seis meses.
El dolor crónico, que se constituye con el paso del tiempo, no altera la fisiología, sin
embargo ha ido estableciendo unos comportamientos determinados, desarrollados para
adaptar el tipo de vida a las limitaciones que ese dolor ha generado en el individuo. Lo ha
incorporado a su vida, a sus actividades cotidianas e incluso llega a concederle poca
importancia, según el caso. En ocasiones, para evitar algunas reacciones de desagrado en el
cuidador, los episodios dolorosos no se comunican.
La experiencia de dolor está ligada a la situación vital del individuo anciano. Como
vivencia subjetiva, es extremadamente variable y se mantiene unida a las circunstancias que
rodean al anciano, por eso las respuestas pueden ser siempre diferentes, aun tratándose de
un episodio similar o incluso en dos momentos de la vida de un mismo individuo. Como
consecuencia de esta variabilidad hay que diferenciar diversas características de
comportamiento frente al dolor y que agruparemos en factores subjetivos y factores
objetivos.
Otro factor subjetivo es la negación inadvertida del dolor. Negar o encubrir un episodio
doloroso puede ser, o bien el resultado de la frecuente asociación entre envejecimiento y
dolor, por tanto el reconocimiento implícito de que envejecer supone sufrimiento y
comunicarlo a otros significa "molestarles"” o bien el encubrimiento deliberado por miedo
a un cambio en la situación de vida (institucionalización, cambio domicilio, pérdida de
autonomía...) o por miedo a determinados procesos de enfermedad (cáncer...) o a
tratamientos desagradables y/o agresivos (inyecciones, curas, determinados
medicamentos...).
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Entre los factores objetivos identificados como consecuencias de los procesos de dolor en
geriatría, cabe destacar las interferencias producidas por factores o circunstancias externas
al propio anciano que influirán positiva o negativamente en la vivencia de estos procesos.
Un entorno acogedor, un trato amable, la disposición de recursos materiales de ayuda a las
limitaciones, unas condiciones climáticas benefactoras, la demostración de interés en la
búsqueda de soluciones a estos episodios dolorosos, etc., conforman un ejemplo de
influencia positiva; por otra parte, la duda sistemática, las malas condiciones del entorno,
dificultades de reconocimiento personal, falta de recursos, etc. son ejemplos de
interferencias negativas, que aunque no sean las causantes del dolor, si son capaces de
agravarlo.
La credibilidad que expresen los profesionales sanitarios frente a los procesos del anciano
que tiene dolor es de gran importancia para el individuo. De ella va a depender la confianza
que los primeros depositen en los segundos, y en parte, el éxito de un determinado
tratamiento.
. Localización. El foco del dolor es a veces difícil de precisar por las múltiples
áreas corporales a las que afecta. Es preciso que el anciano indique, mediante
dibujos o mapas corporales, los lugares donde le duele.
. Intensidad. La medición de la intensidad es lo que presenta mayores dificultades
por la subjetividad del parámetro. Podemos ayudarle mediante escalas numéricas o
con la escala de caras Wong-Baker; también se puede asimilar la intensidad del
dolor, a diferentes colores.
. Descripción. Es importante observar con qué palabras explica el dolor la persona
anciana. A que lo asimila, con que lo compara. Si es capaz de bromear.
. Duración y ritmo. Cuándo inicia el dolor ¿coincide con alguna actividad
concreta?. Con qué actividad se agrava y con cuál mejora. Cada cuándo aparece o
desaparece. A qué actividades de la vida diaria afecta. Qué necesidades le impide
satisfacer autónomamente.
. Expresión del dolor. Qué claves ha utilizado durante su vida para expresar el
dolor. Sus experiencias dolorosas anteriores. La comunicación no verbal: gestos,
muecas, postura, etc. Qué hace para aliviar el dolor, o qué ha hecho siempre. Qué
mecanismos utiliza.
Las hojas de registro deben contener toda esta información de forma clara además
de la relacionada con el tratamiento farmacológico, si lo hubiera, y los
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comportamientos que le ayudan al bienestar, así como los que le resultan
dificultosos.
- Trastorno de la movilidad.
Es casi segura la afectación de la movilidad en los episodios dolorosos, sin
embargo no desarrollamos aquí este diagnóstico por estar ya explicado.
- Aislamiento social.
Las dificultades de desplazamiento autónomo y las limitaciones de la movilidad,
originados por el dolor, confinan al anciano al reducir la movilidad espacial.
Poco a poco dosifica sus salidas y reduce sus contactos sociales, especialmente
si tiene que seguir un tratamiento rehabilitador o farmacológico que le produce
algún efecto secundario.
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3.6. OBJETIVOS E INTERVENCIONES
Los dos objetivos básicos que se plantea cualquier intervención de enfermería frente al
anciano que sufre un episodio doloroso son: aliviar el dolor y conseguir el máximo
bienestar.
Para la consecución del primer objetivo, las acciones que hay que realizar son de dos tipos:
La consecución del bienestar está íntimamente ligada al alivio del dolor, sin embargo es
importante brindar al anciano el aprendizaje de técnicas de ayuda o el uso de utensilios que
puedan facilitarle la movilidad y las actividades de la vida diaria, y con ello mejorar su
calidad de vida.
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