PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Kelompok 4

Tempat Pengkajian : Ruang Anggrek Rumah Sakit Baladhika Husada Jember
Tanggal : 21 Januari 2019

I. Identitas Klien
Nama : Ny. A No. RM : 084704
Umur : 50 tahun Pekerjaan : IRT
Jenis : Perempuan Status Perkawinan : Cerai mati
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 21 Januari 2019
Pendidikan : SD Tanggal : 21 Januari 2019
Pengkajian
Alamat : Jenggawah Sumber Informasi : Pasien dan
Keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Diabetes Melitus Hiperglikemia+ Vertigo
2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh pusing berputar-putar sejak 2 hari yang lalu
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke RS Baladhika Husada pada pukul 12.15 WIB. Pasien ditangani oleh
tim IGD. Pasien di infus dengan cairan Asering 20 tpm. Setelah itu pasien alih rawat
ke ruang Anggrek, setelah ditanya oleh perawat pasien mengeluh pusing, kepala
berputar-putar sejak 2 hari yang lalu, nyeri di bagian ulu hati, pasien tidak mau makan
sejak tadi pagi dan tidak mau minum obat.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan dahulu tidak mempunyai riwayat penyakit lain.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi pada obat dan makanan
 c. Imunisasi:
Pasien mengatakan dahulu tidak pernah imunisasi sejak kecil karena dulu belum
ada imunisasi di puskesmas.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan setiap hari jalan-jalan pagi, sebelum beraktivitas di rumah
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien mengatakan dirumah minum obat paramex saat pusing, obat tersebut beliau
beli di toko-toko dekat rumah.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan ayah dan ibu nya sebelumnya tidak pernah sakit apapun. Pasien
mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit Diabetes Melitus.
Genogram:

Keterangan
: laki laki
: perempuan
: meninggal
: garis keturunan
: pasien
: tinggal serumah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, kesehatan adalah hal yang utama,
pasien mengatakan tidak pernah makan yang manis-manis, minum dengan gula jagung
sejak beliau terdiagnosa Diabetes Melitus. Pasien rutin jalan-jalan pagi sebelum
beraktivitas di rumah
Interpretasi : persepsi kesehatan pasien sudah bagus
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri
BB : 60 kg
 TB : 150 cm
IMT :
BBI :
Interpretasi :
- Biomedical sign :
HB: 12,5
Leukosit : 17,400
Trombosit : 302.000
Eritrosit : 4,2
Interpretasi : biomedical sign pasien dalam batas normal
- Clinical Sign :
Pasien tampak lemah, infus terpasang pada tangan kanan, warna kulit pasien sawo
matang, turgor kulit kembali dalam < 2 detik
Interpretasi : pasien tidak mengalami dehidrasi
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Kebutuhan:
E : 760 kkal
P : 28 gr
L : 17 gr
K : 123 gr
Interpretasi :
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
a. BAK
- Frekuensi :Sebelum MRS : 3-4 kali, Setelah MRS : 5-6 kali / hari
- Jumlah :Sebelum MRS : 1500cc, Setelah MRS : 1800 cc / hari
- Warna : kuning jernih
- Bau : bau khas urine
- Karakter : -
- BJ :-
- Alat Bantu : pasien tidak mengguanakan alat bantu kateter
- Kemandirian: mandiri/dibantu
- Lain :-
b. BAB
- Frekuensi :Sebelum MRS 1x / hari, Setelah MRS belum pernah BAB
- Jumlah :Sebelum MRS 10 cc/ hari, Setelah MRS -
- Konsistensi : lembek
- Warna : kuning
- Bau : bau khas feses
- Karakter : -
- BJ :-
- Alat Bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu pelancar BAB
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain :-
Interpretasi :
Balance cairan:

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
 Pasien mengatakan saat dirumah pasien setiap hari selalu jalan-jalan pagi, setelah MRS pasien hanya
tiduran saja tanpa melakukan mobilisasi.

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri
a. Status Oksigenasi :
Pasien tidak mengalami sesak nafas, RR : 22x/ menit
b. Fungsi kardiovaskuler :
CRT < 3 detik, Auskultasi S1 dan S2 tunggal
c. Terapi oksigen :
Ny. A tidak mendapatkan terapi O2
Interpretasi : Status pernapasan pasien normal
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi : sebelum MRS 8 jam/ hari, setelah MRS 10 jam/hari
Gangguan tidur : pasien tidak mengalami gangguan tidur
Keadaan bangun tidur : badan masih lemas
Lain-lain :-
Interpretasi : pasien tidak mengalami gangguan pola tidur
6. Pola kognitif & perceptual
a. Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien mengatakan kondisi ingatannya masih normal
b. Fungsi dan keadaan indera :
Pasien mengatakan indera penciuman, penglihatan, pengecap, dan pendengarannya
masih normal.
Interpretasi :
Pola kognitif dan fungsi indera pasien masih normal
7. Pola persepsi diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan sudah kurang lebih 1 minggu sakit, dan menyusahkan anak-
anaknya.
b. Identitas diri :
Ny. A adalah adalah seorang ibu dari 3 orang anak, Ny. A juga seorang nenek dari
4 cucu
c. Harga diri :
Pasien mengatakan tidak menyerah pada penyakitnya, pasien mengatakan ingin
cepat sembuh dan beraktivitas seperti biasa dirumah.
 d. Ideal Diri :
Ideal diri pasien adalah menjadi perempuan mandiri yang bekerja sendiri tanpa
merepotkan anak- anak dan cucunya.
e. Peran Diri :
Pasien sebagai seorang ibu dan nenek yang baik untuk anak-anak nya.
Interpretasi :
Pola hubungan dan peran pasien dalam batas normal.
8. Pola seksualitas & reproduksi
a. Pola seksualitas :
Pasien seorang janda yang dtinggal mati oleh suaminya.
b. Fungsi reproduksi :
Pasien sudah mempunyai 3 orang anak, saat ini pasien sudah menopause
Interpretasi : pola sexualitas dan fungsi reprodukssi pasien sudah tidak normal
9. Pola peran & hubungan
Setiap hari anak-anak serta cucunya menjaga dan menemani pasien di rumah sakit
secara bergantian.
Interpretasi :
Pola peran dan hubungan pasien dalam keadaan baik.
10. Pola manajemen koping-stress
Sebelum MRS pasien mengatakan mengisi hari-harinya dengan membuat kerajinan
yang dibuatnya dengan menggunakan batok kelapa kemudian dijual kepada pengepul.
Setelah MRS pasien hanya beristirahat di atas bed.
Interpretasi : Pola manajemen koping –stress pasien dalam keadaan baik.
11. System nilai & keyakinan
Pasien mengatakan bahwa ujian yang dijalaninya dari tuhan adalah sakit, pasien
percaya bahwa tuhan akan memberikan kesembuhan pada pasien.
Interpretasi :
System nilai dan keyakinan pasien dalam keadaan baik.

IV. Pemeriksaan Fisik (PENDEKATAN SISTEMATIS: INSPEKSI, PERKUSI,

PALPASI AUSKULTASI)
Keadaan umum:
Pasien tampak lemas, wajah pucat, terpasang infus pada tangan kiri pasien.

Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130 / 90 mm/Hg
 - Nadi : 115 X/mnt
- RR : 22 X/mnt
- Suhu 0
: 37,0 C

Interpretasi :
Pasien mengalami kenaikan pada tekanan darah.

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : Rambut bersih, tidak ada lesi, bentuk simetris, warna rambut hitam / tidak
ada tanda-tanda kekurangan gizi
Palpasi : Ada nyeri tekan, tidak ada penonjolan / pembengkakan, rambut kuat dan
lebat.
2. Mata
Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, bentuk simetris, tidak ada oedema,
konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih, reflek pupil isokor, mata tidak
cowong.
3. Telinga
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada otore, bentuk dan posisi simetris, tidak ada
deformitas, warna sama dengan area lain, tidak ada alat bantu pendengaran.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada deformitas, tidak ada rinore / discharge, warna
sama dengan area lain, tidak ada sumbatan atau pendarahan, tidak ada tanda-tanda
infeksi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi bagian luar : Warna bibir merah, bentuk simetris, mukosa bibir lembab, tidak
ada lesi dan stomatitis.
Inspeksi bagian dalam : Gigi lengkap namun berlubang, tidak ada radang gusi, lidah
simetris warna merah, langit-langit utuh
6. Leher
Inspeksi : Warna kulit sama dengan area lain, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran
kelenjar gondok.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Dada
Inspeksi : Simetris, bentuk dan postur normal, warna sama dengan area lain, tidak
adalesi, dan edema
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : Resonan “Dug dug dug”
Auskultasi : Suara napas vesicular.
8. Abdomen
 Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada lesi, bentuk buncit, warna sama dengan area
lain.
Palpasi : Tidak ada penonjolan massa dan penumpukan cairan, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Bising usus ≤ 30 x / menit
Perkusi : suara timpani
9. Urogenital
Tidak terkaji
10. Ekstremitas
Atas :
Inspeksi : Simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh
Palpasi : Reflek bisep dan trisep positif
Bawah :
Inspeksi : Simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh
Palpasi : Reflek patella dan achiles positif
11. Kulit dan kuku
Inspeksi : Bersih, warna sama dengan area lain, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada edema, turgor kulit normal, CRT < 3 detik
12. Keadaan lokal
Pasien mengerluh nyeri pada bagian kepala belakang, dan rasanya berat.
P : Nyeri timbul ketika pasien akan melakukan aktifitas seperti bangun tidur, duduk
Q : Rasanya seperti ditekan benda berat, dan durasi nya lama sekitas 10-15 menit
R : Nyeri nya di bagian kepala belakang hingga leher belakang
S : Skala nyeri 3
T : Sering terjadi saat akan beraktifitas.
V. Terapi

NO jenis Farmako dinamik dan Dosis dan rute Indikasi dan Kontra Efek samping implikasi
terapi farmako kinetik pemberian Indikasi keperawatan
1 Injeksi Farmakodinamik: IV dengan Indikasi : Efek samping dari
cefopera Mekanisme kerja dosis 1 gr Infeksi saluran cefoperazone adalah
zone cefoperazone adalah nafas(atas dan bawah) a. Batuk
dengan menghambat Infeksi saluran kemih b. Sesak napas
pembentukan dinding sel (atas dan bawah) c. Demam
bakteri. Peritonitis, kolesistitis, d. Menggigil
kolangitis dan infeksi e. Badan terasa lemah
Farmakokinetik: intra abdominal lainnya. dan lelah
Setelah pemberian dosis f. Mual
tunggal cefoperazone, Kontraindikasi g. Urine berwarna gelap
kadar maksimum dapat Hipersensitif terhadap h. Nyeri saat buang air
dilihat dalam serum, antibiotic cephalosporin kecil
cairan empedu, dan urin. atau sulbactam. i. Jantung berdebar
Waktu paruh cefoperazone j. Nyeri punggung
tercapai setelah 2 jam dan
1.
tidak tergantung pada cara
pemberian (i.v. / i.m.).
Kadar terapeutik
cefoperazone dapat dilihat
pada semua cairan tubuh
dan jaringan, antara lain
cairan asites,
serebrospinal (pada
penderita dengan
inflamasi meningens),
urin, dinding dan kandung
empedu, sputum dan paru-
paru, tonsil palatinum,
membran mukosa sinus,
arterial apendiks, ginjal,
ureter prostat dan testis,
uterus, cairan amnion, dan
umbilikus.

Cefoperazone diekskresi
melalui urin dan terutama
empedu. Kadar
maksimum di dalam
empedu tercapai setelah 1
- 3 jam pemberian dan
 akan meningkat sampai
100x bila diberikan secara
berulang. Kadar
cefoperazone dalam
empedu yaitu 66 mcg/ml
dalam 30 menit sampai
6000 mcg/ml 3 jam
setelah pemberian 2 gram
injeksi bolus i.v. pada
penderita tanpa obstruksi
saluran empedu.

Pada penderita dengan

fungsi ginjal normal,
dengan cara pemberian
bervariasi, dalam 12 jam
kadar cefoperazone yang
terdeteksi dalam urin 20 -
30%.
2 Dimenhi Farmakodinamik Oral per 8 jam Indikasi Efek samping
drinat Mekanisme kerja ( 3x1) a. Nausea,
dimenhidrinat yang vomiting dan Mengantuk, sakit
 sebenarnya belum vertigo yang kepala,pandangan kabur,
diketahui dengan jelas, berhubungan telinga berdenging, mulut dan
namun dimenhidrinat dengn motion saluran pernafasan kering,
menekan fungsi sickness inkoordinasi, palpitasi, pusing
hiperstimulasi labirin. b. Profilaksis hipotoleransi
motion sickness
c. Pengobatan
simptomatik
penyakit
Meniere dan
gangguan
vestibular
lainnya

Kontraindikasi
Pasien dengan
hipersensitivitas, asma,
urtikaria, rhinitis parah,
tukak lambung aktif.
3 Injeksi IV per8 jam Indikasi Efek samping
humalog Terapi untuk pasien den Lipodistrofi.
gan DM, Reaksi alergi lokal
 pemerliharaan homeosta & sistemik, hipoglikemia
sis glukosa. Stabilisasi
awal DM krn dapat
digunakan dalam
hubungan dengan
insulin manusia kerja
lama untuk diberikan
sebelum makan.

Kontraindikasi
Hipoglikemia
4 Injeksi Farmakodinamik IV per 8jam Indikasi Efek samping
Ondanse a. Mencegah dan Sakit kepala dan pusing
Mekanisme kerja obat ini
ntron mengobati mual- Mudah mengantuk
sebenarnya belum muntah akut pasca Kepanasan
diketahui dengan pasti. bedah (PONV) Pusing ketika berdiri
Meskipun demikian yang b. Mencegah dan Mudah lelah
saat ini sudah diketahui mengobati mual- Konstipasi
adalah bahwa muntah pasca Sakit perut
Ondansetron bekerja kemoterapi pada
sebagai antagonis selektif penderita kanker
dan bersifat kompetitif c. Mencegah dan
pada reseptor 5HT3, mengobati mual-
dengan cara menghambat muntah pasca
aktivasi aferen-aferen radioterapi pada
vagal sehingga menekan penderita kanker
terjadinya refleks muntah.

Pemberian sitostatika Kontra Indikasi

(kemoterapi) dan radiasi Pasien hipersensitif
dapat menyebabkan terhadap Ondansetron
pelepasan 5HT dalam
usus halus yang
merupakan awal
terjadinya refleks muntah
karena terjadi aktivasi
aferen-aferen vagal
melalui reseptor 5 HT3.
Aktivasi aferen-aferen
vagal juga dapat
menyebabkan pelepasan
5HT pada daerah
psotrema otak yang
terdapat di dasar ventrikel
4. Hal ini merangsang
terjadinya efek muntah
melalui mekanisme
sentral. Jadi efek
ondansentron dalam
pengelolaan mual muntah
yang disebabkan
sitostatika (kemoterapi)
dan radioterapi bekerja
sebagai antagonis reseptor
5HT3 pada neuron-neuron
yang terdapat pada sistem
syaraf pusat dan sistem
syaraf tepi.

Farmakokinetik
Setelah pemberian per
oral, Ondansetron yang
diberikan dengan dosis 8
mg akan diserap dengan
cepat dan konsentrasi
maksimum (30 ng / ml)
dalam plasma dicapai
dalam waktu 1,5 jam.
Konsentrasi yang sama
dapat dicapai dalam 10
menit dengan pemberian
Ondansetron 4 mg i.v.
Bioavalibilitas oral
absolut Ondansetron
sekitar 60%. Kondisi
sistemik yang setara juga
dapat dicapai melalui
pemberian secara i.m atau
i.v. Waktu paruhnya
sekitar 3 jam.
Volume distribusi dalam
keadaan statis sekitar 140
L. Ondansetron yang
berikatan dengan protein
plasma sekitar 70 – 76%.
Ondansetron
dimetabolisme sanagt baik
di sistem sirkulasi,
 sehingga hanya kurang
dari 5 % saja yang
terdeteksi di urine

5 Injeksi Farmakodinamik IV per 12jam Indikasi Efek samping

Ranitidi Ranitidine menghambat (2x1) Ulkus duodenum, a. Sakit kepala
ne reseptor H2 secara selektif ulkus gaster jinak, esofa b. Mengantuk , masalah
dan reversible. Reseptor gitis refluks. tidur atau insomnia
H2 akan merangsang c. Konstipasi atau
sekresi cairan lambung KotraIndikasi: sembelit
srhingga pada pemberian Hipersensitif terhadap d. Diare
Cimetidin dan ranitidine ranitidine e. Mual dan muntah
sekresi cairan lambung f. Ketidaknyamanan
dihambat. Pengaruh pada perut atau perut
fisiologi cimetidin dan terasa nyeri
ranitidine terhadap
reseptor H2 lainnya, tidak
begitu penting.walaupun
tidak lengkap cimetidin
dan ranitidine dapat
menghambat sekresi
cairan lembung akibat
rangsangan obat
muskarinik atau gastrin.
Cimetidin dan ranitidine
mengurangi volume dan
kadar ion hydrogen cairan
lambung. Penurunan
sekresi asam lambung
mengakibatkan perubahan
pepsinogen menjadi
pepsin menurun.

Farmakokinetik
Bioavailabilitas ranitidine
yang diberikan secara oral
sekitar 50% dan
meningkat pada pasien
penyakit hati. Masa
paruhnya kira-kira 1,7 -3
jam pada orang dewasa,
dan memanjang pada
orang tua dan pasien gagal
ginjal. Pada pasien
penyakit hati masa paruh
ranitidine juga memanjang
meskipun tidak sebesar
pada ginjal.Pada ginjal
normal, volume distribusi
1,7 L/kg sedangkan
klirens kreatinin 25-35
ml/menit. Kadar puncak
plasma dicapai dalam 1-3
jam setelah penggunaan
ranitidine 150 mg secara
oral, dan terikat protein
plasma hanya 15 %.
Ranitidine mengalami
metabolism lintas pertama
di hati dalam jumlah yang
cukup besar setelah
pemberian oral. Ranitidine
dan matabolitnya
diekskresi terutama
melalui ginjal, sisanya
melalui tinja. Sekitar 70%
dari ranitidine yang
diberikan IV dan 30 %
yang diberikan secara oral
diekskresi dalam urin
dalam bentuk asal
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)
No Jenis pemeriksaan Nilai normal (rujukan) Hasil
(hari/tanggal)

nilai Satuan Tgl: 22-01-2019 Tgl: 25-01-2019 Tgl: 26-01-2019

1. Darah Lengkap
LED L : 0-15 P : 0-20 mm/jam -
Hb L : 12,4 -17,7 P : 11,4-15,1 gr/dl 12,5
Leucosit 4.000-11.000 /ul 17.400
Diff 1-3/0-1/2-4/45-65/30-45/2-6 - -/-/-/90/16/4
PCV L : 38-42 P : 40-47 % 36,1
Trombosit 150.000-450.000 /ul 302.000
Eritrosit L : 4,5-5,5 P : 4,0-5.0 juta/ul 4,2
MCV 80-100 fl 85,9
MCH 26-36 gr/dl 29,8
MCHC 32-37 gr/dl 34,6
RDW 12-15 % 12,4
2. LFT
SGOT 0-37 U/L 18,7
SGPT 0-42 U/L 17,5
3. RFT
Urea 10-50 mg/dl 51,9
Creatinin 0,7-1,2 mg/dl 1,32
4. BSS 70-140 mg/dl 455 283,5 210

5. Triglyserid Optimal <150 mg/dl 361,0

Sedikit Tinggi 150-169 mg/dl
Tinggi 200-499 mg/dl
Sangat Tinggi >500 mg/dl
6. LDL Optimal <100 mg/dl 243,9
Mendekati Optimal 100-129 mg/dl
Sedikit Tinggi 130-159 mg/dl
Tinggi 160-189 mg/dl
Sangat Tinggi >190 mg/dl
7. Asam Urat L : 3,4-3,7 P : 2,4-5,7 mg/dl 6,2

Jember, 22 Januari 2019

Pengambil Data,

(Kelompok 4)
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Agen cedera Biologis Nyeri Akut
1. P : Pasien mengatakan nyeri (Hiperglikemia)
dirasakan karena ada sakit
vertigo yang dialami Pembesaran saraf
2. Q : Nyeri dirasakan seperti kranial (VIII
diputar-putar :vestibuloakustikus)
3. R : Nyeri dirasakan diarea
seluruh kepala Neuropati
4. S : Skala nyeri pada angka 7
5. T : Nyeri dirasakan terus Nyeri kepala
menerus
DO : Gangguan rasa aman
1. Diagnosa Medis Vertigo dan nyaman : nyeri
2. Pasien terlihat meringis akut
menahan nyeri
3. Pasien selalu mengerang
4. Fokus pasien menyempit
2. DS : Agen cedera Biologis Hambatan mobilitas
1. pasien mengatakan badan terasa (Hiperglikemia) fisik
lemas.
2. pasien mengatakan kepala seperti Pembesaran saraf
berputar-putar saat membuka mata kranial (VIII
DO : :vestibuloakustikus)
1. pasien tampak lemah dan wajah
pusat. Neuropati
2. semua aktivitas dibantu oleh
keluarga. Nyeri kepala
3. TTV :
TD : 130/90 mmHg Gangguan rasa aman
S : 37,00 C dan nyaman : nyeri
N : 115 x/ menit akut
RR : 22 x/ menit

3. DS: Defisiensi
1. Pasien mengatakan tidak Perubahan status pengetahuan
mengetahui makanan yang baik untuk kesehatan
penyakit DM
2. pasien mengatakan masih Kurangnya pajanan
mengkonsumsi garam saat dirumah informasi terkait
3. pasien mengatakan lapar, tetapi kondisi kesehatan
tidak mengetahui makanan apa yang
bisa dikonsumsi Defisiensi
4. klien mengatakan bingung pengetahuan
mengontrol kadar gula darahnya
DO:
1. pasien tampak lemah
2. TTV :
TD : 130/90 mmHg
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa (Problem-Etiologi- Tanggal Tanggal Keterangan

Signs/Symptoms perumusan pencapaian

1 Nyeri Akut b.d 21 Januari 2019 23 januari

d.d Pasien mengatakan nyeri 2019
dirasakan karena ada sakit
vertigo dan dirasakan seperti
diputar-putar diarea seluruh
kepala dengan skala nyeri
pada angka 7 dan dirasakan
terus menerus
2 Hambatan mobilitas fisik b.d 21 Januari 2019 23 januari
penurunan ketahanan tubuh 2019
d.d pasien mengatakan kepala
berputar-putar saat membuka
mata.
3 Defisien pengetahuan b.d 21 Januari 2019 22 januari
kurangnya sumber 2019
pengetahuan d.d pasien tidak
mengetahui makanan yang
bisa dikonsumsi saat di rumah
sakit.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA (Dx) TUJUAN (SMART) DAN INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA HASIL
Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Untuk Mengetahui kondisi vital
d.d Pasien mengatakan keperawatan selama 3x24 jam 2. Lakukan pengkajian nyeri klien
nyeri dirasakan karena diharapkan tingkat nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, 2. untuk mengetahui penyebab,
ada sakit vertigo dan pasien dapat dipertahankan karakteristik, durasi, frekuensi, lokasi, karakteristik, durasi,
dirasakan seperti diputar- pada poin 2 dan ditingkatkan maupun kualitas serta keparahan frekuensi, maupun kualitas serta
putar diarea seluruh pada poin 4 dengan kriteria nyeri keparahan nyeri
kepala dengan skala hasil 3. Ciptakan lingkungan yang tenang 3. untuk mendukung kenyamanan
nyeri pada angka 7 dan 1. Nyeri yang dilaporkan dan mendukung klien saat dilakukan asuhan
dirasakan terus menerus 2. Panjangnya episode nyeri 4. Posisikan pasien untuk keperawatan
3. Ekspresi nyeri wajah menfasilitasi kenyamanan 4. untuk mendukung tindakan
5. Ajarkan penggunaan teknik asuhan keperawatan yang
nonfarmakologi terapeutik
6. Berikan informasi mengenai nyeri 5. memberikan edukasi terkait
7. Edukasi pasien untuk teknik distraksi nyeri tanpa obat
meningkatkan istirahat yang adekuat 6. meningkatkan kognitif pasien
untuk membantu penurunan nyeri terkait status kesehatan yang
8. Kolaborasi dengan tim medis diderita
untuk pemberian analgesik 7. membantu klien untuk

Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan
b.d penurunan keperawatan selama 3 x 24
ketahanan tubuh jam diharapkan Hambatan
d.d pasien mengatakan mobilitas fisik pasien dapat
kepala berputar-putar teratasi dengan kriteria hasil
saat membuka mata. 1. keseimbangan
dipertahankan pada skala 3
(sedang) ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada)
2. kinerja pengaturan tubuh
dipertahankan pada skala 3
(sedang) ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada)
3. berjalan dipertahankan
pada skala 3 (sedang)
ditingkatkan ke skala 5 (tidak
ada)
1. Monitor tanda-tanda fisiologis
2. monitor tanda-tanda vital pasien
3. bantu untuk mendemonstrasikan
posisi tidur yang tepat
4. instruksikan pada pasien untuk
melakukan latihan keseimbangan,
seperti duduk dan berdiri
4. edukasi pasien tentang pentingnya
postur tubuh, yang benar untuk
mencegah kelelahan, ketegangan
atau injuri.
5. monitor respon pasien pada latihan adekuat secara bertahap
keseimbangan
6. kolaborasikan dengan fisioterapi
mengetahui tujuan istirahat yang
adekuat untuk pemulihan klien
8. untuk mendapatkan tindakan
yang sesua terkait manajemen
nyeri
1. untuk mengetahui perubahan
status fisiologis klien
2. untuk memantau perubahan
tanda tanda vital klien serta
menentukan tindakan keperawatan
yang sesuai
3. untuk membantu klien
mendapatkan kualitas tidur yang
adekuat
4. untuk membantu klien
mendapatkan keseimbangan yang
5. untuk menghindari resiko injury
terkait postur tubuh
6. untuk mengetahui respon klien
saat dilakukan terapi latihan
keseimbangan

Defisien pengetahuan Setelah dilakukan asuhan
b.d kurangnya sumber keperawatan selama 2 x 24
pengetahuan d.d pasien jam diharapkan Defisien
tidak mengetahui pengetahuan pasien dapat
makanan yang bisa teratasi dengan kriteria hasil
dikonsumsi saat di 1. strategi untuk
rumah sakit. mempertahankan diet sehat
dipertahankan pada skala 3
(sedang) ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada)
2. strategi untuk membatasi
intake sodium dipertahankan
pada skala 3 (sedang)
ditingkatkan ke skala 5 (tidak
ada)
7. untuk mendapatkan tindakan
yang sesuai dalam pemulihan
klien.
1. Kaji tingkat pengetahuan 1.
pasien terkait dengan proses Untuk mengetahui status
penyakit yang spesifik pengetahuan klien terkait
2. Jelaskan tanda dan gejala status kesehatannya
yang umum dari penyakit 2.
3. Berikan informasi pada Agar klien mengetahui tanda dan
pasien mengenai kondisinya gejala dari penyakit yang di
sesuai kebutuhan derita
4. Edukasi pasien mengenai 3.
tanda dan gejala yang harus Agar klien tahu terkait status
dilaporkan kepada petugas kesehatannya
kesehatan sesuai kebutuhan . 4.
5. Diskusikan perubahan gaya Agar klien mengerti tanda dan
hidup yang mungkin gejala yang harus di waspadai
diperlukan untuk mencegah terkait kondisinya.
komplikasi dimasa yang akan 5.
datang dan proses Agar klien dapat mengatur gaya
pengontrolan penyakit hidup tiap harinya dan tidak
6. Diskusikan pilihan terapi atau menjadi komplikasi
penanganan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA:
WAKTU/ IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Tanggal
dan Jam
21 Januari Implentasi Dx 1:
L S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri di bagian
2019 kepalanya.
08: 00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital P: nyeri disebabkan karena vertigo
Q: nyeri yang dirasakan seperti diputar-putar diarea
08: 15 2. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang L seluruh kepala
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, maupun R: nyeri dirasakan dibagian kepala
kualitas serta keparahan nyeri S: nyeri skala 7
T: nyeri dirasakan setiap saat
09: 00 3. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung L O: TTV
Tekanan Darah : 130 / 90 mm/Hg
11: 12 4. Memposisikan pasien untuk menfasilitasi kenyamanan L Nadi : 115 X/mnt
RR: 22 X/mnt
Suhu: 37,00 C
14: 10 5. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
R - Pasien tampak lebih nyaman saat diposisikan semi

R fowler
17: 14 6. Memberikan informasi mengenai nyeri - Pasien dapat memahami teknik napas dalam

Y A: nyeri akut masalah belum teratasi

20: 54 7. Mengedukasi pasien untuk meningkatkan istirahat yang P: tindakan intervensi dilanjutkan
adekuat untuk membantu penurunan nyeri

Y
22: 00 8. Mengkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
analgesik

S:

21 Januari Implentasi Dx 2: O:
2019
08: 30 1. Memonitor tanda-tanda fisiologis A:

12: 00 2. Memonitor tanda-tanda vital pasien P:

12: 55 3. Membantu untuk mendemonstrasikan posisi tidur yang

tepat
15:00 4. Menginstruksikan pada pasien untuk melakukan latihan
keseimbangan, seperti duduk dan berdiri
21.00 4. Mengedukasi pasien tentang pentingnya postur tubuh,
yang benar untuk mencegah kelelahan, ketegangan atau
injuri.
23 : 12 5. Memonitor respon pasien pada latihan keseimbangan
6. Mengkolaborasikan dengan fisioterapi
S: klien mengatakan paham sedikit tentang makanan yang
baik untuk penyakit Diabetes
Klien mengatakan sedikit mengerti cara untuk mengontrol
Diabetesnya
O: Klien tampak paham yang diajarkan
klien dapat menjelaskan ulang yang diajarkan

Implentasi Dx 3: A: defisiensi pengetahuan masalah belum teratasi

1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien terkait P: tindakan intervensi dilanjutkan

dengan proses penyakit yang spesifik

2. Menjelaskan tanda dan gejala yang umum dari

penyakit

3. Memberikan informasi pada pasien mengenai

kondisinya sesuai kebutuhan

4. Mengedukasi pasien mengenai tanda dan gejala

 yang harus dilaporkan kepada petugas kesehatan
sesuai kebutuhan .

5. Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang

mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi
dimasa yang akan datang dan proses pengontrolan
penyakiT

6. Mendiiskusikan pilihan terapi atau penanganan

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

HARI KEDUA, KETIGA DAN SETERUSNYA
WAKTU/ EVALUASI PARAF
Tanggal dan
Jam
S:

O:

A:
P:

I:

E: