TOOL PENGAMBILAN DATA AUDIT TERINTEGRASI 2017 PASIEN CA CERVIX

No. Urut Sampel

Nama Pengambil Data : ………………………………….

Tanggal : …………………………………..

No Jenis Data Lihat di Isi

Pelayanan Medis
1 Nama Pasien Data Sosial

2 Nomer RM Data Sosial

3 Tanggal Lahir Data Sosial

4 Umur saat Diagnosis PA Umur pada hasil PA Ca Cervix

pertama kali jadi
5 Paritas Asesemen Awal Dokter

6 Pekerjaan Data Sosial / Asesmen Awal

Keperawatan
7 Pendidikan Data Sosial

8 Usia Perkawinan Pertama Asesmen Awal Dokter

9 Jumlah Perkawinan Asesmen Awal Dokter

10 Jenis PA Pertama Kali Hasil Pemeriksaan PA / Asesmen

Awal Dokter
11 Tanggal PA Pertama Kali Hasil Pemeriksaan PA

12 Stadium Saat Diagnosis Asesmen Awal Dokter

Pertama
13 Tanggal Diagnosis Tegak Asesmen Awal Dokter / Asesmen
Ulang di Lembar Catatan
Terintegrasi
14 Rencana Terapi setelah Asesmen Awal Dokter / Asesmen Kemoterapi (Tulis nama obat yang diterima dan
Penegakan Diagnosis Ulang di Lembar Catatan dosis)
Terintegrasi :

Radiasi :
1. Eksternal Radiasi Do : 5000 (25 kali)
2. Eksternal Radiasi dan Internal Radiasi

15 Tanggal Rencana Radiasi Asesmen Dokter Ginekologi

oleh Ginekolog Onkologi
16 Tanggal Rencana Radiasi Asesmen Dokter Radioterapi
oleh Radioterapi
17 Tanggal Radiasi Pertama Kartu Hijau Radiasi / RM
Kali Radioterapi
18 Pemberian NAC (Neo Rekam Medis Pasien Rawat Inap Ya / Tidak *
Adjuvant Chemotherapy) / Rawat Jalan (* coret salah satu)
Pre Radiasi Berapa kali :
(Kemoterapi apapun sebelum
radiasi pertama kali, 1x per 3
minggu)
19 Pemberian Kemoterapi Rekam Medis Pasien Rawat Inap Ya / Tidak *
Konkomitan / Rawat Jalan (* coret salah satu)
Berapa kali :
20 Lama Waktu Pelaksanaan Eksternal Radiasi Berapa kali :
Radiasi Rekam Medis Radioterapi / Kartu Lama Hari pemberian :
Hijau (hari kerja)
 Internal Radiasi Ya / Tidak*
Lembar Catatan Terintegrasi Tanggal :
Rawat Inap
2x (1 minggu sekali)
21 Penundaan Jadwal Rekam Medis Radioterapi dan Ya / Tidak *
Radiasi Lembar Catatan Terintegrasi Berapa kali penundaan :

Alasan :

22 Respon Radiasi Klinis Asesmen Dokter Radioterapi □ Komplit

paska program radiasi 25 kali □ Parsial
(ditentukan dari hasil PA) □ Tidak Respon
23 Drop Out Program radiasi 25 kali tidak Ya / Tidak *
selesai tanpa keterangan
24 Residif / Recurent Lembar catatan terintegrasi Ya / Tidak*
(Pernah dinyatakan (Hasil RKO Rapat Kerja Tanggal asesmen :
sembuh namun kembali Onkologi)
muncul)
25 Komplikasi Kemoradiasi Asemen Dokter Hematologi
(komplikasi apapun) Rekam Medis RJ/IGD/RI Anemia (<10) : Ya / Tidak *
Leukopeni < 4000 : Ya / Tidak *
Trombositopeni < 150.000 : Ya / Tidak *

Saluran Cerna
Sariawan : Ya / Tidak *
Mual : Ya / Tidak *
Muntah : Ya / Tidak *
Diare : Ya / Tidak *
Perdarahan saluran cerna : Ya / Tidak *

Fungsi Ginjal
Creatinin > 1,3 : Ya / Tidak *

LFT
SGPT > 2x nilai normal : Ya/Tidak*
SGOT > 2x nilai normal : Ya/Tidak*
Keterangan : * coret yang tidak perlu
 TOOL PENGAMBILAN DATA AUDIT TERINTEGRASI 2017 PASIEN CA CERVIX
No. Urut Sampel
Nama Pengambil Data : ………………………………….
Tanggal : …………………………………..
Pelayanan Keperawatan : Mual
Pasien Ca Cervix Rawat Inap saat mendapat Kemoterapi Pertama
No Jenis Data Lihat di Isi
1 Nama Pasien Data Sosial
2 Nomer RM Data Sosial
3 Pengkajian efek samping Lembar Catatan Terintegrasi Ada / Tidak *
kemoterapi
4 Mual masuk dalam Daftar Lembar Interdisiplin Ada / Tidak *
Masalah Keperawatan
5 Perencanaan Tindakan Lembar Terintegrasi / Lembar  Teknik Non Farmakologis Relaksasi : Ada / Tidak*
Keperawatan untuk Mual Interdisiplin  Motivasi makan sedikit tapi sering : Ada / Tidak*
 Pengendalian faktor lingkungan pencetus mual : Ada / Tidak*
 Kolaborasi pemberian anti emetik : Ada / Tidak*
6 Dokumentasi Tindakan Lembar Terintegrasi / Lembar  Teknik Non Farmakologis Relaksasi : Ada / Tidak*
Keperawatan untuk Mual Interdisiplin  Motivasi makan sedikit tapi sering : Ada / Tidak*
 Pengendalian faktor lingkungan pencetus mual : Ada / Tidak*
 Kolaborasi pemberian anti emetik : Ada / Tidak*
7 Pengkajian respon pasien Lembar Terintegrasi / Lembar Ada / Tidak *
terhadap mual Interdisiplin Mual berkurang : Ya / Tidak*
8 Edukasi efek samping Form Edukasi Rawat Jalan Ada / Tidak *
kemoterapi oleh perawat (Kunjungan Rawat Jalan
rawat jalan sebelum Perawatan Rawat Inap
untuk Kemoterapi Pertama)
Pelayanan Gizi
Pada kunjungan rawat jalan / rawat inap dengan hasil skrining terberat

No Jenis Data Lihat di Isi

9 Hasil Skrining Gizi Asesmen Awal Rawat Jalan / Rawat Inap A/B/C*
10 Bila Hasil Skrining C, konsultasi ke Dokter Gizi Lembar Terintegrasi Rawat Jalan / Rawat Inap Ya / Tidak *
11 Bila Hasil Skrining A / B dikelola oleh Ahli Gizi Lembar Terintegrasi Rawat Jalan / Rawat Inap Ya / Tidak *
/ Nutrisionis
12 Pasien mendapatkan nutrisi parenteral Lembar Terintegrasi Rawat Jalan / Rawat Inap Ya / Tidak *
13 Pasien mendapatkan asupan oral / parenteral Lembar Terintegrasi Rawat Jalan / Rawat Inap Ya / Tidak *
sesuai preskripsi
Pelayanan Nyeri
Pada kunjungan rawat inap dengan hasil skrining terberat

No Jenis Data Lihat di Isi

14 Hasil skrining nyeri Asesmen Awal Rawat Inap Ringan / Sedang / Berat *
15 Pengelolaan nyeri sesuai skala skrining Daftar Masalah / Lembar Ya / Tidak *
Terintegrasi
Keterangan : Asesmen Awal Rawat Inap
Ringan : oleh Perawat
Sedang – Berat : oleh DPJP
3 hari tidak teratasi konsul Tim Nyeri
16 Bila tata laksana diberikan oleh DPJP Lembar Terintegrasi Obat :

Tindakan :

17 Bila nyeri sedang – berat tidak teratasi dalam Lembar Terintegrasi Ya / Tidak *
3 hari, ada dokumentasi konsultasi kepada
Tim Nyeri
Keterangan : *coret yang tidak perlu
Nyeri teratasi VAS < 3 (menjadi kategori ringan)