Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2018-12-13 17:37:55
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20181213125009560216

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ATLÁNTICO BARRANQUILLA 080010344801
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900438572 CENTRO TERAPEUTICO REENCONTRARSE S.A.S.
Dirección: Teléfono:
CRA 45 NO. 84 - 197 3570684

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC26691591 VAN STRAHLEN DE ROZO GRISELDA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
26691591 F321 EPISODIO DEPRESIVO MODERADO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [MIRTAZAPINA] 15 MILIGRAMO(S) ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 60 DÍA(S) TOMAR UNA 60 / SESENTA /
15MG/1U / ESPECIAL TABLETA EN LA TABLETA
TABLETAS DE NOCHE.
LIBERACION NO
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC71775188 ANDRES FELIPE PEREZ GONZALEZ
Registro Profesional:
05066003
Especialidad: Firma
CodVer: 3DAB-E2F4-807A-3B73-A154-FBB9-D44A-E818
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2018-12-13 17:37:58 Página 1