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A. IDENTIFICACION:
Edad: 59 años
Sexo: Femenino
Religión: Católica
Ocupación: Ambulante
B. MOTIVO DE CONSULTA:
Colelitiasis.
Ictericia Obstructiva.
Paciente en mal estado en general conectado al ventilador con TOT con Glasgow
de 3 puntos , con sedo analgesia hemodinamicamente inestable , con vaso
activos(Nora) pupilas anisocoricas, abdomen herida quirúrgica cubierta con
apósito con presencia de drenaje tubular(liquido serohematico ), presencia de
edema generalizado.
F. PERFIL DELPACIENTE:
G. ANTESEDENTES NO PATOLOGICO:
CABEZA:
Inspección : Simétrico , normacefaleo con ausencia de cicatrices con
buena implantación pilosa , cabello corto de color negro con
presencia de algunas canas .
Palpación : no es sensible a la palpitación con ausencia de nódulos
CARA:
Inspección : Ovalada y de tamaño mediano; no es sensible a la
palpación .
OJOS :
Inspección : Simétrico de tamaño mediano , cejas de color negro
de tamaño mediano .
Esclerotica:ictericia.
Conjuntiva: de coloración rosada pálida en ambos lados.
iris: de color café pardo.
puntiforme sin fotorreacción.
NARIZ
Mediana lineal, ausencia de secreciones y pocas vellosidades con
presencia de sonda naso gástrica a caída libre.
BOCA:
Labios medianos de coloración rosada , mucosa semihidratada, , con
ausencia de piezas dentarias incisivos.
CUELLO
Cilíndrico simétrico movible, sin dolor a la palpación y sin
adenopatías con presencia de vía central .
TORAX ANTERIOR :
TORAX POSTERIOR :
Simétrico con presencia de zonas depresiva
en región sacra.
ABDOMEN :
Inspección: Plano simétrico ,con presencia de herida quirurgia , aposito
sellado limpios con drenaje tubular en hipocondrio derecho (liquido
serohematico .
Auscultación : Rudos hidroaereos positivos
Percusión: Se presenta ruidos de matidez
Palpación: Abdomen blando de previble , no presenta dolor a la
palpación profunda ni superficial
MIENBROS SUPERIORES DERECHO:
Con buen tamaño muscular , debidad muscular .
INFERIORES INFERIORES:
Miembro Inferior derecho se observa, disminución del tono muscular
y disminución de la fuerza motora con presencia de edemas .
GENITO URINARIO:
EXAMEN NEUROLOGICO:
10-052017
1: Medidas nutricionales
2: Medidas generales
Cabecera a 45
Monitorización continua
Pvc / cada turno
Aseo bucal / cada turno
Balance hídrico
control de glicemia
3: Medidas respiratorias
4:Soluciones parenterales
5: Medicamentos
1:Medidas nutricionales
2: Medidas generales
Cabecera a 45
Monitorización continua
Pvc / cada turno
Aseo bucal / cada turno
Balance hídrico
control de glicemia
3 : Medidas ventilatorias
4: Soluciones parenterales
5:Medicamentos
L. LABORATORIO E INTERPRETACION
BILIRRUBINA
VALORES VALORES
NORMALES
GLICEMIA 88 mg/dl 70- 110mg/dl
M. MARCO TEORICO
Shock séptico
Es una afección grave que ocurre cuando una infección en todo el cuerpo lleva a
que se presente una hipotensión arterial peligrosa.
Etiología:
El shock séptico puede ser causado por cualquier tipo de bacteria. Hongos y (en
raras ocasiones) virus pueden también causar la enfermedad. Las toxinas
liberadas por bacterias u hongos pueden causar daño tisular, lo cual puede llevar a
que se presente hipotensión arterial y funcionamiento deficiente de órganos.
Algunos investigadores creen que los coágulos sanguíneos en las pequeñas
arterias ocasionan la falta de flujo de sangre y el funcionamiento deficiente de
órganos.
Cuadro clínico:
El shock séptico puede afectar cualquier parte del cuerpo, como el corazón, el
cerebro, los riñones, el hígado y los intestinos. Los síntomas pueden abarcar:
Sensación de mareo
Palpitaciones
Complicaciones:
Tratamiento:
El shock séptico es una emergencia médica. En la mayoría de los casos los
pacientes ingresan a la unidad de cuidados intensivos del hospital.
Diálisis
Oxígeno
Sedantes
Cirugía
Cuidados de enfermería:
Es una afección en la cual el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos sanos. Los
glóbulos rojos le suministran el oxígeno a los tejidos corporales.
Etiología:
Aunque muchas partes del cuerpo ayudan a producir glóbulos rojos, la mayor
parte del trabajo se hace en la médula ósea, el tejido blando en el centro de los
huesos que ayuda a la formación de las células sanguíneas.
Casi siempre, los glóbulos rojos sanos duran entre 90 y 120 días. Partes del
cuerpo eliminan luego las células sanguíneas viejas. Una hormona, llamada
eritropoyetina, producida en los riñones le da la señal a la médula ósea para
producir más glóbulos rojos.
Alimentación deficiente.
Ciertos medicamentos.
Destrucción de los glóbulos rojos antes de lo normal (lo cual puede ser
causado por problemas con el sistema inmunitario)
Embarazo.
Cuadro clínico:
Sentirse malhumorado
Dolores de cabeza
Uñas quebradizas
Lengua adolorida
Complicaciones:
Tratamiento:
Transfusiones de sangre.
Cuidados de enfermería:
Etiología:
Infección en la sangre
Bacteroides
Enterococo
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Staphylococcus aureus
Estreptococo
Cuatro clínico:
Orina turbia
Fiebre, escalofrío
Inapetencia
Náuseas, vómitos
Debilidad
Complicaciones:
Tratamiento:
El tratamiento generalmente consiste en colocar una sonda a través de la piel para
drenar el absceso. Con menos frecuencia, se requiere cirugía. Usted también
recibirá antibióticos durante más o menos 4 a 6 semanas. Algunas veces, los
antibióticos solos pueden curar la infección.
Cuidados de enfermería:
Etiología:
Cuadro clínico:
fatiga
mareos
náuseas
debilidad
Tratamiento:
Cuidados de enfermería:
Medir los signos vitales: temperatura (la fiebre indica pérdida de líquido),
pulso, respiración y tensión arterial, y registrar los datos en la historia
clínica.
Patrón Eliminación