SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : TRIA PERTIWI
Tempat/Tanggal Lahir : PALANGKA RAYA, 24 JANUARI 1994
NIK : 6271016401940001
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL HENDRIK TIMANG NO. 3
Jabatan yang dilamar : DOKTER AHLI PERTAMA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kota Palangka Raya,
tidak akan mengajukan pindah/mutasi antar unit kerja maupun antar instansi pemerintah
minimal 10 (sepuluh) tahun sejak ditetapkan sebagai CPNS atau PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta berseia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota
Palangka Raya apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

Palangka Raya, 17 Januari 2019

Yang membuat penyataan,

TRIA PERTIWI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tria Pertiwi

Tempat dan Tanggal Lahir : Palangka Raya, 24 Januari 1994
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl Hendrik Timang no 3

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Palangka Raya, 17 Januari 2019

Yang membuat penyataan,

Tria Pertiwi
 SURAT PENGALAMAN KERJA
Sertificate of Employment

No :
Hal : Surat Pengalaman Kerja

Kepada yang berkepentingan,

Dengan ini kami Klinik Mata Tambun Bungai menyatakan bahwa :

Nama : dr. Tria Pertiwi
Alamat : Jl. Hendrik Timang No.3
Jabatan : Dokter Umum

Benar-benar bekerja pada Klinik kami sejak tanggal 17 November 2018 sampai dengan
sekarang.

Yang bersangkutan telah menunjukan kinerja baik bagi Klinik dan selama bekerja tidak
pernah melakukan perbuatan yang merugikan Klinik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya semoga dapat digunakan dengan
sebaik-baiknya,

Palangka Raya, 10 Januari 2019

Penanggung Jawab
Klinik Mata Tambun Bungai

dr. Rosmaryati Manalu, Sp.M