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Occipital neuralgia: Clinical and therapeutic characteristics of a series of 14

patients

Article  in  Revista de neurologia · September 2013

Source: PubMed

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8 authors, including:

María I. Pedraza Hueso Marina Ruiz

Hospital Clínico Universitario de Valladolid 53 PUBLICATIONS   166 CITATIONS   
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Cristina Rodríguez Ivo Muñoz

Hospital Clínico Universitario de Valladolid Universidad Técnica Federico Santa María
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 ORIGINAL

Neuralgia occipital: características clínicas y terapéuticas

de una serie de 14 pacientes
María Isabel Pedraza, Marina Ruiz, Cristina Rodríguez, Irene Muñoz, Johanna Barón, Patricia Mulero,
Sonia Herrero-Velázquez, Ángel L. Guerrero-Peral

Introducción. La neuralgia occipital es un dolor en la distribución de los nervios occipitales, acompañado de hipersensibili- Servicio de Neurología. Hospital
Clínico Universitario de Valladolid.
dad al tacto en el territorio correspondiente. Valladolid, España.
Objetivos. Presentamos la serie de neuralgia occipital de la consulta monográfica de cefaleas de un hospital terciario y
Correspondencia:
analizamos sus características clínicas y su respuesta terapéutica. Dr. Ángel Luis Guerrero Peral.
Servicio de Neurología. Hospital
Pacientes y métodos. Se recogen variables de los casos de neuralgia occipital diagnosticados en dicha consulta entre Clínico Universitario de Valladolid.
enero de 2008 y abril de 2013. Ramón y Cajal, 3. E-47005
Valladolid.
Resultados. Serie de 14 pacientes (10 mujeres, 4 varones) con neuralgia occipital sobre un total de 2.338 (0,59%). Edad
al inicio del cuadro: 53,4 ± 20,3 años (rango: 17-81 años), y tiempo hasta el diagnóstico de 35,5 ± 58,8 meses (rango: E-mail:
gueneurol@gmail.com
1-230 meses). Se descartó apropiadamente en cada caso patología intracraneal o cervical. En 13 de ellos (92,8%) se
observó dolor basal de carácter generalmente opresivo e intensidad 5,3 ± 1,3 (4-8) en la escala analógica verbal. Once Presentado parcialmente como
comunicación oral en el LXIV
(78,5%) presentaban exacerbaciones, generalmente de carácter punzante, frecuencia variable (4,6 ± 7 al día) e intensi- Congreso de la Sociedad Española
dad 7,8 ± 1,7 (rango: 4-10) en la escala analógica verbal. En cuatro no se llevó a cabo bloqueo anestésico (dos por patrón de Neurología. Barcelona,
remitente y dos por deseo del paciente); en los restantes, se realizó bloqueo con eficacia completa de duración entre dos noviembre de 2012.

y siete meses. Cuatro casos habían recibido anteriormente tratamiento preventivo (amitriptilina en tres y gabapentina en Agradecimientos:
uno), sin respuesta. A Lourdes, la incansable enfermera
de nuestra consulta de cefaleas.
Conclusiones. En esta serie de una consulta monográfica de cefaleas, la neuralgia occipital es una entidad infrecuente y
Aceptado tras revisión externa:
que afecta principalmente a pacientes mayores de 50 años. Ha de tenerse en cuenta, dada su respuesta escasa a preven- 04.07.13.
tivos, y completa y prolongada a bloqueos anestésicos.
Cómo citar este artículo:
Palabras clave. Amitriptilina. Bloqueo anestésico. Exacerbaciones. Gabapentina. Nervio occipital. Neuralgia. Pedraza MI, Ruiz M, Rodríguez C,
Muñoz I, Barón J, Mulero P, et al.
Neuralgia occipital: características
clínicas y terapéuticas de una serie
de 14 pacientes. Rev Neurol 2013;
Introducción sensibilidad al tacto sobre el territorio del nervio 57: 193-8.
afecto. El dolor se inicia en la zona correspondiente © 2013 Revista de Neurología
La sensibilidad de la región occipital está recogida a los nervios occipitales y suele irradiarse al vértex.
por tres nervios: occipital mayor, occipital menor y El cuadro ha de ceder, al menos temporalmente, con
tercer occipital. El primero de ellos deriva de las ra­ el bloqueo anestésico del nervio [4]. Los criterios
mas dorsales de la segunda y tercera raíces cervica­ diagnósticos de la CIC-2 se recogen en la tabla I.
les (C2 y C3), sale a través del axis y del atlas, discu­
rre entre los músculos oblicuo inferior y semies­
pinoso de la cabeza, y posteriormente atraviesa el Objetivos
músculo trapecio, saliendo a la superficie, donde es
vulnerable a irritación y traumatismos. Este punto Pretendemos analizar las características de una se­
de salida hacia la superficie es el llamado punto de rie de 14 casos de NO recogidos en una consulta
Arnold. El nervio occipital menor procede de C2, y monográfica de cefaleas de un hospital terciario en­
el tercer nervio occipital de C3 [1-3]. tre enero de 2008 y abril de 2013. Hemos conside­
La neuralgia occipital (NO) es una entidad reco­ rado variables demográficas y clínicas, teniendo en
gida dentro de la Clasificación Internacional de Ce­ cuenta tanto las características del dolor basal como
faleas, 2.ª edición (CIC-2), donde se define como un de las exacerbaciones.
dolor paroxístico en el territorio de cualquiera de Analizamos la asociación con otras cefaleas y el
los tres nervios occipitales, con o sin persistencia patrón temporal de la NO (dolor continuo, remisio­
del dolor entre los paroxismos, y asociado a hiper­ nes prolongadas, o demasiado reciente para ser de­

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M.I. Pedraza, et al
Tabla I. Criterios diagnósticos de la neuralgia occipital (CIC-II: 13.8).
A. Dolor paroxístico, punzante, en la distribución de los nervios
occipital mayor o menor, o del tercer nervio occipital, con o sin
persistencia de dolor entre los paroxismos
B. Hipersensibilidad al tacto sobre el territorio del nervio afectado
C. El dolor se alivia temporalmente con el bloqueo anestésico del nervio
CIC-II: Clasificación Internacional de Cefaleas, 2.ª edición.
terminado si la duración del cuadro era inferior a
seis meses).
Consideramos, finalmente, los tratamientos pre­
ventivos propuestos con anterioridad a la llegada
de los pacientes a nuestra consulta y la respuesta a
ellos.
Pacientes y métodos
Durante este período de cinco años y tres meses, se
han registrado de forma prospectiva todos los pa­
cientes atendidos en la mencionada consulta. Se
codificaron sus cefaleas de acuerdo con la CIC-2
por un mismo neurólogo, quien decidió su trata­
miento más adecuado.
En los pacientes que cumplían criterios para el
diagnóstico de NO, consideramos sus característi­
cas demográficas (edad y sexo), la asociación con
otras cefaleas, el patrón temporal, la edad al inicio
de la NO, y la latencia en meses entre el inicio y el
diagnóstico de la neuralgia.
Analizamos en el dolor basal el carácter e intensi­
dad evaluados según una escala analógica verbal (0:
ausencia de dolor; 10: el peor dolor imaginable). En
casos con exacerbaciones, revisamos sus caracterís­
ticas, incluyendo carácter, intensidad y frecuencia.
En todos los pacientes se llevó a cabo una explo­
ración general y neurológica, en la que se objetivó
la sensibilidad a la palpación de alguno de los ner­
vios. Se descartó de forma apropiada en cada uno
de los casos la existencia de patología intracraneal
o cervical como causa responsable de la NO. Nin­
guno de ellos tenía dolor o alteración sensitiva fue­
ra del territorio nervioso correspondiente que hi­
cieran sospechar una causa estructural.
En cada paciente se decidió la realización o no de
bloqueo anestésico en función del patrón del dolor y
del propio deseo del paciente. El bloqueo se realizó
con una mezcla 1:1 de bupivacaína al 0,5% y mepi­
vacaína al 2%, inyectando 2 cm3 [5] a una profundi­
194
dad de unos 5 mm y empleando una aguja de 23 G
con un tamaño de 0,6 × 25 mm. Se evaluó la res­
puesta al bloqueo anestésico y su duración, así como
la que en cada caso se había obtenido con los trata­
mientos preventivos empleados anteriormente.
Resultados
Se diagnosticó NO a 14 pacientes (10 mujeres, 4 va­
rones), de entre un total de 2.338 (0,59%) atendidos
en dicha consulta durante el período de inclusión.
Cuatro casos (28,5%) asociaban una migraña y dos
(14,2%) identificaron un traumatismo leve como
posible desencadenante de la neuralgia. En dos pa­
cientes (14,2%), la sensibilidad a la palpación suge­
ría anatómicamente una afectación del nervio occi­
pital menor.
La edad al inicio de la NO fue de 53,4 ± 20,3 años
(rango: 17-81 años), y el tiempo transcurrido entre
el inicio de la NO y su diagnóstico, de 35,5 ± 58,8
meses (rango: 1-230 meses). En cuanto al patrón
temporal, en nueve pacientes (64,3%) era continuo,
dos (14,3%) habían presentado remisiones prolon­
gadas y en tres (21,4%) era demasiado reciente para
ser determinado.
En 13 casos (92,8%) existía un dolor basal, de ca­
rácter principalmente opresivo (ocho pacientes) e
intensidad de 5,3 ± 1,3 (4-8) en la escala analógica
verbal. Once pacientes (78,5%) describían exacer­
baciones, con un carácter principalmente punzante
(nueve casos), intensidad 7,8 ± 1,7 (rango: 4-10) en
la escala analógica verbal y una frecuencia diaria de
episodios de 4,7 ± 6,9 (rango: 1-25). Las principales
características clínicas de los 14 casos se recogen
en la tabla II.
En cuatro pacientes se había prescrito con ante­
rioridad tratamiento preventivo (amitriptilina en
tres y gabapentina en uno), con respuesta escasa o
nula. Se llevó a cabo un primer bloqueo anestésico
mediante la técnica descrita en ocho casos, con una
eficacia completa de entre dos y siete meses de du­
ración. En cuatro pacientes no se realizó el bloqueo,
en dos por patrón remitente y en los otros dos por
deseo del paciente; estos casos, de acuerdo con la
CIC-2, deberían considerarse casos posibles de NO.
Las principales características terapéuticas de los
14 casos se recogen en la tabla III.
Discusión
La NO fue descrita por primera vez en 1821 por Be­
ruto y Ramos [6,7]. La primera revisión sistemática
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 Neuralgia occipital: serie de 14 pacientes

Tabla II. Características clínicas de los 14 pacientes.

Pac. 1 Pac. 2 Pac. 3 Pac. 4 Pac. 5 Pac. 6 Pac. 7 Pac. 8 Pac. 9 Pac. 10 Pac. 11 Pac. 12 Pac. 13 Pac. 14

Sexo Mujer Mujer Mujer Varón Mujer Mujer Mujer Varón Varón Mujer Mujer Mujer Mujer Varón

Edad de inicio (años) 55 66 37 60 46 59 35 80 81 18 17 69 63 62

Lado Izdo. Dcho. Izdo. Dcho. Izdo. Izdo. Dcho. Izqdo. Dcho. Izqdo. Izdo. Izdo. Izdo. Izdo.

Otras cefaleas No No Migraña No Migraña No No No No Migraña Migraña No No No

Patrón temporal Continuo Continuo Continuo Continuo Continuo Reciente Continuo Remitente Reciente Reciente Continuo Continuo Remitente Continuo

Desencadenante No No No No No No No No No No No Traumat. Traumat. No

Dolor basal

Carácter Opresivo Opresivo Opresivo Opresivo Quemante Punzante Opresivo Quemante Opresivo Punzante Opresivo Punzante No Opresivo
Intensidad a 5 4 5 4 5 8 5 8 4 5 5 5 – 6

Exacerbaciones

Carácter No Punzante Punzante Punzante Quemante Punzante Opresivo No Punzante Punzante Punzante Punzante Punzante No

Intensidad a – 7 7 7 8 10 8 – 10 7 8 10 4 –
Frecuencia b – 6 1 2 1 1 1 – 25 5 5 3 2 –

Dcho.: derecho; Izdo: izquierdo; Pac.: paciente; Traumat.: traumatismo. a Escala analógica verbal: 0: ausencia de dolor; 10: el peor dolor imaginable; b Exacerbaciones por día.

de sus características fue llevada a cabo en una se­
rie de 23 casos en 1978 [8]. La CIC-2 la define como
la presencia de dolor punzante en la distribución de
cualquiera de los tres nervios occipitales, en oca­
siones acompañado de hipoestesia o disestesias en
el área afecta, y con hipersensibilidad al tacto sobre
el territorio del nervio correspondiente [4]. Clási­
camente, se han descrito asociados a este dolor al­
teración visual, dolor ocular, tinnitus, sensación de
mareo, náuseas y congestión nasal, explicables por
las conexiones de los nervios occipitales con otros
pares craneales, como el V, VIII, IX, X y el simpáti­
co cervical [9-13].
El trayecto sinuoso de los nervios occipitales
desde su origen en las raíces cervicales C2 y C3, así
como su disposición subcutánea, los hace especial­
mente susceptibles a la irritación y los traumatis­
mos [1-3,14,15]. Aunque lo más habitual es que la
NO sea idiopática, se recomienda descartar una
causa responsable del dolor (vasculares, neurogéni­
cas, musculotendinosas, osteogénicas o tumorales),
de las que se pueden encontrar numerosos casos en
la bibliografía [1,2,6,9,16-19]. Dos de los pacientes
de la serie presentaban un antecedente traumático,
porcentaje similar al descrito por otros autores [13].
La asociación de la NO a la migraña se ha des­
crito desde el principio, y se han propuesto diferen­
cias en las características del dolor correspondiente
a la neuralgia en función de la existencia o no de
una migraña asociada [20]. Algunas de las series
clásicas de NO presentan dolores, con tanta sinto­
matología vegetativa acompañante que puede pen­
sarse que realmente se están describiendo migrañas
con sensibilidad a la palpación en el nervio occipi­
tal [13,21]. Nuestra serie es corta y no tendría valor
el análisis de la diferencia de la neuralgia entre mi­
grañosos y no migrañosos; sí observamos que, en
los casos con migraña asociada, la respuesta de ésta
al bloqueo del nervio occipital se conseguía, pero
con menor intensidad y duración que la alcanzada
en el dolor atribuible a la neuralgia.
Se desconoce cuáles son la prevalencia e inci­
dencia de la neuralgia del occipital. Pese a que la
percepción de muchos profesionales que se dedican
al dolor es que se trata de una entidad frecuente, no
hay series extensas de NO en la bibliografía, salvo
una anterior a los criterios de la CIC-2 [22]. En
nuestro medio es una entidad infrecuente; la laten­
cia prolongada que hemos observado entre el inicio
de los síntomas y la derivación a nuestra consulta

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M.I. Pedraza, et al

mente en la mayoría de los casos, mientras que el

Tabla III. Características terapéuticas de los 14 pacientes. occipital menor únicamente en un 10%, porcentaje
similar al de nuestra serie [1-3,16].
Primer Tiempo de
Preventivo Respuesta El dolor basal, opresivo, continuo y de intensi­
bloqueo respuesta (meses)
dad moderada que presentan nuestros pacientes es
Paciente 1 No – Sí 3 comparable a lo descrito [16]. Estas características
acercan la NO a las neuralgias de ramas terminales
Paciente 2 Amitriptilina Parcial Sí 3 del nervio trigémino, en oposición a los cuadros
Paciente 3 Amitriptilina No Sí 3
con afectación central del trigémino, en los que
prevalecen los paroxismos dolorosos [13,25-26].
Paciente 4 No – No – El tratamiento fundamental de la NO, que forma
parte de los criterios diagnósticos, es el bloqueo
Paciente 5 No – Sí 3
anestésico del nervio implicado, con o sin corticoi­
Paciente 6 Amitriptilina No Sí 4 des. El bloqueo del nervio occipital, cada vez más
usado en otros tipos de cefalea, tiene en la neural­
Paciente 7 Gabapentina Parcial Sí 2 gia del occipital una indicación admitida por casi
todos los expertos [5,27,28]. Se trata de un procedi­
Paciente 8 No – No –
miento con escasos efectos adversos, salvo ocasio­
Paciente 9 No – No – nales episodios presincopales o un dolor rápida­
mente reversible en el punto de inyección [29-31].
Paciente 10 No – Sí 3 En nuestros pacientes no hubo efectos adversos re­
señables.
Paciente 11 No – Sí 4
Existen diferentes abordajes técnicos del bloqueo:
Paciente 12 No – Sí 7 uno proximal, que busca el nervio occipital a su sa­
lida del músculo a unos 3 cm por debajo y 1,5 cm
Paciente 13 No – Sí 2 lateral al inion; con esta técnica se infiltran los mús­
culos paravertebrales, lo que puede dar una res­
Paciente 14 No – No –
puesta adicional, y permite inyectar una cantidad
mayor de anestésico. Hay otra técnica distal, que es
por la que optamos nosotros, consistente en inyec­
nos hace pensar que se trata de una entidad infra­ tar el anestésico una vez que el nervio se encuentra
rreconocida. Posiblemente haya casos de NO que libre de tejido muscular; este lugar corresponde a la
reciben tratamiento con relajantes musculares o fi­ unión entre tercio proximal y tercio medio de la lí­
sioterapia sin ser identificados como tal ni deriva­ nea imaginaria trazada desde la mastoides al inion,
dos a neurología. Por ejemplo, la proporción de pa­ también conocido como punto de Arnold [32]. En
cientes con NO en una serie prospectiva de un ser­ dos de nuestros pacientes, la sensibilidad a la palpa­
vicio de urgencias con médicos adiestrados ante la ción se encontraba en el territorio correspondiente
posibilidad de este diagnóstico en pacientes con ce­ al nervio occipital menor, y el bloqueo lo realizamos
falea es sensiblemente mayor que en nuestra serie más lateral, en la unión entre el tercio medio y el
de una consulta monográfica [13]. tercio lateral de la mencionada línea [5].
En cuanto a sus características demográficas, y El tiempo de respuesta descrito con los bloqueos
pese a la limitación que supone que nuestra serie es anestésicos es de entre uno y dos meses [13,22], in­
de base hospitalaria y sin un diseño de recogida de ferior a lo observado en nuestra serie. No se ha de­
datos específico para la NO, existen coincidencias tectado mayor respuesta con la asociación de corti­
con el resto de la bibliografía. Predomina en el sexo coides [27,30,33,34], técnica que no hemos utiliza­
femenino [13,23] y, salvo en un trabajo de pacientes do hasta la fecha con esta indicación.
atendidos en urgencias en el que la edad era menor En cuanto a otros tipos de tratamiento, lo más
[13], se inicia generalmente a partir de los 50 años utilizado en la NO son los antiinflamatorios, rela­
(64,2% de nuestros casos). La aparición de espondi­ jantes musculares y antidepresivos tricíclicos. Tam­
loartrosis en las tres primeras vértebras cervicales bién se han usado neuromoduladores, como carba­
puede explicar el predominio de la NO en edades macepina, oxcarbacepina, gabapentina o pregabali­
avanzadas [23,24]. na, con respuesta, como en nuestros pacientes, nula
En el 85% de los casos, el dolor es unilateral. El o escasa [1,9]. En casos resistentes a estos fármacos
nervio occipital mayor está involucrado anatómica­ y con eficacia limitada en el tiempo de los bloqueos

196 www.neurologia.com  Rev Neurol 2013; 57 (5): 193-198


anestésicos, se ha propuesto la utilización de técni­
cas invasivas, como la ablación química o por ra­
diofrecuencia, la sección quirúrgica del nervio, la
descompresión quirúrgica, bien del nervio o de las
raíces cervicales superiores, o la utilización de un
estimulador subcutáneo [1,3,16,35,36]. Hasta la fe­
cha, tras más de cinco años, no hemos necesitado
plantearnos ninguna de estas técnicas en nuestra
consulta de cefaleas.
En conclusión, la NO es una entidad infrecuente y
probablemente infradiagnosticada en nuestro me­
dio. En nuestra serie afecta principalmente a pa­
cientes mayores de 50 años y tiene un patrón clíni­
co que recuerda a las neuralgias de ramas termina­
les del trigémino.
Consideramos de interés recordar esta neural­
gia; pensar en ella, palpar cabezas y utilizar el blo­
queo anestésico en los casos sospechosos consigue
respuestas excelentes donde antes habían fracasado
los tratamientos preventivos orales.
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M.I. Pedraza, et al

Occipital neuralgia: clinical and therapeutic characteristics of a series of 14 patients

Introduction. Occipital neuralgia is a pain in the distribution of the occipital nerves, accompanied by hypersensitivity to
touch in the corresponding territory.
Aims. We present the occipital neuralgia series from the specialised headache unit at a tertiary hospital and analyse its
clinical characteristics and its response to therapy.
Patients and methods. Variables were collected from the cases of occipital neuralgia diagnosed in the above-mentioned
headache unit between January 2008 and April 2013.
Results. A series of 14 patients (10 females, 4 males) with occipital neuralgia was obtained out of a total of 2338 (0.59%).
Age at onset of the clinical signs and symptoms: 53.4 ± 20.3 years (range: 17-81 years) and time elapsed to diagnosis was
35.5 ± 58.8 months (range: 1-230 months). An intracranial or cervical pathology was ruled out by suitable means in each
case. Baseline pain of a generally oppressive nature and an intensity of 5.3 ± 1.3 (4-8) on the verbal analogue scale was
observed in 13 of them (92.8%). Eleven (78.5%) presented exacerbations, generally stabbing pains, a variable frequency
(4.6 ± 7 a day) and an intensity of 7.8 ± 1.7 (range: 4-10) on the verbal analogue scale. Anaesthetic blockade was not
performed in four of them (two due to a remitting pattern and two following the patient’s wishes); in the others, blockade
was carried out and was completely effective for between two and seven months. Four cases had previously received
preventive treatment (amitriptyline in three and gabapentin in one), with no response.
Conclusions. In this series from a specialised headache unit, occipital neuralgia is an infrequent condition that mainly
affects patients over 50 years of age. Given its poor response to preventive treatment, the full prolonged response to
anaesthetic blockades must be taken into account.
Key words. Amitriptyline. Anaesthetic blockade. Exacerbations. Gabapentin. Neuralgia. Occipital nerve.

198 www.neurologia.com  Rev Neurol 2013; 57 (5): 193-198

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