BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus ini dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang pasien didiagnosis sepsis + diare akut + metedehidrasi sedang. Hal-hal
yang mendasari pengambilan diagnosis tersebut diantaranya :
Sepsis
Pada pasien ini ditemukan adanya peningkatan leukosit sebesar 27.500, yang
menandakan adanya kondisi sepsis. Sepsis merupakan SIRS yang disertai dengan
dugaan ataupun bukti adanya sumber infeksi yang jelas. Merupakan proses infeksi
dan inflamasi yang kompleks dimulai dengan rangsangan endotoksin atau
eksotoksin terhadap sistem imunologi, sehingga terjadi aktivasi makrofag, sekresi
berbagai sitokin dan mediator, aktivasi komplemen dan netrofil, sehingga terjadi
disfungsi dan kerusakan endotel, aktivasi sistem koagulasi dan trombosit yang
menyebabkan gangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsi/kegagalan
organ multiple. SIRS adalah Sindrom respons inflamasi sistemik / Systemic
Inflammatory Response Syndrome (SIRS) atau yang sering disebut sindrom sepsis
ditandai dengan 2 dari gejala berikut :

1. Hyperthermia/hypothermia (>38,3°C; <35,6°C)

2. Tachypneu (resp >20/menit)
3. Tachycardia (pulse >100/menit)
4. Leukocytosis >12.000/mm atau Leukopenia <4.000/mm
5. 10% >cell immature

56
 57

Faktor risiko terjadinya sepsis pada anak ialah sebagai berikut:

 Prematuritas
 Anak dengan usia diantara 3 bulan sampai 3 tahun
 Anak dengan cedera yang serius (seperti luka bakar yang luas)
 Anak dengan penyakit yang serius (seperti keganasan, galaktosemia,
sindroma nefrotik, kecanduan obat intravena, infeksi gonokokus pada
traktus urinarius)
 Anak yang sedang menjalani terapi antimikroba jangka panjang
 58

 Anak dengan gizi buruk atau malnutrisi

 Anak dengan penyakit yang kronik
 Anak yang immunocompromised (pasien pasca transplantasi, anak
yang mendapat obat-obatan kemoterapi, anak yang mendapat
kortikosteroid, dan anak dengan defisiensi sistem imun: anak yang
menderita agamaglobulinemia, neutropenia dengan imunosupresi,
anemia bulan sabit, severe combined immunodeficiency syndrome,
HIV-AIDS, asplenia, defisiensi komplemen, atau neutrophil
chemotactic factor defect).
 Anak dimana dilakukan prosedur/ instrumentasi medik (seperti
pemasangan kateter intravena, kateter urin, intubasi endotrakeal, atau
atrioventricular shunt; dan dilakukan prosedur seperti pembedahan,
continous peritoneal dialysis, dan pemakaian katup jantung protesa)
Diare
BAB cair yang dialami oleh pasien disebut sebagai diare akut. Diare akut
adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai
perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah,
dengan atau tanpa muntah, dan berlangsung selama beberapa jam hingga beberapa
hari. Diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 14 hari (kurang dari 2
minggu). Pasien saat ini berusia 3 bulan. Berdasarkan literatur, penularan diare
pada umumnya melalui cara fekal-oral yaitu melalui makanan atau minuman yang
tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung dengan penderita atau barang-
barang yang telah tercemar oleh tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat.
Pada pasien ini didapatkan dari anamnesis dengan keluhan yaitu buang air
besar (BAB) cair sejak pagi hari sekitar pukul 08.00 pagi sebanyak > 10 kali,
warna kuning, ampas sedikit, lendir (-), darah (-) dan tidak seperti air cucian
beras. Keluhan ini disertai muntah sebanyak ± 5 kali sejak siang harinya pukul
12.00. Muntah berisi susu formula yang diminumkan dan muntah tidak
menyemprot. Pasien mulai demam setelah muntah yang terakhir. Selama BAB
cair dan muntah ibu pasien mengatakan anaknya terlihat lemas dan lebih rewel
dari biasanya terlihat lebih haus dari biasanya.
 59

Beberapa keadaan pada pasien ini termasuk ke dalam kelompok dehidrasi

sedang karena berdarsarkan keadaan umum yang tampak lemah dari biasanya,
ubun-ubun cekung, mata cowong, bibir kering, anak merasa haus dan ingin
banyak minum dan turgor kembali melambat.
Pada negara berkembang kuman pathogen penyebab penting diare akut pada
anak-anak yaitu: rotavirus, Escherichia coli enterotoksigenik, Shigella,
Campylobacter jejuni, dam Cryptosporodium.

Muntah
Muntah adalah proses reflex yang sangat terkoordinasi, yang mungkin
didahului oleh peningkatan air liur dan dimulai dengan muntah-muntah secara
tidak sengaja. Penurunan diafragma yang hebat dan konstriksi otot-otot perut
dengan relaksasi bagian kardia lambung, secara aktif mendesak isi lambung
kembali ke esophagus. Proses ini dikoordinasi oleh pusat muntah di medulla, yang
dipengaruhi langsung oleh inervasi serabut aferen dan secara tak langsung oleh
daerah picu kemoreseptor dan pusat-pusat SSP yang lebih tinggi. Muntah terjadi
dalam 3 tahap :
1. Nausea : berkeringat, pucat, panas, vasokonstriksi
2. Retching : lambung berkontraksi, sfingter esofagus bawah terbuka dan yang
atas tertutup, diafragma kontraksi, relaksasi dinding perut
3. Ekspulsi : inspirasi dalam, diafragma kontraksi, dinding abdomen kontraksi,
glotis menutup, sfingter atas terbuka.
Muntah diawali dengan rangsangan pada pusat muntah (Vomiting Centre),
suatu pusat kendali di medulla berdekatan dengan pusat pernapasan atau
Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area postrema pada lantai ventrikel
keempat Susunan Saraf. Koordinasi pusat muntah dapat diransang melalui
berbagai jaras.
1. Muntah terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebri
dan sistem limbik menuju pusat muntah (VC).
2. Muntah terjadi jika pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistim
vestibuloserebella dari labirint di dalam telinga.
 60

3. Nervus vagal dan visceral merupakan jaras keempat yang dapat

menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna disertai saluran cerna
dan pengosongan lambung yang lambat.
Muntah pada diare merupakan indikasi terhadap peradangan gastrointestinal
akibat dari sinyal aferan vagal ke central pattern generator yang dipicu oleh
pelepasan lokal mediator inflamasi dari mukosa yang rusak dengan pelepasan
sekunder neurotransmitters eksitasi yang paling penting adalah serotonin dari sel
entrochromaffin mukosa. Muntah pada diare adalah simptom yang non spesifik
akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh organisme yang menginfeksi saluran
cerna bagian atas seperti enterik virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin,
giardia, dan Crystosporidium. Muntah juga sering terjadi pada noninflamatory
diare. Biasanya penderita tidak panas, hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal
tidak berat, watery diare, menunjukkan bahwa saluran cerna bagian atas yang
terkena.

Demam
Pada pemeriksaan fisik pasien ini didapatkan adanya tanda vital :
Nadi : 130 x/menit, regular, kuat angkat.
RR : 30 x/menit
Suhu aksila : 37,8 °C
Demam sering terjadi pada infeksi Shigella dysentriae dan rotavirus. Pada
umumnya demam akan timbul jika penyebab diare mengadakan invasi ke dalam
sel epitel usus. Demam juga dapat terjadi karena dehidrasi. Demam yang timbul
akibat dehidrasi pada umunya tidak tinggi dan akan menurun setelah mendapat
hidrasi yang cukup. Demam yang tinggi mungkin diikuti kejang demam.
Pengobatan yang diberikan berupa kompres dan/atau antipiretika dan antibiotika
jika ada infeksi.
Demam sebagai akibat peningkatan pusat pengatur suhu di area preoptik
hipotalamus anterior yang dipengaruhi oleh pirogen. Pirogen adalah suatu zat
yang menyebabkan demam, terdapat 2 jenis pirogen yaitu pirogen eksogen dan
pirogen endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh yaitu pirogen mikrobial
dan pirogen non-mikrobial. Pirogen mikrobial diantaranya seperti bakteri gram
 61

positif, bakteri gram negatif, virus maupun jamur; sedangkan pirogen non-
mikrobial antara lain proses fagositosis, kompleks antigen-antibodi, steroid dan
sistem monosit-makrofag; yang keseluruhannya tersebut mempunyai kemampuan
untuk merangsang pelepasan pirogen endogen yang disebut dengan sitokin yang
diantaranya yaitu interleukin-1 (IL-1), Tumor Necrosis Factor (TNF), limfosit
yang teraktivasi, interferon (INF), interleukin-2 (IL-2) dan Granulocyte-
macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF). Sebagian besar sitokin ini
dihasilkan oleh makrofag yang merupakan akibat reaksi terhadap pirogen
eksogen. Dimana sitokin-sitokin ini merangsang hipotalamus untuk meningkatkan
sekresi prostaglandin, yang kemudian dapat menyebabkan peningkatan suhu
tubuh. Demam pada diare dapat dimungkinkan karena proses peradangan atau
sebagai akibat dari dehidrasi.

Diagnosa Banding
1. Diare Akut et causa virus
2. Diare Akut et causa bakteri

GEA virus GEA bakteri

1. Diare akut tanpa disertai 1. Diare yang disertai lendir
lendir dan darah dan darah
2. Demam naik secara tiba-tiba 2. Keluhan abdominal seperti
3. Nyeri perut mulas sampai nyeri seperti
4. Tanda dehidrasi kolik, mual, muntah, demam
yang naik perlahan,
tenesmus
3. Gejala dan tanda dehidrasi

3. Typhoid Fever
Typhoid fever ditegakkan dengan cara :
a. Possible case
Dengan anamnesis, pemeriksaan fisik didaptkan gejala demam,
gangguan saluran cerna, gangguan pola buang air besar, dan
 62

splenomegali/hepatomegali. Sindrome demam tifoid yang didaptkan

belum lengkap. Diagnosis possible case hanya dibuat pada pelayanan
kesehatan dasar.
b. Probable case
Telah didapatkan gejala klinis lengkap atau hampir lengkap, serta
didukung oleh gambaran laboratorium yang menyokong demam
typhoid (titer widal O ≥ 1/160, H ≥ 1/160 satu kali pemeriksaan)
c. Definitife case
Diagnosis pasti ditemukan S.typi pada pemeriksaan biakan atau
positif S.typi pada pemeriksaan PCR atau terdapat kenaikan titer Widal
4 kali lipat (pada pemeriksaan ulang 5-7 hari) atau titer O ≥ 1/320,H ≥
1/640 (pada pemeriksaan sekali).
4. Disentri
Secara umum gejala klinis yang dapat dikeluhkan pasien dengan disentri
adalah:8
1. Sakit perut terutama sebelah kiri dan buang air besar encer secara terus
menerus bercampur lendir dan darah
2. Muntah-muntah
3. Sakit kepala
4. Bentuk yang berat (fulminating cases) biasanya disebabkan oleh S.
dysentriae dengan gejalanya timbul mendadak dan berat, dan dapat
meninggal bila tidak cepat ditolong.
Disentri basiler:8
- Masa tunas berkisar antara 7 jam sampai 7 hari. Lama gejala rerata 7
hari sampai 4 minggu. Pada fase awal pasien mengeluh nyeri perut
bawah, diare disertai demam yang mencapai 400C. Selanjutnya diare
berkurang tetapi tinja masih mengandung darah dan lendir, tenesmus,
dan nafsu makan menurun.
- Pada disentri shigellosis, pada permulaan sakit, bisa terdapat diare
encer tanpa darah dalam 6-24 jam pertama, dan setelah 12-72 jam
sesudah permulaan sakit, didapatkan darah dan lendir dalam tinja.
- Anoreksia.
 63

- Kadang-kadang disertai dengan gejala menyerupai ensefalitis dan

sepsis (kejang, sakit kepala, letargi, kaku kuduk, halusinasi).
Disentri amoeba:7,8
-
Disentri amoeba ringan
Timbulnya penyakit (onset penyakit) perlahan-lahan. Penderita
biasanya mengeluh perut kembung, kadang nyeri perut ringan yang
bersifat kejang. Dapat timbul diare ringan, 4-5 kali sehari, dengan tinja
berbau busuk. Kadang juga tinja bercampur darah dan lendir. Terdapat
sedikit nyeri tekan di daerah sigmoid, jarang nyeri di daerah epigastrium.
Keadaan tersebut bergantung pada lokasi ulkusnya. Keadaan umum pasien
biasanya baik, tanpa atau sedikit demam ringan (subfebris). Kadang
dijumpai hepatomegali yang tidak atau sedikit nyeri tekan.
-
Disentri amoeba sedang
Keluhan pasien dan gejala klinis lebih berat dibanding disentri
ringan, tetapi pasien masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari. Tinja
biasanya disertai lendir dan darah. Pasien mengeluh perut kram, demam
dan lemah badan disertai hepatomegali yang nyeri ringan.
-
Disentri amoeba berat
Keluhan dan gejala klinis lebih berat lagi. Penderita mengalami
diare disertai darah yang banyak, lebih dari 15 kali sehari. Demam tinggi
(400C-40,50C) disertai mual dan anemia.