KUMPULAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NIC, NOC

C. INTERVENSI KEPERAWATAN DENGAN MENGGUNAKAN PENDEKATAN NIC

DAN NOC
NO DIAGNOSA INTERVENSI
NIC NOC
1. NYERI AKUT Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NYERI
Definisi : Sensori yang keperawatan selama 1x24 jam Definisi : mengurangi
tidak menyenangkan dan pasien dapat mengontrol nyeri dan menurunkan
pengalaman emosional nyeri dengan indicator : tingkat nyeri yang
yang muncul secara  Mengenali faktor penyebab dirasakan pasien.
aktual atau potensial,  Mengenali onset (lamanya Intervensi :
kerusakan jaringan atau sakit)  Lakukan pengkajian
menggambarkan adanya  Menggunakan metode nyeri secara
kerusakan.. pencegahan komprehensif
Batasan karakteristik :  Menggunakan metode termasuk lokasi,
 Laporan secara verbal nonanalgetik untuk karakteristik, durasi,
atau non verbal mengurangi nyeri frekuensi, kualitas dan
 Fakta dan observasi  Menggunakan analgetik faktor presipitasi
 Gerakan melindungi sesuai kebutuhan  Observasi reaksi non
 Tingkah laku berhati-hati  Mencari bantuan tenaga verbal dari
 Gangguan tidur (mata kesehatan ketidaknyamanan
sayu, tampak capek,  Melaporkan gejala pada  Gunakan teknik
sulit atau gerakan tenaga kesehatan komunikasi terapeutik
kacau, menyeringai)  Menggunakan sumber- untuk mengetahui
 Tingkah laku distraksi sumber yang tersedia pengalaman nyeri
(jalan-jalan, menemui  Mengenali gejala-gejala pasien
orang lain, aktivitas nyeri  Kaji kultur yang
berulang-ulang)  Mencatat pengalaman mempengaruhi respon
 Respon autonom nyeri sebelumnya nyeri
(diaphoresis, perubahan  Melaporkan nyeri sudah  Evaluasi pengalaman
tekanan darah, terkontrol nyeri masa lampau
perubahan pola nafas, Setelah dilakukan tindakan  Evaluasi bersama
nadi dan dilatasi pupil) keperawatan selama 1x24 jam pasien dan tim
 Tingkah laku ekspresif pasien dapat mengetahui kesehatan lain tentang
(gelisah, marah, tingkatan nyeri dengan ketidakefektifan
menangis, merintih, indicator : kontrol nyeri masa
waspada, napas panjang,  Melaporkan adanya nyeri lampau
iritabel)  Luas bagian tubuh yang  Bantu pasien dan
 Berfokus pada diri terpengaruh keluarga untuk
sendiri mencari dan
 Frekuensi nyeri
 Fokus menyempit menemukan dukungan
 (penurunan persepsi pada  Panjangnya episode nyeri  Kontrol lingkungan
waktu, kerusakan proses  Pernyataan nyeri yang dapat
berfikir, penurunan  Ekspresi nyeri pada wajah mempengaruhi nyeri
interaksi dengan orang  Posisi tubuh protektif seperti suhu ruangan,
dan lingkungan)  Kurangnya istirahat pencahayaan dan
 Perubahan nafsu makan  Ketegangan otot kebisingan
dan Minum  Perubahan pada frekuensi  Kurangi faktor
pernafasan presipitasi
Faktor yang berhubungan :
 Perubahan nadi  Pilih dan lakukan
 Agen injury (fisik, penanganan nyeri
 Perubahan tekanan darah
biologis, psikologis). (farmakologi, non
 Perubahan ukuran pupil
farmakologi dan inter
 Keringat berlebih
personal)
 Kehilangan selera makan
 Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan
dokter jika keluhan
dan tindakan nyeri
tidak berhasil

ANALGETIC
ADMINISTRATION
Definisi : penggunaan
agen farmakologi untuk
menghentikan atau
mengurangi nyeri.
Intervensi :
 Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
 Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgetik yang
 diperlukan atau
kombinasi dari
analgetik ketika
pemberian lebih dari
satu
 Tentukan pilihan
analgetik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgetik
pilihan, rute
pemberian dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
pertama kali
 Berikan analgetik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
 Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan
gejala (efek samping)

2. GANGGUAN Setelah dilakukan tindakan Intervensi :

MOBILITAS FISIK keperawatan selama 2x24 jam  Monitoring vital sign
Definisi : keterbatasan pasien dapat melakukan sebelum dan sesudah
dalam kebebasan untuk ambulasi berjalan dengan latihan dan lihat
pergerakan fisik tertentu indikator : respon pasien saat
pada bagian tubuh atau  Mempertahankan berat latihan
satu atau lebih ekstremitas. badan  Konsultasikan dengan
 Melangkah fisioterapis tentang
Batasan karakteristik :  Berjalan lambat rencana ambulasi
 Postur tubuh yang tidak  Berjalan dengan kecepatan sesuai dengan
stabil sedang kebutuhan
 Keterbatasan  Berjalan dengan kecepatan  Bantu klien untuk
kemampuan untuk lebih cepat menggunakan tongkat
melakukan  Berjalan naik tangga saat berjalan dan
ketrampilan motorik
 Berjalan menuruni tangga cegah terhadap cedera
kasar
 Berjalan mendaki  Ajarkan pasien atau
 Keterbatasan tenaga kesehatan lain
kemampuan untuk  Berjalan dengan jarak
yang dekat (keliling tentang teknik
melakukan ambulasi
 ketrampilan motorik kamar)  Kaji kemampuan
halus  Berjalan dengan jarak pasien dalam
 Tidak ada koordinasi yang sedang (keluar mobilisasi
gerakan kamar)  Latih pasien dalam
 Keterbatasan ROM  Berjalan dengan jarak pemenuhan kebutuhan
 Kesulitan berbalik yang lebih jauh (mengitari ADL secara mandiri
 Perubahn gaya bangsal) sesuai kemampuan
berjalan (penurunan Setelah dilakukan tindakan  Dampingi dan bantu
kecepatan berjalan, keperawatan selama 2x24 jam pasien saat mobilisasi
kesulitan memulai tingkat mobilitas pasien dan bantu pemenuhan
berjalan, langkah meningkat dengan indikator: kabutuhan ADL
sempit,kaki diseret,  Keseimbangan tubuh  Berikan alat bantu bila
goyangan yang  Posisi tubuh pasien memerlukan
berlebihan pada posisi  Gerakan otot  Ajarkan bagaimana
lateral)  Gerakan sendi merubah posisi dan
 Penurunan waktu reaksi
 Kemampuan berpindah berikan bantuan jika
 Bergerak
 Ambulasi: berjalan diperlukan
menyebabkan nafas
 Ambulasi: kursi roda EXERCISE THERAPY:
menjadi pendek JOINT MOVEMENT
Setelah dilakukan tindakan
 Usaha yang kuat  Tentukan batasan
keperawatan selama 2 x 24 jam
untuk perubahan gerak gerakan
pasien dapat melakukan
(peningkatan perhatian
gerakan/pergerakakkan fisik  Kolaborasi dengan
untuk aktivitas lain,
dengan indicator : fisioterapis dalam
mengontrol perilaku,
menggerakakkan jari kaki, mengembangkan dan
fokus dalam anggapan
tangan, leher, bahu, lutut, menentukan program
ketidakmampuan
pinggang, siku dan pergelangan latihan
aktivitas)
tangan, menggerakan jari  Tentukan level gerakan
 Pergerakan yang
kaki, tangan, leher, bahu. pasien
lambat
TERAPI AKTIVITAS :  Jelaskan pada
 Bergerak menyebabkan
AMBULASI keluarga/pasien tujuan
tremor
Definisi : membantu pasien dan rencana latihan
Faktor yang berhubungan :
memulai aktivitas fisik untuk  Monitor lokasi
memperkuat fungsi tubuh ketidaknyamanan atau
 Pengobatan
selama perawatan dan nyeri selama gerakan
 pembatasan gerak melindungi dari sakit atau atau aktivitas lindungi
 pembatasan gerak cedera. pasien dari trauma
 Kurang pengetahuan selama latihan
tentang bersama
 Bantu pasien untuk
dengan indikator klien mengoptimalkan posisi
 pembatasan gerak tubuh untuk gerakan
 Kurang pengetahuan pasif atau aktif
tentang bersama  Dorong ROM aktif
dengan indikator klien
 Instruksikan pada
 Kerusakan persepsi pasien atau keluarga
sensori tentang ROM pasif
 Tidak nyaman, nyeri dan aktif
  Kerusakan  Bantu pasien untuk
muskuloskeletal dan mengembangkan
neuromuskular rencana latihan ROM
 Intoleransi aktivitas aktif
 Depresi mood/cemas  Dorong klien untuk
 Kerusakan kognitif menunjukan gerakan
 Penurunan kekuatan tubuh sebelum latihan
otot
 Keengganan untuk
memulai gerak
 Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan
 Malnutrisi umum atau
selektif
 Kehilangan integritas
struktur tulang

3. KECEMASAN/ANSIETAS Setelah dilakukan tindakan Intervensi :

Definisi : perasaan tidak keperawatan selama 1x24 jam  Gunakan poendekatan
nyaman atau kekhawatiran status kekebalan pasien yang menenangkan
yang samar disertai respon meningkat dengan indilaktor:  Nyatakan dengan
autonom ( sumber sering  Klien mampu jelas harapan terhadap
sekali tidak spesifik atau mengidentifikasi dan pelaku pasien
tidak diketahui oleh mengungkapkan gejala  Jelaskan semua
individu,perasaan takut cemas prosedur dan apa
yang disebabkan oleh  Mengidentifikasi, yang dirasakan
antisipasi terhadap bahaya. mengungkapkan dan selama prosedur
Hal ini merupakan isyarat menunjukkan tehnik untuk pengobatan
keawaspadaan yang mengontrol cemas  Temani pasien untuk
memperingatkan individu  Ekspresi wajah, bahasa, dan memberikan
akan adanya bahaya dan tingkat aktivitas keamanan dan
memampukan individu menunjukkan berkurangnya mengurangi rasa takut
untuk bertindak cemas  Dorong pasien untuk
menghadapi ancaman.  Anciety reduction ( mengungkapkan
Batasan karakteristik : penurunan kecemasan ) perasaan takut dan
a. perilaku persepisnya terhadapa
 Penurunan penyakit yang dia
produktivitas alami
 Gerakan yang  Identifikasi tingkat
irelevan kecemasan pasien
 Melihat sepintas  Dorong keluarga
 Insomnia untuk selalu
 Kontak mata yang menemani pasien
buruk selama perawatan
  Mengekspresikan
kekhawatiran karena
perubahan dalam
peristiwa hidup
 tampak waspada
b. afektif
 gelisah, ketakutan
 ketakutan
 rasa nyeri yang
meningkatkan
ketidakberdayaan
 khawatir
 peningkatan rasa
yang
ketidakberdayaan
yang persisten
c. fisiologis
 wajah tegang
 gemetar
 jantung berdebar-debar
 peningkatan tekanan
darah
factor yang berhubungan
 kurangnya informasi
yang di dapat
 kurangnya pengetahuan
tentang penyakit

Nyeri
Kerusakan integritas kulit
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Ketidaksimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh
Hipertermia
Kurang pengetahuan
Konstipasi
Defisit volume cairan
Risiko infeksi
Risiko aspirasi
PK: Syok septic
PK: Anemia
PK: Sepsis
No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan criteria Hasil

Intervensi

Nyeri

Definisi :

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :

- Laporan secara verbal atau non verbal

- Fakta dari observasi

- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

- Gerakan melindungi

- Tingkah laku berhati-hati

- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

- Terfokus pada diri sendiri

- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan

interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :

v Pain Level,

v Pain control,

v Comfort level

Kriteria Hasil :

v Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

v Tanda vital dalam rentang normal

NIC :
Pain Management

§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

§ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

§ Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

§ Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

§ Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

§ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau

§ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

§ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan

§ Kurangi faktor presipitasi nyeri

§ Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

§ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi

§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

§ Tingkatkan istirahat

§ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

§ Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

§ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

§ Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

§ Cek riwayat alergi

§ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

§ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

§ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

§ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

§ Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

§ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Kerusakan integritas kulit

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :

- Gangguan pada bagian tubuh

- Kerusakan lapisa kulit (dermis)

- Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan :

Eksternal :

- Hipertermia atau hipotermia

- Substansi kimia

- Kelembaban udara

- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik

- Radiasi

- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit

- Obat-obatan

Internal :

- Perubahan status metabolik

- Tulang menonjol

- Defisit imunologi

- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan

- Perubahan sensasi

- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi

- Perubahan sirkulasi

Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Kriteria Hasil :

v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)

v Tidak ada luka/lesi pada kulit

v Perfusi jaringan baik

v Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang

v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
pasien dengan sabun dan air hangat

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas

- Orthopneu

- Cyanosis

- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

- Kesulitan berbicara

- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

- Mata melebar

- Produksi sputum

- Gelisah

- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,

asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.

NOC :

v Respiratory status : Ventilation

v Respiratory status : Airway patency

v Aspiration Control
Kriteria Hasil :

v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :

Airway suction

§ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

§ Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

§ Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

§ Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

§ Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

§ Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

§ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

§ Monitor status oksigen pasien

§ Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

§ Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.

Airway Management

· Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

· Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

· Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

· Pasang mayo bila perlu

· Lakukan fisioterapi dada jika perlu

· Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

· Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

· Lakukan suction pada mayo

· Berikan bronkodilator bila perlu

· Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

· Monitor respirasi dan status O2

Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :

- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

- Penurunan pertukaran udara per menit

- Menggunakan otot pernafasan tambahan

- Nasal flaring

- Dyspnea

- Orthopnea

- Perubahan penyimpangan dada

- Nafas pendek

- Assumption of 3-point position

- Pernafasan pursed-lip

- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

- Peningkatan diameter anterior-posterior

- Pernafasan rata-rata/minimal

§ Bayi : < 25 atau > 60

§ Usia 1-4 : < 20 atau > 30

§ Usia 5-14 : < 14 atau > 25

§ Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan

§ Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

§ Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

- Timing rasio

- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

- Hiperventilasi

- Deformitas tulang

- Kelainan bentuk dinding dada

- Penurunan energi/kelelahan

- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal

- Obesitas
- Posisi tubuh

- Kelelahan otot pernafasan

- Hipoventilasi sindrom

- Nyeri

- Kecemasan

- Disfungsi Neuromuskuler

- Kerusakan persepsi/kognitif

- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

- Imaturitas Neurologis

NOC :

v Respiratory status : Ventilation

v Respiratory status : Airway patency

v Vital sign Status

Kriteria Hasil :

v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC :
Airway Management

· Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
· Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

· Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

· Pasang mayo bila perlu

· Lakukan fisioterapi dada jika perlu

· Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

· Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

· Lakukan suction pada mayo

· Berikan bronkodilator bila perlu

· Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

· Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen

v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

v Pertahankan jalan nafas yang paten

v Atur peralatan oksigenasi

v Monitor aliran oksigen

v Pertahankan posisi pasien

v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

v Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :

- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

- Membran mukosa dan konjungtiva pucat

- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

- Luka, inflamasi pada rongga mulut

- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

- Miskonsepsi

- Kehilangan BB dengan makanan cukup

- Keengganan untuk makan

- Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek

- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

- Kurang berminat terhadap makanan

- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

- Diare dan atau steatorrhea

- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

- Suara usus hiperaktif

- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi

berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC :

v Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

v Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

v Tidak ada tanda tanda malnutrisi

v Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :

Nutrition Management

§ Kaji adanya alergi makanan

§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.

§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

§ Berikan substansi gula

§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

§ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

§ BB pasien dalam batas normal

§ Monitor adanya penurunan berat badan

§ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

§ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

§ Monitor lingkungan selama makan

§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

§ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

§ Monitor turgor kulit

§ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

§ Monitor mual dan muntah

§ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

§ Monitor makanan kesukaan

§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan

§ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

§ Monitor kalori dan intake nuntrisi

§ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

§ Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Hipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:

· kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

· serangan atau konvulsi (kejang)

· kulit kemerahan

· pertambahan RR

· takikardi

· saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

- penyakit/ trauma

- peningkatan metabolisme

- aktivitas yang berlebih

- pengaruh medikasi/anastesi

- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat

- terpapar dilingkungan panas

- dehidrasi

- pakaian yang tidak tepat

NOC : Thermoregulation

Kriteria Hasil :

v Suhu tubuh dalam rentang normal

v Nadi dan RR dalam rentang normal

v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :

Fever treatment

§ Monitor suhu sesering mungkin

§ Monitor IWL

§ Monitor warna dan suhu kulit

§ Monitor tekanan darah, nadi dan RR

§ Monitor penurunan tingkat kesadaran

§ Monitor WBC, Hb, dan Hct

§ Monitor intake dan output

§ Berikan anti piretik

§ Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

§ Selimuti pasien

§ Lakukan tapid sponge

§ Berikan cairan intravena

§ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

§ Tingkatkan sirkulasi udara

§ Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation

§ Monitor suhu minimal tiap 2 jam

§ Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

§ Monitor TD, nadi, dan RR

§ Monitor warna dan suhu kulit

§ Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

§ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

§ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

§ Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

§ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan

§ Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

§ Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Kurang Pengetahuan

Definisi :

Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,

perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :

v Kowlwdge : disease process

v Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :

v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan

v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya

NIC :

Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7. Hindari harapan yang kosong

8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi
di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat

Konstipasi

NOC:

v Bowel elimination

v Hydration

Kriteria Hasil :

v Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari

v Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi

v Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi

NIC: Constipation/ Impaction Management

§ Monitor tanda dan gejala konstipasi

§ Monior bising usus

§ Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume

§ Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus

§ Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis

§ Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien

§ Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi

§ Dukung intake cairan

§ Kolaborasikan pemberian laksatif

Defisit Volume Cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke

dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :

- Kelemahan

- Haus

- Penurunan turgor kulit/lidah

- Membran mukosa/kulit kering

- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

- Pengisian vena menurun

- Perubahan status mental

- Konsentrasi urine meningkat

- Temperatur tubuh meningkat

- Hematokrit meninggi

- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Kehilangan volume cairan secara aktif

- Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC:

v Fluid balance

v Hydration

v Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

v Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan

NIC :

Fluid management

· Timbang popok/pembalut jika diperlukan

· Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

· Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan

· Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

· Monitor vital sign

· Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

· Kolaborasi pemberian cairan IV

· Monitor status nutrisi

· Berikan cairan

· Berikan diuretik sesuai interuksi

· Berikan cairan IV pada suhu ruangan

· Dorong masukan oral

· Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

· Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

· Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

· Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

· Atur kemungkinan tranfusi

· Persiapan untuk tranfusi

10

Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

- Prosedur Infasif

- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

- Trauma

- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

- Ruptur membran amnion

- Agen farmasi (imunosupresan)

- Malnutrisi

- Peningkatan paparan lingkungan patogen

- Imonusupresi

- Ketidakadekuatan imum buatan

- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon

inflamasi)

- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

NOC :

v Immune Status

v Knowledge : Infection control

v Risk control

Kriteria Hasil :

v Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

v Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta

penatalaksanaannya,

v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

v Jumlah leukosit dalam batas normal

v Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)

· Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

· Pertahankan teknik isolasi

· Batasi pengunjung bila perlu

· Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien

· Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

· Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

· Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

· Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

· Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

· Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

· Tingktkan intake nutrisi

· Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

· Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

· Monitor hitung granulosit, WBC

· Monitor kerentanan terhadap infeksi

· Batasi pengunjung

· Saring pengunjung terhadap penyakit menular

· Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

· Pertahankan teknik isolasi k/p

· Berikan perawatan kuliat pada area epidema

· Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

· Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

· Dorong masukkan nutrisi yang cukup

· Dorong masukan cairan

· Dorong istirahat

· Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

· Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

· Ajarkan cara menghindari infeksi

· Laporkan kecurigaan infeksi

· Laporkan kultur positif

11

Resiko Aspirasi

Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat,

atau cairan kedalam tracheobronkhial

Faktor-faktor Resiko :

- peningkatan tekanan dalam lambung

- selang makanan

- situasi yang menghambat

- elevasi tubuh bagian atas

- penurunan tingkat kesadaran

- adanya tracheostomy atau selang endotracheal

- keperluan pengobatan

- adanya kawat pada rahang

- peningkatan residu lambung

- menurunnya fungsi sfingter esofagus

- gangguan menelan

- NGT

- Operasi/trauma wajah, mulut, leher

- Batuk dan gag reflek

- Penurunan motilitas gastrointestinal

- Lambatnya pengosongan lambung

NOC :

v Respiratory Status : Ventilation

v Aspiration control

v Swallowing Status

Kriteria Hasil :

v Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal

v Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene

v Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

NIC:

Aspiration precaution
v Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

v Monitor status paru

v Pelihara jalan nafas

v Lakukan suction jika diperlukan

v Cek nasogastrik sebelum makan

v Hindari makan kalau residu masih banyak

v Potong makanan kecil kecil

v Haluskan obat sebelumpemberian

v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

12

PK : Syok Septik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya

syok septik

a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic

b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium

kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

13

PK : Anemia

Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan

1. Pantau tanda dan gejala anemia

§ Adanya letargi

§ Adanya kelemahan

§ Keletihan

§ Peningkatan pucat

§ Dyspneu saat melakukan aktivitas

2. Monitor kadar Hb

3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi

14

PK : sepsis

Tujuan :

Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi

1. Pantau tanda dan gejala septicemia

· Suhu > 38 C atau < 36 C

· Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt

· Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)

· SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur
(pita).

2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau
hipertermia dan anoreksia.

3. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi.

4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA,
NOC dan NIC
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)
2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10.Risiko infeksi (8)
11.Intoleransi aktivitas (9)
12.Kerusakan integritas kulit (10)
13.Kecemasan (11)
14.Takut 12
15.Penurunan curah jantung 12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20.Defisit perawatan diri 17
21.Risiko gangguan integritas kulit 17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23.Nyeri akut 19
24.Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26.Risiko trauma 22
27.Risiko Injury 23
28.Mual 24
29.Diare 24
30.Konstipasi 25
31.Gangguan pola tidur 26
32.Retensi urin 27
33.Kerusakan integritas jaringan 27
34.Gangguan body image 28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36.Kelelahan 29

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Respiratory status : suctioning.
Ventilation Berikan O2 ……l/mnt,
Respiratory status : metode………
Airway patency Anjurkan pasien untuk istirahat
Aspiration Control dan napas
Setelah dilakukan tindakan dalam
keperawatan selama Posisikan pasien untuk
…………..pasien memaksimalkan
menunjukkan keefektifan ventilasi
jalan nafas dibuktikan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dengan kriteria hasil : Keluarkan sekret dengan batuk atau
Mendemonstrasika suction
n batuk efektif dan Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara nafas yang bersih, suara
tidak ada sianosis dan tambahan
dyspneu (mampu Berikan bronkodilator :
mengeluarkan sputum, - ………………………
bernafas dengan - ……………………….
mudah, tidak ada pursed - ………………………
lips) Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa
Menunjukkan jalan basah NaCl
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
è ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
è perubahan membran
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
Saturasi O2 dalam
batas normal
Foto thorak dalam
batas normal
NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
………..pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria
hasil:
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg
mudah, tidakada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
NOC:
Respiratory Status : Gas
exchange
Keseimbangan asam
Lembab
Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction,
Inhalasi
NIC:
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
Berikan pelembab udara Kassa
basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan
secret
Trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan
keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
NIC :
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
kapiler-alveolar
DS:
è sakit kepala ketika bangun
è Dyspnoe
è Gangguan penglihatan
DO:
è Penurunan CO2
è Takikardi
è Hiperkapnia
è Keletihan
è Iritabilitas
è Hypoxia
è kebingungan
è sianosis
è warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
è Hipoksemia
è hiperkarbia
è AGD abnormal
è pH arteri abnormal
èfrekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
Basa, Elektrolit Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Respiratory Status : Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
ventilation
Auskultasi suara nafas, catat adanya
Vital Sign Status suara tambahan
Setelah dilakukan tindakan Berikan bronkodilator ;
keperawatan selama …. -………………….
Gangguan pertukaran -………………….
pasien teratasi dengan Barikan pelembab udara
kriteria hasi: Atur intake untuk cairan
Mendemo mengoptimalkan
keseimbangan.
nstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi Monitor respirasi dan status O2
yang adekuat Catat pergerakan dada,amati
Memeliha kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan,
ra kebersihan paru paru
retraksi otot supraclavicular dan
dan bebas dari tanda
intercostal
tanda distress
pernafasan Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Mendemonstrasikan Monitor pola nafas : bradipena,
batuk efektif dan suara takipenia,
nafas yang bersih, tidak kussmaul, hiperventilasi, cheyne
ada sianosis dan stokes,
dyspneu (mampu biot
mengeluarkan sputum, Auskultasi suara nafas, catat area
mampu bernafas dengan penurunan / tidak adanya ventilasi
mudah, tidak ada pursed dan
lips) suara tambahan
Tanda tanda vital Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
dalam rentang normal ststus
mental
AGD dalam batas
Observasi sianosis khususnya
normal membran
Status neurologis mukosa
dalam batas normal Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2,
Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama
dan denyut jantung
NOC: NIC :
Kowlwdge : disease Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan
process
keluarga
Kowledge : health Jelaskan patofisiologi dari penyakit
Behavior dan
Setelah dilakukan tindakan bagaimana hal ini berhubungan
keperawatan selama …. dengan
pasien menunjukkan anatomi dan fisiologi, dengan cara
pengetahuan tentang yang
proses penyakit dengan tepat.
kriteria hasil: Gambarkan tanda dan gejala yang
Pasien dan keluarga biasa
muncul pada penyakit, dengan cara
menyatakan
pemahaman tentang yang tepat
penyakit, kondisi, Gambarkan proses penyakit,
prognosis dan program dengan
cara yang tepat

Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan
dalam lambung
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang
berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu
tubuh diatas rentang
normal
serangan atau
pengobatan Identifikasi kemungkinan
Pasien dan keluarga penyebab,
dengan cara yang tepat
mampu melaksanakan
prosedur yang Sediakan informasi pada pasien
dijelaskan secara benar tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga Sediakan bagi keluarga informasi
mampu menjelaskan tentang kemajuan pasien dengan cara
kembali apa yang yang tepat
dijelaskan perawat/tim Diskusikan pilihan terapi atau
kesehatan lainnya penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau
dukungan, dengan cara yang tepat
NOC : NIC:
Respiratory Status : Monitor tingkat kesadaran, reflek
Ventilation batuk
Aspiration control dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Swallowing Status
Pelihara jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…. Lakukan suction jika diperlukan
pasien tidak mengalami
Cek nasogastrik sebelum makan
aspirasi dengan kriteria:
Klien Hindari makan kalau residu masih
dapat bernafas dengan banyak
mudah, tidak irama, Potong makanan kecil kecil
frekuensi pernafasan
Haluskan obat sebelumpemberian
normal
Naikkan kepala 30-45 derajat
Pasien
setelah
mampu menelan, makan
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
NOC: NIC :
Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan Monitor warna dan suhu kulit
selama………..pasien Monitor tekanan darah, nadi dan
menunjukkan :
RR
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria Monitor penurunan tingkat
hasil: kesadaran
Suhu 36 Monitor WBC, Hb, dan Hct
– 37C Monitor intake dan output
Nadi dan
Berikan anti piretik:
konvulsi (kejang) RR dalam rentang Kelola
kulit kemerahan normal
Antibiotik:………………………..
pertambahan RR Tidak ada
takikardi Selimuti pasien
perubahan warna kulit
Kulit teraba dan tidak ada pusing, Berikan cairan intravena
panas/ hangat
Kompres pasien pada lipat paha
dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor
kulit,
kelembaban membran mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi NOC: Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status:
tubuh Adequacy of nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake yang
memasukkan atau mencerna c. Weight Control dibutuhkan pasien
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan Yakinkan diet yang dimakan
biologis, psikologis atau keperawatan
mengandung
ekonomi. selama….nutrisi kurang
tinggi serat untuk mencegah
DS: teratasi dengan indikator:
konstipasi
- Nyeri abdomen Albumin serum
- Muntah Ajarkan pasien bagaimana
- Kejang perut Pre albumin serum membuat
- Rasa penuh tiba-tiba Hematokrit catatan makanan harian.
setelah makan Monitor adanya penurunan BB
DO: Hemoglobin
dan gula
- Diare Total iron binding darah
- Rontok rambut yang
capacity Monitor lingkungan selama
berlebih
- Kurang nafsu makan Jumlah limfosit makan
- Bising usus berlebih Jadwalkan pengobatan dan
- Konjungtiva pucat
tindakan tidak
- Denyut nadi lemah
selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti

Defisit Volume Cairan NOC:
Berhubungan dengan: Fluid balance
- Kehilangan volume cairan
secara aktif Hydration
- Kegagalan mekanisme
Nutritional Status : Food
pengaturan
and Fluid Intake
DS :
Setelah dilakukan tindakan
- Haus
keperawatan selama…..
DO:
- Penurunan turgor
defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria
kulit/lidah
hasil:
- Membran mukosa/kulit
kering Mempertahankan urine
- Peningkatan denyut nadi, output sesuai dengan
penurunan tekanan darah, usia dan BB, BJ urine
penurunan normal,
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
Tekanan darah, nadi,
- Perubahan status mental
suhu tubuh dalam batas
normal
- Konsentrasi urine
Tidak ada tanda tanda
meningkat
- Temperatur tubuh dehidrasi, Elastisitas
meningkat turgor kulit baik,
- Kehilangan berat badan membran mukosa
secara tiba-tiba lembab, tidak ada rasa
- Penurunan urine output haus yang berlebihan
- HMT meningkat Orientasi terhadap
- Kelemahan
waktu dan tempat baik
Jumlah dan iramapernapasan
dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
Kelebihan Volume Cairan NOC :
Berhubungan dengan : Electrolit
- Mekanisme
and acid base
pengaturan melemah
- Asupan cairan
balance
berlebihan Fluid
DO/DS : balance
Berat badan
NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
NIC :
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor status hidrasi (
kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin, albumin, total
protein )
Monitor vital sign setiap 15menit –
1
jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 – 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
NIC :
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan
peristaltik)
Hydration Monitor vital sign
Setelah dilakukan tindakan Monitor indikasi retensi / kelebihan
keperawatan selama …. cairan (cracles, CVP , edema, distensi
Kelebihan volume cairan vena leher, asites)
teratasi dengan kriteria: Kaji lokasi dan luas edema
Terbebas Monitor masukan makanan / cairan
dari edema, efusi,
anaskara
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Bunyi nafas
bersih, tidak ada Kolaborasi pemberian obat:
....................................
dyspneu/ortopneu
Monitor berat badan
Terbebas Monitor elektrolit
dari distensi vena Monitor tanda dan gejala dari
jugularis, Odema
Memelihara
tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru,
output jantung dan
vital sign DBN
Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
NOC : NIC :
Immune Status Pertahankan teknik aseptif
Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu
control Cuci tangan setiap sebelum dan
Risk control sesudah
tindakan keperawatan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…… Gunakan baju, sarung tangan
sebagai
pasien tidak mengalami
alat pelindung
infeksi dengan kriteria
hasil: Ganti letak IV perifer dan dressing
Klien bebas dari tanda sesuai
dengan petunjuk umum
dan gejala infeksi
Gunakan kateter intermiten untuk
Menunjukkan
menurunkan infeksi kandung kencing
kemampuan untuk
mencegah timbulnya Tingkatkan intake nutrisi
infeksi Berikan terapi
antibiotik:.................................
Jumlah leukosit dalam
Monitor tanda dan gejala infeksi
batas normal
sistemik
Menunjukkan perilaku dan lokal
hidup sehat Pertahankan teknik isolasi k/p
Status imun, Inspeksi kulit dan membran
gastrointestinal, mukosa
genitourinaria dalam terhadap kemerahan, panas, drainase
batas normal Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : Observasi adanya pembatasan
Tirah Baring
ADLs klien dalam melakukan aktivitas
atau imobilisasi
Kelemahan Toleransi Kaji adanya faktor yang
menyeluruh aktivitas menyebabkan kelelahan
Ketidakseimb Konservasi Monitor nutrisi dan sumber
angan antara suplei eneergi energi yang adekuat
oksigen dengan Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan Monitor pasien akan adanya
keperawatan selama ….
Gaya hidup yang kelelahan fisik dan emosi secara
Pasien bertoleransi terhadap
dipertahankan. berlebihan
aktivitas dengan Kriteria
DS: Hasil : Monitor respon kardivaskuler
Melaporkan secara terhadap aktivitas (takikardi,
Berpartisipa
verbal adanya kelelahan disritmia,
atau kelemahan. si dalam aktivitas fisik
sesak nafas, diaporesis, pucat,
tanpa disertai
Adanya dyspneu peningkatan tekanan
perubahan hemodinamik)
atau ketidaknyamanan Monitor pola tidur dan lamanya
darah, nadi dan RR
saat beraktivitas.
Mampu tidur/istirahat pasien
DO :
Respon abnormal melakukan aktivitas Kolaborasikan dengan Tenaga
dari tekanan darah atau sehari hari (ADLs) secaramandiri Rehabilitasi Medik dalam
nadi terhadap aktifitas Keseimbang merencanakan progran terapi yang
Perubahan ECG : an aktivitas dan istirahat
tepat.
aritmia, iskemia Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
Eksternal : Mucous Membranes
menggunakan
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Integritas
kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada
luka/lesi pada kulit
Perfusi
jaringan baik
Menunjukka
n pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu
melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Menunjukka
n terjadinya proses penyembuhan
luka
NOC :
- Kontrol kecemasan
- Koping
Setelah dilakukan asuhan
selama ……………klien
kecemasan teratasi dgn
kriteria hasil:
Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun
dan air
hangat
Kaji lingkungan dan peralatan
yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian
diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Takut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM, ditandai
dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi obyek
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah,
perubahan tanda-tanda
vital
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol
cemas
Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama......takut klien
teratasi dengan kriteria
hasil :
- Memiliki informasi
untuk mengurangi
takut
- Menggunakan
tehnik relaksasi
- Mempertahankan
hubungan sosial dan
fungsi peran
- Mengontrol respon takut
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
Tidak ada penurunan
mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses
penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan
pada
pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement positif
ketika
pasien melakukan perilaku untuk
mengurangi takut
Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang
dapat
menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara
verbal
perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik
relaksasi
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap
efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat
untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress

Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
kesadaran Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
AGD dalam batas
Monitor VS saat pasien berbaring,
normal
duduk,
Tidak ada distensi vena atau berdiri
leher Auskultasi TD pada kedua lengan
Warna kulit normal dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama,
dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
NOC : NIC :
Cardiac pump Monitor nyeri dada (durasi,
Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
Circulation status presipitasi)
Observasi perubahan ECG
Tissue Prefusion :
Auskultasi suara jantung dan paru
cardiac, periferal
Vital Sign Statusl Monitor irama dan jumlah denyut
Setelah dilakukan asuhan jantung
selama……… Monitor angka PT, PTT dan AT
ketidakefektifan perfusi
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
jaringan kardiopulmonal Monitor elektrolit (potassium dan
teratasi dengan kriteria
magnesium)
hasil:
Monitor status cairan
Tekana
Evaluasi oedem perifer dan
n systole dan diastole
dalam rentang yang denyut
diharapkan nadi
CVP Monitor peningkatan kelelahan
dalam batas normal dan
Nadi kecemasan
perifer kuat dan Instruksikan pada pasien untuk
simetris tidak mengejan selama BAB
Tidak Jelaskan pembatasan intake
ada oedem perifer dan kafein,
asites sodium, kolesterol dan lemak
Denyut Kelola pemberian obat-obat:
jantung, AGD, ejeksi analgesik, anti koagulan,
fraksi dalam batas nitrogliserin,
normal vasodilator dan diuretik.
Bunyi Tingkatkan istirahat (batasi
jantung abnormal pengunjung, kontrol stimulasi
tidak ada lingkungan)
Nyeri
dada tidak ada
Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
NOC : NIC :
Circulation status Monitor TTV
Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia,
cerebral
Setelah dilakukan asuhan pandangan
selama……… kabur, nyeri kepala
ketidakefektifan perfusi Monitor level kebingungan dan
jaringan cerebral teratasi
orientasi
dengan kriteria hasil:
Monitor tonus otot pergerakan
Tekana
n systole dan diastole Monitor tekanan intrkranial dan
dalam rentang yang respon nerologis
diharapkan Catat perubahan pasien dalam
Tidak merespon stimulus
ada Monitor status cairan
ortostatikhipertensi
Pertahankan parameter
Komuni
hemodinamik
kasi jelas
Menunj Tinggikan kepala 0-45o
ukkan konsentrasi dan tergantung
orientasi pada konsisi pasien dan order medis
Pupil
 seimbang dan reaktif
Bebas
dari aktivitas kejang

Perfusi jaringan NOC : NIC :

gastrointestinal tidak Bowl Elimination Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan Circulation status Monitor elektrolit
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Electrolite and Acid Monitor irama jantung
Hipoventilasi, gangguan
Base Balance Catat intake dan output secara
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena Fluid Balance akurat
DS: Hidration Kaji tanda-tanda gangguan
- Nyeri
Tissue perfusion keseimbangan cairan dan elektrolit
- perut
(membran mukosa kering, sianosis,
- Mual :abdominal organs
jaundice)
DO Setelah dilakukan asuhan
- Distensi abdominal selama……… Kelola pemberian suplemen
- Bising usus turun/ tidak ada ketidakefektifan perfusi elektrolit sesuai order
jaringan gastrointestinal Kolaborasi dengan ahli gizi
teratasi dengan kriteria
jumlah
hasil:
kalori dan jumlah zat gizi yang
Jumlah, dibutuhkan
warna, konsistensi dan Pasang NGT jika perlu
bau feses dalam batas
normal Monitor output gaster
Tidak
ada nyeri perut
Bising
usus normal
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
 Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal NOC :
tidak efektif b/d gangguan Circulation status
afinitas Hb oksigen,
Electrolite and Acid
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi, Base Balance
gangguan transport O2, Fluid Balance
gangguan aliran arteri dan
vena Hidration
DO Tissue Prefusion : renal
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin Urinari elimination
- Hematuria Setelah dilakukan asuhan
- Oliguria/ anuria selama………
- Warna kulit pucat ketidakefektifan perfusi
- Pulsasi arterial tidak teraba jaringan renal teratasi
dengan kriteria hasil:
Tekana
n systole dan diastole
dalam batas normal
Tidak
ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan
kekuatan otot
Na, K,
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat
dan Biknat dalam
batas normal
Tidak
ada distensi vena
leher
Tidak
ada bunyi paru
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dbn
Warna
dan bau urin dalam
batas normal
Defisit perawatan diri NOC :
Berhubungan dengan : Self care : Activity of
NIC :
Observasi status hidrasi
(kelembaban membran mukosa, TD
ortostatik, dan keadekuatan dinding
nadi)
Monitor HMT, Ureum, albumin,
total
protein, serum osmolalitas dan urin
Observasi tanda-tanda cairan
berlebih/ retensi (CVP menigkat,
oedem, distensi vena leher dan asites)
Pertahankan intake dan output
secara akurat
Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi,
kram
otot dan aktivitas kejang
Observasi reaksi tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat, HMT dan
elektrolit
Timbang BB sebelum dan sesudah
prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD, denyut
perifer,
RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT,
elektrolit
selama prosedur
Monitor adanya respiratory
distress
Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
NIC :
Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Risiko gangguan integritas
kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria
hasil:
Klien terbebas dari bau
badan
Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….
Gangguan integritas kulit
tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
Melaporkan adanya
gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit
yang mengalami
gangguan
Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk
alatalat
bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat
tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun
dan air
hangat
Gunakan pengkajian risiko untuk
memonitor faktor risiko pasien
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
Status nutrisi adekuat (Braden
Scale, Skala Norton)
Sensasi dan warna kulit
Inspeksi kulit terutama pada
normal
tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik tekanan
ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin dan
transferin
NOC : NIC :
Nutritiona Weight Management
Diskusikan bersama pasien
l Status : food and
Fluid Intake mengenai
Nutritiona hubungan antara intake makanan,
latihan, peningkatan BB dan
l Status : nutrient
penurunan
Intake
BB
Weight
Diskusikan bersama pasien
control
mengani
Setelah dilakukan tindakan
kondisi medis yang dapat
keperawatan selama ….
mempengaruhi
Ketidak seimbangan nutrisi
BB
lebih teratasi dengan
Diskusikan bersama pasien
kriteria hasil:
Mengerti mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor
factor yang
herediter yang dapat mempengaruhi
meningkatkan berat
BB
badan
Diskusikan bersama pasien
Mengiden
mengenai
tfifikasi tingkah laku
risiko yang berhubungan dengan BB
dibawah kontrol klien
berlebih dan penurunan BB
Memodifi
Dorong pasien untuk merubah
kasi diet dalam
kebiasaan
waktu yang lama
makan
untuk mengontrol
berat badan Perkirakan BB badan ideal pasien
Penuruna Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
n berat badan 1-2
pounds/mgg Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Menggun menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
akan energy untuk
aktivitas sehari hari Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (

Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami
gangguan tidur
sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
……...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri
ke kaku) seperti
- Tingkah laku ekspresif penyebab nyeri, berapa lama nyeri
(contoh : gelisah, merintih, akan
menangis, waspada, berkurang dan antisipasi
iritabel, nafas ketidaknyamanan
panjang/berkeluh kesah) dari prosedur
- Perubahan dalam nafsu Monitor vital sign sebelum dan
makan dan minum
sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :
dengan ketidakmampuan Comfort level Pain Manajemen
fisik-psikososial kronis - Monitor kepuasan pasien terhadap
(metastase kanker, injuri Pain control manajemen nyeri
neurologis, artritis) Pain level - Tingkatkan istirahat dan tidur yang
DS: adekuat
Setelah dilakukan tindakan
- Kelelahan - Kelola anti analgetik ...........
keperawatan selama ….
- Takut untuk injuri ulang - Jelaskan pada pasien penyebab
nyeri kronis pasien
DO: nyeri
berkurang dengan kriteria
- Atropi otot - Lakukan tehnik nonfarmakologis
hasil:
- Gangguan aktifitas (relaksasi, masase punggung)
- Anoreksia Tidak ada gangguan
- Perubahan pola tidur tidur
- Respon simpatis (suhu Tidak ada gangguan
dingin, perubahan posisi
konsentrasi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan) Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Monitoring vital sign
Active
- Keterlembatan
Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
perkembangan
respon pasien saat latihan
- Pengobatan Self care : ADLs
- Kurang support lingkungan Konsultasikan dengan terapi fisik
- Keterbatasan ketahan Transfer tentang rencana ambulasi sesuai
kardiovaskuler performance dengan kebutuhan
- Kehilangan integritas Setelah dilakukan tindakan Bantu klien untuk menggunakan
struktur tulang keperawatan
tongkat saat berjalan dan cegah
- Terapi pembatasan gerak selama….gangguan
terhadap cedera
- Kurang pengetahuan mobilitas fisik teratasi
tentang kegunaan dengan kriteria hasil: Ajarkan pasien atau tenaga
pergerakan fisik Klien meningkat dalam kesehatan lain tentang teknik
- Indeks massa tubuh diatas ambulasi
aktivitas fisik
75 tahun percentil sesuai dengan usia Kaji kemampuan pasien dalam
- Kerusakan persepsi sensori Mengerti tujuan dari
mobilisasi
- Tidak nyaman, nyeri peningkatan mobilitas
- Kerusakan muskuloskeletal Latih pasien dalam pemenuhan
Memverbalisasikan
dan neuromuskuler kebutuhan ADLs secara mandiri
perasaan dalam
- Intoleransi sesuai
meningkatkan
aktivitas/penurunan kemampuan
kekuatan dan
kekuatan dan stamina Dampingi dan Bantu pasien saat
kemampuan berpindah
- Depresi mood atau cemas
Memperagakan mobilisasi dan bantu penuhi
- Kerusakan kognitif
kebutuhan
- Penurunan kekuatan otot, penggunaan alat Bantu
ADLs ps.
kontrol dan atau masa untuk mobilisasi
- Keengganan untuk memulai (walker) Berikan alat Bantu jika klien
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana
merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
NOC : NIC :
Knowledge : Personal Environmental Management safety
Safety Sediakan lingkungan yang aman
Safety Behavior : Fall untuk
Prevention pasien
Safety Behavior : Fall
occurance Identifikasi kebutuhan keamanan
Safety Behavior : pasien,
Physical Injury sesuai dengan kondisi fisik dan
Tissue Integrity: Skin fungsi
and Mucous Membran kognitif pasien dan riwayat penyakit
Setelah dilakukan tindakan terdahulu pasien
keperawatan Menghindarkan lingkungan yang
selama….klien tidak berbahaya (misalnya memindahkan
mengalami trauma dengan perabotan)
kriteria hasil:
Memasang side rail tempat tidur
- pasien terbebas dari
trauma fisik Menyediakan tempat tidur yang
nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung adanya
 perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management
Faktor-faktor risiko : Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Eksternal Immune status Sediakan lingkungan yang aman
- Fisik (contoh : rancangan Safety Behavior
untuk
struktur dan arahan Setelah dilakukan tindakan
pasien
masyarakat, bangunan dan keperawatan selama….
atau perlengkapan; mode Klien tidak mengalami Identifikasi kebutuhan keamanan
transpor atau cara injury dengan kriterian pasien,
perpindahan; Manusia atau hasil: sesuai dengan kondisi fisik dan
penyedia pelayanan) Klien terbebas dari fungsi
- Biologikal ( contoh : tingkat kognitif pasien dan riwayat penyakit
cedera
imunisasi dalam terdahulu pasien
masyarakat, Klien mampu
Menghindarkan lingkungan yang
mikroorganisme) menjelaskan cara/metode
berbahaya (misalnya memindahkan
- Kimia (obat-obatan:agen untukmencegah
perabotan)
farmasi, alkohol, kafein, injury/cedera
nikotin, bahan pengawet, Memasang side rail tempat tidur
Klien mampu
kosmetik; nutrien: vitamin, Menyediakan tempat tidur yang
menjelaskan factor risiko
jenis makanan; racun;
dari lingkungan/perilaku nyaman
polutan)
personal dan bersih
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif) Mampumemodifikasi Menempatkan saklar lampu
- Mal nutrisi gaya hidup ditempat
- Bentuk darah abnormal, untukmencegah injury yang mudah dijangkau pasien.
contoh : Menggunakan fasilitas Membatasi pengunjung
leukositosis/leukopenia
kesehatan yang ada Memberikan penerangan yang
- Perubahan faktor
pembekuan, Mampu mengenali cukup
- Trombositopeni perubahan status Menganjurkan keluarga untuk
- Sickle cell kesehatan
menemani
- Thalassemia,
pasien.
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak Mengontrol lingkungan dari
berfungsi. kebisingan
- Biokimia, fungsi regulasi Memindahkan barang-barang
(contoh : tidak berfungsinya
yang dapat
sensoris)
membahayakan
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor Berikan penjelasan pada pasien
- Hipoksia jaringan dan
- Perkembangan usia keluarga atau pengunjung adanya
(fisiologik, psikososial) perubahan status kesehatan dan
- Fisik (contoh : kerusakan penyebab penyakit.
kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :
- Pengobatan: iritasi gaster, Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat - Pencatatan intake output secara
kemoterapi, toksin Hidrasil akurat
- Biofisika: gangguan Nutritional Status - Monitor status nutrisi
biokimia (KAD, Uremia), - Monitor status hidrasi (Kelembaban
Setelah dilakukan tindakan
nyeri jantung, tumor intra membran mukosa, vital sign adekuat)
keperawatan selama ….
abdominal, penyakit - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
mual pasien teratasi
oesofagus / pankreas. - Jelaskan untuk menggunakan napas
dengan kriteria hasil:
- Situasional: faktor dalam untuk menekan reflek mual
psikologis seperti nyeri, Melaporkan bebas dari - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
takut, cemas. mual sesudah dan selama makan
DS: Mengidentifikasi hal-hal - Instruksikan untuk menghindari bau
- Hipersalivasi makanan yang menyengat
yang mengurangi mual
- Penigkatan reflek - Berikan terapi IV kalau perlu
menelan
- Menyatakan mual /
sakit perut
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan
cemas tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi,
kontaminasi, penyalah
gunaan laksatif,
penyalah gunaan
alkohol, radiasi,
toksin, makanan per
NGT
- Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Konstipasi berhubungan
dengan
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik tidak
mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat: posisi
defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID,
opiat, sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid, gangguan
neurologis, obesitas, obstruksi
pasca bedah, abses rektum,
tumor
o Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
Nutrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasi
kulit membran mukosa
baik, tidak ada rasa
haus yang abnormal,
panas, urin output
normal, TD, HCT normal
NOC:
Bowl Elimination
Fluid Balance
Hidration
Electrolit and Acid Base
Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
diare pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Tidak ada diare
Feses tidak ada darah
dan mukus
Nyeri perut tidak ada
Pola BAB normal
Elektrolit normal
Asam basa normal
Hidrasi baik (membran
mukosa lembab, tidak
panas, vital sign
normal, hematokrit dan
urin output dalam batas
normaL
NOC:
Bowl Elimination
Hidration
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. konstipasi
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Pola BAB dalam
batas normal
Feses lunak
Cairan dan serat
adekuat
Aktivitas adekuat
Hidrasi adekuat
- Kelola pemberian anti emetik........
NIC :
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur
sensitivitas
feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek
samping gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake makanan
- Monitor kulit sekitar perianal
terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan
obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan
keluarga
untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses
- Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan gejala
diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk
diet
yang tepat
NIC :
Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan konstipasi
- Monitor tanda-tanda ruptur
bowel/peritonitis
- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
tindakan pada pasien
- Konsultasikan dengan dokter
tentang
peningkatan dan penurunan bising
usus
- Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
konstipasi yang menetap
- Jelaskan pada pasien manfaat diet
(cairan dan serat) terhadap eliminasi
- Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu
yang lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet
tinggi
serat dan cairan
- Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
- Sediakan privacy dan keamanan
gastrointestnal, dehidrasi, selama BAB
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan: Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, - Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen biokimia, Comfort Level terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas, Pain Level - Jelaskan pentingnya tidur yang
depresi, kelelahan, takut, adekuat
kesendirian. Rest : Extent and - Fasilitasi untuk mempertahankan
- Lingkungan : kelembaban, Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
kurangnya privacy/kontrol Sleep : Extent ang - Ciptakan lingkungan yang nyaman
tidur, pencahayaan, medikasi - Kolaburasi pemberian obat tidur
Pattern
(depresan,
Setelah dilakukan
stimulan),kebisingan.
tindakan keperawatan
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
selama …. gangguan
urgensi urin.
pola tidur pasien teratasi
DS:
dengan kriteria hasil:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat Jumlah jam tidur
- Secara verbal dalam batas normal
menyatakan tidak fresh Pola tidur,kualitas
sesudah tidur
dalam batas normal
DO :
- Penurunan kemempuan Perasaan fresh
fungsi sesudah
- Penurunan proporsi tidur tidur/istirahat
REM Mampu
- Penurunan proporsi pada
mengidentifikasi halhal
tahap 3 dan 4 tidur.
yang
- Peningkatan proporsi
meningkatkan tidur
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan NOC: NIC :
dengan: Urinary Retention Care
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output
sedikit/tidak ada
Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu
(suhu yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
Urinary elimination - Monitor intake dan output
- Monitor penggunaan obat
Urinary Contiunence antikolinergik
Setelah dilakukan tindakan - Monitor derajat distensi bladder
keperawatan selama …. - Instruksikan pada pasien dan
retensi urin keluarga
pasien teratasi dengan untuk mencatat output urine
kriteria hasil: - Sediakan privacy untuk eliminasi
Kandung kemih kosong - Stimulasi reflek bladder dengan
kompres dingin pada abdomen.
secarapenuh
- Kateterisaai jika perlu
Tidak ada residu urine - Monitor tanda dan gejala ISK
>100-200 cc (panas,
Intake cairan dalam hematuria, perubahan bau dan
konsistensi urine)
rentang normal
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme
bladder
Balance cairan
seimbang
NOC: NIC :
Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
Wound care
and mucous
- Anjurkan pasien untuk
membranes
menggunakan
Wound healing : pakaian yang longgar
primary and secondary - Jaga kulit agar tetap bersih dan
intention kering
Setelah dilakukan tindakan - Mobilisasi pasien (ubah posisi
keperawatan selama …. pasien)
kerusakan integritas setiap dua jam sekali
jaringan - Monitor kulit akan adanya
pasien teratasi dengan kemerahan
kriteria hasil: - Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Perfusi jaringan normal pada daerah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi
Tidak ada tanda-tanda pasien
infeksi - Monitor status nutrisi pasien
Ketebalan dan tekstur - Memandikan pasien dengan sabun
dan
jaringan normal
air hangat
Menunjuk - Kaji lingkungan dan peralatan yang
kan pemahaman dalam menyebabkan tekanan
proses perbaikan kulit dan - Observasi luka : lokasi, dimensi,
mencegah terjadinya kedalaman luka, karakteristik,warna
cidera berulang cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Menunjuk tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
kan terjadinya proses
- Ajarkan pada keluarga tentang luka
penyembuhan luka
dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
 pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Gangguan body image NOC: NIC :
berhubungan dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), - Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Self esteem respon klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan - Monitor frekuensi mengkritik
situasional, trauma/injury, tindakan keperawatan dirinya
pengobatan (pembedahan, selama …. gangguan - Jelaskan tentang pengobatan,
kemoterapi, radiasi) body image perawatan, kemajuan dan prognosis
DS: pasien teratasi dengan penyakit
- Depersonalisasi bagian kriteria hasil: - Dorong klien mengungkapkan
tubuh Body image positif perasaannya
- Perasaan negatif tentang - Identifikasi arti pengurangan
tubuh Mampu melalui
- Secara verbal mengidentifikasi pemakaian alat bantu
menyatakan perubahan kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu
gaya hidup Mendiskripsikan lain
DO : dalam kelompok kecil
secara faktual
- Perubahan aktual
perubahan fungsi
struktur dan fungsi tubuh
tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak Mempertahankan
berfungsi interaksi sosial
Manejemen regimen NOC: NIC :
terapeutik tidak efektif Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan: - Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan Knowledge : penyakit, komplikasi dan pengobatan
terapi, konflik keluarga, treatment regimen - Interview pasien dan keluarga untuk
keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan mendeterminasi masalah yang
kehilangan kekuatan, defisit tindakan keperawatan berhubungan dengan regimen
support sosial selama …. manejemen pengobatan tehadap gaya hidup
DS: regimen terapeutik tidak - Hargai alasan pasien
- Pilihan tidak efektif efektif pasien teratasi - Hargai pengetahuhan pasien
terhadap tujuan dengan kriteria hasil: - Hargai lingkungan fisik dan sosial
pengobatan/program Mengembangkan dan pasien
pencegahan - Sediakan informasi tentang
mengikuti regimen
- Pernyataan keluarga dan penyakit,
terapeutik
pasien tidak mendukung komplikasi dan pengobatan yang
regimen Mampu mencegah direkomendasikan
pengobatan/perawatan, perilaku yang - Dukung motivasi pasien untuk
- Pernyataan keluarga dan berisiko melanjutkan pengobatan yang
pasien tidak mendukung/ Menyadari dan berkesinambungan
tidak mengurangi faktor
mencatat tandatanda
risiko perkembangan
perubahan
penyakit atau skuelle
status kesehatan
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: kecemasan, Activity Tollerance Energy Management
gaya hidup yang - Monitor respon kardiorespirasi
membosankan, depresi, Energy terhadap
stress Conservation aktivitas (takikardi, disritmia,
- Lingkungan: Nutritional Status: dispneu,
kelembaban, cahaya, diaphoresis, pucat, tekanan
Energy
kebisingan, suhu hemodinamik dan jumlah respirasi)
Setelah dilakukan
- Situasi: Kejadian hidup - Monitor dan catat pola dan jumlah
tindakan keperawatan
yang negatif, tidur
selama …. kelelahan
- Psikologis: Anemia, pasien
pasien teratasi dengan
status penyakit, - Monitor lokasi ketidaknyamanan
kriteria hasil:
malnutrisi, kondisi fisik atau
yang buruk, gangguan Kemampuan aktivitas nyeri selama bergerak dan aktivitas
tidur. - Monitor intake nutrisi
adekuat
DS: - Monitor pemberian dan efek
- Gangguan konsentrasi Mempertahankan samping
- Tidak tertarik pada nutrisi adekuat obat depresi
lingkungan Keseimbangan - Instruksikan pada pasien untuk
- Meningkatnya komplain mencatat
aktivitas dan istirahat
fisik tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Kelelahan Menggunakan tehnik - Ajarkan tehnik dan manajemen
- Secara verbal menyatakan kurang energi konservasi aktivitas
energi Mempertahankan untuk mencegah kelelahan
DO: - Jelaskan pada pasien hubungan
interaksi sosial
- Penurunan kemampuan kelelahan dengan proses penyakit
- Ketidakmampuan Mengidentifikasi faktor-faktor - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
mempertahankan rutinitas fisik dan cara
- Ketidakmampuan psikologis yang meningkatkan intake makanan tinggi
mendapatkan energi sesudah menyebabkan energi
tidur kelelahan - Dorong pasien dan keluarga
- Kurang energi Mempertahankan mengekspresikan perasaannya
- Ketidakmampuan untuk - Catat aktivitas yang dapat
kemampuan untuk
mempertahankan aktivitas meningkatkan
konsentrasi
fisik kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi

Created By Sam.Ns
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26
Posted by Herman Bagus on - Rating: 4.5
Title : Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
Description : Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC 1. Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif ...
Share to
Facebook Google+ Twitter
Newer Post
Older Post
Home
Copyright © 2012 - 2014 Hermankampus | Template by Mas Sugeng | Powered by Blogger | - All Rights
Reserved -