ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Nn.E DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENDARAHAN

UTERUS ABNORMAL DI RUANG NURI
RUMAH SAKIT BAYANGKARA
MAKASSAR

Tanggal pengkajian: 16 Mei 2018 Ruangan: Nuri

1. Data umum klien
No. RM : 275483
Initial : Nn. E
Umur : 31 tahun
Alamat : Pasaraya baru sapolohe, Bonto Bahari
Tgl masuk RS : 15 Mei 2018
Diagnose medis : Perdarahan Uterus Abnormal
I. Masalah Utama
Keluhan utama :Nyeri pada bagian pinggang dan perut bawah sebelah
kanan
Riwayat keluhan utama
Mulai timbulnya : ± 1 minggu yang lalu
Sifat keluhan : Hilang timbul
Lokasi keluhan : Perut bawah kanan dan pinggang
Faktor pencetus : Post op Mioma
Keluhan lain : Tidak ada
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh: Tidak dapat melakukan
aktivitas seperti biasa
Usaha klien untuk mengatasinya: Berobat ke dokter praktek dan rumah
sakt
II. Pengkajian fisik seksualitas
Subyektif
Usia menarche : ± 15 tahun
Siklus haid :7 hari
Durasi haid : 28-30 hari

 Dismenora Polimenorea Oligomenorea

Menometroragie Amenorea
Rabas pervaginam : Tidak ada
Metode kontrasepsi terakhir : -
Status obstetri : Pasien belum menikah
Riwayat persalinan :
Term penuh : Tidak pernah
Multiple : Tidak pernah
Riwayat persalinan terakhir:
Tahun : Tidak pernah, Tempat: Tidak ada
Lama gestasi : Tidak pernah, Lama persalinan: Tidak pernah
Jenis persalinan : Tidak pernah
Berat badan bayi : Tidak pernah
Komplikasi maternal/bayi : Tidak pernah
Objektif :
PAP Smear terakhir (tgl dan hasil) : Tidak pernah
Makanan dan Cairan
Subyektif:
Masukan oral 4jam terakhir : 500 cc
Mual/muntah hilang nafsu makan  masalah mengunyah
Pola makan : Teratur (Pagi, Siang, Malam)
Frekuensi : 3x/hari
Komsumsi cairan : 2500 ml/hari
Obyektif:
BB : 45 kg
TB : 150 cm
Turgor kulit : Elastis
Membran mukosa mulut : Lembab
Kebutuhan cairan : 2500 ml/hari
Pemeriksaan HGB : 10,9 g/dl
 HCT : 36,2 %
Eliminasi
Subyektif:
Frekuensi Defekasi :1x sehari
Penggunaan laksatif :Tidak ada penggunaan laksatif
Waktu Deekasi terakhir :Hari ini
Frekuensi berkemih :Tidak terhitung
Karakter urine :Tidak ada kateter urin
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih: Tidak ada nyeri, rasa
terbakar dan kesulitan berkemih
Riwayat penyakit ginjal : Tidak riwayat penyakit ginjal
Data lain : Tidak ada
Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretik
Obyektif :
Pemasangan kateter : Tidak ada pemasangan kateter
Bising usus : 8 x/menit
Karakter urine : Tidak penggunaan kateter urine
Konsistensi feces : Lunak
Warna Feces : Kuning
Haemoroid : Tidak ada hemoroid
Palpasi kandung kemih (teraba/tidakteraba): Teraba kosong
Aktivitas /istirahat
Subyektif:
Pekerjaan : Guro honor
Hobby : Jalan-jalan
Tidur malam (jam) : 22.00-05.00 WITA
Tidur siang (jam) : Jarang
Obyektif
Status neurologis : Compos mentis
GCS : M : 6, V : 5, E : 4
Pengkajian neuromuskuler : Baik
 Muscle Stretch reflex (Bisep/trisep/brachioradialsis/patella/axiles):
Refleks positif
Rentang pergerakans endi (ROM) : Aktif ekstremitas atas dan
bawah
Derajat kekuatan otot : 5 5
5 5
Kuku (warna) : Pink
Tekstur : Keras
Membran Mukosa : Lembab
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Putih
Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi) : Bersih, keramas 3 x seminggu
Kebersihan badan : Bersih, mandi 2 x sehari
Kebersihan gigi/mulut : Bersih, tidak ada caries
Kebersihan kuku tangan dan kaki : Bersih, kuku pendek
Objektif :
Cara berpakaian : Rapih
Kondisi kulit kepala : Tidak terdapat lesi dan ketombe
Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat penyakit jantung : Tidak ada riwayat penyakit jantung
Riwayat demam reumatik : Tidak ada riwayat demam reumatik
Obyektif :
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Distensi vena jugularis (ada/tidakada) :Tidak distensi vena jugularis
Bunyi jantung : Bunyi jantung I dan II regular/normal, tidak ada
jantung tambahan
Irama (teratur/tidakteratur) : Teratur
 Kualitas (kuat/lemah/rub/murmur) : Kuat
Ekstremitas
Suhu (hangat/akraldingin) : Hangat
CRT : 2 detik
Varises (ada/tidakada) : Tidak ada varises
Nyeri/ketidaknyaman
Subyektif ;
Lokasi : Perut dan pinggang
Intensitas (skala 0-10) : 3
Frekuensi : Tertusuk tusuk
Durasi : Hilang timbul
Faktorpencetus : Ketika bergerak
Cara mengatasi : Posisi yang nyaman
Faktor yang berhubungan : Post op mioma
Obyektif :

 Wajah meringis
Melindungi area yang sakit

Fokus menyempit
Pernapasan
Subyektif :
Dispnoe Batuk/sputum RiwayatBrinkhitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok,lamanya tahun
Penggunaan alat bantu pernafasan (O2) : …….L/menit
Obyektif :
Frekuensi : 20 x/menit
Irama : Epno Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi Cheynestokes
Kusmaul Biots
Bunyi napas : Bronchovesikuler  Vesikuler
 Bronchial
Karakteristik sputum :Tidak ada sputum
Interaksisosial
Subyektif :
Status pernikahan : Tidak menikah
Lama pernikahan :-
Tinggal serumah dengan : Saudara kandung
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : Orang tua dan
saudara
Integritas ego
Subyektif :
Perencanaan kehamilan : Belum menikah
Perasaan klien/keluarga terhadap penyakit :Menerima
Status hubungan : Belum menikah
Masalah keuangan : Tidak ada, karena menggunakan jaminan
kesehatan
Cara mengatasi stress : Dengar lagu
Obyektif :
Status emosional : Terkontrol
Respon fisiologis yang diamati : Respon baik
Agama : Islam
Neurosensori
Subyektif :
Alergi/sensitivitas : Buah rambutan
Penyakit masa kanak-kanak : Tidak riwayat penyakit
Riwayat imunisasi : Lengkap
Infeksi virus terakhir : Tidak ada riwayat terkena virus
Binatang peliharaan di rumah : Ayam
Masalah obstetric sebelumnya: Pernah mengalami mioma
 Jarak waktuk kehamilan terakhir : -
Riwayat kecelakaan : Tidak ada riwayat kecelakaan
Fraktur dislokasi : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada pembesaran kelenjar lymfe dan
thyroid
Obyektif :
Integritas kulit : Lembab
Cara berjalan : Tidak dilakukan
Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif :
Bahasa dominan : Indonesia
Pendidikan terakhir : Diploma 3
Pekerjaan suami : Belum menikah
Faktor penyakit dari keluarga : Tidak ada yang menderita dengan penyakit
yang sama dengan pasien
Sumber pendidikan tentang penyakit : Dokter dan tenaga kesehatan
lainnya
Pertimbangan rencana pulang
Tanggal infornasi diambil : 15 Mei 2018
Pertimbangan rencana pulang : KU membaik tetapi harus control kembali
Tanggal perkiraan pulang : Belum diketahui
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat :Rumah Sakit dan Puskesmas
Pemeriksaan diagnostic :
1. Pemeriksaan USG : 15-05-2018
Hasil : Uterus antefleksi EL (+) ukuran 2x5 cm tampak gambaran
hiperekoik dalam servis. Kesan : Massa
2. Pemeriksaan Laboratorium : 15-05-2018
HGB : 10,9 g/dl
HCT : 36,2 %
Terapi dan pengobatan :
1. Methylergometrine/8 jam/oral
2. SF 1x1 / oral
3. Asam mefenamat 500mg/3x1/oral
4. Asam Traneksamat/8 jam/iv
 ANALISIS DATA

Nama/inisialklien : Nn.E
Diagnosa medis : Perdarahan Uterus Abnormal Ruang rawat : Nuri
DATA MASALAH KEPERAWATAN
Data subjektif : Nyeri akut berhubungan dengan
1. Pasien mengeluh nyeri pada perut agens cedera biologis (Perdarahan)
kanan bawah tembus ke belakang Domain 12 : Kenyamanan
Data objektif : Kelas 1 : Kenyamanan fisik
1. Pasien memegang area yang nyeri Kode : 00132
2. Pasien nampak meringis
3. Hasil USG : Uterus antefleksi EL (+)
ukuran 2x5 cm tampak gambaran
hiperekoik dalam servis. Kesan :
Massa
4. Pengkajian nyeri :
P : Perdarahan uterus
Q : tertusuk
R : perut kanan bawah
S:3
T : hilang timbul
Faktor risiko Risiko kekurangan volume cairan
1. Kehilangan cairan melalui rute normal Domain 2 : Nutrisi
2. Kehilangan volume cairan aktif
Kelas 5 : Hidrasi
Kode : 0028
Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cdera biologis ( perdarahan uterus)

2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif (perdarahan)
 Intervensi Keperawatan

Nama/inisialklien : Nn. E
Diagnosamedis : Perdarahan Uterus Abnormal Ruang rawat : Nuri
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah melakukan tindakan keperawatan, 1400 Manajemen nyeri
agens cedera biolgis (Perdarahan) selama 3x24 jam pasien akan menunjukkan:
1. Kaji ulang skala nyeri
Data subjektif : 2102 Tingkat nyeri : 2. Anjurkan pasien agar menggunakan
1. Pasien mengeluh nyeri pada 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan ringan teknik relaksasi dan distraksi rasa
perut kanan bawah tembus 2. 210201 Panjangnya episode nyeri nyeri
belakang ringan 3. Pemberian analgetik

Data objektif : 3. 210206 Ekspresi nyeri wajah ringan

1. Pasien memegang daerah yang
nyeri
2. Pasien nampak meringis
3. Hasil USG : Uterus antefleksi
EL (+) ukuran 2x5 cm tampak
gambaran hiperekoik dalam
servis. Kesan : Massa
 4. Pengkajian nyeri :
P : Perdarahan Uterus
Q : tertusuk
R : perut bawah dan pinggang
sebelah kanan
S:3
T : hilang timbul

2 Risiko kekurangan volume cairan Setelah melakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tanda-tanda kekurangan cairan.
berhubungan dengan kehilangan selama 3x24 jam pasien akan menunjukkan 2. Pantau masukan dan haluaran
cairan aktif (perdarahan) Risiko kekurangan volume cairan tidak 3. Monitor tanda-tanda vital
terjadi dengan criteria hasil : 4. Observasi pendarahan
1. Mempertahankan urine output sesuai 5. Beri obat anti hemostatik
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal
2. Tanda-tanda vital normal
Suhu : 36-37 ºC, N : 80-100 x/m, RR :
16-24x/m, TD : Sistole : 100-130 mmHg,
Diastole : 70-80 mmHg
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
 4. Elastisitas turgor kulit baik, membrane
mukosa lembab, tidak ada rasa haus

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari I

Nama/inisialklien : Nn .E
Diagnosamedis : Perdarahan Uterus Abnormal Ruang rawat : Nuri
No Diagnosa Keperawatan Tanggal / Jam Implementasi Evaluasi
1 Nyeri akut b.d agens 16 Mei 2018 Manajemen nyeri S:
cedera biologis 15.30 1. Mengkaji ulang skala nyeri 1. Pasien mengatakan nyeri pada
Data subjektif : Hasil : Skala nyeri 3 perut kanan bawah tembus
1. Pasien mengatakan 15.40 2. Menganjurkan pasien agar kebelakang
nyeri pada perut menggunakan teknik relaksasi dan O :
bawah dan pinggang distraksi rasa nyeri 1. Skala nyeri 3
sebelah kanan Hasil : Pasien melakukan teknik 2. Wajah meringis
Data objektif : relaksasi nafas dalam A :Setelah melakukan tindakan
3. Memberikan obat analgetik
1. Pasien memegang 16.00 keperawatan, pasien akan
area yang nyeri Hasil : Asam mefenamat 500 mg/oral menunjukkan :
2. Pasien nampak 2102 tingkat nyeri :
1. 210201 Nyeri yang
meringis
dilaporkan sedang
3. Hasil USG : Uterus 2. 210201 Panjangnya episode
antefleksi EL (+) nyeri sedang
3. 210206 Ekspresi nyeri
ukuran 2x5 cm
wajah meringis
tampak gambaran
P : Pertahankan intervensi :
 hiperekoik dalam 1. Kaji ulang skala nyeri
2. Anjurkan ibu agar
servis. Kesan : Massa
menggunakan teknik
4. Pengkajian nyeri : relaksasi dan distraksi rasa
P : Perdarahan nyeri
3. Beri obat analgetik
uterus
Q : tertusuk
R : perut bawah dan
pinggang
S:3
T : hilang timbul
2 Risiko kekurangan 16 Mei 2018 1. Mengkaji tanda-tanda kekurangan cairan S :
volume cairan 17.00 Hasil : Tidak ada tanda-tanda 1. Pasien mengatakan keluar
berhubungan dengan kekurangan volume cairan, turgor kulit darah dari jalan lahir
kehilangan cairan aktif elastic, membrane mukosa lembab 2. Pasien mengatakan darahnya
(perdarahan) 17.10 2. Memantau masukan dan haluaran mengumpal
Hasil : Pasien minum ± 2500 cc/hari O:
16.00 3. Memonitor tanda-tanda vital 1. Konjungtiva anemis
Hasil : TD : 90/60 mmHg, suhu : 36,5 2. Hb : 10,9 g/dl
ºC, Nadi : 88 x/mnt, P : 20 x/mnt A : Risiko kekurangan volume
 17.15 4. Mengobservasi pendarahan cairan
Hasil : Darah yang keluar bergumpal P : Pertahankan intervensi
16.00 5. Memberikamn obat 1. Kaji tanda-tanda kekurangan
Hasil : cairan
Methylergometrine//oral 2. Pantau masukan dan haluaran
Asam Traneksamat//iv 3. Monitor tanda-tanda vital
4. Observasi pendarahan
5. Beri obat anti hemostatik

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Hari II

Nama/inisialklien : Nn .E
Diagnosamedis : Perdarahan Uterus Abnormal Ruang rawat : Nuri
No Diagnosa Keperawatan Tanggal / Jam Implementasi Evaluasi
1 Nyeri akut b.d agens 17 Mei 2018 Manajemen nyeri S:
cedera biologis 08.30 1. Mengkaji ulang skala nyeri 1. Pasien mengatakan nyeri
Data subjektif : Hasil : Skala nyeri 3 pada perut kanan bawah
1. Pasien mengatakan 08.40 2. Menganjurkan pasien agar tembus kebelakang
nyeri pada perut menggunakan teknik relaksasi dan O :
bawah dan pinggang distraksi rasa nyeri 1. Skala nyeri 3
sebelah kanan Hasil : Pasien melakukan teknik 2. Wajah meringis
Data objektif : relaksasi nafas dalam A :Setelah melakukan tindakan
3. Memberikan obat analgetik
1. Pasien memegang 08.00 keperawatan, pasien akan
area yang nyeri Hasil : Asam mefenamat 500 mg/oral menunjukkan :
2. Pasien nampak 2103 tingkat nyeri :
1. 210201 Nyeri yang
meringis
dilaporkan sedang
3. Hasil USG : Uterus 2. 210201 Panjangnya episode
antefleksi EL (+) nyeri sedang
3. 210206 Ekspresi nyeri wajah
ukuran 2x5 cm
meringis
tampak gambaran
P : Pertahankan intervensi :
 hiperekoik dalam 1. Kaji ulang skala nyeri
2. Anjurkan ibu agar
servis. Kesan : Massa
menggunakan teknik
4. Pengkajian nyeri : relaksasi dan distraksi rasa
P : Perdarahan nyeri
3. Beri obat analgetik
uterus
Q : tertusuk
R : perut bawah dan
pinggang
S:3
T : hilang timbul
2 Risiko kekurangan 17 Mei 2018 1. Mengkaji tanda-tanda kekurangan cairan S :
volume cairan 09.00 Hasil : Tidak ada tanda-tanda 1. Pasien mengatakan keluar
berhubungan dengan kekurangan volume cairan, turgor kulit darah dari jalan lahir
kehilangan cairan aktif elastic, membrane mukosa lembab 2. Pasien mengatakan darahnya
(perdarahan) 09.10 2. Memantau masukan dan haluaran mengumpal
Hasil : Pasien minum ± 2500 cc/hari O:
09.20 3. Memonitor tanda-tanda vital 1. Konjungtiva anemis
Hasil : TD : 100/70 mmHg, suhu : 36 2. Hb : 10,9 g/dl
ºC, Nadi : 80 x/mnt, P : 20 x/mnt A : Risiko kekurangan volume
09.25 4. Mengobservasi pendarahan cairan
Hasil : Darah yang keluar bergumpal P : Pertahankan intervensi
08.00 5. Memberikamn obat 1. Kaji tanda-tanda
Hasil : kekurangan cairan
Methylergometrine//oral 2. Pantau masukan dan
Asam Traneksamat//iv haluaran
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Observasi pendarahan
5. Beri obat anti hemostatik