Aplikasi Early Warning Scoring

System (EWSS)
Dalam Deteksi Dini Code Blue
PENDAHULUAN

 Henti jantung merupakan salah satu

penyebab panggilan code blue di rumah
sakit.
 Henti jantung di rumah sakit biasanya
didahului oleh tanda-tanda yang dapat
diamati, yang sering muncul 6 s.d. 8 jam
SEBELUM henti jantung terjadi.
(Duncan & McMullan, 2012)
Strategi
1.Cegah Terjadinya Cardiac Arrest :
◦Deteksi Perburukan kondisi pasien
◦Tangani perburukan sebelum henti jantung
terjadi

2.Jika Terjadi Cardiac Arrest lakukan High Quality

CPR
New Chain Of Survival AHA 2015
Intra Hospital Cardiac Arrest

Team Medic Reaksi Cepat

(TMRC)
Code Blue Team
 Deteksi Perburukan dengan
Monitoring TTV
Selama lebih dari 100 tahun, perawat telah melakukan
surveillance dengan melakukan pemeriksaanTTV:
◦ SuhuTubuh,
◦ Nadi,
◦ TekananDarah,
◦ FrekuensiNapas,
PemeriksaanTambahan:
◦ SaturasiOksigen
◦ Nyeri
◦ Kesadaran
◦ Urine Output
(Ahrens, 2008).
 DATA CODE BLUE 2015
18
16 16
15
14 14
12 12
10 10 10
8
7 7
6 6
4
2
0

data code blue

 DATA CODE BLUE 2016
60

56
50

44 42
40

30
Code Blue

20

10

0
Januari 2016 Februari 2016 Materi 2016
 DATA CODE BLUE MARET 2016
35
30
30

25

20 Meninggal

False Code Blue

15
Rawat ICU/PICU

10 8 Tidak Respon Panggilan Code

Blue
5
2 2
0
Meninggal False Code Rawat Tidak Respon
Blue ICU/PICU Panggilan Code
Blue
 DATA CODE BLUE APRIL – MEI 2016
Code Blue
25
23

20

15 16 16
15

Code Blue
10 10

0
April 2016 Mei 2016 Juni 2016 Juli 2016 Agustus
 DATA CODE BLUE APRIL 2016
16 15
14
Meninggal
12
False Code Blue
10
Rawat ICU/PICU
8
Tidak Respon Panggilan
Code Blue
6 5 Berhasil

4
2
2 1
0
0
Meninggal False Code Blue Rawat Tidak Respon Berhasil
ICU/PICU Panggilan Code
Blue
 DATA CODE BLUE MEI 2016
8
7
7
6
6
Meninggal

5
False Code Blue

4
Rawat ICU/PICU

3
Tidak Respon Panggilan
Code Blue
2
Berhasil
1 1
1
0
0
Meninggal False Code Blue Rawat Tidak Respon Berhasil
ICU/PICU Panggilan Code
Blue
 Data Code Blue 2015
NO ASAL RUANG RESPON KETERANGAN
TIME

1. L1 Bawah Depan 5 menit Meninggal

2. Palem Bawah 5 menit Berhasil

3. L4 Atas Depan 5 menit Meninggal

4. L1 Atas Depan 5 menit Berhasil

5. Palem Atas 5 menit Meninggal

6. L1 Atas Depan 5 menit Meninggal

7. L3 Bawah Belakang 2 menit Meninggal

8. L2 Bawah Depan 5 menit Meninggal

9. L2 Bawah Depan 5 menit Meninggal

10. L1 Atas Depan 5 menit Meninggal

NO ASAL RUANG RESPON KETERANGAN
TIME
11. Palem Bawah 8 menit Meninggal
12. L1 Atas RPK 5 menit Nadi masih ada
13. L4 Atas Bawah 5 menit Meninggal
14. L1 Atas Depan 5 menit Meninggal
15. IGD Obgyn 5 menit - Pasang Infus
-Pasang o2 NRM
-Lakukan Resusitasi Cairan
-TD : 100/60 mmhg, N:
132x/menit. Observasi
16. L1 Atas Belakang 5 menit -Pasang O2 NRM
-Pasang Infus
-TD : 230/100 mmhg, N :
144x/menit.Observasi
17. L4 Atas Depan 5 menit -Pasang O2
-Pasang Infus
-TD : 100/60 mmhg, N
:100x/menit. Intubasi
NO ASAL RUANG RESPON KETERANGAN
TIME

18. L3 Bawah Belakang 5 menit Pasien status DNR

19. L1 Atas Depan 5 menit -pasang O2

Pasang ETT (intubasi)
TD : 90/60 mmhg, N
:100x/menit

20. L2 Atas Depan 5 menit Meninggal

21. L1 Atas Depan 5 menit Meninggal

22. L3 Bawah Depan 5 menit -Pasang O2 NRM

-Pasang Monitor
-TD : 100/70 mmhg, N
:86x/menit, Saturasi 96% ,
RR : 16x/menit

23. L2 Atas Depan Pasien sudah meninggal

NO ASAL RUANG RESPON KETERANGAN
TIME
24. HD -Pasang monitor
-Pasang saturasi O2
-Resusitasi cairan
-TD : 124/60 mmhg, N :
90x/menit, RR : 18x/menit
-Rencana HD lanjut

25. L2 Bawah Depan 5 menit Meninggal

26. L1 Bawah RPK 5 menit Meninggal
27. L1 Bawah Depan 5 menit Berhasil
28. L4 Anak 5 menit RJP, intubasi, berhasil
29. L2 Bawah Belakang 5 menit Pasien dinyatakan meninggal
30. L2 Bawah Belakang 5 menit TD : 120/80 mmhg,
N:110x/menit , RR :20x/menit,
GCS 13, Observasi
NO ASAL RUANG RESPON KETERANGAN
TIME

31. L3 Bawah Depan 5 menit Pasang intubasi

32. Palem Bawah 5 menit Meninggal

33. L4 Anak 5 menit Berhasil

34. L1 Atas Depan 5 menit Meninggal

35. L4 Atas Depan 5 menit Pasang monitor, TD : 200/100

mmhg, Intubasi, rencan PICU

36. Palem Atas 5 menit Meninggal

37. L4 Bawah Belakang 5 menit Berhasil, RJP 5 siklus, TD :

70/30 mmhg, pasang Vascon,
rencana ICU

38. L4 Bawah Belakang 5 menit Meninggal

 Dari 38 orang yang di code blue :
a. Meninggal = 19 orang (50 %)
b. Berhasil= 11 orang (29 %)
c. Yang tidak perlu code blue = 8 orang (21
%)
DETEKSI DINI
(Early Warning)
(Standar Baru)
EWSS
Early Warning Scoring System

 EWSS adalah sebuah sistem skoring fisiologis yang

umumnya digunakan di unit medikal bedah sebelum
pasien mengalami kondisi kegawatan.
 Skoring EWSS disertai dengan algoritme tindakan
berdasarkan hasil skoring dari pengkajian pasien.
 EWSS melengkapi sistem Tim Medik Reaksi
Cepat dalam menangani kondisi kegawatan pada
pasien atau biasa kita kenal dengan istilah code blue.
 EWSS lebih berfokus kepada mendeteksi kegawatan
sebelum hal tersebut terjadi.
(Duncan & McMullan, 2012)
 DETEKSI DINI PERUBAHAN KONDISI PASIEN

NO. DOKUMEN :
NO. REVISI : HALAMAN :
UK.01.11/I/1670/2014
A 1/2
RSUP
Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO DITETAPKAN OLEH :
MAKASSAR DIREKTUR UTAMA,
TANGGAL TERBIT :
STANDAR PROSEDUR 05 Mei 2014
OPERASIONAL
(SPO) ABDUL KADIR
NIP 196205231989031001

PENGERTIAN : Sebuah proses yang sistematik untuk mengenal dan merespon

terhadap perubahan kondisi pasien yang memburuk

TUJUAN : 1. Memahami pentingnya Deteksi dini kegawatan pada

pasien-pasien dengan penyakit yang mengancam jiwa
2. Mengenal tanda-tanda awal kegawatan pada pasien-
pasien kirits anak dan dewasa
3. Mampu memberikan penatalaksanaan dini pada pasien-
pasien kiritis anak dan dewasa

KEBIJAKAN : Surat Keputusan DirekturUtama RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar NO. HK.02.04/I/142/2014 Tentang
Pelayanan dan Penyediaan Layanan Risiko Tinggi

PROSEDUR : 1. Deteksi Dini dilakukan di ruang rawat Inap pada pasien

yang mengalami perubahan/ penurunan kondisi.
2. Mengenal tanda-tanda perubahan sehingga dapat
memantau perubahan fisiologis yang terjadi dan
menentukan derajat kegawatan dan dapat memberikan
penatalaksanaan yang tepat
3. Petugas memantau secara periodik tentang penurunan
perilaku, kardiovaskuler dan respirasi untuk pasien anak ,
menggunakan skoring risiko perburukan kondisi pasien
dengan NEWSS (Nursing Early Warning Scoring System)
4. Petugas memantau secara periodik tentang penurunan
kesadaran, tekanan darah, frekwensi nafas, nadi, dan
suhu tubuh untuk pasien dewasa menggunakan skoring
risiko perburukan kondisi pasien dengan NEWSS (Nursing
Early Warning Scoring System
5. Bila hasil pemantauan menunjukkan perubahan kondisi
yang signifikan berdasarkan skoring NEWSS (warna
merah), petugas menghubungi TMRC/ Code Blue untuk
menangani kegawatan pada pasien anak dan dewasa
6. Perubahan-perubahan fisiologi pada pasien kritis harus
selalu di dokumentasikan dengan baik
7. Keberhasilan dalam monitoring pasien tergantung pada
kemampan untuk membaca data-data tersebut
8. Pencatatan yang baik, akurat dan sering sangat penting
dalam penatalaksanaan pasien kiritis.
REVISI spo
DETEKSI DINI PERUBAHAN KONDISI PASIEN

NO. DOKUMEN :
RSUP NO. REVISI : HALAMAN :
C 1/3
Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR DITETAPKAN OLEH :
DIREKTUR UTAMA,
STANDAR PROSEDUR TANGGAL TERBIT :
OPERASIONAL 04 SEPTEMBER 2015
(SPO) ABDUL KADIR
NIP 196205231989031001

PENGERTIAN : Sebuah proses yang sistematik untuk mengenal dan merespon

terhadap perubahan kondisi pasien yang memburuk

TUJUAN : 1. Memahami pentingnya deteksi dini kegawatan pada pasien-

pasien dengan penyakit yang mengancam jiwa
2. Mengenal tanda-tanda awal kegawatan pada pasien-pasien
kritis anak dan dewasa
3. Mampu memberikan penatalaksanaaan dini pada pasien-
pasien kritis anak dan dewasa

KEBIJAKAN : Surat Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar No. HK.02.04/I/142/2014 Tentang
Pelayanan dan Penyediaan Layanan Risiko Tinggi

PROSEDUR : 1. Deteksi Dini dilakukan di ruang rawat inap pada pasien

yang mengalami perubahan penurunan kondisi
2. Mengenal tanda-tanda perubahan sehingga dapat
memantau perubahan fisiologis yang terjadi dan
menentukan derajat kegawatan dan dapat memberikan

A. Bila hasil pemantauan menunjukkan perubahan kondisi yang signifikan

3.
penatalaksanaan yang tepat
Petugas memantau perubahan secara periodik tentang
penurunan perilaku, kardiovaskuler dan respirasi untuk
berdasarkan skoring NEWSS/ PEWSS (warna merah) petugas aktifkan code
pasien anak, menggunakan skoring risiko
kondisi pasien dengan PEWSS (Pediatrik Early Scoring
perburukan

blue dan TMRC melakukan tata laksana kegawatan pada pasien.

System)
4. Petugas memantau secara periodik tentang penurunan
kesadaran, tekanan darah, frekuensi nafas, nadi dan suhu

B. Bila pasien mengalami henti nafas dan henti jantung petugas

tubuh untuk pasien dewasa menggunakan skoring risiko
perburukan kondisi pasien dewasa dengan menggunakan
skoring risiko perburukan kondisi pasien dengan NEWSS

menghubungi tim Code Blue untuk menangani kegawatan pasien

(Nursing Early Scoring System)
a. Bila hasil pemantauan menunjukkan perubahan kondisi
yang signifikan berdasarkan skoring NEWSS/ PEWSS

anak dan dewasa (warna merah) petugas aktifkan code blue dan TMRC
melakukan tata laksana kegawatan pada pasien.
b. Bila pasien mengalami henti nafas dan henti jantung
petugas menghubungi tim Code Blue untuk menangani
kegawatan pasien anak dan dewasa
 MR. 7/R.I/A/2012

CAT AT AN OBSERVASI KOM PREHENSIF

Nama : Jenis Kelamin : L / P (Lingkari)

Tanggal : Ruangan :
No. Rekam : Halaman ke :

Tan g g al Tan g g al :
Skal a
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6

Identitas pasien di isi

TD N Resp T em p
Nyer i

250 250

lengkap
240 240 60 42 12
230 230
220 220 41 11
210 210
200 200 50 40 10
190 190
180 180 39 9
170 170
160 160 40 38 8
150 150
140 140 37 7
130 130
120 120 30 36 6
110
100
110
100 35 5 Di isi lengkap
oleh perawat
90 90
80 80 20 34 4

ruangan
70 70
60 60 33 3
50 50
40 40 10 32 2
30 30
20 20 31 1
10 10
0 0 0 30 0
Kesadaran (GCS)
Skoring EWSS
Skor Resiko Jatuh
Oral
Intake

NGT
Parenteral
Total
Muntah
NGT
Drain
Output

Urine
Feses (BAB)
IWL
Total
Total B alance Cairan
 Skoring untuk Dewasa
3 2 1 0 1 2 3
Frekwensi
<8 8 9 – 17 18 – 20 21 – 29 ≥ 30
Pernafasan
Hijau
per menit Skor 0-1

Denyut 101 – 111 –

< 40 40 – 50 51 – 100 ≥ 130
Jantung per 110 129
menit
Kuning
Skor 2-3
Tekanan 101 – 160 – 200 –
≤ 70 71 - 80 81 – 100 > 220
Darah 159 199 220
Sistolik
Agitasi Onset
Tingkat Tidak Respon Respon baru
atau Orange
Kesadaran respo terhadap terhadap Alert agitasi Skor 4-5
Nyeri suara
Bingun atau
n
g bingung

Suhu
35.5 - 36.05 - 38.05 – ≥
< 35° C Merah
36°C 38°C 38.5°C 38.55°C Skor ≥ 6
 PEWSS
(Pediatrik Early Warning Scoring System)
Sko
0 1 2 3
r
Tingkah Sesuai Tidak sesuai Gelisah Lesu/bingung
laku Diam atau respon nyeri Hijau
menurun Skor = 0-
2
Jantung Warna merah Pucat atau Sangat pucat atau Sianosis atau
muda atau pengisian pengisian kapiler 4 pengisisn kapiler >
kapiler refill 1- kapiler 3 detik detik atau Tachicardi 5 detik
2 detik diatas normal Kuning
Skor =
Tekanan darah 3
Tekanan darah sistolik 20 mmHg di Atau Tachicardi
sistolik 10 atas atau di bawah diatas 30 kali nilai
mmHg di atas batas yang sesuai normal atau
atau di bawah untuk usianya bradikardi
batas usia yang Orange
Skor = 4
sesuai

Pernafasan Dalam batas Frekwensi, Frekwensi napas > Frekwensi napas <
normal tidak napas > 10 dan 20 dari batasan 5 di bawah nilai
ada retraksi batasan normal ,dengan retraksi normal dengan
dada menggunakan retraksi dan atau Merah
otot-otot merintih Skor = ≥ 5
tambahan
 Algoritma
• Hijau : Pasien dalam kondisi stabil. Monitor tanda-tanda vital setiap
pergantian jaga/ shift

• Kuning : Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ

Shift. Jika skor pasien akurat maka perawat primer atau PP harus menentukan
tindakan terhadap kondisi pasien dan melakukan pengkajian ulang setiap 2
jam oleh perawat pelaksana. Pastikan kondisi pasien tercatat di catatan
perkembangan pasien

• Orange : Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ

Shift dan diketahui oleh dokter jaga residen. Dokter jaga residen harus
melaporkan ke DPJP dan memberikan instruksi tatalaksana pada
pasien tersebut. Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital setiap
jam.

• Merah : TMRC melakukan tata laksana

kegawatan pada pasien, dokter jaga Residen hadir disamping pasien
(dalam pemantauan/ lapor DPJP) dan berkolaborasi untuk menentukan rencana
perawatan pasien selanjutnya. Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital
setiap jam
Kesimpulan
 Kondisi Kegawatan pasti terjadi di RS,
Kesigapan dan Kesiapan Tenaga Kesehatan
merupakan Kunci Utama Keberhasilan Tindakan
Penyelamatan
KASUS 1
 SEORANG PASIEN Tn. A Tanggal Lahir 7 Agst 1964, dirawat di ruang
Lontara I Bawah Depan dengan diagnose Congestive Heart Failure
(CHF)
Dilakukan observasi Tanda-tanda Vital pada jam 17.00 wita
◦ Tekanan Darah : 100/ 60 mmHg, HR (Nadi) : 110 x/mnt,
◦ Resp : 20 x/ mnt, Suhu : 36,5˚C, Kesadaran GCS 15 (Alert), skala nyeri 4

 OBSERVASI BERIKUTNYA DIDAPATKAN :

◦ Tekanan Darah : 90/ 60 mmHg, HR (Nadi) :120 x/mnt,
◦ Resp : 28 x/mnt, Suhu : 37˚C, Kesadaran GCS 15 (Alert), skala nyeri 4

 OBSERVASI BERIKUTNYA DIDAPATKAN :

◦ Tekanan Darah : 80/ 50 mmHg, HR (Nadi) :125 x/mnt,
◦ Resp : 22 x/mnt, Suhu : 37˚C, Kesadaran GCS 15 (Alert) , skala nyeri 4

 Pertanyaan :
TENTUKAN SKOR EWSS (Early Warning Scoring System) dan
algoritmanya
KASUS 2
 SEORANG PASIEN Tn. B Tanggal Lahir 3 April 1967, dirawat di ruang
Lontara II Atas Depan dengan diagnose Hernia

 Dilakukan observasi Tanda-tanda Vital pada jam 22.00 wita

◦ Tekanan Darah : 130/ 90 mmHg, HR (Nadi) : 98 x/mnt,
◦ Resp : 20 x/ mnt, Suhu : 38,5˚C, Kesadaran GCS 15 (Alert), skala nyeri 4

 OBSERVASI BERIKUTNYA DIDAPATKAN :

◦ Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg, HR (Nadi) :100 x/mnt,
◦ Resp : 24 x/mnt, Suhu : 39,6˚C, Kesadaran GCS 15 (Alert), skala nyeri 4

 OBSERVASI BERIKUTNYA DIDAPATKAN :

◦ Tekanan Darah : 90/ 60 mmHg, HR (Nadi) :115 x/mnt,
◦ Resp : 20 x/mnt, Suhu : 37˚C, Kesadaran GCS 15 (Alert), skala nyeri 3

 Pertanyaan :
 TENTUKAN SKOR EWSS (Early Warning Scoring System) dan
algoritmanya
 KASUS 3
Ny. A dirawat diperawatan melati dengan
kesadaran menurun Diagnosa : NHS, pasien tampak
gelisah, pada pemeriksaan jam 06.00, didapatkan tanda-
tanda vital TD = 90/60 mmhg, Nadi = 50 X/menit, RR
= 24X/menit, Temp = 36,5 ̊C, skala nyeri :
berdasarkan BPS tanpa ventilator = 4 (lakukan skoring
)

Kemudian perawat B melakukan pemeriksaan

tanda-tanda vital dan kesadaran didapatkan TD = 70/40
mmhg, N : 45 X/menit, RR = 26X/menit, Temp =
36,5 ̊C, tingkat kesadaran : Coma.
* Pertanyaan :
tindakan apakah yang harus dilakukan oleh perawat B
tersebut?
 KASUS 3
Tn. C dirawat di ruang mawar dengan diagnosa CHF
NYHA II EC CAD, pasien sudah dirawat selama 3 hari,
pada pemeriksaan tanda-tanda vital jam 14.00, didapatkan
TD = 140/80 mmhg, N = 100 X/menit, RR = 24X/ menit,
Temp = 36,5 ̊C, kesadaran composmentis, skala nyeri
berdasarkan NRS = 3, hasil pemeriksaan EKG : Sinus ritme
+ LVH + OMI Anteroseptal. (lakukan skoring)
Perawat D melakukan observasi tanda-tanda vital dan
kesadaran, ternyata pasien sementara dikamar mandi dan
mengeluh nyeri dada , pada saat dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital keasadaran didapatkan TD = 160/90
mmhg, N =112X/menit, RR = 28x/menit, Temp = 36,5 ̊C,

Pertanyaan :
Tindakan apakah yang harus dilakukan perawat D?
 KASUS I (DEWASA)
Ny. A dirawat diperawatan L3 bawah belakang
dengan kesadaran menurun DX : NHS, pasien tampak
gelisah, pada pemeriksaan jam 21.00, tidak didapatkan
tanda-tanda vital TD = 90/60 mmhg, Nadi = 50
X/menit, RR = 24X/menit, Temp = 36,5 ̊C, skala
nyeri : berdasarkan BPS tanpa ventilator = 4, perawat
B mengisi lembar catatan observasi komprehensif,
berdasarkan hasil skoring, maka observasi tanda-tanda
vital dan kesadaran dilakukan setiap jam.
Satu jam kemudian perawat B melakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital dan kesadaran
didapatkan TD = 70/40 mmhg, N : 45 X/menit, RR =
26X/menit, Temp = 36,5 ̊C, tingkat kesadaran :
Coma. Maka tindakan apakah yang harus dilakukan
oleh perawat B tersebut?
 KASUS 2 (DEWASA)
Tn. C dirawat di ruang perawatan L1 bawah depan
dengan diagnosa CHF NYHA II EC CAD, pasien sudah
dirawat selama 3 hari, pada pemeriksaan tanda-tanda vital
didapatkan TD = 140/80 mmhg, N = 100 X/menit, RR =
24X/ menit, Temp = 36,5 ̊C, kesadaran composmentis,
skala nyeri berdasarkan NRS = 3, hasil pemeriksaan EKG :
Sinus ritme + LVH + OMI Anteroseptal.
Perawat D mengisi lembar catatan observasi
komprehensif didapatkan skoring dengan warna kuning
maka perawat harus melakukan observasi setiap 2 jam.
Dua jam kemudian perawat D akan melakukan observasi
tanda-tanda vital dan kesadaran, ternyata pasien
sementara dikamar mandi dan mengeluh nyeri dada , pada
saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan
TD = 160/90 mmhg, N =112X/menit, RR = 28x/menit,
Temp = 36,5 ̊C, Maka tindakan apakah yang harus
dilakukan perawat D?
 Kasus 1 (ANAK)
Anak A RM : 727401 Tanggal lahir 07 Mei 2010
masuk Rg Crysant depan pindahan dari PICU dirawat
dengan DX = post Op PJB Tetralogi Of Fallot (TOF).
Pada saat pasien pindah ke ruang perawatan dioperkan
oleh perawat PICU bahwa pasien saat ini terpasang
O2, Nassal Canule 3 liter/menit, Saturasi O2 98% TD
= 90/60 mmhg, N = 120X/menit, RR = 32X/menit,
Temp = 36,7 ̊C kesadaran = Composmentis. Setelah
dilakukan pemeriksaan ulang oleh perawat D di L4 AD
didapatkan TD =80/60 mmhg, N= 140X/menit, RR =
50X/menit. Setelah 2 jam kemudian keadaan umum
pasien menurun, pasien gelisah,hasil pemeriksaan TTV
didapatkan TD=70/50 mmhg, N =160X/menit,RR
=70X/menit,Temp = 36,2 ̊C, Saturasi O2 =74% akral
dingin, Sianosis pada bibir dan jari-jari tangan observasi
selanjutnya tiba-tiba pasien mengalami henti jantung
dan henti nafas.
 KASUS 2 (ANAK)
Anak A RM:727400, Tanggal Lahir 02
Februari 2012 dirawat diperawatan L4 Atas
Belakang dengan DX = CAP, perawat A
melakukan pemeriksaan Tanda-tanda vital
didapatkan : TD = 80/40 mmhg, N
=170X/menit, RR = 40X/menit, Temp =
36,7 ̊C ,Kesadaran : composmentis,
terpasang O2 Nasal Canule 3 liter/menit,
Saturasi O2 = 98%. Bagaimanakah
gambaran PEWSS dan apa yang harus
dilakukan.