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INFORME DE SERVICIOS INSTITUCIONALES

Nro. SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA CUMPLIMIENTO DE


FECHA DE INFORME (dd-mmm-aaaa)
SERVICIOS INSTITUCIONALES

DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DE LA O EL SERVIDOR PUESTO QUE OCUPA:

Nro. CEDULA DE CIUDADANÍA FUENTE DE FINANCIAMIENTO


GASTO CORRIENTE
NOMBRE DEL PROYECTO :

CIUDAD - PROVINCIA DEL SERVICIOS INSTITUCIONAL NOMBRE DE LA UNIDAD A LA QUE PERTENECE LA O EL SERVIDOR

SERVIDORES QUE INTEGRAN EL SERVICIO INSTITUCIONAL:

INFORME DE ACTIVIDADES Y PRODUCTOS ALCANZADOS

GASTOS REALIZADOS
DETALLE VALOR $

TOTAL:

ITINERARIO SALIDA LLEGADA NOTA


FECHA dd - mm - aa Estos datos se refieren al tiempo efectivamente utilizado en el cumplimiento de
servicio institucional, desde la salida del lugar de residencia o trabajo habituales
HORA hh - mm
o del cumplimiento del servicio institucional según sea el caso, hasta su llegada
a estos sitios.
Hora de inicio de Labores el día de retorn

TRANSPORTE SALIDA LLEGADA


TIPO DE TRANSPORTE
FECHA HORA FECHA HORA
(Aéreo, terrestre, marítimo , NOMBRE DEL RUTA
otros) TRANSPORTE dd-mmm-aaaa hh:mm dd-mmm-aaaa hh:mm

NOTA: En caso de haber utilizado transporte público , aéreo , se deberá adjuntar obligatoriamente los pasajes a bordo o boletos.

OBSERVACIONES:
AUTORIZACIÓN DESCUENTO

Yo……………………… funcionaria/o de la
unidad..........................................................autorizo descontar a favor de la institución aquellos valores que determinen
en la liquidación de viáticos , subsistencias , de mi siguiente remuneración mensual unificada que corresponda recibir tras
la entrega del informe.

Según lo establece el Reglamento para el pago de viáticos, subsistencias, movilizaciones y alimentación, dentro del pais para las y los servidores y las y
los obreros públicos Art. 24 .- Liquidación de viáticos, subsistencias y / o alimentación .

FIRMA DE LA O EL SERVIDOR COMISIONADO NOTA


El presente informe deberá presentarse dentro del término de 4 días del
cumplimiento de servicios institucionales, caso contrario la liquidación
se demorará e incluso de no presentarlo tendría que restituir los valores
percibidos. Cuando el cumplimiento sea superior al número de días
autorizados, se deberá adjuntar la autorización por escrito de la Máxima
NOMBRE Autoridad o su Delegado
CARGO

FIRMAS DE APROBACION
FIRMA DE LA O EL RESPONSABLE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR FIRMA DE LA O EL JEFE INMEDIATO DE LA O EL
COMISIONADO RESPONSABLE DE LA UNIDAD

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

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