DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 01/02/2019

POLIZA 5570-0045031-01 ENDOSO 23 RIESGO 583 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0005689 FECHA SINIESTRO 28/01/2019 HORA 11:00 FECHA DENUNCIA 30/01/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 01/02/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 28507 - FORD RANGER XLS 3.2 DC 4X2 PAT MODELO 2017 COLOR *
CHASIS SA2PHJ445882 PATENTE AB557AT MOTOR 8AFAR22L9HJ44
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE GUSALLI, CRISTHIAN DAVID COND. HABITUAL SI
DOMICILIO CNEL MARIANO LARRAZABAL 2653 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 32600114 ESTADO CIVIL CASADO
FECHA NACIMIENTO 31/01/1987 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 06/07/2018 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 06/07/2023 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TARASIEWICZ, MAXIMO TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 93704398
MARCA RENAULT LOGAN 1.6 LUXE MODELO PATENTE NAU00326
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS FUNCIONANDO COLOR VERDE
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO AV FERNANDEZ DE LA CRUZ Y AV PORTELA
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. AVENIDA
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA MOVIL POLICIAL ANDANDO AL LLEGAR AL CRUCE CON SEMAFORO EN VERDE, EL OFICIAL AL VOLANTE DETIENE SU MARCHA A CAUSA DE LA CONGESTION
DEL TRANSITO, MOMENTO EN EL CUAL, ES EMBESTIDO POR UN VEHICULO PARTICULAR EL CUAL SE DESPLAZABA SOBRE LA MISMA ARTERIA QUE EL
PATRULLERO, POR DETRAS DEL MISMO. COMO CONSECUENCIA TIENE DAÑOS EN PARAGOLPES TRASERO EN SU TOTALIDAD. DEL HECHO NO HUBO
TERCEROS LESIONADOS. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y FALTANTE DE ACCESORIOS NO DENUNCIADOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE
SERVICIO

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

30/01/2019

RECIBIDO
________________________________________
FIRMA DEL DENUNCIANTE