PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

NOMOR : 041/PER/DIR/IX/2018
TENTANG
INDIKATOR MUTU UNIT
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

Menimbang : a. Bahwa setiap rumah sakit wajib mempertahankan dan meningkatkan

mutu rumah sakit;
b. Bahwa indikator mutu unit rumah sakit perlu ditetapkan dakam
rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang
Pokok-Pokok Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
5. Surat Keputusan Direktur Utama PT Sarana Budi Mulyo No. 003/SK-
DIR/PT-SBM/VII/2018 Tanggal 02 Juli 2018 Tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : INDIKATOR MUTU UNIT

RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN
PERTAMA : Pimpinan Rumah Sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap
unit kerja dan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
KEDUA : Pimpinan Rumah Sakit menetapkan indikator mutu unit dalam tiap-tiap
unit rumah sakit yang meliputi input, proses dan outcome,
berdasarkan area klinis, menajerial, serta sasaran keselamatan pasien
KETIGA : Sebagai upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
rumah sakit diperlukan penyusunan indikator mutu unit.
KEEMPAT : Dalam pemilihan indikator mutu unit rumah sakit yang dipilih dengan
ketentuan high risk, high volume, high cost, dan problem prone
KELIMA : Pimpinan Rumah Sakit menetapkan indikator mutu unit dengan rincian
sebagai berikut :
a. Indikator Area Klinis, terdiri atas 11 (sebelas) indikator mutu unit
b. Indikator Area manajerial, terdiri atas 9 (sembilan) indikator mutu
unit
c. Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien, terdiri atas 6 (enam)
indikator mutu unit.
KEENAM : Indikator mutu unit terpilih yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi
kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, implementasi,analisa,
pencatatan dan pelaporan, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke
Direksi dan Yayasan
KETUJUH : Indikator mutu unit yang ditetapkan akan dibuat dengan profil indikator yang
meliputi: judul indikator, definisi operasional, tujuan dan dimensi mutu, dasar
pemikiran/alasan pemilihan indikator, numerator, denominator dan formula
pengukuran, metodologi pengumpulan data, cakupan data, frekuensi
pengumpulan data, frekuensi analisa data, metotologi analisa data, sumber
data, penanggung jawab, publikasi data.
KEDELAPAN : Rumah sakit menetapkan keputusan tentang pengukuran mutu dan cara
pemilihan indikator mutu di unit kerja. Yang antara lain meliputi prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis rumah sakit, fokus mengukur hal-hal yang
ingin diperbaiki, dan melakukan koordinasi dengan komite medis dalam
peningkatan mutu unit;
KESEMBILAN : Semua indikator mutu unit yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati
bersama harus disosialisasikan baik tertulis maupun lisan kepada unit
terkait
KESEPULUH : Untuk memahami mutu data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan
Rumah Sakit membutuhkan alat penting yaitu Validasi Data.
KESEBELAS : Semua hasil pelaksanaan indikator mutu unit pada unit terkait harus
dilakukan pelaporan dari unit kepada Komite Mutu setiap 1 (satu) bulan
sekali, kemudian dilakukan pelaporan dari Komite Mutu kepada direksi setiap
3 (tiga) bulan sekali
KEDUABELAS : Kebijakan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan
dilakukan evaluasi setiap tahunnya
KETIGABELAS : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Kesamben
Tanggal : 29 September 2018
Direktur

dr. Dwi Bambang Ari Wibowo

NIK.010518015
Indikator Mutu Unit – Hal 3
 Lampiran Peraturan Direktur
Rumah Sakit Wava Husada Kesamben
Nomor : 041/PER/DIR/IX/2018
Tentang : Indikator Mutu Unit
Tanggal : 29 September 2018

BAB I DEFIISI

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam
pelaksanaan indikator mutu.
A. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang digunakan untuk
mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria:
1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan
dinilai.
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak perlu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.

B. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan (Conformance to
requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik
inputnya, prosesnya maupun outputnya.

C. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu keadaan atau
status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu
ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur
terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan
sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu
pelayanan di rumah sakit.

D. Indikator Mutu Utama

Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi
kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa,
pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke
direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone.
Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit.

E. Indikator Mutu Unit

Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya peningkatan
mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan bencmarking
dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuai dengan yang diharapkan.

F. Indikator Mutu Area Klinis

Indikator Mutu Unit – Hal 1

Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan
dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses
perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis).
G. Indikator Mutu Area Manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses me-
manage/ mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan
pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana
penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet). Efektif
berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien berarti
bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/
target.

H. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan
angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien.

I. Indikator Mutu Area Jci Library Of Measure

Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan/berdasar pada
ketentuan Join Commision international Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus
mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di
rumah sakit pada pasien AMI, Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap, angka ulcus
dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit, angka
pasien jatuh di pelayan rumah sakit, angka pasien Jatuh dengan cidera.

J. Kamus Profil Indikator

Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit, di dalamnya
mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, nominator, denominator,
frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indikator mutu
sebagai acuan dalam pelaksanaan indikator mutu.

K. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat
dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan
pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO.

L. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.

M. Frekuensi Pengumpulan Data

Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.

N. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan.

O. Numerator/ Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.

P. Denumerator/ Penyebut
Indikator Mutu Unit – Hal 2
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.

Q. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan
langsung dengan persoalan.

R. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan wajib
dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit. Standar adalah
sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Standar yang
digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagai sumber, benchmarking dengan rumah
sakit yang setara, berdasarkan tren yang menuju kebaikan.

S. Populasi
Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan
karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik
kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)

T. Sample
Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut

BAB II RUANG LINGKUP

Indikator Mutu Unit – Hal 3

 A. PENYUSUNAN INDIKATOR MUTU
Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.
2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada direksi.
3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu

B. JENIS INDIKATOR MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 26 indikator mutu (11 indikator mutu utama, 5
indikator mutu unit)
2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 21 indikator mutu (9 indikator mutu utama, 12
indikator mutu unit)
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 17 indikator mutu (6 indikator
mutu utama, 11 indikator mutu unit)
4. Indikator JCI library of measure (JCI LM), terdiri atas 5 indikator mutu.
5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya
dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data
(Luwiharsi, 2013)
6. Total indikator mutu seluruhnya adalah 69 indikator mutu yang terdiri dari 31 judul
indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 38 judul indikator mutu
unit.

C. TABEL JUDUL INDIKATOR MUTU UTAMA

Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah sakit, meliputi
kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa,
pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke
direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone.
Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan
rincian sebagai berikut:
1. Indikator mutu utama
a.Indikator Area Klinik:
PENANGGUNG JAWAB
NO INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
(PJ)

Kelengkapan pengisian assesmen awal medis

Asesmen evaluasi
1 dan keperawatan (umum) pasien baru dalam Kanit Rawat Inap
pasien
waktu 24 jam setelah MRS

Waktu tunggu pelayanan laboratorium

Layanan Laborato
2 Patologi klinik untuk pemeriksaan darah rutin Kanit Laboratorium
rium
dan cito

Layanan Radiologi
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
3 dan pencitraan Kanit Radiologi
untuk pasien rawat inap
diagnostic

Kepatuhan pelaksanaan sign in, time out dan

4 Prosedur Bedah Kanit Operasi
sign out

5 Penggunaan Penulisan resep obat sesuai formularium Kanit Farmasi

antibiotik dan
Indikator Mutu Unit – Hal 4
 pengobatan lain

Kesalahan obat
Kesalahan pemberian obat di ruang rawat
6 dan kejadian Kanit Rawat Inap
inap
nyaris cedera

Penggunaan
Evaluasi persiapan pre anestesi pada pasien
7 anestesi dan Kanit Operasi
operasi elektif dengan anestesi umum
sedasi

Penggunaan
8 darah dan produk Kejadian reaksi tranfusi Kanit Rawat Inap
darah

Ketersediaan isi
dan penggunaan Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam
9 Kanit Rekam Medis
catatan tentang setelah pelayanan pada pasien rawat inap
pasien

Pencegahan,
pengendalian, Angka kejadian phlebitis dalam pemasangan
10 Kanit Rawat Inap
pengawasan serta infus
pelaporan infeksi

1. Angka pemberian aspirin saat

Kedatangan sampai di rumah sakit pada
pasien AMI
2. Angka Kematian pasien AMI saat
JCI Library of
rawat inap
Measure (profil
11 3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah Kanit Rawat Inap
indikator mutu
baring stadium dua atau lebih selama
utama)
perawatan di rumah sakit
4. Angka pasien jatuh di pelayanan
rumah sakit
5. Angka pasien Jatuh dengan cidera.

b. Indikator Area Manajerial:

PENANGGUNG
NO INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
JAWAB (PJ)

Pengadaan serta suplai

obat-obatan penting bagi
1 Kekosongan stok obat formularium Unit Farmasi
pasien yang dibutuhkan
secara rutin
Kegiatan pelaporan (yang
Pencatatan dan pelaporan kasus
2 diatur oleh undang- Kanit Rawat Jalan
Demam Berdarah (DHF)
undang)
3 Manajemen Risiko Angka pelaporan insiden near miss, Kanit Rawat Inap

Indikator Mutu Unit – Hal 5

 adverse event dan sentinel event
dengan formulir insiden lengkap dari
unit perawatan dalam waktu ≤2 X 24
Jam
Manajemen penggunaan Angka pelaporan kalibrasi peralatan
4 Kanit Sapras
sumber daya medis seluruh unit rumah sakit
Harapan dan kepuasan Angka kepuasan pasien terhadap
5 Kanit Rawat Jalan
pasien dan keluarga pelayanan rawat jalan
Harapan dan kepuasan Tindak Lanjut Penyelesaian hasil
6 PSDM
staf pertemuan tingkat direksi
Laporan 10 (sepuluh) besar kasus
Demografi pasien dan
7 penyakit pada tiap-tiap bagian rumah Kanit Rekam Medis
diagnosis klinis
sakit.
Respon time pelayanan pemberian
8 Manajemen keuangan Kanit Keuangan
rincian biaya pasien rawat inap
Pencegahan dan
pengendalian dari
kejadian yang dapat Kepatuhan penggunaan alat pelindung
9 PPI
menimbulkan masalah diri (APD)
bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf.

c.Indikator sasaran keselamatan pasien (SKP)

PENANGGUNG
NO INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
JAWAB (PJ)

1 Ketetapan identifikasi Pasien terpasang gelang identitas Kanit Rawat Inap

pasien
2 Peningkatan Komunikasi Kelengkapan pengisian form hand over Kanit Rawat Inap
Efektif pasien sesuai SBAR
3 Peningkatan Keamanan Angka kesalahan (KNC, KTD, Sentinel) Kanit Rawat Inap
Obat yang perlu penggunaan obat high allert
Diwaspadai
4 Kepastian tepat lokasi, Tidak adanya kejadian salah tindakan Kanit Operasi
tepat prosedur tepat pada operasi
pasien operasi
5 Pengurangan resiko Angka kepatuhan hand hygiene PPI
infeksi terkait pelayanan
kesehatan
6 Pengurangan resiko Tidak adanya pasien jatuh PPI
jatuh

2. Indikator mutu unit rumah sakit

NO JUDUL INDIKATOR PENANGGUNG JAWAB (PJ)

1 Ketepatan waktu pemeliharaan ambulance Kanit umum

2 Keterlambatan respon genset Kanit Security

Indikator Mutu Unit – Hal 6

3 Kesalahan diit pada pasien Kanit Gizi

D. KAMUS PROFIL INDIKATOR MUTU

Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi
operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator, denumerator, sumber
data, standar, penanggungjawab. (Sumber: dr. Luwharsih).

E. POPULASI DAN SAMPEL

Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:
1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai
kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian
ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90).
2. Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi
tersebut.
Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting
manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan
analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel
bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan informasi. Walau
jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat.
3. Menentukan jumlah sample
a.Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%
c.Jika ukuran populasinya <100, maka sampelnya harus 100%.

F. SOSIALISASI INDIKATOR MUTU KE UNIT TERKAIT

Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan
sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi
indikator mutu antara lain dilaksanakan di website, media informasi, majalah dinding
(mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

G. UJI COBA / TRIAL INDIKATOR MUTU

Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan atau dalam
waktu yang telah ditentukan.

H. REVISI DAN MENYEPAKATI BERSAMA

Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.

I. IMPLEMENTASI INDIKATOR MUTU

Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.

J. VALIDASI INDIKATOR MUTU

Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan cara yang
sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan alam prosedur dan
pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai target (minimal sesuai
dengan standar pelayanan minimal rumah sakit-SPM RS).Apakah data atau informasi yang
disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya.

Indikator Mutu Unit – Hal 7

Jumlah sample validasi yang digunakan: Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau
maksimum 50 sample validasi. Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya
ada 9 sample, maka 100% dijadikan sample validasi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:
1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang
berkompeten dengan dukungan teknologi.
2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal.
3. Validasi data dilakukan saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh
orang kedua.
5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi
kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi
cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi sebagai
berikut:
Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%.
Dengan rumus akurasi :
Jumlah temuan x 100%
Total sample
7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %
8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian di
implementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action dilakukan; lakukan proses
pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90%.
9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran
frekuensi analisa data oleh unit.
10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengan
kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh
Direktur.
11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data
statistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat pimpinan.
12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Direktur Rumah
Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk
kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabilitas data.

K. PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu
unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan
indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan.
Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.
1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan
2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan
3. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu) tahun

Indikator Mutu Unit – Hal 8

L. PELAPANALISA DATA INDIKATOR MUTU
Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target).
Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang
digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.

M. RAPAT PIMPINAN INDIKATOR MUTU BAIK INSIDENTIL, BULANAN ATAU TRI

BULANAN
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah Kegiatan
koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada
unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam membahas,
mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indikaor mutu, dilaksanakan setiap 1
(satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.

N. BENCH MARKING INTERNAL / EKSTERNAL

Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu yang telah
ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau melalui bencmarking,
rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari
sejenisnya.
Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan
berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal
untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practice dengan cara
membandingkan hasil data:
1. Di dalam RS/trend
2. Dengan RS lain
3. Dengan standar
4. Dengan best practice
Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.
1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang
berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal
benchmarking pada unit kerja di RS adalah:
a.Indikator sasaran mutunya sama
b. Unitnya setipe pada RS Wava Husada Kesamben
c.Jenis layanan setipe
d. Periode frekuensi pengukuran data sama
2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses
dengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner Benchmarking:
a.Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe B
b. Tipe organisasi rumah sakit sama
c.Hubungan kompetitif
d. Jenis pasien yang dilayani
e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat
bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk
menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan
siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan : plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan

Indikator Mutu Unit – Hal 9

Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan. Selama proses kerja baru wajib
membuat sasaran mutu atas proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak
Action : action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut.

O. PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi, Mading Dan Sosialisasi
Baik Tertulis Maupun Lisan Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit
terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang
telah didapat.

P. PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu Monitoring
indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan informasi secara
sistematis dan kontinu terhadap indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi persoalan,
dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau belum (Lienert, 2002) dan dijadikan
koreksi untuk penyempurnaan indikator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi /
lebih rendah dari target diterima dan dikomunikasikan dan upaya perbaikan (Pancheon,
2008).
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah kinerja
program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja
program/proyek.
Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus kegiatan
tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do, Study, Action).
PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja, pelaksanaan
rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan
secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan
kebidanan yang diselenggarakan.
Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:
1. Design
Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu perubahan
dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran design dalam proses
perubahan dapat di jelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di RS Wava Husada Kesamben,
2. Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses meassure yaitu
pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat
menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan
penialian tersebut menggunakan internal database.
3. Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian dilakukan analisa
terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan informasi yang
ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input apakah sudah sesuai dengan
SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan
dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas.
4. Improvement
Indikator Mutu Unit – Hal 10
 Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat memunculkan
trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga dapat
diputuskan proses perbaikan selanjutnya.
5. Redesign
Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan evaluasi harus
bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan proses PMKP, proses ini
terus berputar sehingga dapat memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang
berjalan sesuai dengan pedoman yang ada.

Q. PELAPORAN KE DIREKSI
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh
kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan sekali. Dari laporan tiap
unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian
dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali. Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil
akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada owner.

BAB IV TATA LAKSANA

A. USULAN INDIKATOR MUTU UTAMA

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN
UNIT:..........................................

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
Sumber Data (inklusi dan eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

Indikator Mutu Unit – Hal 11

 B. USULAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT
Penetapan indikator mutu unit dipilih secara umum dari unit-unit diluar indikatopr mutu
rumah sakit. Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format
profil indikator.
PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN
UNIT:..........................................

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
Sumber Data (inklusi dan eksklusi)
Standar
Area penilaian indikator
Penanggungjawab

Disiapkan Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui/ditunda/

(unit RS) (Komite Mutu) ditolak(oleh direksi)
Nama
Jabatan
Tanda Tangan

C. PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA

I. AREA KLINIS

1. Asesmen evaluasi pasien

a. Kelengkapan pengisian assesmen awal medis dan keperawatan (umum)
pasien baru dalam waktu 24 jam setelah MRS
Kelengkapan pengisian assesmen awal medis dan
Judul Indikator keperawatan (umum) pasien baru dalam waktu 24 jam setelah
MRS

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan
dalam mengisi kelengkapan pengkajian pasien dalam catatan
pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah
Indikator Mutu Unit – Hal 12
 masuk rumah sakit, sejak pasien dinyatakan sebagai pasien
rawat inap berdasarkan surat masuk perawatan dari Admission.
Definisi Operasional Pengkajian awal Medis dan keperawatan yang lengkap adalah
form assesmen awal medis dan keparawatan yang diisi lengkap
oleh staf medis dan keperawatan.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah assesmen awal medis dan keperawatan yang lengkap
diisi oleh staf medis dan keperawatan dalam 24 jam pertama
masuk Rawat Inap dalam 1 bulan (orang)
Denumerator Jumlah pasien baru pada periode yang sama
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat adanya ketidaklengkapan pengisian asesmen
awal keperawatan pasien baru pada setiap rekam medik yang
digunakan sebagai sampel.
Standar 100%
Penanggungjawab Kanit Rawat Inap

2. Pelayanan laboratorium
a. Waktu tunggu pelayanan laboratorium Patologi klinik untuk pemeriksaan
darah rutin dan cito
Waktu tunggu pelayanan laboratorium Patologi klinik untuk
Judul Indikator pemeriksaan darah rutin dan cito

Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan interpretasi hasil
laboratorium
Definisi Operasional Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu mulai processing
sample sampai pembacaan hasil laboratorium darah rutin
direalisasi <1jam sejumlah ≥80%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah
rutin
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah
rutin setiap bulan.
Sumber Data Survey / checklist
Standar ≥90%
Penanggungjawab Kanit Laboratorium

3. Layanan Radiologi dan pencitraan diagnostic

a. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk pasien rawat inap

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk Pasien Rawat

Judul Indikator Inap

Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Indikator Mutu Unit – Hal 13
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi, interpretasi hasil
radiologi thorax
Definisi Operasional Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu mulai pengambilan
foto thorax cito sampai dibaca oleh dokter radiologi <1jam
sejumlah ≥80%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pemeriksaan rontgen thorax dengan waktu tunggu < 1
jam
Denumerator Jumlah pemeriksaan rontgen thorax seluruhnya
Sumber Data Survey / checklist
Standar ≥80%
Penanggungjawab Kanit Radiologi

4. Prosedur Bedah
a. Kepatuhan pelaksanaan sign in, time out dan sign out
Kepatuhan pelaksanaan sign in, time out dan sign
Judul Indikator out

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya kedisiplinan tim operasi dalam
melaksanakan prosedur sing in, time out dan sing out
untuk mencegah kesalahan dalam melakukan
tindakan operasi dan mencegah terjadinya insiden
keselamatan pasien yang terkait dengan tindakan
operasi.
Definisi Operasional Prosedur sign in, time out dan sign out adalah
prosedur baku yang harus dilaksanakan oleh tim
operasi guna meminimalkan angka insiden
keselamatan pasien di kamar operasi terkait dengan
kesalahan operasi yang meliputi kesalahan operasi
pada orang yang salah, tindakan yang salah atau pada
anggota tubuh yang salah
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien bedah yang dilaksanakan prosedur
sign in, time out dan sign out secara lengkap
Denumerator jumlah seluruh pasien bedah
Sumber Data Total Sampling, yaitu dengan melihat form
pelaksanaan prosedur sign in, time out dan sign out
sebelum RM dan pasien dikembalikan ke ruang rawat
inap
Standar 100%
Penanggungjawab Kanit Operasi

5. Penggunaan antibiotik dan pengobatan lain

a. Penulisan resep obat sesuai formularium
Judul Indikator Penulisan resep obat sesuai formularium
Indikator Mutu Unit – Hal 14
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Operasional Jumlah resep di apotik rawat jalan dengan penulisan obat
sesuai dengan obat –obat dalam formularium RS dari
seluruh jumlah sample resep sejumlah ≥ 80 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah resep di apotik rawat jalan yang sesuai dengan
formularium RS
Denumerator Jumlah resep di apotik rawat jalan yang di jadikan sample
dalam 1 bulan
Sumber Data Ceklist kesesuaian resep dokter dengan formularium
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kanit Farmasi

6. Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

a. Kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap

Judul Indikator Kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap

Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat diruang rawat inap meliputi
dosis/cara/waktu/jenis
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kesalahan pemberian obat di ruang Rawat Inap
Denumerator Jumlah total pasien di ruang rawat inap yang di berikan
obat
Sumber Data Laporan insiden
Standar 0%
Penanggungjawab Kanit Rawat Inap

7. Penggunaan anestesi dan sedasi

a. Evaluasi persiapan pre anestesi pada pasien operasi elektif dengan anestesi
umum
Evaluasi persiapan pre anestesi pada pasien operasi
Judul Indikator elektif dengan anestesi umum

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mengetahui kinerja dokter anesthesi dan perawat
ruangan dalam melaksanakan prosedur
persiapan pra-nasthesi, untuk menghindari insiden
keselamatan pasien dalam hal anethesi
Definisi Operasional Persiapan operasi adalah persiapan pasien yang
Indikator Mutu Unit – Hal 15
 dilakukan oleh dokter anestesi dan perawat ruangan
setelah pasien dinyatakan perlu dilakukan tindakan
operasi
Persiapan anestesi adalah dimana ahli anestesia
melaksanakan penentuan status medis
pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan
memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien
dan atau keluarganya.
Persiapan rawat inap adalah persiapan perawatan di
ruang rawat inap sebelum pasien dikirim ke ruang
OK. Setiap pasien operasi elektif dngan anestesi
umum wajib dilakukan persiapan oleh perawat ruang
rawat inap dengan lengkap sesuai standar.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk
pasien pra-operasi elektif
dengan anesthesi umum dalam satu bulan.
Denumerator Jumlah seluruh pasien pra operasi elektif dengan
anesthesi umum dalam bulan yang sama
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,
dengan mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi
yang dilaksanakan, data didapatkan dengan sumber
sekunder rekam medis untuk format pengkajian pra
anesthesia.
Standar 0%
Penanggungjawab Kanit Rawat Inap

8. Penggunaan darah dan produk darah

a. Kejadian reaksi tranfusi
Judul Indikator Kejadian reaksi tranfusi

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tidak terjadinya reaksi transfuse
Definisi Operasional Jumlah pasien yang mengalami reaksi akibat pemberian
transfusi darah
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kasus reaksi transfusi darah
Denumerator Total transfusi darah
Sumber Data Survei, check list
Standar ≤0,01%
Penanggungjawab Kanit Rawat Inap dan Penanggung jawab Laboratorium
Patologi Klinis, Manajer dan Kepala Bagian Penunjang

9. Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien

a. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah pelayanan pada pasien
rawat inap
Indikator Mutu Unit – Hal 16
 Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah
pelayanan pada pasien rawat inap

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan Keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Definisi Operasional Resume medik yang lengkap adalah resume medik
yang telah diisi lengakap oleh dokter dan selesai
dalam waktu <24 jam setelah selesai pelayanan rawat
inap diputuskan untuk pulang yang meliputi identitas
pasien, anamnesa, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut, resume pasien pulang sejumlah
≥80%.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah resume medis yang selesai
Denumerator Jumlah total resume medis yang dijadikan sample
Sumber Data Survei
Standar ≥80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis/ Direktur Pelayanan

10. Pencegahan, pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi

a. Angka kejadian phlebitis dalam pemasangan infus
Judul Indikator Angka kejadian phlebitis dalam pemasangan infus

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan Keselamatan

Tujuan Tergambarnya angka kejadian pasien plebitis pada
pemasangan infus
Definisi Operasional Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami
plebitis setelah 2x24 jam diinfus sejumlah <30%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami plebitis setelah
2x24 jam di infuse sejumlah <30%
Denumerator Jumlah pasien di rawat inap yang diinfus selama 1 (satu)
bulan
Sumber Data Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap
Standar <30%
Penanggungjawab Komite PPI

11. JCI Library of Measure (profil indikator mutu utama)

a. Angka pemberian aspirin saat Kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien
AMI
Angka pemberian aspirin saat Kedatangan sampai di
Judul Indikator rumah sakit pada pasien AMI

Dimensi Mutu Proses

Indikator Mutu Unit – Hal 17

Tujuan Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan
pelayanan kegawat daruratan pada pasien dengan
serangan jantung
Definisi Operasional Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam mulai
saat sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk pasien
yang berumur ≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI sejumlah
≥ 75 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu ≤
24 jam mulai saat sebelum hingga sampai datang di
rumah sakit
Denumerator Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang datang di
rumah sakit
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≥ 75 %
Penanggungjawab Kanit Rawat Inap

b. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Judul Indikator Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan

Tujuan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan kemampuan
dalam penatalaksanaan pasien
Definisi Operasional umlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama
perawatan di rumah sakit sejumlah ≤ 25 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Pasien AMI yang meninggal selama perawatan
Denumerator Semua pasien dengan AMI yang dirawat
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤ 25 %
Penanggungjawab Kanit Rawat Inap

c. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama
perawatan di rumah sakit
Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua
Judul Indikator atau lebih selama perawatan di rumah sakit

Dimensi Mutu Pencegahan Infeksi

Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah
sakit
Jumlah Ulcus dicubitus kategori 2 (dua) atau lebih setelah
perawatan selama 2 (dua) hari yang didapat selama
perawatan di rumah sakit setelah pada pasien tirah
baring yang ditemukan saat surveilance PPI sejumlah
1 bulan

Indikator Mutu Unit – Hal 18

Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien ulcus dicubitus satdium dua atau lebih
setelah dua hari pasca perawatan di rumah sakit
Denumerator Total pasien ulcus dicubitus setelah dua hari pasca
perawatan di rumah sakit
Sumber Data Laporan survillence pasien dengan ulcus decubitus
Standar < 5%
Penanggungjawab PPI

d. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit

Judul Indikator Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di
perawatan rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh
adalah 0
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera
Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber Data Rekam Medis assesment intervensi pasien jatuh
Standar 0%
Penanggungjawab Kanit Rawat Inap

e. Angka pasien jatuh dengan cidera

Judul Indikator Angka pasien jatuh dengan cidera

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun
lebih besar selama perawatan di rumah sakit pada pasien
yang beresiko jatuh adalah 0
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih
Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber Data Rekam Medis assesment intervensi pasien jatuh
Standar 0%
Penanggungjawab Kanit Rawat Inap

II. AREA MANAJEMEN

Indikator Mutu Unit – Hal 19

 1. Pengadaan serta suplai obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin
a. Kekosongan stok obat formularium
Judul Indikator Kekosongan stok obat formularium

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya mutu menejemen obat dengan
ketersediaan stok obat esensial rumah sakit
Definisi Operasional Obat formularium adalah obat terpilih yang paling
dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan mencakup upaya
diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi yang
diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan
sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah obat formularium yang stoknya kosong tersedia
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah obat esensial yang seharusnya tersedia pada
periode yang sama
Sumber Data Faktur
Standar ≤ 2,5%
Penanggungjawab Kanit Farmasi

2. Kegiatan pelaporan (yang diatur oleh undang-undang)

a. Pencatatan dan pelaporan kasus Demam Berdarah (DHF)
Judul Indikator Pencatatan dan pelaporan kasus Demam Berdarah (DHF)

Dimensi Mutu Efektifitas dan kesinambungan layanan

Tujuan Kepastian penegakan diagnosis Demam Berdarah (DHF)
Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien Demam
Berdarah (DHF) yang berobat di unit rawat jalan rumah
sakit
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang Demam Berdarah (DHF) dicatat dan
dilaporkan
Denumerator Jumlah seluruh pasien tersangka Demam Berdarah (DHF)
yang diperiksa
Sumber Data Check list/ survei rekam medis
Standar 100%
Penanggungjawab Kanit Rawat Jalan

3. Manajemen Risiko
a. Angka pelaporan insiden near miss, adverse event dan sentinel event dengan
formulir insiden lengkap dari unit perawatan dalam waktu ≤2 X 24 Jam
Judul Indikator Angka pelaporan insiden near miss, adverse event dan
sentinel event dengan formulir insiden lengkap dari unit

Indikator Mutu Unit – Hal 20

 perawatan dalam waktu ≤2 X 24 Jam

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya Angka pelaporan insiden near miss,
adverse event dan sentinel event unit perawatan ≤2 X 24
Jam
Definisi Operasional Jumlah form Insiden yang melaporkan kejadian near miss,
adverse event dan sentinel event unit perawatan sampai
dengan di Komite Safety dengan menggunakan
dokumentasi pelaporan insiden dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam
sejumlah ≥60 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24
jam
Denumerator ∑ laporan adverse event ≤2 x 24 jam dari unit rawat
perawatan
Sumber Data ∑ total pelaporan Insiden adverse event dari unit
perawatan
Standar ≥60 %
Penanggungjawab Kanit Rawat Inap, Manajer Keperawatan

4. Manajemen penggunaan sumber daya

a. Angka pelaporan kalibrasi peralatan medis seluruh unit rumah sakit
Angka pelaporan kalibrasi peralatan medis seluruh unit
Judul Indikator rumah sakit

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk
pelayanan medis maupun pelayanan penunjang medis
Definisi Operasional Jumlah peralatan medis yang dilakukan kalibraasi sesuai
masa berlaku kalibrasi tidak lewat 3 (tiga) bulan dari
waktu habis masa kalibrasinya oleh badan
BPTK/vendor/internal kalibrators sejumlah ≥ 90%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah peralatan medis yang dilakukan kalibrasi sesuai
masa berlaku kalibrasi
Denumerator Total jumlah peralatan medis yang ada di rumah sakit
Sumber Data Check list daftar peralatan/maintenance
Standar 100 %
Penanggungjawab Kanit Sarpras

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

a. kepuasan pasien terhadap pelayanan rawat jalan
Judul Indikator Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan rawat jalan
Indikator Mutu Unit – Hal 21
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memuaskan para pelanggan
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat, dan
petugas loket rawat jalan
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat
jalan yang di survey
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei (minimal
n=50)
Sumber Data Survei
Standar ≥70%
Penanggungjawab Kanit Rawat Jalan

6. Harapan dan kepuasan staf

a. Tindak Lanjut Penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Tindak Lanjut Penyelesaian hasil pertemuan tingkat
Judul Indikator direksi

Dimensi Mutu Efektifitas

Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya
perbaikan pelayanan di rumahsakit
Definisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat
direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan
atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan
tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang
masing-masing
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Denumerator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam
satu bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggungjawab Kanit PSDM

7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

Indikator Mutu Unit – Hal 22
 a. Laporan 10 (sepuluh) besar kasus penyakit pada tiap-tiap bagian rumah sakit.
Laporan 10 (sepuluh) besar kasus penyakit pada tiap-
Judul Indikator tiap bagian rumah sakit.

Dimensi Mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Terlapornya 10 (sepuluh) besar kasus penyakit yang ada di
rumah sakit

Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien yang berkunjung

ke rumah sakit dan menggolongan kasus terbanyak yang
berkunjung ke rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator -
Denumerator -
Sumber Data Survei rekam medis
Standar 100%
Penanggungjawab Kanit Rekam Medis

8. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Manajemen keuangan

a. Respon time pelayanan pemberian rincian biaya pasien rawat inap
Respon time pelayanan pemberian rincian biaya pasien
Judul Indikator rawat inap

Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian kasir terhadap ketepatan waktu
pemberian pelayanan
Definisi Operasional Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam
memberikan rincian biaya pasien umum (cetak billing)
rawat inap setelah diperbolehkan pulang oleh dokter
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah billing pasien umum yang pulang siap
Denumerator Jumlah billing pasien umum seluruhnya
Sumber Data Register Rincian Biaya Dan Register Penerimaan SIP
Standar ≥80%
Penanggungjawab Kanit Keuangan

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah

bagian keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
a. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)
Judul Indikator Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tidak terjadi infeksi nasokomial
Definisi Operasional APD adalah alat pelindung diri sesuai dengan indikasi ini
bisa membantu tenaga medis, pasien dan keluarga pasien
Indikator Mutu Unit – Hal 23
 dalam pencegahan dan pengendalian infeksi nasokomial
(infeksi yang terdapat di rumah sakit)
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pegawai yang dinas
Denumerator Jumlah pegawai yang memakai APD
Sumber Data Pengamatan dan chek list
Standar 90%
Penanggungjawab PPI

III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1. Ketetapan identifikasi pasien

a. Pasien terpasang gelang identitas
Judul Indikator Pasien terpasang gelang identitas

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Untuk menghindari kesalahan dalam memberikan
tindakan medis dan keperawatan kepada pasien
Definisi Operasional Pasien baru rawat inap yang telah terpasang gelang
identitas (nama dan tanggal lahir) saat sampai di ruang
rawat inap dari unit IGD, unit khusus dan rawat jalan
sejumlah dari ≥ 80 %
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas di
ruang rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh pasien baru di ruang rawat inap
Sumber Data Gelang, barcode, hasil assesmen pasien baru dan hasil
print out expertise
Standar >80%
Penanggungjawab Kanit Rawat Inap

2. Peningkatan Komunikasi Efektif

a. Kelengkapan pengisian form hand over pasien sesuai SBAR
Kelengkapan pengisian form hand over pasien sesuai
Judul Indikator SBAR

Dimensi Mutu Teliti, cepat dan tepat

Tujuan Lebih teliti dalam berkomunikasi
Definisi Operasional Suatu indikator yang ingin dicapai dalam menilai
penyampaian informasi dari sesama petugas di rumah
sakit, dan juga dari petugas kepada pasien serta
keluarganya yang merupakan catatan terintegrasi, terisi
lengkap sesuai SBAR dengan pencapaian 85 %

Indikator Mutu Unit – Hal 24

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai dengan
SBAR
Denumerator Total jumlah pelaporan
Sumber Data Rekam medis, form check list hand over pasien
Standar 100%
Penanggungjawab Kanit Rawat Inap

3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu Diwaspadai

a. Angka kesalahan (KNC, KTD, Sentinel) penggunaan obat high allert
Angka kesalahan (KNC, KTD, Sentinel) penggunaan obat
Judul Indikator
high alert
Dimensi Mutu Teliti, tepat, akurat , selamat
Tujuan Untuk menghindari kesalahan dalam memberikan obat
high alert
Definisi Operasional Banyaknya kesalahan (KTC, KTD, Seninel) penggunaan
obat high allert (elektrolit konsentrat, obat
LASA/NORUM) yang dipakai di ruang rawat inap, tidak
sesuai berdasarkan 6 (enam) benar (tepat obat, tepat
cara pemberian, tepat pasien, tepat dosis, tepat waktu,
tepat pendokumentasian)
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator kesalahan penggunaan obat high allert yang dipakai di
ruang rawat inap
Denumerator Jumlah total pengunaan obat high alert di ruang rawat
inap dengan teknik 6 (enam) benar
Sumber Data Check list ruangan dan laporan insiden dari KPRS /
rekapitulasi laporan insiden dari ruanagan
Standar 0 (nol)
Penanggungjawab Kanit Rawat Inap

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur tepat pasien operasi

a. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Indikator Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Dimensi Mutu Tepat

Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuian tindakan operasi dengan rencana yang telah
ditentapkan
Definisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
Indikator Mutu Unit – Hal 25
 operasi dalam 1 (satu) bulan.
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan
Sumber Data Setelah pasien operasi sebelum meninggalkan ruang
pemulihan
Rekam medis
Laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggungjawab Kanit Kamar Oprasi

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

b. Angka kepatuhan hand hygiene
Judul Indikator Angka kepatuhan hand hygiene

Dimensi Mutu Kenyamanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang nyaman dan
aman bagi pasien
Definisi Operasional Jumlah petugas rumah sakit dari seluruh sampel yang
melakukan cuci tangan setelah kontak sesuai standar
WHO tahun 2007 di ruang perawatan sejumlah ≥75
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator ∑ petugas rumah sakit yang melakukan cuci tangan
setelah kontak sesuai standar WHO di ruang perawatan
Denumerator ∑ seluruh petugas rumah sakit yang dijadikan sample
Sumber Data Form check list cuci tangan
Standar >75%
Penanggungjawab PPI

6. Pengurangan resiko jatuh

a. Tidak adanya pasien jatuh
Judul Indikator Tidak adanya pasien jatuh

Dimensi Mutu Teliti, cepat dan tepat

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi dll.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi
jumlah pasien yang jatuh
Denumerator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggungjawab PPI

Indikator Mutu Unit – Hal 26

 D. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT
1. Ketepatan waktu pemeliharaan ambulance
Judul Indikator Ketepatan waktu pemeliharaan ambulance

Dimensi Mutu Keamanan dan kenyamanan

Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu untuk memberikan
perbaikan dan pemeliharaan ambulance agar senantiasa
siap digunakan dalam proses pelayanan.
Definisi Operasional Kegiatan pemeliharaan ambulance adalah kegiatan
persiapan yang terdiri dari pemeriksaan mesin ambulance
saat posisi mesin mati dan saat mesin hidup serta
pemeriksaan persedian dan perlengkapan komppartemen
pasien.
Frekuensi Pengumpulan Data 3 bulan
Periode Analisis 6 bulan
Numerator -
Denumerator -
Sumber Data Laporan buku service
Standar 100%
Penanggungjawab Kanit Umum

2. Keterlambatan respon time ganset

Judul Indikator Keterlambatan respon time ganset

Dimensi Mutu Kenyamanaan

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan tanggung jawab dari
karyawan untuk melaksanakan tugas nya.
Definisi Operasional Ganset tidak menyala secara otomatis dalam < 1 menit
pada saat listrik (PLN) padam.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Keterlambatan respon time ganset
Denumerator Jumlah Pemadaman PLN
Sumber Data Laporan dari unit pemeliharaan sarana
Standar 30%
Penanggungjawab Kanit security

3. Kesalahan diit pasien

Judul Indikator Kesalahan diit pasien

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya petugas dapur dan gizi dalam pengolahan
dan penyampaian diit sampai ke pasien
Definisi Operasional Kesesuaian jenis diit Antara yang diminta oleh dokter
dengan yang disajikan pada saat makan.
Indikator Mutu Unit – Hal 27
 Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan,
volume diit cair
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Diit yang tidak sesuai dengan permintaan
Denumerator Jumlah diit yang diminta
Sumber Data Cacatan petugas gizi
Standar 0%
Penanggungjawab Kanit Gizi

E. SOSIALISASI INDIKATOR MUTU KE UNIT TERKAIT

Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama
dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut.
Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website (IT Blog), media informasi,
majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

F. PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang pelaksanaan
indikator mutu utama pada unit terkait. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator
mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan, pelaporan
dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan, pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu)
tahun.

Indikator Mutu Unit – Hal 28

G. FORMULIR YANG DISEDIAKAN ADA 3 MACAM
1. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning)
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : ………
JUDUL INDIKATOR AREA : ……… (Misal kelengkapan pengkajian awal
pasien baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ………
TAHUN : ………
AREA MONITORING : ……… Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)

SUMBER DATA : ……… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen Pasien Jatuh dll

SAMPLE SIZE : ……… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100,

sampel 30%; populasi

Tabulasi Jumlah Indikator

Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator
Tgl Numerator (sesuai dengan
(sesuai dengan formula)
formula)

Blitar, .................2018

Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator Mutu

Unit Penanggungjawab Manajer/ Kepala
Bagian/ Kepala Instalasi - Penanggung
jawab unit

Indikator Mutu Unit – Hal 29

 2. Formulir laporan bulanan, disebut formr B (warna pink)
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit :

Indikator Sasaran Mutu :

Area :

Numerator :

Denumerator :

Formula : Numerator/ Denumerator x 100%

Target : %/ satuan lainnya

Hasil Indikator Mutu Unit :

Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI

Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan)

............................................................................
............................................................................

Rekomendasi : ...............................................................
................................................................
................................................................

Blitar,.....................2018

Penanggungjawab Indikator Mutu Manajer/

Kepala Bagian/ Kasi/ Kepala
Verifikator Komite Mutu (Ketua/ Wakil Ketua/
Instalasi/Penanggung Jawab Unit terkait (nama,
Sekretaris) (nama, ttd)
ttd)

3. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C (warna
merah)
FORM C.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU
UNIT : …
JUDUL INDIKATOR : …
Indikator Mutu Unit – Hal 30
 JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR MUTU UNIT
CAPAIAN BULAN KE-
∑HC
J JI MSL AT
NO U F T I II III T TL
L M H B
N D H N D H N D H

Keterangan:
u : Unit ∑HCT : Rerata Hasil Capaian Target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil

Unit pelapor Blitar, tanggal…………………………………

Komite mutu
Nama terang dan tanda tangan
Nama terang dan tanda tangan (ketua/wakil/sekertaris/anggota)

4. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna ungu

FORM D.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU

JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA INDIKATOR MUTU UNIT

CAPAIAN BULAN KE-
∑HC
J JI MSL AT
NO U F T I II III T TL
L M H B
N D H N D H N D H

Indikator Mutu Unit – Hal 31

 Keterangan:
u : Unit ∑HCT : Rerata Hasil Capaian
Target JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil

Unit pelapor Blitar, tanggal…………………………………

Komite mutu
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
(ketua/wakil/sekertaris/anggota)

Form
5. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna hijau)

FORM E.
REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DATA INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
NAMA INDIKATOR UTAMA: ..………………
AREA: (Klinis/Manajerial/SKP/JCI Library of Measure)

No Jenis Indikato Nila Pencap Waktu Gap Tin Unit Verifikat

Laya r i aian pemantau Anali dak Penanggun or
nan sekaran an sis Lan g jawab Komite
g pencapaia jut Mutu
n

1 2 3 4 5 U N Tt Na Tt
ni a d ma d
t m
a

IGD Assesm 75 50% Blm Sos I

en awal % sosial iali G
pasien isasi sasi D
IGD 24
jam

Indikator Mutu Unit – Hal 32

H. PETUNJUK PENGISIAN
1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan
pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan medik/ Unit
rekam medik atau unit lain.
2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/ Kabag/
Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan
selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)
3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/ Kabag/
Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang
ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 10
bulan berikutnya pada komite mutu.
4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi
indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada
komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutbya.
5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada
komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator
mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan.
6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari
indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada
direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.
7. FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite

Ditetapkan di : Kesamben
Tanggal : 29 September 2018
Direktur

dr. Dwi Bambang Ari Wibowo

NIK.010518015

Indikator Mutu Unit – Hal 33