ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR PEDIS DEXTRA DI RUANG

ORTHOPEDI
DI RSUD dr.R SOETRASNO

Tgl. Masuk : 15 Desember 2017

No. RM : 392997
Tgl. Pengakjian : 16 Desember 2017

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : Nn. S Nama : Tn. Y (Ayah)
Umur : 17 Tahun Umur : 40 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Perkerjaan : Pelajar Perkerjaan : Petani
Status Pernikahan : Belum Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Pinggan 3/2 Bulu Rembang Alamat : Pinggan 3/2 Bulu Rembang

RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan “ nyeri pada kaki kanan”

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 15-12-2017 pasien masuk RS dan dioperasi pada tanggal 16-12-2017dengan hasil
pemeriksaan Pasien mengatakan “nyeri pada kaki sebelah kanan dibagian pedis seperti tertusuk-tusuk,
terdapat luka dipedis dan terasa panas, susah untuk aktivitas dan pergi ke kamar mandi dibantu oleh
keluarga, Pasien tampak mengerang kesakitan di kaki kanan bagian pedis, terdapat luka kemerahan
Hasil pengkajian nyeri :
P = luka Post Op Hasil pemeriksaan TTV
Q = tertusuk-tusuk TD : 110/80 mmhg
R = pedis dextra N : 80 x/menit
S=5 S : 37,8 ˚c
T = terus menerus

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit dahulu :
Pasien mengatakan “ saya tidak pnya riwayat sakit yang serius hanya demam saja”

Perlukaan :
Pasien mengatakan “ saya tidak ada riwayat luka yang sulit sembuh”

Di rawat di RS :
Pasien mengatakan “saya belum pernah dirawat dirumah sakit”
Alergi obat/makanan :
Pasien mengatakan “ saya tidak ada alergi obat atau makanan”

Obat-obatan sekarang :
Pasien mengatakan “tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi selain pembelian dari rumah sakit ini
RIWAYAT KELUARGA
 Hipertensi  Penyakit pembuluh darah
 Diabetes Militus  Penyakit Darah
 TBC
Pasien mengatakan “ keluarga saya tidak ada yang menderita penyakit hipertermi, diabetes militus
ataupun penyakit lainnya
GENOGRAM

Keterangan :

:Garis Pernikahan

: Garis Keturunan

: Garis Pernikahan : Garis Keturunan

: Garis Keturunan
: Pasien
: Laki –Laki

: Perempuan / : Meninggal

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN

Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit:
Pasien mengatakan “ saya mengetahui penyakit yang saya derita”

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :

Pasien mengatakan “ saya mencuci tangan setelah makan”

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Sebelum Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi √ Skor :
Berpakaian √ 0 : mandiri
Eliminasi √ 1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur √ 2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah √ 3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi √ 4 : tergantung/tidak mampu
Selama Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi √ Skor :
Berpakaian √ 0 : mandiri
Eliminasi √ 1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur √ 2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah √ 3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi √ 4 : tergantung/tidak mampu
Resiko Jatuh √
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Sebelum Sakit Selama Sakit
Pasien mengatakan “ saya biasa tidur jam 22.00 Pasien mengatakan “ selama sakit saya tidur
WIB kadang jam 23.00 WIB kadang-kadang seperti biasanya tetapi kadang-kadang terbangun
terbangun karena adanya suara brisik dari dapur merasakan sakit dikaki saya ini ± 5 jam.
seperti sendok jatuh akibat tikus dengan durasi
tidur ± 5-6 jam.

POLA NUTRISI METABOLIK

Sebelum Sakit Selama Sakit
Pasien mengatakan “sebelum sakit biasanya Pasien mengatakan selama sakit makanya juga
makan 3x/hari makan habis 1 porsi dan banyak tetapi disuapin oleh istri dan 1 porsi habis
makannya lahap serta minum ± 8 gelas/sehari yang diberikan oleh rumah sakit.

POLA ELIMINASI
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan “sebelum sakit biasanya
BAB 1x1 hari dengan konsistensi lunak warna
kuning kalau BAK lancar juga ± 4-5 x/hari,
warna kuning jernih,tidak ada nyeri saat
berkemih.
Selama Sakit
Pasien mengatakan “selama sakit BAB maupun
BAK lancar seperti biasanya akan tetapi agak
kesusahan saat BAB karena kaki saya yang sakit
dan minta dibantu keluarga.

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Sebelum Sakit
Pasien mengatakan “ saya mampu
berkomunikasi dengan baik dan mengerti apa
yang sedang dibicarakan dan merespon dengan
baik dengan tetangga maupun warga sekitar juga
Selama Sakit
Pasien mengatakan “selama sakit tidak ada
perubahan saya tetap bias berkomunikasi dengan
baik dan mengerti apa yang dimaksudkan orang
yang mengajak saya bicara.
POLA TOLERANSI STRES-KOPING
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu
menceritakan pada orangtuannya
POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS
Sebelum Sakit
Tidak terkaji
POLA HUBUNGAN PERAN
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan saya berhubungan baik
dengan keluarga tetangga saudara tetannga
teman saya tidak pernah bertengkar
POLA NILAI DAN KEYAKINAN
Sebelum Sakit
Pasien mengataakan saya beragama islam dan
taat beribadah begitu pula dengan berdo’a agar
diberi kemudahan serta keselamatan selama
hidupnya
Selama Sakit
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu
menceritakan pada orangtuannya
Selama Sakit
Tidak terkaji
Selama Sakit
Pasien mengatakan “selama sakit tidak ada
perubahan saya tetap berhubungan dengan baik
kepada tetangga saudara teman juga
Selama Sakit
Pasien mengatakan walaupunsaya sakit saya tetap
menjalankan kewajiban saya sebagai seorang
muslim untuk beribadah sekaligus berdo’a
PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum Baik
Kesadaran Compos mentis
GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15
TD : 110/80 mmhg Suhu:37,8 ˚ c RR : 20x/menit Nadi : 80x/menit

Berat badan 53 KG Tinggi Badan 162 cm

Skala Nyeri 5 (sedang)
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut : bersih, ketombe(-), rontok(-),

Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, warna merah, pupil isokor, strabismus (-)

Telinga : simetris, bersih, penumpukan serumen (-), eksudet (-)

Hidung : cuping hidung (-), nyeri tekan (-), polip (-)

Mulut : sianosis (-), lesi (-), mukosa bibir lembab, labiopalatosis (-), labiolisis (-)

Gigi : bersih, tidak berlubang

Leher : normal, peningkatan vena jugularis (-), massa (-)

DADA
Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dada (-) , tidak menggunakan otot bantu dada saat bernafas,
tidak ada benjolan dan lesi

Palpasi : nyeri tekan (-) , benjolan (-), pengembangan dada saat (inspirasi dan ekspirasi ) simetris

Perkusi : terdengar bunyi sonor pada perkusi paru dan pekak pada perkusi hati

Auskultasi :suara nafas vesikuler tidak terdengar suara abnormal pernafasan.

JANTUNG
Inspeksi : tidak terlihat denyutan iktus cordis di intercostal ke 5 mid clavikula sinistra

Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-) dan tidak ada palpitasi.

Perkusi : terdengar bunyi pekak pada perkusi janung.

Auskultasi : terdengar suara s1 dan s2 (normal) pada auskultasi jantung dan regular
 ABDOMEN
Inspeksi : tidak terlihat tegan/ kencang, tidak ada benjolan, warna kulit sawo matang

Auskultasi : Peristaltic usus 18 x per menit

Perkusi : terdengar bunyi tympani dan tidak ada tanda-anda penumpukan gas.

Palpasi : tidak nyeri tekan pada abdomen disemua kuadran, tidak ada benjolan

INGUINAL & GENETALIA

Inspeksi : pasien tidak bersedia untuk dikaji

Palpasi : pasien tidak bersedia untuk dikaji

EKSTRIMITAS
Inspeksi : terpasang infus RL pada tangan Kekuatan otot :
kiri, tidak ada luka di ekstrimitas atas dan
terdapat luka bekas jaitan pada ekstrimitas 5 5
bawah tepatnya dipedis dextra, terdapat 1 5
oedema di pedis, kemerahan, pembengkakan
di pedis
Palpasi : akral terasa hangat, nyeri tekan (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Waktu Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Jam dan tgl Hasil saat ini Nilai Rujukan

16 desember Hematologi
2017
Hemoglobin 14,1 13,2-17,3 g/dl
Leukosit 13,5 6,0-12,0 ribu/mm³
Hematocrit 4,8 4,4-5,9 juta/mm³
Eritrosit 5,50 40-52 %
Trombosit 181 150-400 mikro m³
MCV 76 80-100 mikro m³
MCH 25,7 26-34 pg
MCHC 33,5 32-36 g/dl
RDW 13,4 11,5-14,5 %
MPV - 7,2-11,1 mikro m³
Limfosit 19,0 25-40 %
Monosit 5,9 2-8 %
Eosinophil 12,1 1-3%
Basophil 0,5 0-1%
Neutrofiil segmen 62,5 50-70%

HBSAG NEGATIF

Terlihat fraktur
Rontgen pre-op
pada pedis dextra

Rontgen post-op Terpasang pen

TERAPI OBAT

Waktu Jenis Obat Dosis

Jam dan Tgl

16 desember Cefazoline 3x1 amp

2017
Ketorolac 3x1 amp

Metronidazole 3x1 500 mg

Gentamicin 2x1 amp

Ranitidine 2x1 amp

DATA FOKUS
 DATA SUBYEKTIF (DS) DATA OBYEKTIF (DO)

Pasien mengatakan “nyeri pada kaki sebelah Pasien tampak mengerang kesakitan di kaki kiri
kanan dibagian pedis seperti tertusuk-tusuk” bagian pedis

pasien mengatakan “habis dioperasi tanggal 16- Dilakukan perawatan luka dan terdapat luka
12-2017 terdapat luka jahitan dipedis dan terasa kemerahan dan oedema, akral hangat, nyeri
panas dan nyeri tekan” tekan (+), leukosit 13,5

pasien mengatakan “susah untuk aktivitas dan Pengkajian pola aktivitas :

pergi ke kamar mandi dibantu oleh keluarga” - Aktivitas :2
- Mandi :2
- Berpakaian :2
- Eliminasi :2
- Mobilisasi tempat tidur :2
- Berpindah :2
- Ambulansi :2

Ket : 2 = perlu bantuan orang lain.

Hasil pengkajian nyeri :

P = luka Post Op
Q = tertusuk-tusuk
R = pedis dextra
S=5
T = terus menerus

Hasil pemeriksaan TTV

TD : 110/80 mmhg
N : 80 x/menit
S : 37,8 ˚c
RR : 20 x/menit

Pengkajian kekuatan otot :

5 5

1 5
ANALISA DATA

WAKTU
SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM
16 desember Ds . fraktur Hambatan mobilitas
2017 Pasien mengatakan “susah untuk fisik
aktivitas dan pergi ke kamar mandi
dibantu oleh keluarga”

Do.
Pengkajian pola aktivitas :
- Aktivitas :2
- Mandi :2
- Berpakaian :2
- Eliminasi :2
- Mobilisasi tempat tidur : 2
- Berpindah :2
- Ambulansi :2
- Resiko Jatuh
Ket : 2 = perlu bantuan orang lain.

Pengkajian kekuatan otot :

5 5

1 5

Ds. Agen cedera fisik Nyeri akut

Pasien mengatakan “nyeri pada kaki
sebelah kanan dibagian pedis seperti
tertusuk-tusuk”

Do.
Pasien tampak mengerang kesakitan
di kaki kanan bagian pedis

Hasil pengkajian nyeri :

P = luka Post Op
Q = tertusuk-tusuk
R = pedis dextra
S=5
T = terus menerus
 Ds.
pasien mengatakan “habis dioperasi
tanggal 16 -12-2017 terdapat luka Prosedur infasif Resiko infeksi
dipedis dan terasa panas”

Do.
Dilakukan perawatan luka dan
terdapat luka kemerahan, akral
hangat, bengkak, leukosit 13,5

Terdapat luka bekas operasi pada

pedis dextra

Hasil pemeriksaan TTV

TD : 110/80 mmhg
N : 80 x/menit
S : 37,8 ˚c
RR : 20 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif
1. INTERVENSI NOC DAN NIC
Waktu No.
Tujuan Keperawatan (NOC)
Hr/tgl Jam Dx
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
nyeri berkurang/menghilang
dengan kriteria hasil :
 Paint level
 Paint control
 Comfort level
- Mampu mengontrol nyeri
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang
normal
- Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi,
dan tanda nyeri)
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
hambatan mobilitas fisik
berkurang/teratasi dengan kriteria
hasil :
- Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
- Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
- Dapat memperagakan
penggunaan alat bantu untuk
mobilisasi
3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24jam
tidak ada tanda-tanda infeksi
dengan kriteria hasil :
- Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
- Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas
normal
- Menunjukkan perilaku hidup
sehat
Rencana Tindakan (NIC) Ttd
Paint management
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidak nyamanan
- Gunakan teknik komunikasi
teraupetik untuk mengetahui
pengalaman nyeripasien
- Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan pemberian obat
analgesic untuk mengurangi nyeri
Exercise therapy ambulansi
- Monitoring vital sign sebelum
atau sesudah dan lihat respon
klien saat latihan
- Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
- Ajarkan pasien dan keluarga
pasien tentang teknik ambulansi
- Berikan alat bantu jika klien
memerlukan.
- Ajarkan ROM aktif dan pasif
Infection control
- Monitor vital sign
- Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
- Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
- Tingkatkan intake nutrisi
- Monitor adanya luka
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Ajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala infeksi
- Berikan terapi antibiotik
PELAKSANAAN TINDAKAN

Waktu No.
Implementasi Respon Ttd
Hr/tgl Jam dx
16 8.00 3 - merawat luka dan mengganti Ds :
desem balutan  Pasien mengatakan “masih
ber 11.00 1 - Mengkaji nyeri pasien dengan nyeri”
metode PQRST P = luka Post Op
2017
1,3 - Mengkolaborasikan dengan Q = tertusuk-tusuk
dokter dalam pemberian obat : R = pedis sinistra
- Ketorolac (IV) 30 mg S=5
- Ranitidine (IV) 25 mg T = Terus-Menerus
- Cefazolin (IV)1 gr  Pasien mengatakan “mau
- Metronidazole (IV) 500 mg dirawat luka”
- Gentamisin (IV) 400 mg  Pasien mengatakan bersedia
diberi injeksi”
Do :
 Pasien tampak menahan
nyeri
 Luka tampak kemerahan
Balutan terganti dengan
benar dan bersih.Warna
disekitar luka kemerahan,
terdapat pus diluka, tidak
ada penojolan oedema pus
yang berlebihan, tidak ada
bau busuk pada luka
 Obat masuk dengan benar

12.00 1,2,3 - Mengukur TTV(TD,nadi, suhu. Ds.

RR)
 Pasien mengatakan “saya
1 - Mengobservasi reaksi
sudah merasa nyaman.
nonverbal dari ketidak
 Pasien mengatakan
nyamanan
memahami tidur miring
2 - Menganjurkan teknik tidur
kanan miring kiri.
miring kanan miring kiri
3 - Mendorong pasien untuk
Do.
makan sedikit dan sering
 Pasien tampak lemah
 TD :120/90 mmhg
Nadi: 80x/menit
Suhu : 37,8 ˚c
RR : 20x/menit

14.00 Ds
2 - Mengkaji sirkulasi perifer  Pasien mengatakan bersedia
untuk di kaji
Do.
 Ujung kaki teraba hangat,
tidak terdapat sianosis,
capileri refill 3 detik. Pasien
dapat merasakan ujung
jarinya ketika disentuh
 18.00
1,3 - Mengkolabrasikan dengan
dokter dalam pemberian obat :
- Ketorolac (IV) 30 mg
- Cefazolin (IV) 1 gr
- Metronidazole (IV) 500 m
- Mengajarkan teknik non
farmakologi untuk
menghilangkan rasa nyeri
( nafas dalam )
- Mengukur suhu pasien
23.00
1,3 - Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat
- Mengkolaborasikan dengan
dokter dalam pemberian obat :
- Ketorolac (IV) 30 mg
- Ranitidine (IV) 25 mg
- Cefazolin (IV)1 gr
- Metronidazole (IV) 500 mg
- Gentamisin (IV) 400 mg
06.00
18 1,2,3 - Mengukur TTV (Mengukur
TD, Nadi, Suhu, dan RR)
desem
ber
2017
08.00
1,3 - Melakukan perawatan luka dan
menggati balutan
- Mengkaji tanda tanda infeksi
- Mengkolaborasikan dengan
dokter dalam pemberian obat :
- Ketorolac (IV) 30 mg
- Ranitidine (IV) 25 mg
- Cefazolin (IV)1 gr
- Metronidazole (IV) 500 mg
- Gentamisin (IV) 400 mg
perawat
Ds.
 Pasien mengatakan “
bersedia diberikan injeksi”
 Pasien mengatakan bersedia
diajarkan teknik nafas dalam
 Pasien bersedia di ukur
suhunya
Do.
 Obat Masuk dengan benar
melalui rute IV
 suhu 37,7 ˚c
Ds
 pasien mengataka” sudah
merasa nyaman
 Pasien mengatakan “ Mau
disuntik,
Do.
 obat masuk dengan benar
melalui rute IV
Ds.
 Pasien mengucapkan
“bersedia dilakukan TTV
”
Do.
 TD : 110/80 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37,5 ˚c
RR : 23 x/menit
Ds.
 Pasien mengatakan “nyeri
berkurang”
 P = luka post-op
 Q = tertusuk-tusuk
 R = pedis sinistra
 S=4
 T = hilang timbul
 Pasien mengatakan”tidak
merasakan panas pada luka”
 Pasien bersedia diberikan
 injeksi

Do.
 Luka tampak kemerahan,
bengkak berkurang,
produksi pus sudah tidak
ada Balutan terganti dengan
benar dan bersih.
 Obat masuk dengan benar
melalui rute IV
 Suhu : 37,5 ˚c

14.00 2
- Mengkaji sirkulasi perifer Ds
 Pasien mengatakan bersedia
untuk di kaji
Do.
 Ujung kaki teraba hangat
Warna merah, waktu
pengisian kapiler 3 detik.
Pasien dapat merasakan
ujung jarinya ketika
disentuh perawat

12.00 2 Ds.
- Mengajarkan ROM aktif  Pasien mengatakan “ paham
dengan cara fleksi ekstensi tentang ROM aktif yang
pergelangan kaki dan lutut, telah diajarkan”
rotasi pangkal paha, abduksi
dan aduksi pangkal paha Do.
 Pasien tampak mengikuti
istruksi ROM aktif yang
diajarkan

18.00 1,3
- Mengkolabrasikan dengan
Ds.
dokter dalam pemberian obat :
 Pasien mengatakan bersedia
- Ketorolac (IV) 30 mg
diberikan injeksi
- Cefazolin (IV) 1 gr
- Metronidazole (IV) 500 mg
Do.
 Obat masuk dengan benar
melalui rute IV
 22.00 1
- Mengkaji status nutrisi pasien Ds.
- Menanyakan bagaimana nafsu  Pasien mengatakan
makannya pasien saat ada nyeri “makannya sedikit tapi
sering dengan habis 1/2
porsi”
Do.
 Mengukur IMT
Tinggi badan : 162 cm Berat
badan : 53 kg IMT : 20,2
(normal)

19
06.00 1,2,3
desem - Mengukur TTV (mengukur TD, Ds.
ber nadi, suhu, RR)  Pasien mengatakan “masih
2017 - Memonitor tingkat nyeri pasien merasakan nyeri tetapi
sudah banyak berkurang”
 P = luka post-op
Q = tertusuk-tusuk
R = pedis sinistra
S=3
T = hilang timbul

Do.
 TD : 120/80 mmhg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5˚c
RR : 20x/menit

08.00 1,3
- Melakukan perawatan luka dan Ds.
menggati balutan  Pasien mengatakan “
bersedia diganti balutannya”

Do.
 Luka tampak kemerahan,
bengkak berkurang, tidak
terdapat pus, jahitan luka
bagus bbalutan bersih

11.00 1,3
Ds.
- Mengkolaborasikan dengan
 Pasien mengatakan bersedia
dokter dalam pemberian obat :
diberikan injeksi
- Ketorolac (IV) 30 mg
- Ranitidine (IV) 25 mg
Do.
- Cefazolin (IV)1 gr
- Metronidazole (IV) 500 mg  Obat masuk dengan benar
- Gentamisin (IV) 400 mg melalui rute IV
12.00 2
- Mengajarkan pasien
menggunakan alat bantu
ambulansi dengan cruthes
Ds.
 Pasien mengatakan “ paham
dan dapat berjalan
menggunakan cruthes”

Do.
 Pasien terlihat memahami
apa yang telah diajarkan
oleh perawat dan dapat
melakukannya

14.00 2
- Mengkaji sirkulasi perifer Ds
 Pasien mengatakan bersedia
untuk dikaji
Do.
 Ujung kaki teraba hangat,
tidak terdapat sianosis,
capileri refill 3 detik. Pasien
dapat merasakan ujung
jarinya ketika disentuh
perawat
 EVALUASI

Waktu
Dx. Keperawatan EVALUASI Ttd
Hr/tgl Jam
19 14.00 Nyeri berhubungan S :
desem dengan agen cedera fisik pasien mengatakan “nyeri berkurang”
ber P = luka post-op
2017 Q = tertusuk-tusuk
R = pedis sinistra
S=3
T = hilang timbul

O:
 KU : baik
 TD : 120/80 mmhg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5˚c
RR : 20x/menit
 Dapat melakukan teknik nafas dalam
A:
masalah teratasi sebagian.
P:
Lanjutkan intervensi
Pain Management

14.00 Hambatan mobilitas fisik S :

berhubugan dengan fraktur Pasien mengatakan “ aktivitas mobilisasi bisa
mandiri akan tetapi masih menggunakan alat
bantu (crutches)

O:
Pasien sudah bisa menggunakan alat bantu
mobilisasi dengan benar dan baik
Ujung kaki teraba hangat, tidak terdapat
sianosis, capileri refill 3 detik.
Pasien dapat merasakan ujung jarinya ketika
disentuh perawat
Sendi panggul dan sendi lutut bisa digerakan
secara mandiri.
Kekuatan otot :
5 5

5 3

Pola aktivitas
- Aktivitas :2
- Mandi :2
- Berpakaian :0
- Eliminasi :2
- Mobilisasi tempat tidur :1
- Berpindah :1
- Ambulansi :2
 A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
Latihan ROM Aktif dan
pertahankan mobilitas fisik pasien
menggunakan alat bantu (crutches).

14.00 Resiko infeksi berhubunan

dengan prosedur infasif S : pasien mengatakan tidak demam, tidak
terasa panas pada luka jahitan

O:
Luka tampak kemerahan
Balutan terganti dengan benar dan bersih.
Bengkak berkurang, tidak terdapat pus pada
luka jahitan.
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5˚c
RR : 20x/menit
Leukosit : 13,1 ribu/mm³

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
Perawatan luka