ARTÍCULO DE REVISIÓN

Características clínicas de la intoxicación por

organofosforados: Una revisión de enfoques y sistemas de
clasificación diferentes
John Víctor Peter, Thomas Isiah Sudarsan, John L. Moran 1
Resumen

Propósito: El típico toxídrome por intoxicación con organofosforados (OP) comprende

los síntomas de salivación, lagrimeo, micción, defecación, cólicos gastrointestinales,
emesis (SLUDGE). Sin embargo, se describen varias otras manifestaciones. Revisamos el
espectro de síntomas y signos en la intoxicación por OP, así como los diferentes enfoques
de las características clínicas en estos pacientes. Materiales y métodos: Los artículos se
obtuvieron por búsqueda electrónica de PubMed® entre 1966 y abril de 2014 utilizando
los términos de búsqueda compuestos organofosforados o ésteres de ácido fosfórico Y
tóxico o intoxicación Y manifestaciones. Resultados: De los 5026 artículos sobre
intoxicación por OP, 2584 artículos pertenecen a intoxicación humana; 452 artículos que
se centran en las manifestaciones clínicas de la intoxicación humana por OP fueron
recuperados para una evaluación detallada. Además del abordaje tradicional de los
signos y síntomas de la intoxicación por OP, así como de la estimulación de los receptores
periféricos (muscarínico, nicotínico) y del sistema nervioso central, se abordaron
alternativamente los síntomas usando una clasificación basada en el tiempo. En esto, el
inicio de los síntomas se clasificó como agudo (dentro de las 24 h), retardado (de 24 h a
2 semanas) o tardío (más allá de 2 semanas). Aunque la mayoría de los síntomas ocurren
minutos u horas después de la exposición aguda, los síntomas de aparición tardía que
ocurren después de un período de síntomas mínimos o leves pueden afectar el
tratamiento y el momento del alta luego de una exposición aguda. Los síntomas y signos
también fueron vistos como órgano-específicos como manifestaciones cardiovasculares,
respiratorias o neurológicas. Un abordaje específico del órgano permite el control
enfocado de la disfunción de un órgano individual que puede variar con diferentes
compuestos OP. Conclusiones: Diferentes abordajes de los síntomas y signos en la
intoxicación por OP pueden mejorar nuestra comprensión del mecanismo subyacente
que a su vez puede ayudar con el tratamiento de los pacientes con intoxicación aguda.

Palabras clave: Síndrome intermedio, manifestaciones, organofosforados,

envenenamiento

Introducción
La intoxicación por organofosforados (OP) sigue siendo
un motivo frecuente de ingreso a hospitales y unidades de
cuidados intensivos en países en desarrollo.[1-3] El enfoque
tradicional de las características clínicas de la intoxicación
aguda con OP se ha centrado en los efectos específicos de
los receptores muscarínicos, nicotínicos y receptores del
sistema nervioso central (SNC) que producen diversos
síntomas y signos.[4,5] Esta clasificación convencional de las
De:
Departamento de Cuidados Intensivos Médicos, Christian Medical College and Hospital,
Vellore, Tamil Nadu, India, 1Departamento de Cuidados Intensivos, The Queen Elizabeth
Hospital, Woodville, Australia Meridional 5011, Australia
Correspondencia:
Dr. John Victor Peter, Departamento de la Unidad de Cuidados Intensivos Médicos,
Christian Medical College Hospital, Vellore-632004, Tamil Nadu, India.
Correo electrónico: peterjohnvictor@yahoo.com.au
características clínicas es útil dado que los efectos
muscarínicos son revertidos por la atropina, mientras que
los efectos neuromusculares nicotínicos no lo son.[6]
También se sabe que los fármacos que cruzan la barrera
hematoencefálica (por ejemplo, atropina) tienen más
probabilidades de revertir los síntomas y signos del SNC
que los medicamentos que no cruzan la barrera
hematoencefálica.[7] Un enfoque alternativo de las
características clínicas puede ser en términos del
momento de aparición de los síntomas. En general,
después de la exposición a OP, los síntomas de salivación,
lagrimeo, micción, defecación, cólicos gastrointestinales,
emesis (SLUDGE: Salivation, Lacrimation, Urination,
Defecation, Gastric cramps, Emesis) ocurren de manera
aguda en cuestión de minutos u horas. Sin embargo,
algunos pacientes desarrollan efectos diferidos ya sea

1
Indian Journal of Critical Care Medicine Noviembre 2014 Vol 18 Número 11
después de un período inicial de síntomas y signos
colinérgicos intensos o después de un período de
características clínicas mínimas o nulas. Pueden aparecer
otros síntomas y signos de forma continua, en donde los
pacientes con síntomas agudos, que implican un
subsistema neuronal (por ejemplo, debilidad
neuromuscular). pueden progresar para desarrollar
síntomas y signos retardados de otros subsistemas
neuronales (por ejemplo, extrapiramidales). El tercer
abordaje, un abordaje órgano-específico, se ha centrado en
los efectos neurológicos,[8,9] respiratorios[10,11] o
cardiovasculares[12-14] de los OP. Esta revisión se llevó a
cabo para detallar las diferentes clasificaciones de las
características clínicas de la intoxicación por OP y discutir
los mecanismos para la aparición de estas manifestaciones.
Materiales y Métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica (1966 a abril de
2014) utilizando PubMed® con los términos de búsqueda:
compuestos organofosforados o ésteres de ácido fosfórico
[Encabezado de Materia Médica (MESH-Medical Subject
Heading)] Y tóxico o intoxicación (MESH) Y
manifestaciones o síntomas que incluyen manifestaciones
neuromusculares o neuroconductuales o neurológicas o
temblor o manifestaciones cutáneas u orales u oculares o
corea o debilidad muscular o fasciculación o distonía o
shock o insuficiencia respiratoria [Tabla 1]. También
revisamos nuestros archivos y registros personales, así
como referencias de otros estudios para identificar
artículos adicionales. El objetivo fue proporcionar
diferentes clasificaciones de todos los síntomas y signos
informados en la intoxicación por OP.
Las características clínicas se clasificaron (a) como
manifestaciones específicas del receptor, (b) en función del
tiempo de ocurrencia y (c) la naturaleza de la afectación del
sistema orgánico. Los mecanismos para la aparición de
manifestaciones específicas, así como el momento del
inicio de los síntomas, fueron explorados a partir de la
literatura publicada.
Tabla 1: Estrategia de búsqueda utilizada para identificar artículos
sobre manifestaciones en intoxicación por organofosforados
Término(s) de búsqueda Número de
artículos
Órganofosforado o éster de ácido fosfórico 27323
Tóxico o Intoxicación 396534
#1 Y #2 5026
Limitado #3 a humanos 2584
Neuromuscular (O) neurocomportamental (O) 680614
neurológico (O) discinesia (O) temblor (O) corea
(MESH) (O) fasciculación; limitado a humanos
#5 Y #4 233*
Manifestación (MESH) ocular (O) cutánea (O) Oral (O); 44295
limitado a humanos
#7 Y #4 8*
Insuficiencia respiratoria; Limitado a humanos 72774
#9 Y #4 144*
Choque; Limitado a humanos 100028
#11 Y #4 27*
*Artículos recuperados para una evaluación 452
detallada
MESH: Encabezado de materia médica
Resultados
De los 5026 artículos sobre intoxicación por OP
identificados por búsqueda bibliográfica, 2584 artículos
fueron en humanos; 452 artículos pertenecientes a
manifestaciones clínicas de intoxicación por OP en
humanos fueron recuperados para una evaluación
detallada [Tabla 1]. Los artículos se categorizaron en
función de si las manifestaciones se abordaron como
basadas en el receptor o basadas en el tiempo o el sistema
orgánico involucrado. Se realizó una revisión descriptiva
basada en los artículos publicados.
Las manifestaciones basadas en el receptor se
clasificaron como manifestaciones del receptor nicotínico
y muscarínico [Tabla 2]. La unión irreversible del OP a la
acetilcolinesterasa en las sinapsis colinérgicas en el SNC y
el sistema nervioso periférico (SNP) produce altas
concentraciones de acetilcolina en las hendiduras
sinápticas que causan una estimulación excesiva inicial y
más tarde, el bloqueo de la transmisión sináptica.[6] Los
síntomas periféricos muscarínicos de SLUDGE se deben a
acciones en las glándulas pertinentes, mientras que los
efectos muscarínicos centrales producen síntomas como
confusión, coma y convulsiones. Los efectos nicotínicos
son motores y simpáticos[5] y resultan en fasciculaciones,
debilidad muscular, taquicardia e hipertensión. En un
estudio retrospectivo de intoxicación por OP,[15] los
síntomas y signos muscarínicos fueron los más frecuentes
(84%) seguidos del SNC (78%) y nicotínico (17%).
Usando el enfoque basado en el tiempo, los síntomas se
clasifican tradicionalmente como agudos (de minutos a
horas) y diferidos o tardíos (de días a semanas); diferido y
tardío se usan indistintamente. Dado que el inicio de los
síntomas y el mecanismo de manifestaciones diferidas
(por ejemplo, síndrome intermedio, coma de inicio tardío
que típicamente ocurre dentro de las 2 semanas) son
diferentes a las manifestaciones tardías (p. Ej.,
Polineuropatía retardada inducida por organofosforados
[PRIOP] que ocurre típicamente después de 2-3 semanas)
[Tabla 3] nosotros proponemos que el inicio de los
síntomas se clasifique como agudo (dentro de las 24 h),
diferido (de 24 h a 2 semanas) y tardío (más allá de 2
semanas).
Los síntomas y signos también se clasificaron como
manifestaciones órgano-específicas como neurológicas
[Tabla 4], cardíacas [Tabla 5] y manifestaciones
respiratorias y de otros sistemas.
Discusión
Manifestaciones Específicas para el Receptor
Los compuestos organofosforados se unen
irreversiblemente a la acetilcolinesterasa en el plasma, los
glóbulos rojos y las sinapsis colinérgicas [Figura 1] en el
SNC y el SNP. La actividad reducida de la colinesterasa de
los glóbulos rojos o del plasma sugiere exposición a OP. La
2
Indian Journal of Critical Care Medicine Noviembre 2014 Vol 18 Número 11

Tabla 4: Manifestaciones neurológicas de la intoxicación por

organofosforados

Debilidad o parálisis
Parálisis tipo I: parálisis aguda
Parálisis tipo II: síndrome intermedio
Parálisis tipo III con parálisis retardada o PRIOP
Parálisis permanente localizada en sitios de exposición cutánea
Parálisis de los nervios craneales
Parálisis diafragmática
Parálisis laríngea aislada
Parálisis de la mirada supranuclear
Inconsciencia o deterioro de la conciencia
Inconsciencia o coma en la admisión
Encefalopatía de aparición tardía inducida por organofosforados o
coma
Cerebelar
Ataxia autolimitada: comienzo temprano (8 días)
Ataxia como una manifestación neurotóxica retrasada
Síntomas y signos neuropsiquiátricos
Trastorno neuropsiquiátrico retardado inducido por
organofosforados crónicos
Deterioro de la memoria
Confusión
Irritabilidad
Letargo
Psicosis
Hallazgos extrapiramidales
actividad colinesterasa de los glóbulos rojos se Distonía
correlaciona mejor con la gravedad de la exposición que la Temblor en reposo
Rigidez en rueda dentada
actividad de la colinesterasa plasmática.[16-18] Corea, coreoatetosis
Máscara como facies
Los receptores nicotínicos centrales son del subtipo Bradicinesia
Ocular
neuronal (N2 o Nn); este subtipo también está presente en
Oftalmoplejía
la médula suprarrenal y los ganglios simpáticos y Parálisis de la mirada supranuclear
parasimpáticos del SNP.[19,20] Los receptores nicotínicos Opsoclonus
periféricos (N1 o Nm) están presentes en la unión Neuropatía óptica
Degeneración de la retina
neuromuscular.[19] Todas las 5 subunidades (M1 a M5) del Seguimiento vertical defectuoso
receptor muscarínico[20,21] están presentes en el SNC Miopía
[Figura 2]. La inervación muscarínica parasimpática Pérdida visual cortical
Otras características
periférica es posganglionar para el corazón, las glándulas
Fasciculaciones
exocrinas y el músculo liso, mientras que las fibras Convulsiones
posganglionares simpáticas inervan las glándulas Delirio
sudoríparas.[20-22] Síndrome de Guillain-Barré
Implicación de los esfínteres
Ototoxicidad
La mayoría de los síntomas y signos en la intoxicación
por OP son el resultado de una estimulación excesiva del PRIOP: polineuropatía retardada inducida por organofosforados;
receptor muscarínico. Hallazgos como taquicardia y EROP: encefalopatía retardada por organofosforados; TNIOP:
trastorno neuropsiquiátrico inducido por organofosforados crónicos
presión arterial alta, que a veces se observan en intoxica -

3
Indian Journal of Critical Care Medicine Noviembre 2014 Vol 18 Número 11
ciones agudas y no se explican fácilmente, se postula que
se debe a abrumadores efectos colinérgicos sobre el SNC,
las sinapsis ganglionares simpáticas o la médula
suprarrenal.[6]
El enfoque tradicional ofrece información sobre los
posibles sitios de acción del compuesto OP en pacientes
con debilidad muscular. Wadia et al. informaron que en la
llamada parálisis tipo I, la debilidad apareció dentro de las
24 horas y algunos respondieron a atropina.[5] Por el
contrario, en la parálisis tipo II, la debilidad apareció
después de 24 h con atropina concomitante administrada
en grandes dosis, generalmente, 30 mg o más.[5] Recientes
estudios electrofisiológicos han sugerido posibles razones
para este efecto diferencial. Los pacientes con insuficiencia
respiratoria temprana tenían estudios de estimulación
nerviosa repetitiva normal que sugerían un mecanismo
muscarínico central predominante, destacando la
importancia de la atropinización rápida, mientras que los
pacientes con insuficiencia respiratoria tardía tenían
evidencia de una disfunción neuromuscular.[23] Los
pacientes con debilidad muscular moderada tenían un
patrón de decremento-incremento inicial en la
electrofisiología a altas tasas de estimulación que
progresaban a patrones de decremento-incremento en
situaciones de frecuencia intermedia y baja. La progresión
adicional se caracterizó por un decremento-incremento y
patrones de desvanecimiento repetitivos. [24] Estas
anormalidades electrofisiológicas pueden ayudar en la
evaluación y el tratamiento continuos (por ejemplo,
atropina, oximas) de la debilidad neuromuscular en
pacientes intoxicados.
La sobreestimulación de los receptores centrales puede
contribuir a la muerte prematura. En modelos animales,
los OP provocaron cambios electroencefalográficos
excitatorios en las regiones de control respiratorio del
cerebro.[25,26] Además, las convulsiones focales en el centro
respiratorio producen inicialmente un aumento en el
potencial de acción del nervio frénico seguido de un cese
4
Indian Journal of Critical Care Medicine Noviembre 2014 Vol 18 Número 11
repentino de la actividad.[26,27] El pretratamiento de
animales con agentes de acción central, como atropina o
diazepam, aumenta drásticamente la supervivencia en 24
horas de las ratas a las que se les administró diclorvos,
mientras que los fármacos de acción periférica como
ipratropio o glicopirrolato no afectaron el resultado.[28]
Estos resultados apoyan la hipótesis de que la parálisis
temprana en la intoxicación por OP puede ser mediada
centralmente.
Posibles implicaciones terapéuticas de un
enfoque basado en el receptor
La elección de anticolinérgicos depende del receptor
específico: central, periférico o ambos. Si bien la atropina
es la elección lógica, ya que actúa sobre los receptores
colinérgicos centrales y periféricos, los efectos adversos o
las reacciones alérgicas pueden impedir su uso.[7] En tales
situaciones, se recomiendan el glicopirrolato o la
escopolamina.[7] La atropina y el glicopirrolato parecen ser
igualmente efectivos.[29] Sin embargo, dado que el
glicopirrolato no cruza la barrera hematoencefálica, puede
ser necesaria una benzodiazepina o un fármaco
antimuscarínico específico con buena penetración del SNC,
como la escopolamina, para contrarrestar los efectos
centrales.[7] En un reporte de caso, se observó una
reversión rápida de los signos extrapiramidales severos
con escopolamina intravenosa en la intoxicación con
clorpirifos.[30] Sin embargo, dada la acción selectiva, la
escopolamina se considera inferior a la atropina y al
caramifeno.[31,32]
Dada la unión irreversible de los OP a la
acetilcolinesterasa, también es importante la elección del
relajante muscular en la intoxicación por OP. Varios
estudios[33-36] han informado del bloqueo neuromuscular
prolongado y apnea en el contexto de una exposición aguda
o crónica a OP debido al metabolismo reducido de la
succinilcolina como resultado de la inhibición de la
colinesterasa por parte del insecticida.[33]
En algunos pacientes con intoxicación con mega dosis
de OP, se puede observar refractariedad a la terapia de
atropina a dosis altas (100 mg/h) con una respuesta de
frecuencia cardíaca inadecuada. En tales situaciones, la
adición de pequeñas dosis de un agente adrenérgico (por
ejemplo, adrenalina 1-2 mcg/min) mejora la frecuencia
cardíaca con una reducción drástica en los requerimientos
de atropina (observaciones personales). La falta de
respuesta a la atropina puede explicarse por una
disfunción ganglionar simpática o un bloqueo con un
potencial adrenérgico inadecuada a nivel neuronal
postganglionar o por la inhibición de las fibras simpáticas
de la glándula suprarrenal.
El uso de oximas en la intoxicación por OP que ha sido
ampliamente revisado en otras publicaciones, merece
mención para su finalización. Las oximas son agentes
nucleofílicos que segmentan el OP unido covalentemente
en el conjugado OP-acetilcolinesterasa y liberan la
acetilcolinesterasa.[37] La terapia con oximas en la
intoxicación por OP ha sido objeto de numerosos ensayos
y metanálisis. Aunque existe una base farmacológica del
uso de oximas en la intoxicación por OP, recientes
revisiones sistemáticas sugieren que la evidencia actual es
insuficiente para indicar si las oximas son
beneficiosas.[38,39]
Síntomas según el momento de aparición
El momento de aparición de los síntomas y signos
depende de la ruta de exposición, la carga del tóxico, la
naturaleza química y las características de solubilidad del
compuesto. Tradicionalmente, los síntomas se clasifican
como agudos (minutos a horas) y diferidos o tardíos (días
a semanas).[40-42] El momento de inicio y el mecanismo de
las manifestaciones diferidas como el síndrome
intermedio,[43] el coma de inicio retardado[44] y las
manifestaciones extrapiramidales[45] son diferentes a la de
las manifestaciones tardías, como la polineuropatía
retardada inducida por organofosforados (PRIOP) que
generalmente ocurre después de 2-3 semanas[46] y hasta 4
semanas después de la exposición.[42] Por lo tanto,
proponemos [Tabla 3] que el inicio de los síntomas se
clasifica como agudo (dentro de las 24 h), diferido (24 h a
2 semanas) y tardío (más de 2 semanas).
Síntomas de inicio agudo
Los síntomas y signos agudos se deben a efectos de los
receptores muscarínicos, nicotínicos y centrales. Los
síntomas muscarínicos de salivación y broncorrea que
dominan inicialmente pueden causar que los pacientes
somnolientos se ahoguen con sus secreciones. Los efectos
muscarínicos agudos en el corazón (bradicardia,
hipotensión) pueden ser potencialmente mortales. Los
efectos nicotínicos de debilidad muscular contribuyen a la
dificultad respiratoria, mientras que los efectos centrales
agudos de inquietud, agitación, confusión y, en ocasiones,
convulsiones comprometen aún más las vías respiratorias
y la respiración, y aumentan el riesgo de aspiración e
hipoxia. Dado que muchos de estos efectos son revertidos
por atropina, la atención médica temprana y apropiada es
vital. En los países en desarrollo, donde el envenenamiento
por OP es común, el acceso rápido a la atención médica es
más problemático que el reconocimiento temprano.
Implicaciones de la ruta de exposición al inicio
de los síntomas
La ruta de exposición determina la rapidez del inicio de
los síntomas. Las rutas comunes de exposición son las
inhalables, cutáneas e ingestivas. La ruta inhalatoria tiene
el inicio más rápido, generalmente a los pocos minutos de
la exposición. En los ataques terroristas en Japón con el
agente gas nervioso Sarin,[47] fue sugerida la muerte
instantánea por paro respiratorio en 4 víctimas.[48] En los
agricultores, la exposición por inhalación, que provoca el
inicio rápido de los síntomas, puede ocurrir por un cambio
repentino en la dirección del viento durante la fumigación
con insecticidas.
5
Indian Journal of Critical Care Medicine Noviembre 2014 Vol 18 Número 11

En la exposición de la piel, el volumen de exposición, la

integridad de la piel y las características de solubilidad del
OP determinan el tiempo de latencia. En un reporte, se
presentaron náuseas, cólicos gastrointestinales, debilidad
en los brazos y piernas dentro de los 30 min de exposición
dérmica con clorpirifos, un OP soluble en lípidos.[49]
Aunque la debilidad en las piernas mejoró, la debilidad de
los músculos en el sitio de exposición de la piel persistió
más allá de 2 semanas. En otro reporte, el inicio de los
síntomas ocurrió a las 3 h después de la exposición a un OP
soluble en agua, monocrotofos, a través de una laceración
cutánea.[50] Los síntomas de intoxicación también se han
producido después de 4 horas y 24 horas después de la
aplicación de un champú casero contaminado con OP.[51]
En una rara situación de autoinyección subcutánea de
clorpirifos,[52] se observó una fase colinérgica retardada,
coma prolongado y lesión neurológica permanente grave.
Se atribuyeron los efectos retardados y prolongados a los
tejidos adiposo y muscular que actúan como
reservorios.[52]

En la intoxicación por ingesta, el inicio de los síntomas

dependería de la carga del tóxico y las características de
absorción. En general, los síntomas ocurren en unos
minutos u horas. Sin embargo, el primer síntoma en la
intoxicación por paratión puede retrasarse hasta por 24 h,
ya que el paratión debe convertirse primero del tion a la
forma oxon para ser fisiológicamente activo. Muchos
organotiofosfatos experimentan fácilmente la conversión
de tion a oxones. Esta conversión ocurre debido a la
sustitución de un oxígeno por azufre en el ambiente bajo la
influencia del oxígeno y la luz, y en el cuerpo
principalmente por la acción de los microsomas
hepáticos.[53] Los oxones son generalmente más tóxicos
que los tiones, pero los oxones se degradan más fácilmente.
Síntomas de inicio diferido
Con una adecuada atropinización,[54] los síntomas
colinérgicos agudos disminuyen en unas pocas horas, pero
algunos pacientes desarrollan efectos diferidos. Varias
publicaciones recientes [Figura 3] refuerzan el caso para
su reconocimiento como una entidad clínica distinta.
Aunque las manifestaciones colinérgicas agudas
generalmente ocurren dentro de las 24 h de la exposición,
se han observado síntomas y signos colinérgicos de
aparición retardada 40-48 h después de la intoxicación con
diclofention.[55]
El síndrome intermedio, la manifestación diferida
mejor descrita, se caracteriza por parálisis de los músculos
proximales de las extremidades, los flexores del cuello, los
nervios craneales motores y los músculos respiratorios 24-
96 h después de la intoxicación, después de que la fase
colinérgica se haya estabilizado, con debilidad que dura
hasta 18 días.[56] Se ha demostrado un defecto en la unión
neuromuscular en estudios de electromiografía.[57] El
síndrome intermedio de aparición diferida se ha notificado
114 horas después de la intoxicación con metamidofos.[58]
Dado que el metamidofos es altamente lipofílico y persiste
en las reservas de grasa, la redistribución y la reinhibición
de la colinesterasa pueden retrasar el inicio de los
síntomas.[58]
Aunque el síndrome intermedio involucra grupos
musculares, también se ha informado de debilidad focal; en
particular, parálisis laríngea,[59-62] ya sea aguda[61] o
diferida por 4-14 días[59,60] presentada como "extubación
fallida". La electromiografía laríngea fue consistente con
parálisis laríngea bilateral, aunque la electromiografía con
aguja estándar fue normal.[60] La parálisis diafragmática
grave y prolongada también se ha informado con el
envenenamiento con Malatión.[63]
El coma se observa en el 17-29% de los pacientes y
puede durar desde horas a días.[16,64] La intoxicación por
OP también puede presentarse como una apoplejía del
tallo cerebral.[65] Sin embargo, algunos pacientes
manifiestan una conciencia alterada o coma días después
de la intoxicación, en particular después de un período de
conciencia "normal". Esta entidad clínica denominada
encefalopatía diferida por organofosforados (EDOP) o
"SNC intermedio" es probablemente similar a la parálisis
de tipo II. Se ha informado de un coma con reflejos
cerebrales ausentes o encefalopatía después de 4 días de
consciencia normal y se resolvió espontáneamente
después de otros 4 días.[44,66] La característica clínica
distintiva entre "muerte cerebral" y esta "imitación" fue las
"pupilas pequeñas miografiadas" en pacientes con EDOP.
El retraso en el inicio del coma se atribuyó a la lenta
liberación y redistribución de los compuestos OP solubles
en lípidos con la saturación de los receptores del SNC a lo
largo del tiempo en lugar de inmediatamente. Dado que los
compuestos OP causan unión irreversible, si la tasa de
regeneración de los receptores de acetilcolinesterasa fuese

6
Indian Journal of Critical Care Medicine Noviembre 2014 Vol 18 Número 11
más lenta que la de la inhibición, los síntomas podrían
persistir o empeorar con el tiempo. Esta hipótesis está
respaldada por los niveles persistentemente bajos de
pseudo colinesterasa y el aumento de los requerimientos
de atropina durante el coma.[44] El electroencefalograma
en pacientes con coma de inicio diferido mostró
características compatibles con encefalopatía. La
disfunción mitocondrial, reportada con la exposición
crónica a diclorvos[67] también puede jugar un papel en el
coma diferido. Los signos extrapiramidales de inicio
retardado no son infrecuentes. En el informe más
antiguo[68], seis pacientes manifestaron distonía, temblor
de reposo, rigidez en rueda dentada y coreo-atetosis, 4-40
días después de la intoxicación y, desaparecieron
espontáneamente en 1-4 semanas. Más recientemente,[45]
se describieron características similares en 4 pacientes
entre 5 y 15 días, con recuperación completa. La ataxia
cerebelosa también se ha descrito como una presentación
retardada.[69]
Síntomas de inicio tardío
La neuropatía de aparición tardía clásica en la
intoxicación por OP, la PRIOP, se caracteriza por debilidad
distal que ocurre 2-4 semanas después de la exposición por
OP. En una cohorte retrospectiva de pacientes, la PRIOP se
desarrolló en el 34.2% entre los 14 y 22 días después de la
intoxicación y se caracterizó por calambres dolorosos y
parestesias en las extremidades seguidas por debilidad de
los músculos distales de las extremidades, especialmente
en las piernas.[70] El objetivo molecular para la PRIOP se
considera que es la esterasa de la neuropatía, diana
inhibida por los OP.[46,71] Los cambios electrofisiológicos
incluyen una amplitud reducida del potencial muscular
compuesto, latencias distales aumentadas y velocidades de
conducción nerviosa normales o ligeramente reducidas.[71]
Una biopsia del nervio puede mostrar características de la
degeneración axonal con desmielinización secundaria.[71]
La recuperación es, por lo general, completa,
especialmente en jóvenes. Sin embargo, una debilidad leve
con aumento en el umbral de vibración puede persistir
durante 2 años después de la intoxicación aguda.[72] Otras
características de inicio tardío informadas incluyen la
ataxia cerebelosa, que se desarrolla alrededor de 5
semanas después de la exposición aguda a un OP[73] y
síntomas extrapiramidales a los 40 días.[68]
Manifestaciones órgano-específicas
Un abordaje órgano-específico permite enfocar la
atención y apoyar la disfunción orgánica específica. Dado
que los compuestos OP son insecticidas neurotóxicos, el
órgano dominante involucrado en la exposición aguda y
crónica es el sistema nervioso. El espectro de
manifestaciones neurológicas se resume en la Tabla 4.
Manifestaciones neurológicas
Se describen tres tipos de parálisis. La parálisis de tipo
I, caracterizada por debilidad, fasciculaciones, calambres y
espasmos, ocurre de forma aguda con los síntomas
colinérgicos. La parálisis tipo II, observada en el 80-
49%,[74-76] ocurre más insidiosamente, 24-96 h después de
la intoxicación[56] y tiene predilección por los músculos
proximales, cervicales y respiratorios y los pares craneales
con recuperación en 1-2 semanas. La parálisis tipo III
caracterizada por debilidad distal ocurre 2-3 semanas
después de la intoxicación con recuperación en semanas o
meses.[70] La debilidad de grupos musculares específicos
en sitios de exposición dérmica,[49] la parálisis de pares
craneales,[77] la parálisis de la mirada supra nuclear,[78] la
parálisis laríngea aislada[59-62] y la parálisis
diafragmática fueron reportadas en todas.
[63]
Inquietud, delirio, agitación, convulsiones o coma
pueden ocurrir con la exposición aguda, mientras que los
síntomas y signos neuropsiquiátricos [Tabla 4]
denominados trastorno neuropsiquiátrico inducido por
organofosforados crónicos pueden ocurrir con la
exposición crónica.[79] También se describen
manifestaciones extrapiramidales,[45,68] signos
oculares,[78,80-83] ototoxicidad,[84] presentación en forma de
síndrome de Guillain-Barre[85] y afectación de los
esfínteres[86] [Tabla 4].
Manifestaciones cardiovasculares
Las manifestaciones cardíacas se observan en
aproximadamente dos tercios de los pacientes con
intoxicación por OP [Tabla 5].[13,14] Los hallazgos
electrocardiográficos comunes son prolongación del QTc,
cambios en el segmento ST-T y anormalidades de la onda
T.[13,14,87-90] Otras manifestaciones cardíacas incluyen
bradicardia o taquicardia sinusal, hipotensión o
hipertensión, arritmias supra ventriculares y ventriculares
y complejos ventriculares prematuros y edema pulmonar
no cardiogénico [Tabla 5].[91]
La muerte por causas cardíacas en la intoxicación por
OP se produce por arritmias[13] o hipotensión grave y
refractaria.[92] Aunque el shock es principalmente
vasodilatador,[92-94] la isquemia circunferencial
endocárdica con shock cardiogénico y que conduce a la
muerte también se ha informado con intoxicación por
Malatión.[95] La necropsia de los pacientes que murieron
después de una intoxicación por OP ha revelado
decoloración o mancha cardíaca, pericarditis irregular,
trombo auricular e hipertrofia y dilatación del ventrículo
derecho.[12] El edema intersticial miocárdico, la congestión
vascular, la inflamación intersticial irregular, el trombo
mural y la miocarditis irregular fueron los hallazgos
histológicos.[12] La intoxicación por OP que se presenta
como paro cardíaco[96] y de inicio tardío, y asistolia
prolongada 12 días después de la intoxicación [97] han sido
descritos.
Síntomas respiratorios
Los síntomas respiratorios son comunes en la
intoxicación por OP. Los efectos muscarínicos como la
salivación, rinorrea, broncorrea y broncoespasmo
contribuyeron a la hipoxemia y al aumento del trabajo
7
Indian Journal of Critical Care Medicine Noviembre 2014 Vol 18 Número 11

respiratorio. Los efectos nicotínicos producen debilidad Conclusiones

muscular y parálisis y predisponen a insuficiencia
respiratoria hipercápnica. Los efectos centrales como la
agitación, inquietud y las convulsiones comprometen aún
más la función respiratoria.
En grandes cohortes, se informa que la insuficiencia
respiratoria se produce en el 24-66% de los
pacientes.[3,10,98,99] La gravedad de la intoxicación fue el
principal determinante de la insuficiencia respiratoria.[99]
Otros factores que contribuyen a la insuficiencia
respiratoria incluyen neumonía,[98,99] colapso
cardiovascular, edema agudo de pulmón[100] y síndrome
[99]
de dificultad respiratoria aguda.[101]
Se han presentado tres facetas del enfoque de los
síntomas y signos en la intoxicación por OP. Aunque todos
los compuestos OP generalmente se consideran dentro de
una entidad de un solo grupo, se reconoce que la
intoxicación por OP di-metil y di-etil tiene resultados
diferentes.[3] Cada compuesto individual también tiene
características y resultados únicos.[115] Otras diferencias,
como la solubilidad en los lípidos, las características
bioquímicas (oxon - tion), la clasificación OMS[116] y la
naturaleza del disolvente utilizado, hacen que cada
compuesto OP sea único. Estos deben tenerse en cuenta al
acercarse a un paciente con intoxicación por OP.

El mecanismo de la insuficiencia respiratoria se ha

explorado en modelos experimentales. Como se describió
anteriormente, los compuestos OP provocan cambios
excitatorios en las regiones de control respiratorio con un
aumento inicial en el potencial del nervio frénico y el cese
subsecuente repentino de su actividad.[25-27] Más
recientemente, en un modelo de roedor, la exposición al
diclorvos causó una rápida apnea central letal[102]
potenciada por hipoxia[103] y protegida por señales de
retroalimentación mediadas vagalmente.[104] En animales
sostenidos con ventilación mecánica, después del apnea
central, hubo insuficiencia pulmonar progresiva.[102] La
apnea central breve y la inhibición completa de la
acetilcolinesterasa del tallo cerebral también se han
notificado con crotilosarina, otro compuesto OP.[105] En
otros estudios, el paraoxón no produjo apnea en un modelo
roedor, aunque después de la inyección y durante todo el
estudio, hubo una disminución significativa en la
frecuencia respiratoria y un aumento significativo en el
tiempo espiratorio sin modificaciones en el tiempo
inspiratorio.[106]

Otras manifestaciones
Los síntomas gastrointestinales [Tabla 1] ocurren
temprano en la intoxicación por OP y se revierten
rápidamente con la terapia con atropina. Existe la
preocupación de que la atropina reduzca el tiempo de
tránsito intestinal y prolongue la toxicidad de los OP. En
una serie, la persistencia del OP en el intestino se demostró
10 días después de la intoxicación.[107] La terapia con
atropina también puede impedir la alimentación enteral
temprana en pacientes con intoxicación por OP. Sin
embargo, en un estudio piloto, la administración temprana
(por 48 h) de alimentos hipocalóricos se asoció con estasis
gástrica en sólo el 6,9% de los pacientes que recibieron
alimentación enteral.[108]

La pancreatitis no es poco común en la intoxicación por

OP[109-112] y se reportó en el 12.8%.[112] También se
describen complicaciones metabólicas como
hiperglucemia, glucosuria[6,113] y cetoacidosis diabética[114]
como formas de presentación de intoxicación por OP.